Die lym­pho­lo­gi­sche Ver­sor­gungs­ket­te bei Pati­en­tin­nen mit Mammakarzinom

M. Hörner
Die Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom an interdisziplinären Brustzentren wird nach den Kriterien der S3-Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft durchgeführt, in der jedoch die Prävention lymphologischer Komplikationen nur eine untergeordnete Rolle spielt. Der Aufbau einer lymphologischen Versorgungskette zum Schutz der Patientin beginnt mit schonender prästationärer Diagnostik und bezieht behandelnde Ärzte, Physiotherapeuten und Bandagisten mit ein. Die Kommunikation untereinander und mit der Patientin auf Augenhöhe ist der Schlüssel zu Compliance und Therapieerfolg. Daher wurde an der Frauenklinik Böblingen im Jahr 2010 das „Lymphnetzwerk am iBB“ gegründet.

Ein­lei­tung

Dank der Fort­schrit­te der moder­nen Medi­zin liegt die 10-Jah­res-Über­le­bens­ra­te von Pati­en­tin­nen mit Mam­ma­kar­zi­nom bei 82 % 1. Daher gehö­ren für vie­le Pati­en­tin­nen nach der Akut­pha­se der The­ra­pie mit ggf. OP, Bestrah­lung, Che­mo-Anti­kör­per- und Anti­hor­mon­the­ra­pie chro­ni­sche Beschwer­den wie das Lymphö­dem zum All­tag. Um den Pati­en­tin­nen des inter­dis­zi­pli­nä­ren Brust­zen­trums Böb­lin­gen (iBB) auch in die­ser Pha­se auf dem neu­es­ten Stand der Wis­sen­schaft zur Sei­te ste­hen zu kön­nen, wur­de im Jahr 2010 das „Lymph­netz­werk am iBB“ gegrün­det. Dabei han­delt es sich um einen Zusam­men­schluss ver­schie­de­ner Kli­ni­ken des Kli­nik­ver­bun­des Süd­west (Frau­en­kli­nik Böb­lin­gen, Uro­lo­gi­sche Kli­nik und Gefäß­chir­ur­gi­sche Kli­nik Sin­del­fin­gen), des The­ra­pie­zen­trums des Kli­nik­ver­bun­des, eini­ger nie­der­ge­las­se­ner Phy­sio­the­ra­pie­pra­xen, von denen drei eine ambu­lan­te Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) Pha­se 1 anbie­ten, zwei Koope­ra­ti­ons­sa­ni­täts­häu­sern sowie dem Zen­trum für Manu­el­le Lymph­drai­na­ge Wald­kirch (Lei­ter: Hans Prit­schow) und der Lym­pho­lo­gic GmbH (Lei­ter: Oli­ver Gül­tig). Auf­ga­be des Lymph­netz­werks ist die Infor­ma­ti­on von Pati­en­tin­nen, Lymph­the­ra­peu­ten, Ärz­ten, Ban­da­gis­ten und Kran­ken­kas­sen durch Fort­bil­dungs­kur­se und Vor­trä­ge über die leit­li­ni­en­ge­rech­te Dia­gnos­tik und The­ra­pie des Lymphö­dems sowie die Ent­wick­lung von Behandlungsstandards.

Brust­sprech­stun­de

Der Weg der Pati­en­tin beginnt nach Über­wei­sung durch den nie­der­ge­las­se­nen Frau­en­arzt in der Brust­sprech­stun­de der Frau­en­kli­nik, um suspek­te Befun­de abzu­klä­ren. Mit­tels Ultra­schall und Mam­mo­gra­phie beur­tei­len die Ärz­tin­nen und Ärz­te die Art des Tumors und ent­neh­men ggf. eine Stan­zo­der Vaku­um­saug­bi­op­sie. Dabei ist es wich­tig, den Punk­ti­ons­ort güns­tig für eine evtl. bevor­ste­hen­de Ope­ra­ti­on zu wäh­len, damit die­se lymph­ab­fluss­scho­nend geplant wer­den kann, denn der Stanz­ka­nal muss kom­plett ent­fernt wer­den. Im obe­ren äuße­ren Qua­dran­ten zie­hen die meis­ten Lymph­kol­lek­tor­ge­fä­ße zur Axil­la. Die frü­her belieb­ten, da kos­me­tisch sehr gut hei­len­den bogen­för­mi­gen Schnit­te durch­trenn­ten gleich meh­re­re Kol­lek­to­ren, sodass sich ver­mehrt ein Brustlymphö­dem ent­wi­ckel­te, das oft von der Pati­en­tin und dem nach­sor­gen­den Arzt zunächst nicht beach­tet wur­de. Aller­dings kann sich, wenn das Lymphö­dem nicht behan­delt wird, auch noch nach Jah­ren dar­aus eine Fibro­se bil­den, die die Kon­sis­tenz der Brust all­ge­mein ver­här­tet und zu kos­me­tisch unschö­nen Ein­zie­hun­gen füh­ren kann.

