Aktu­el­le Mög­lich­kei­ten der Brust­re­kon­struk­ti­on aus kör­per­ei­ge­nem Gewe­be und mit Implantaten

G. A. Giessler, H. Engel
Die Rekonstruktion der weiblichen Brust nach brustkrebsassoziierten Operationen oder fehlgeschlagenen kosmetischen Eingriffen stellt einen wesentlichen Pfeiler der modernen Plastischen Chirurgie dar. Die Vorteile der Wiederherstellung der körperlichen Integrität sind klar bewiesen. Es haben sich eine Reihe elaborierter Techniken etabliert, die bei nahezu jeder anatomischen und medizinischen Konstitution der Patientin Optionen zur Mammarekonstruktion bieten. Viele dieser Verfahren basieren auf der mikrochirurgischen Transplantation körpereigener Gewebe. Sie stellen in Haptik, Form und Langzeitergebnis inzwischen den Goldstandard dar. Auch die implantatassoziierte Rekonstruktion hat sich enorm weiterentwickelt und repräsentiert die zweite Säule der Verfahren. Der avaskuläre Eigenfetttransfer („Lipofilling“) ist inzwischen eine dritte und neueste Technik für ausgewählte Fälle.

Ein­lei­tung

Bei einer von acht Frau­en wird ein Mam­ma­kar­zi­nom dia­gnos­ti­ziert. Somit bleibt es die häu­figs­te Krebs­erkrankung der Frau 1. Hier­für ist eine Viel­zahl von Fak­to­ren ursäch­lich, aber auch die ste­tig sich ver­bes­sern­den dia­gnos­ti­schen Maß­nah­men zur Früh­erkennung. Trotz enor­mer Fort­schrit­te im Ver­ständ­nis der patho­phy­sio­lo­gi­schen Hin­ter­grün­de und der Che­mo- und Radio­the­ra­pie ist nach wie vor die chir­ur­gi­sche Ent­fer­nung des Tumors oder des Drü­sen­kör­pers ein wesent­li­cher Bestand­teil der moder­nen The­ra­pie. In den meis­ten moder­nen Brust­zen­tren ist die sich anschlie­ßen­de Wie­der­her­stel­lung der Brust Auf­ga­be eines Fach­arz­tes für Plas­ti­sche und Ästhe­ti­sche Chir­ur­gie – ein­ge­bun­den in das inter­dis­zi­pli­nä­re Gesamt­kon­zept der onko­lo­gi­schen Betreuung.

Anzei­ge

Sofern kei­ne lebens­be­droh­li­chen Grün­de dage­gen­spre­chen oder die Pati­en­tin es ablehnt, ist eine plas­tisch-chir­ur­gi­sche Wie­der­her­stel­lung der Brust in vie­ler­lei Hin­sicht von Vor­teil: Die kör­per­li­che Inte­gri­tät wird wie­der­her­ge­stellt, Hal­tungs­schä­den durch asym­me­tri­sche Gewichts­be­las­tung und psy­chi­sche Belas­tun­gen durch die Sicht­bar­keit der Defor­mi­tät in der Öffent­lich­keit wer­den ver­mie­den, und die umständ­li­che Ver­sor­gung mit exter­nen Pro­the­sen ent­fällt 2345. Die betrof­fe­nen Pati­en­tin­nen haben ein Anrecht auf eine Brust­re­kon­struk­ti­on, die auch von den Kran­ken­kas­sen über­nom­men wird. Der Voll­stän­dig­keit hal­ber darf nicht uner­wähnt blei­ben, dass auch nach fehl­ge­schla­ge­nen kos­me­ti­schen Brust­ver­grö­ße­run­gen die Ver­fah­ren der Wie­der­her­stel­lung einer attrak­ti­ven Brust­form durch kör­per­ei­ge­nes Gewe­be oder Lipo­fil­ling zum Ein­satz kom­men kön­nen – ähn­lich dem Vor­ge­hen nach onko­lo­gi­scher Brustdrüsenentfernung.

