Ope­ra­ti­ve Stumpf­kor­rek­tu­ren bei nicht pro­the­sen­fä­hi­gen Stümp­fen an der unte­ren Extremität

T. Budny, J. Hardes, V. Wegs, G. Gosheger
Der Fortschritt in der Schafttechnik ermöglicht eine immer bessere und erfolgreichere Versorgung schwieriger Stümpfe. Ist das Ziel eines prothesenfähigen Stumpfes nicht erreichbar bzw. liegt es deutlich unter den Erwartungen, kann ein operativer Eingriff notwendig und sinnvoll sein, um den Stumpf wieder prothesenfähig zu machen. Der Patient gewinnt dadurch Schmerzfreiheit, bessere Funktionalität, Prothesenakzeptanz und nicht zuletzt Lebensqualität.

Ein­lei­tung

In der Pro­the­tik sind auf­grund der vie­len Inno­va­tio­nen die Ansprü­che an die Ver­sor­gung gestie­gen. Daher ist eine funk­tio­nie­ren­de Schnitt­stel­le zwi­schen Stumpf und Schaft wich­ti­ger denn je. Sobald die­se Schnitt­stel­le pro­ble­ma­tisch ist, nüt­zen die bes­ten Pas­s­tei­le wenig. Mit hilfs­mit­tel­tech­ni­schen Maß­nah­men lässt sich nicht immer das Ziel eines pro­the­sen­fä­hi­gen Stump­fes errei­chen bzw. es liegt deut­lich unter den Erwar­tun­gen. Dann soll­te geprüft wer­den, ob und wel­che ope­ra­ti­ven Maß­nah­men sinn­voll sind, um den Stumpf wie­der pro­the­sen­fä­hig zu machen. In die­sem Zusam­men­hang merkt Baum­gart­ner im Stan­dard­werk „Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung“ an: „Einen schlech­ten Stumpf ver­mag auch die bes­te Pro­the­se nicht zu ver­bes­sern, bes­ten­falls zu ver­ber­gen.“ 1

Bei einem nicht pro­the­sen­fä­hi­gen Stumpf muss als Ers­tes die Schmerz­ur­sa­che geprüft wer­den. Hier­bei kann der Schmerz­ur­sprung im Bereich der Haut, der Mus­ku­la­tur, der Ner­ven, der Gefä­ße und der Kno­chen zu loka­li­sie­ren sein. Häu­fig sind die­se Ursa­chen mul­ti­fak­to­ri­ell, das heißt, dass z. B. die Ursa­che für einen nicht pro­the­sen­fä­hi­gen Stumpf eine Exos­to­se am Kno­chen­stumpf ist, die durch die Weich­tei­le drückt und zusätz­lich durch eine schlech­te mus­ku­lä­re Weich­teil­de­ckung noch ver­stärkt wird. Eine gute Weich­teil­de­ckung kann evtl. den Druck durch die Exos­to­se kom­pen­sie­ren. Für die ope­ra­ti­ve Pla­nung bedeu­tet dies wie­der­um, dass sowohl die Exos­to­se abge­tra­gen als auch die Weich­tei­le kor­ri­giert wer­den müssen.

Im wei­te­ren Ver­lauf die­ses Arti­kels wird auf die ope­ra­ti­ven Kor­rek­tur­mög­lich­kei­ten für die ein­zel­nen Regio­nen (Haut, Mus­ku­la­tur, Ner­ven und Kno­chen) und deren Ursa­chen ein­ge­gan­gen, um einen sys­te­ma­ti­schen Über­blick zu schaf­fen. Wie bereits erwähnt, ist dabei zu beach­ten, dass häu­fig eine Kom­bi­na­ti­on aus meh­re­ren ope­ra­ti­ven Kor­rek­tur­schrit­ten erfol­gen muss. Auf die ope­ra­ti­ven Kor­rek­tur­mög­lich­kei­ten und deren Ursa­chen bei Gefäß­pro­ble­men wird in die­sem Arti­kel dage­gen nicht ein­ge­gan­gen, da sie eine Domä­ne der Gefäß­chir­ur­gie und Angio­lo­gie ist. Es ist zu beto­nen, dass ein Pati­ent mit einer bekann­ten peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (pAVK) und/oder einem Dia­be­tes mel­li­tus, der einen kal­ten Stumpf hat oder bei dem die Gefä­ße in höhe­ren Abschnit­ten der noch vor­han­de­nen Extre­mi­tät nicht ertas­tet wer­den kön­nen, zur Abklä­rung angio­lo­gisch bzw. gefäß­chir­ur­gisch vor­ge­stellt wer­den soll­te. Ins­be­son­de­re bei geplan­ten ope­ra­ti­ven Kor­rek­tu­ren am Stumpf soll­te der Pati­ent mit Sym­pto­men vor­ge­stellt wer­den, da bei über­se­he­ner pAVK post­ope­ra­ti­ve Wund­hei­lungs­stö­run­gen drohen.