Ope­ra­ti­on

Am iBB wer­den in der Regel bei der brust­er­hal­ten­den Ope­ra­ti­on (BET) radiä­re Schnitt­füh­run­gen an der Brust mit ggf. Ein­schwen­ken der Nar­be in die Axil­la (Abb. 1 u. 2) oder onko­plas­ti­sche OP-Ver­fah­ren wie die tumor­ad­ap­tier­te Reduk­ti­on mit Anglei­chung der gesun­den Brust durch­ge­führt (Abb. 3a u. b), um ein lang­fris­tig gutes und kos­me­tisch anspre­chen­des Ergeb­nis zu erzie­len. Muss jedoch ein grö­ße­rer Anteil des Brust­ge­we­bes ent­fernt wer­den, benö­tigt man zum Aus­gleich z. B. kör­per­ei­ge­nes Gewe­be vom Rücken (Abb. 4) oder Bauch, oder es wer­den an spe­zia­li­sier­ten Zen­tren mitt­ler­wei­le auch Mus­keln der Ober­schen­kel- oder Gesäß­re­gi­on ver­wen­det, z. B. Latis­si­mus-dor­si-Plas­tik (LAT) (Abb. 5a u. b), TRAM-Flap, DIEP-Flap, FCI-Flap oder Grazilis-Lappenplastik.

Wich­tig ist dabei zu beach­ten, dass nicht alle Pati­en­tin­nen für o. g. Ver­fah­ren geeig­net sind. Neben dem Wund­ge­biet der eigent­li­chen OP kommt es zu teil­wei­se gro­ßen Wund­flä­chen und Nar­ben an den Ent­nah­me­stel­len. Risi­ko­fak­to­ren wie Dia­be­tes mel­li­tus, Rau­chen, Adi­po­si­tas, Immun­sup­pres­si­on 2, Bestrah­lun­gen und que­re Nar­ben in der Vor­ge­schich­te kön­nen aus­schlag­ge­bend für den Ver­lauf und das dar­aus resul­tie­ren­de kos­me­ti­sche Ergeb­nis sein, vor allem bei Unter­bauch­lap­pen­plas­ti­ken 3.

Kom­pli­ka­tio­nen

Sero­me sind eine rela­tiv häu­fi­ge Kom­pli­ka­ti­on nach onko­plas­ti­schen Ope­ra­tio­nen. Sie müs­sen eben­so wie Lymphö­de­me behan­delt wer­den, da es ggf. noch nach Jah­ren zu Fis­tel­bil­dun­gen und dadurch getrig­ger­ten Sekun­där­in­fek­tio­nen kom­men kann. Wenn mög­lich, soll­ten Sero­me durch kon­se­quen­te Manu­el­le Lymph­drai­na­ge und adäqua­te Kom­pres­si­on, ggf. mit einem unru­hi­gen Pols­ter ergänzt, the­ra­piert wer­den. Sehr gro­ße oder schmerz­haf­te Sero­me soll­ten ste­ril punk­tiert wer­den, eben­so Sero­me, die die Durch­füh­rung einer Radia­tio behin­dern. Nach einer Punk­ti­on ist die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie beson­ders wich­tig, um die Wän­de der Serom­höh­le zu adap­tie­ren und die Hei­lungs­chan­cen zu ver­bes­sern. Wie­der­hol­te Punk­tio­nen soll­ten auf­grund der zuneh­men­den Infek­ti­ons­ge­fahr ver­mie­den wer­den. The­ra­pie­re­sis­ten­te Sero­me soll­ten ope­ra­tiv ange­gan­gen und deren Serom­kap­sel ent­fernt wer­den. Die Ein­la­ge einer Redondrai­na­ge ver­min­dert dann das Risi­ko der Neubildung.