Der fol­gen­de Bei­trag ver­mit­telt eine kur­ze Über­sicht über die viel­fäl­ti­gen Mög­lich­kei­ten der Wie­der­her­stel­lungs­ver­fah­ren, aus denen die Pati­en­tin nach aus­führ­li­cher Bera­tung mit ihrem Plas­ti­schen Chir­ur­gen indi­vi­du­ell wäh­len kann.

Kör­per­ei­ge­nes Gewebe

Die Ver­wen­dung kör­per­ei­ge­nen Gewe­bes zur Brust­re­kon­struk­ti­on beruht auf der Trans­plan­ta­ti­on von Gewe­be­tei­len (soge­nann­ter Lap­pen) in die zu rekon­stru­ie­ren­de Brust, die ent­we­der am Gefäß­stiel noch ver­bun­den sind oder als freie mikro­vasku­lä­re Trans­plan­ta­te ver­wen­det wer­den. Ziel die­ser zum Teil auf­wen­di­gen Ver­fah­ren ist es, eine mög­lichst gro­ße Ähn­lich­keit mit einer natür­li­chen Mam­ma hin­sicht­lich Hap­tik, Form, Tem­pe­ra­tur, Mit­be­we­gung und Lang­zeit­sta­bi­li­tät zu erhal­ten. Natür­lich soll­te dafür das Gewe­be an der Ent­nah­me­stel­le nicht nur das nöti­ge Volu­men auf­wei­sen, son­dern auch die nach der Hebung der Lap­pen ent­ste­hen­den Nar­ben kos­me­tisch mög­lichst unauf­fäl­lig sein.

Zu den klas­si­schen gestiel­ten Trans­plan­ta­ten gehört der M.-latissimus-dorsi-Lappen, der mit einer Haut­in­sel – meist mit zusätz­lich unter­leg­tem Implan­tat (sie­he unten) – zur Brust­rekonstruktion vom Rücken nach vor­ne geschwenkt wird. Die Nar­be der Haut­in­sel­ent­fer­nung am Rücken kann oft kos­me­tisch güns­tig unter die BH-Kon­tur gelegt wer­den. Das funk­tio­nel­le Defi­zit der Mus­kel­ent­nah­me ist durch die Über­nah­me der Funk­ti­on durch den M. teres major meist sehr gering.

Der trans­ver­sa­le M.-rectus-abdominis-Lappen vom Unter­bauch dage­gen besitzt oft aus­rei­chend Eigen­vo­lu­men, um auch gro­ße Brüs­te zu rekon­stru­ie­ren. Der Mus­kel dient hier­bei als „Gefäß­kran“ für die Haut­in­sel, deren Ent­nah­me­stel­le unter­halb des Bauch­nabels wie bei einer Bauchstraf­fung kos­me­tisch güns­tig ver­schlos­sen wer­den kann. Ein Nach­teil ist die funk­tio­nell erheb­li­che Schwä­chung der Bauch­de­cke – vor allem bei beid­sei­ti­ger Rekon­struk­ti­on – durch die nahe­zu kom­plet­te Ent­fer­nung des Rek­tus­mus­kels. Zur Rekon­struk­ti­on einer zumin­dest sta­tisch belas­tungs­sta­bi­len Bauch­de­cke ist in die­sen Fäl­len eine Netz­im­plan­ta­ti­on unumgänglich.