Haut

Haut­pro­ble­me sind am Ampu­ta­ti­ons­stumpf üblich. Eine nie­der­län­di­sche Arbeits­grup­pe zeig­te, dass nach Ampu­ta­tio­nen an der unte­ren Extre­mi­tät 63 % der Pati­en­ten min­des­tens ein­mal im Leben Haut­pro­ble­me am Stumpf beklag­ten 2. Zu den Pro­ble­men zäh­len Ulce­ra, Infek­tio­nen, all­er­gi­sche Kon­takt­der­ma­ti­tis, Ekze­me, Pro­the­sen­rand­kno­ten und noch vie­le wei­te­re. Die meis­ten die­ser Fäl­le kann man jedoch kon­ser­va­tiv lösen, nur weni­ge benö­ti­gen eine ope­ra­ti­ve Lösung.

Bei der Ampu­ta­ti­on ver­sucht man stets, in die Belas­tungs­zo­nen sen­si­ble Eigen­haut zu schwen­ken, die gut unter­pols­tert ist. Nar­ben soll­ten nicht in der Belas­tungs­zo­ne lie­gen. Daher ist beson­ders Haut mit Gefühls­stö­run­gen und/oder sol­che, die direkt an den Kno­chen adhä­rent ist, gefähr­det für einen Zusam­men­bruch ihrer Struk­tur und die Bil­dung von Ulzera­tio­nen. Die­se Schwie­rig­kei­ten sind zum Bei­spiel bei Mesh­graft-Trans­plan­ta­ten vor­zu­fin­den. So kann es durch Scher­kräf­te im Pro­the­sen­schaft zum Auf­rei­ßen trans­plan­tier­ter Haut kom­men (Abb. 1). Den­noch sind Mesh­graft-Trans­plan­ta­te zur Erhal­tung einer maxi­ma­len Stumpf­län­ge sinn­voll. Bei jun­gen Pati­en­ten nach trau­ma­ti­schen Ampu­ta­tio­nen kann die Mesh­graft zur Über­brü­ckung ein­ge­setzt wer­den. In der Inte­rim­s­pha­se kön­nen sich intak­te und dehn­ba­re Haut und Weich­tei­le kon­di­tio­nie­ren. In einem wei­te­ren Schritt wird die Mesh­graft rese­ziert und der Stumpf voll­stän­dig durch Schwen­kung von sen­si­bler Haut in die Belas­tungs­zo­ne gedeckt. Somit kann für den Pati­en­ten eine funk­tio­nell sehr wich­ti­ge maxi­ma­le Stumpf­län­ge für die Pro­the­sen­ver­sor­gung gewon­nen wer­den 3. Fer­ner darf man nicht ver­ges­sen, dass Mesh­grafts auf einem belast­ba­ren und gut durch­blu­te­ten Mus­kel sehr gut funk­tio­nie­ren kön­nen und kei­ne wei­te­re Revi­si­on benötigen.

Tief ein­ge­zo­ge­ne Nar­ben kön­nen ein hygie­ni­sches Pro­blem dar­stel­len. Sie bil­den Kam­mern für Schmutz, Bak­te­ri­en und Pil­ze, die teil­wei­se schwer zugäng­lich sind. Durch Schweiß kommt es zusätz­lich zu Mazera­tio­nen der Haut und somit zum Zusam­men­bruch der Schutz­funk­ti­on. Dadurch kön­nen Bak­te­ri­en und ande­re Erre­ger in die Haut gelan­gen und tie­fe Infek­tio­nen ver­ur­sa­chen. Die Exzi­si­on die­ser ein­ge­zo­ge­nen Nar­ben ist bei immer wie­der­keh­ren­den Infek­tio­nen sinn­voll, da sie eine ein­fa­che Ope­ra­ti­on mit gerin­gen Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten dar­stellt. Meis­tens sind auch kei­ne wei­te­ren grö­ße­ren Weich­teil­plas­ti­ken oder Nach­re­sek­tio­nen am Kno­chen notwendig.