Implan­tat­ge­stütz­te onko­plas­ti­sche Chirurgie

Vor dem Hin­ter­grund die­ser Erfah­run­gen erlebt die implan­tat­ge­stütz­te onko­plas­ti­sche Chir­ur­gie eine Renais­sance. Sehr gute kos­me­ti­sche Ergeb­nis­se sowie oft kür­ze­re OP- und Rekon­va­les­zenz­zei­ten bil­den daher für vie­le Pati­en­tin­nen gera­de bei der Not­wen­dig­keit der Ent­fer­nung der gan­zen Brust­drü­se z. B. mit­tels „skin/nipple spa­ring mas­tec­to­my“ plus Sili­kon­pro­the­sen­ein­la­ge mit sta­bi­li­sie­ren­dem hauch­dün­nem Titan­netz oder azel­lul­lä­rer der­ma­ler Matrix eine adäqua­te Alter­na­ti­ve. Kann der Haut­man­tel nicht in ent­spre­chen­der Grö­ße erhal­ten wer­den, ist zunächst die Ein­la­ge einer Expan­der­pro­the­se not­wen­dig, die über 3 bis 4 Mona­te auf­ge­füllt wird. Danach erfolgt die Ein­la­ge der end­gül­ti­gen Pro­the­se. Wur­de bei ent­spre­chen­der Tumor­lo­ka­li­sa­ti­on die Ent­fer­nung der Brust­war­ze not­wen­dig, ist nach wei­te­ren 3 Mona­ten der Brust­war­zen­auf­bau z. B. aus Leis­ten­haut oder Tei­len der ver­blie­be­nen Mamil­le und die Anglei­chung der gesun­den Brust mög­lich (Abb. 5a u. b). Die aus­führ­li­che Auf­klä­rung der Pati­en­tin über die OP und den wei­te­ren Ver­lauf sowie die frü­he Ein­be­zie­hung der Ban­da­gis­tin, sodass die pas­sen­de Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung direkt nach Been­di­gung der OP ange­legt wer­den kann (z. B. ein Kom­pres­si­ons­bus­tier mit/ohne Stutt­gar­ter Gür­tel), sind unab­ding­bar, damit Com­pli­an­ce und Zufrie­den­heit der Pati­en­tin gewähr­leis­tet sind.

Prä­ven­ti­on des sekun­dä­ren Lymphödems

Ein Mei­len­stein in der Geschich­te der Prä­ven­ti­on des sekun­dä­ren Lymphö­dems war die Ent­de­ckung der Wäch­ter­lymph­kno­ten. Prä­ope­ra­tiv wer­den mit Tech­ni­ti­um mar­kier­te Kol­lo­ide als Radio­phar­ma­ka und Patent­blau als unter­stüt­zen­de Farb­stoff­me­tho­de z. B. sub­a­reo­lär inji­ziert, sodass intra­ope­ra­tiv die für den Lymph­ab­fluss des Tumo­rare­als ver­ant­wort­li­chen Lymph­kno­ten mit­tels Hand­son­de und visu­ell auf­ge­spürt wer­den kön­nen 4. Dies sind meist 1 bis 3 Wäch­ter­lymph­kno­ten, auch „Sen­ti­nels“ genannt. An ihnen wer­den noch wäh­rend der OP von einem Patho­lo­gen Schnell­schnit­te durch­ge­führt, um zu unter­su­chen, ob sie befal­len sind. Bis­her hat­te ein Befall der Sen­ti­nels zur Fol­ge, dass min­des­tens 10 Lymph­kno­ten der Axil­la ent­fernt wur­den, um das wei­te­re Aus­maß ein­schät­zen zu kön­nen. Inzwi­schen wird im Rah­men der INSE­MA-Stu­die, an der auch die Pati­en­tin­nen des iBB teil­neh­men kön­nen, unter­sucht, ob die Hypo­the­se zutrifft, dass Brust­krebs­Pa­ti­en­tin­nen im Früh­sta­di­um mit eineschränk­ter Axil­la-Chir­ur­gie kei­nen Nach­teil bezüg­lich des krank­heits­frei­en Über­le­bens im Ver­gleich zum Stan­dard-Arm haben (Abb. 6) 5.