Opti­mal ist die Rekon­struk­ti­on der weib­li­chen Brust aus­schließ­lich mit dem am nächs­ten ver­wand­ten Gewe­be – vasku­la­ri­sier­tes Fett. Bei den meis­ten Pati­en­tin­nen gibt es Kör­per­re­gio­nen mit loka­li­sier­ten Fett­de­pots, die mikro­vasku­lär trans­plan­tiert einen nahe­zu per­fek­ten Ersatz für eine weib­li­che Brust dar­stel­len. Durch detail­lier­te ana­to­mi­sche und kli­ni­sche Stu­di­en haben sich im Wesent­li­chen drei Spen­der­re­gio­nen für die Ent­nah­me frei­er Lap­pen zur Brust­re­kon­struk­ti­on eta­bliert (Tab. 1): der Unter­bauch (Abb. 1a–d), die Innen­sei­te der Ober­schen­kel und die Gesäß­re­gi­on. Allen Spen­der­stel­len ist gemein­sam, dass nach Ent­nah­me des Lap­pens die Hebe­stel­le ästhe­tisch anspre­chend im Sin­ne einer Straf­fungs­ope­ra­ti­on und wei­test­ge­hend unauf­fäl­lig mit einer strich­för­mi­gen Nar­be ver­schlos­sen wer­den kann. Zudem wer­den alle die­se Trans­plan­ta­te ent­we­der ohne Mus­kel oder nur noch mit funk­tio­nell unbe­deu­ten­den mus­ku­lä­ren Antei­len (TRAM, TUG; Abb. 2a–d) geho­ben. Somit wird die Hebe­stel­len­mor­bi­di­tät wei­ter redu­ziert. Wäh­rend die Unter­bauch­lap­pen in einer sym­me­tri­schen Form­ver­bes­se­rung der Spen­der­re­gi­on resul­tie­ren (ähn­lich einer Bauchstraf­fung), sind die Lap­pen vom Gesäß oder dem Ober­schen­kel nur ein­sei­tig loka­li­siert. Nach Hebung des Lap­pens kann daher eine Asym­me­trie in der betrof­fe­nen Regi­on ent­ste­hen: Die­se kann ent­we­der durch anglei­chen­de Straf­fung oder Fett­ab­sau­gung der Gegen­sei­te ange­gli­chen oder für eine kon­tralate­ra­le Brust­re­kon­struk­ti­on ver­wen­det wer­den, falls die­se not­wen­dig ist. Sämt­li­che Spen­der­stel­len wer­den post­ope­ra­tiv mit pas­sen­der Kom­pres­si­ons­wä­sche ver­sorgt, die übli­cher­wei­se sechs Wochen lang ganz­tä­gig getra­gen wird. Wund­hei­lung und Ödem­rück­gang wer­den dadurch ver­bes­sert, das Risi­ko einer Serom- oder Häma­tom­for­ma­ti­on verringert.

Der Gefäß­an­schluss zur Revas­ku­la­ri­sa­ti­on der frei­en Lap­pen erfolgt übli­cher­wei­se an die paras­ter­nal gele­ge­nen Brust­bein­ge­fä­ße (Vasa mam­ma­ria inter­na). Nur in Aus­nah­me­fäl­len, z. B. nach vor­aus­ge­hen­der Bestrah­lung oder Bypass­an­la­ge, wer­den ande­re Anschluss­ge­fä­ße unter dem Schlüs­sel­bein oder in der Axil­la ausgewählt.

Post­ope­ra­tiv erhal­ten die Pati­en­tin­nen einen for­men­den Kom­pres­si­ons-BH für sechs Wochen. Je nach erziel­ter Sym­me­trie der Brüs­te oder noch aus­ste­hen­der kon­tralate­ra­ler Anglei­chung sind in Ein­zel­fäl­len dafür Maß­an­fer­ti­gun­gen not­wen­dig. Sym­me­tri­sie­ren­de Anglei­chungs­ope­ra­tio­nen (Straf­fun­gen oder Reduk­tio­nen der Gegen­sei­te) wer­den häu­fig nach sechs bis acht Mona­ten durch­ge­führt, wenn die rekon­stru­ier­te Brust sich ent­spre­chend der Schwer­kraft etwas geformt hat.