Chro­ni­sche Ulzera­tio­nen soll­ten sorg­fäl­tig unter­sucht wer­den. Ober­fläch­lich erschei­nen­de Ulce­ra zei­gen teil­wei­se kli­nisch tie­fer­ge­hen­de Fis­tel­gän­ge. Eine Abhei­lung die­ser Ulce­ra bedingt häu­fig die Exzi­si­on der Fis­tel­gän­ge. Mit­tels Fis­tu­lo­gra­phie soll­te man prä­ope­ra­tiv die Aus­deh­nung der Fis­tel­gän­ge dar­stel­len, um die Ope­ra­ti­on akri­bisch pla­nen zu kön­nen. Eine Betei­li­gung des Kno­chens kann mit­tels Fis­tu­lo­gra­phie eben­falls bereits erfasst wer­den. Trotz­dem soll­ten vor einer Exzi­si­on der Fis­tel zusätz­lich wei­te­re bild­ge­ben­de Unter­su­chungs­ver­fah­ren wie eine Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie oder eine Ske­lett­szin­ti­gra­phie durch­ge­führt wer­den, um eine Osteo­mye­li­tis sicher aus­zu­schlie­ßen. Falls eine Osteo­mye­li­tis vor­liegt, muss sie adäquat – zumeist chir­ur­gisch – the­ra­piert wer­den. Wäh­rend der Ope­ra­ti­on kann Methy­len­blau ein­ge­setzt wer­den, um den Fis­tel­gang bzw. die Fis­tel­gän­ge bes­ser dar­zu­stel­len und die Über­sicht bei der Ope­ra­ti­on zu behal­ten. Die Fis­tel­gän­ge und das betrof­fe­ne Gewe­be wer­den dabei blau ange­färbt. Dies erleich­tert dem Ope­ra­teur das Errei­chen einer voll­stän­di­gen Resek­ti­on. Per­sis­tie­ren­de Fis­tel­gän­ge kön­nen im Zeit­ver­lauf zu einer mali­gnen Trans­for­ma­ti­on füh­ren (Fis­tel­kar­zi­nom).

Mus­kel

Nach einer Ampu­ta­ti­on kön­nen sich am Stump­fen­de mas­siv über­schüs­si­ge Weich­tei­le bil­den. Die­se kön­nen dazu füh­ren, dass der Pati­ent in sei­ner Pro­the­se nicht aus­rei­chend Sta­bi­li­tät hat. Die­ser Weich­teil­über­schuss kann dadurch bedingt sein, dass bei der Ampu­ta­ti­on das Gewe­be durch Trau­ma, Infek­ti­on und/oder Ischä­mie stark ange­schwol­len war. In der post­ope­ra­ti­ven Pha­se geht die Schwel­lung zurück, und es bil­det sich ein mas­si­ver Weich­teil­über­schuss, obwohl sich der Stumpf in­traoperativ nur schwer ver­schlie­ßen ließ. Es kommt zum Ver­lust der mus­ku­lä­ren Vor­span­nung. Die­se Vor­span­nung soll eine mas­si­ve Atro­phie der Mus­ku­la­tur ver­hin­dern. Die Atro­phie führt zu einer fet­ti­gen Dege­ne­ra­ti­on mit ver­min­der­ter Durch­blu­tung und den dazu­ge­hö­ri­gen Pro­ble­men wie z. B. Ischä­mie­schmer­zen. Eben­so kann es bedingt durch das stän­di­ge Hin­weg­rut­schen der nicht aus­rei­chend ange­spann­ten Mus­ku­la­tur über das knö­cher­ne Stump­fen­de zu einer Pseu­do­b­ursa­bil­dung kom­men. Eine Pseu­do­b­ur­sa ent­steht eben­falls, wenn das knö­cher­ne Stump­fen­de nicht adäquat mit Mus­ku­la­tur bedeckt ist und der Kno­chen direkt auf die Haut drückt.

Die­se Zustän­de kön­nen dazu füh­ren, dass der Stumpf nicht pro­the­sen­fä­hig und eine ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur# not­wen­dig ist. Dabei gibt es zwei unter­schied­li­che Tech­ni­ken: Myo­plas­tik und Myo­dese. Bei der Myo­plas­tik wer­den die Ant­ago­nis­ten der Mus­kel­stümp­fe bzw. die Mus­kel­fas­zi­en über dem knö­cher­nen Stump­fen­de mit­ein­an­der ver­näht. Dede­rich schlug die­se Tech­nik basie­rend auf den Erfah­run­gen aus dem Zwei­ten Welt­krieg bei Ober­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen vor. Dabei ver­näh­te er die Qua­drizepsmuskulatur gegen die Ham­st­ring-Mus­ku­la­tur 4. Aller­dings kön­nen sich mit der Zeit die Mus­kel­näh­te wie­der aus­lo­ckern, sodass es zu einer erneu­ten insta­bi­len Situa­ti­on der Myo­plas­tik mit aus­ge­präg­ter Dezen­trie­rung des Femurs kommt. Als wei­te­re ope­ra­ti­ve Revi­si­ons­mög­lich­keit steht die Myo­dese oder Myope­xie zur Ver­fü­gung. Ihre Anwen­dung wird jedoch durch die Kno­chen- und Mus­kel­qua­li­tät begrenzt. Bei der Myo­dese wer­den die Mus­keln tran­sossär fixiert. Wich­tig ist bei allen Tech­ni­ken ein gut durch­blu­te­ter Mus­kel, sodass die pAVK ein limi­tie­ren­der Fak­tor sein kann. Besteht prä­ope­ra­tiv die o. g. Pseu­do­b­ur­sa, wird die­se bei der Mus­kel­de­ckungs­ope­ra­ti­on voll­stän­dig mitreseziert.