Wäh­rend ein Armlymphö­dem 1972 noch in 37,6 % der Fäl­le auf­trat, ver­rin­ger­te die Ein­füh­rung der „sen­ti­nel node exstir­pa­ti­on“ (SNE) und scho­nen­der OP-Metho­den den Anteil im Jahr 2007 auf 6,2 %. Die Häu­fig­keit eines Brustlymphö­dems lag bei den 1.000 unter­such­ten Pati­en­tin­nen bei ca. 19 %, wobei die Radia­tio ein Haupt­fak­tor bei der Ent­ste­hung zu sein scheint, sodass in der Grup­pe der Pati­en­tin­nen mit BET sogar fast 28 % betrof­fen waren. Das Tho­rax­wand­ödem fand sich nur bei 9,3 % 6.

Im iBB erhal­ten alle Pati­en­tin­nen mit einer Sen­ti­nel- oder axil­lä­ren Lymph­kno­ten­ex­stir­pa­ti­on (SNE/ALNE) post­ope­ra­tiv manu­el­le Lymph­drai­na­ge, obwohl zu die­sem Zeit­punkt noch kei­ne Mani­fes­ta­ti­on des sekun­dä­ren Lymphö­dems zu erwar­ten ist. Aller­dings geschieht dies unter dem Gesichts­punkt des post­trau­ma­ti­schen (Lymph-)Ödems, sodass dadurch, ähn­lich der unfall­chir­ur­gi­schen und ortho­pä­di­schen Behand­lung, Schwel­lung und Schmer­zen mini­miert und der Hei­lungs­pro­zess beschleu­nigt wer­den soll. Pati­en­tin­nen mit ALNE erhal­ten nach der Ent­las­sung noch eine Heil­mit­tel­ver­ord­nung über 10-mal MLD (ggf. mit Kom­pres­si­ons­be­hand­lung) plus 10-mal Übungs­be­hand­lun­gen 2- bis 5‑mal pro Woche, sofern sie in die Brust­sprech­stun­de über­wie­sen wur­den (Abb. 7). Durch die Mög­lich­keit der Lang­frist­ver­ord­nung bei onko­lo­gi­schen Dia­gno­sen ist auch eine so inten­si­ve Behand­lungs­pha­se wie die KPE Pha­se 1 (ambu­lant meist 2 Wochen lang 5‑mal pro Woche) bud­get­neu­tral. Nur die Mate­ria­li­en für die Kom­pres­si­ons­ver­bän­de (Kurz­zug­bin­den etc.) belas­ten die ver­ord­nen­den Kol­le­gen ein­ma­lig (Bin­den ver­blei­ben bei der Pati­en­tin und wer­den bei der nächs­ten KPE wie­der­ver­wen­det). Regel­mä­ßig getra­ge­ne Kom­pres­si­ons­wa­re ist nach 6 Mona­ten „abge­tra­gen“ und muss erneu­ert wer­den. Pati­en­tin­nen, die ambu­lant nicht vor­ge­stellt wur­den, erhal­ten eine ent­spre­chen­de Emp­feh­lung für die nie­der­ge­las­se­nen Kol­le­gin­nen und Kollegen.