Implan­ta­tas­so­zi­ier­te Brustrekonstuktion

Die wesent­li­chen Vor­tei­le der Ver­wen­dung von Sili­kon­im­plan­ta­ten zur Brust­re­kon­struk­ti­on sind die ein­fa­che Tech­nik und die Ver­mei­dung einer Hebe­stel­le für ein Gewe­be­trans­plan­tat. Heu­te wer­den fast aus­schließ­lich Implan­ta­te mit Kohä­siv­gel­fül­lung ver­wen­det. Rei­ne koch­salz­ge­füll­te Implan­ta­te spie­len kei­ne wesent­li­che Rol­le mehr. Ver­ein­facht dar­ge­stellt ersetzt das Sili­kon­im­plan­tat den ent­fern­ten Drü­sen­kör­per. Dies erfolgt ent­we­der pri­mär in der­sel­ben Ope­ra­ti­on, wenn der Haut­man­tel erhal­ten wer­den kann, oder nach­dem eine adju­van­te Strah­len­the­ra­pie abge­schlos­sen wur­de. Die Ergeb­nis­se von mit Sili­kon­im­plan­ta­ten rekon­stru­ier­ten Brüs­ten nach Bestrah­lung sind ent­täu­schend: All­zu häu­fig wird die Brust hart, ver­zieht und ver­formt sich durch die Weich­ge­we­be­kon­trak­tur, oder das Implan­tat bricht sogar mit­tel­fris­tig durch das bestrahl­te Inte­gu­ment. Eine pri­mä­re Implantat­re­kon­struk­ti­on nach Abla­tio ist auf­grund der Haut­knapp­heit nahe­zu nie mög­lich. Eine sekun­dä­re Rekon­struk­ti­on dage­gen – man war­tet mit dem Beginn der Rekon­struk­ti­on bis zu einem Jahr nach der Bestrah­lung – hat zwei wesent­li­che Nach­tei­le: Zum einen muss die Pati­en­tin eine Peri­ode der kör­per­li­chen Ver­sehrt­heit ohne rekon­stru­ier­te Brust durch­le­ben, zum ande­ren ist beim zwei­zei­ti­gen Ver­fah­ren oft­mals eine vor­he­ri­ge Vor­deh­nung der bestrahl­ten, ver­här­te­ten Haut durch das Ein­set­zen eines in Form und Grö­ße oft inkon­gru­en­ten Gewe­be­ex­pan­ders not­wen­dig. Erst nach einer Deh­nungs- und Sta­bi­li­sie­rungs­zeit von meh­re­ren Wochen kann dann das defi­ni­ti­ve Implan­tat in einer wei­te­ren Ope­ra­ti­on ein­ge­setzt werden.

Die Implan­ta­te wer­den übli­cher­wei­se unter den M. pec­to­ra­lis gelegt, wobei die­ser die Implan­ta­te nie kom­plett bedeckt. Für eine bes­se­re Ent­las­tung des dün­nen Inte­gu­ments vor allem in den unte­ren Brust­qua­dran­ten und zur Aug­men­ta­ti­on der Weich­teil­hül­le um das Implan­tat ist eine Viel­zahl von Tech­ni­ken und Mate­ria­li­en aus Netz­ge­we­ben und Der­mis-Ersatz­ma­te­ria­li­en ent­wi­ckelt wor­den. Ihnen alle­samt gemein­sam ist die Ein­naht zwi­schen dem Unter­rand des M. pec­to­ra­lis und der Unter­brust­fal­te in Form einer stüt­zen­den Schlin­ge für das Implan­tat und der enorm hohe Preis. In aus­ge­wähl­ten Fäl­len kann man mit die­sen Gewe­ben aber Vor­tei­le vor allem hin­sicht­lich der Lang­zeit­sta­bi­li­tät des Rekon­struk­ti­ons­er­geb­nis­ses erzie­len, da Kap­sel­kon­trak­tur­ra­ten und Implan­tat­po­si­tio­nie­rung vor allem bei gro­ßen Implan­ta­ten opti­miert wer­den kön­nen 678.

Die Ver­wen­dung von Sili­kon­im­plan­ta­ten ist vor allem bei jun­gen, schlan­ken Frau­en ohne wesent­li­che Pto­sis oder bei mul­ti­mor­bi­den Pati­en­tin­nen geeig­net, bei denen eine grö­ße­re Lap­pen­trans­plan­ta­ti­on ein inak­zep­ta­bles Risi­ko dar­stel­len wür­de (Abb. 3a–d). Pati­en­tin­nen mit einem locke­ren Brust­in­te­gu­ment und prä­ope­ra­tiv bestehen­der Pto­sis bedür­fen meist einer simul­ta­nen Straf­fung der Haut um das Implan­tat und einer Anglei­chung der Gegen­sei­te – opti­mal in einem Inter­vall von sechs Mona­ten. Um das Brust­im­plan­tat nicht direkt unter dem sehr dün­nen Haut­man­tel lie­gen zu las­sen, wur­de als klas­si­sche Metho­de der Brust rekon­struk­ti­on der ipsi­la­te­ral gestiel­te mus­ku­lo­ku­ta­ne M.-latissimusdorsi-Lappen nach vor­ne geschwenkt und der Mus­kel um das Implan­tat geschla­gen. Durch das Ein­set­zen sei­ner Haut insel in die Abla­tion­ar­be kann die­ses Ver­fah­ren gele­gent­lich auch die oben beschrie­be­ne Prä­ex­pan­si­on des Inte­gu­ments vor der Sekun­där­re­kon­struk­ti­on nach Bestrah­lung erspa­ren. Nach­tei­le sind das Kon­tur­de­fi­zit der hin­te­ren Axil­lar­fal­te, die unbe­frie­di­gend ein­zu­schät­zen­de Atro­phie des Mus­kels (er wird für die­ses Ver­fah­ren dener­viert) und die nicht immer opti­mal plat­zier­ba­re Nar­be der Spen­der­stel­len­re­gi­on am Rücken.

Jede Art der Implantat­re­kon­struk­ti­on der Brust bedingt die Not­wen­dig­keit einer Ver­sor­gung mit einem straf­fen Stütz-BH für 23 Stun­den am Tag und einer strik­ten Sport­ka­renz für sechs Wochen. Hüp­fen­de Tätig­kei­ten und grö­ße­re Erschüt­te­run­gen soll­ten sogar für drei Mona­te ver­mie­den wer­den (z. B. Rei­ten, Jog­gen, Tram­po­lin­sprin­gen), um die Ent­ste­hung eines soge­nann­ten „slow sero­ma“ oder einer Dop­pel­kap­sel zu ver­mei­den 9. Hier­bei han­delt es sich um die lang­sa­me Ent­wick­lung eines Reiz­er­gus­ses durch uner­wünsch­te Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Implan­tat und umge­ben­dem Gewe­be. Dies ist vor allem bei tex­tu­rier­ten Implan­tat­ober­flä­chen aus­ge­prägt und kann zu einer deut­li­chen Asym­me­trie und Miss­emp­fin­den führen.

Eigen­fett­trans­fer („Lipos­culp­tu­ring“)

Der avasku­lä­re Trans­fer von Fett­zel­len, die vor­her mit­tels einer beson­de­ren Tech­nik – der Aspi­ra­ti­on­sli­pek­to­mie – an unter­schied­li­chen Kör­per­re­gio­nen gewon­nen wur­den, spielt in der moder­nen Brust­re­kon­struk­ti­on auf ver­schie­de­ne Arten inzwi­schen eine wesent­li­che Rolle.