Ein gro­ßer Anteil der Nie­der­ge­las­se­nen sieht aller­dings kei­ne Not­wen­dig­keit für die Ver­ord­nung einer sol­chen Maß­nah­me, da die Schwel­lung im Lau­fe der Zeit meist auch ohne Inter­ven­ti­on zurück­geht. Da das Augen­merk aller­dings auf das immer sel­te­ner wer­den­de Armlymphö­dem gelegt wird, wird das Brustlymphö­dem nicht wei­ter beach­tet, sodass es dann bei feh­len­der The­ra pie zu einer zuneh­men­den Fibro­sie­rung von Tei­len der Brust kommt, was zu kos­me­tisch inak­zep­ta­blen Ein­zie­hun­gen der betrof­fe­nen Area­le führt, die die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­tin­nen sehr beein­träch­ti­gen 7. Alle Pati­en­tin­nen mit onko­plas­ti­schen OPs oder Z. n. Abla­tio erhal­ten in der Kli­nik das Ange­bot, von einer Ban­da­gis­tin eines koope­rie­ren­den Sani­täts­hau­ses besucht zu wer­den, um eine Erst­ver­sor­gung für zu Hau­se mit ent­spre­chen­dem BH bereits vor der Ent­las­sung zu erhal­ten. Natür­lich kön­nen die Pati­en­tin­nen auch Mit­ar­bei­te­rin­nen des wohn­ort­na­hen Sani­täts­hau­ses beauftragen.

Die Lymph­the­ra­peu­ten schu­len die Pati­en­tin­nen in unter­stüt­zen­der Selbst­be­hand­lung, der nun­mehr 5. Säu­le der KPE (Abb. 8). Ver­hal­tens­tipps zur Ver­mei­dung eines Lymphö­dems oder eines Ery­si­pels sowie einen Fly­er über das „Lymph­netz­werk am iBB“ erhal­ten die Pati­en­tin­nen mit den Entlasspapieren.

In sel­te­nen Fäl­len kommt es im Ver­lauf der Che­mo­the­ra­pie zu Ödem­bil­dun­gen an den Bei­nen oder/und des Armes der nicht erkrank­ten Sei­te („Infu­si­ons­arm“). Dabei han­delt es sich meist um ein medi­ka­men­ten­in­du­zier­tes Ödem, das jedoch beacht­li­che Aus­ma­ße anneh­men und eine Stau­ungs­der­ma­ti­tis aus­bil­den kann. Es kann sich aller­dings auch um ein Lymphö­dem han­deln, das dann, genau­so wie ein im Ver­lauf auf­tre­ten­des sekun­dä­res Lymphö­dem des OP-Gebie­tes, leit­li­ni­en­ge­recht mit einer KPE Pha­se 1 mit Ver­ord­nung von Flach­strick­kom­pres­si­ons­wa­re ver­sorgt wer­den muss (Abb. 9). Je nach see­li­scher Belas­tung der Pati­en­tin durch die­se zusätz­li­chen chro­ni­schen Sym­pto­me, die durch das Mam­ma­kar­zi­nom bzw. sei­ne Behand­lung her­vor­ge­ru­fen wer­den, soll­te auch eine Psy­cho­on­ko­lo­gin mit ein­be­zo­gen werden.

Fazit

Die lym­pho­lo­gi­sche Ver­sor­gungs­ket­te ver­eint Kol­le­gin­nen und Kol­le­gen ver­schie­dens­ter Berufs­grup­pen und för­dert die Com­pli­an­ce aller Betei­lig­ten durch Infor­ma­ti­ons­wei­ter­ga­be und Kom­mu­ni­ka­ti­on auf Augen­hö­he – nicht nur zum Woh­le der Patientin.

Dank­sa­gung

Die Abbil­dun­gen 1 bis 5 wur­den freund­li­cher­wei­se von PD Dr. med. Erich Weiss, Chef­arzt der Frau­en­kli­nik und Lei­ter des inter­dis­zi­pli­nä­ren Brust­zen­trums Böb­lin­gen, zur Ver­fü­gung gestellt.

Die Autorin:
Moni­ka Hörner
Fach­ärz­tin für Frauenheilkunde/ Ärzt­li­ches Qua­li­täts­ma­nage­ment QMBiBB
Kli­nik für Frau­en­heil­kun­de und Geburts­hil­fe Böblingen
Bun­sen­stra­ße 120, 71032 Böblingen
m.hoerner@klinikverbund-suedwest.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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  2. Wall­wie­ner D, Jonat W, Kre­i­en­berg R, Frie­se K, Died­rich K, Beck­mann MW (Hrsg). Atlas der gynä­ko­lo­gi­schen Ope­ra­tio­nen. 7., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te und erwei­ter­te Auf­la­ge. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2009: 645
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