Klei­ne bis mitt­le­re Brust­grö­ßen kön­nen sekun­där durch übli­cher­wei­se im Abstand von drei bis vier Mona­ten gestaf­fel­te Ein­grif­fe kom­plett auf­ge­baut wer­den. Hier­zu wird das gewon­ne­ne Fett mul­ti­pla­nar und mul­ti­di­rek­tio­nal scho­nend in die Brust­re­gi­on infil­triert, bis eine attrak­ti­ve Brust­form erzielt wird. Die Men­ge des pro Sit­zung trans­plan­tier­ba­ren Fet­tes ist abhän­gig v on Qua­li­tät und Volu­men des orts­stän­di­gen Gewe­bes, um die Ein­spros­sung von Blut­ge­fä­ßen und damit das Lang­zeit­über­le­ben des Fet­tes zu ermög­li­chen. Pro Sit­zung ist von einem blei­ben­den Volu­men von 60 bis 80 % bei kor­rek­ter Tech­nik aus­zu­ge­hen. Als Spen­der­stel­len wer­den übli­cher­wei­se „Pro­blem­zo­nen“ loka­li­sier­ter unlieb­sa­mer Fett­de­pots ver­wen­det (Unter­bauch, Flan­ken, Innen­sei­te der Ober­schen­kel). Aber auch nach mikro­vasku­lä­rer Brust­re­kon­struk­ti­on spielt die Ver­wen­dung von Eigen­fett eine wesent­li­che Rol­le: Klei­ne­re, tech­nisch beding­te Asym­me­trien in Form und Volu­men kön­nen damit sehr gut kor­ri­giert wer­den (Abb. 4). Schließ­lich ist nach dem Ein­set­zen eines Sili­kon­im­plan­ta­tes in eine Brust, bei wel­cher der Drü­sen­kör­per ent­fernt wur­de (sub­ku­ta­ne oder Skin-spa­ring-Mas­tek­to­mie) der Weich­teil­man­tel in der Regel sehr dünn. Mit­tels seri­el­ler Eigen­fet­tin­jek­ti­on kann das Inte­gu­ment ver­dickt wer­den. Das ermög­licht suk­zes­si­ve die Ver­wen­dung klei­ne­rer Implan­ta­te (weni­ger Lang­zeit­kom­pli­ka­tio­nen), ver­rin­gert die Extru­si­ons­ra­te und kann Fäl­te­lun­gen oder sicht­ba­re und tast­ba­re Implan­tat­kon­tu­ren kaschie­ren. Da aller­dings mit jeder Eigen­fett­trans­plan­ta­ti­on auch Stamm­zel­len trans­plan­tiert wer­den, die theo­re­tisch kli­nisch stum­me Tumor­res­te reak­ti­vie­ren kön­nen, ist die der­zei­ti­ge wis­sen­schaft­li­che Dis­kus­si­on um die Ver­wen­dung die­ser Tech­nik nach Brust­krebs­ope­ra­tio­nen noch nicht voll­stän­dig abge­schlos­sen 10111213.

Wäh­rend der­ar­tig ope­rier­te Brüs­te min­des­tens drei Wochen nicht durch einen ortho­pä­di­schen Sport-BH gestützt wer­den sol­len (das frisch trans­plan­tier­te Fett ist sehr druck­emp­find­lich), soll­ten die abge­saug­ten Regio­nen sechs Wochen lang mit Kom­pres­si­ons­wä­sche behan­delt werden.

Fazit

Die moder­nen Ver­fah­ren zur Brust­re­kon­struk­ti­on umfas­sen inzwi­schen ein sehr wei­tes und viel­fäl­ti­ges Spek­trum von rela­tiv ein­fa­chen bis hin zu sehr kom­ple­xen The­ra­pie­op­tio­nen. Erst nach einer umfas­sen­den Bera­tung soll­te für den jewei­li­gen Fall und die Pati­en­tin die opti­ma­le Vor­ge­hens­wei­se indi­vi­dua­li­siert aus­ge­wählt wer­den. In der Hand des geüb­ten Plas­ti­schen Chir­ur­gen haben dabei auch mikro­vasku­lä­re Eigen­ge­we­be­trans­plan­ta­tio­nen eine sehr hohe Erfolgs­ra­te und stel­len für vie­le Pati­en­tin­nen ein opti­ma­les Ver­fah­ren für eine in Ästhe­tik und Funk­tio­na­li­tät opti­ma­le Mam­ma­re­kon­struk­ti­on dar. Eine Ver­sor­gung mit ange­pass­ter Kom­pres­si­ons­wä­sche ist für ein kom­pli­ka­ti­ons­ar­mes und form­schö­nes Ergeb­nis an der Brust und nach auto­lo­gen Rekon­struk­tio­nen auch an der Spen­der­stel­le sehr wichtig.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Goe­tz A. Giessler
Fel­low of the Euro­pean Board of Plastic
Recon­struc­ti­ve and Aes­the­tic Sur­ge­ry (FEBOPRAS)
Direk­tor der Kli­nik für Plastisch-rekon-
struk­ti­ve, Ästhe­ti­sche und Handchirurgie
Kli­ni­kum Kassel
Mön­che­berg­stra­ße 41–43
34125 Kas­sel
goetz.giessler@klinikum-kassel.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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