Bur­gess und Weiss emp­feh­len die tran­sossä­re Tech­nik für den Ein­satz bei der Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on 5. Dabei wer­den zwei tran­sossä­re Bohr­lö­cher gesetzt, die jeweils ca. 5 bis 10 mm vom knö­cher­nen Stump­fen­de ent­fernt sind. Die Bohr­loch­ka­nä­le lie­gen dabei ca. in 90-Grad-Stel­lung zuein­an­der. Die Gefahr bei der Boh­rung besteht aller­dings dar­in, dass sich im wei­te­ren Ver­lauf durch Hit­zene­kro­sen Kro­nen­se­ques­ter bil­den kön­nen. Hit­zene­kro­sen ent­ste­hen durch inad­äqua­te Küh­lung des Boh­rers. Das Set­zen der Näh­te muss in rela­ti­ver Neu­tral­stel­lung des Femurs erfol­gen. Dabei wird das rest­li­che Femur exten­diert und addu­ziert. Ein Kis­sen unter dem Gesäß des auf dem Rücken lie­gen­den Pati­en­ten ist dabei hilf­reich. Für die Naht ver­wen­den die Ver­fas­ser einen kräf­ti­gen resor­bier­ba­ren Faden. Beim Durch­ste­chen des Mus­kels wird dar­auf geach­tet, dass nicht der gan­ze Mus­kel gefasst wird, um Stran­gu­la­tio­nen zu ver­mei­den. Es wer­den vier Schlin­gen gelegt, um die Mus­kel­stümp­fe zu fixie­ren. Erst nach Legen aller Schlin­gen wer­den die Näh­te gekno­tet. Danach wird das knö­cher­ne Stump­fen­de mus­ku­lär gedeckt und die ober­fläch­li­chen Mus­kel­fas­zi­en mit­ein­an­der ver­näht. Eine ande­re Myo­des­en­tech­nik ist die von Gott­schalk und Jae­gers vor­ge­schla­ge­ne Adduc­tor-magnus-Tech­nik 6. Dabei wird der Adduc­tor magnus um das Femu­ren­de her­um­ge­schla­gen und die Seh­ne des Mus­kels mit zwei Bohr­lö­chern am Femur fixiert. Die­se Myo­dese­tech­nik wur­de für die pri­mä­re Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on vor­ge­schla­gen und ist weni­ger für Stumpf­re­vi­sio­nen geeignet.

Kommt es zu einem Ver­sa­gen der Myo­dese mit Abrut­schen der Mus­ku­la­tur und Auf­tre­ten erneu­ter Insta­bi­li­tä­ten in der Pro­the­se, so soll­te die Revi­si­on so früh wie mög­lich durch­ge­führt wer­den. Dies ver­hin­dert eine Retrak­ti­on und spä­te­re Atro­phie der Mus­ku­la­tur, die eine Revi­si­on erschwe­ren und den Ope­ra­ti­ons­er­folg unsi­che­rer machen würde.

Ner­ven

Alle durch­trenn­ten Ner­ven bil­den nach einer Ampu­ta­ti­on als typi­sche Spät­kom­pli­ka­ti­on ein Neurom. Unzäh­li­ge Tech­ni­ken und Tech­no­lo­gien wur­den ent­wi­ckelt und vor­ge­schla­gen, um Neu­ro­men und deren aku­ten Fol­gen vor­zu­beu­gen. Kei­ne die­ser Tech­ni­ken konn­te zei­gen, dass sie der kon­ven­tio­nel­len ein­fa­chen Neu­ro­to­mie über­le­gen ist, wenn der Ope­ra­teur bei der Ampu­ta­ti­on eini­ge wich­ti­ge Fak­to­ren beach­tet. Dazu zäh­len die aus­rei­chen­de Kür­zung des Ner­ven und des­sen Ein­bet­tung in eine gut gepols­ter­te Regi­on. Die Ein­bet­tung erfolgt meis­tens in die Mus­ku­la­tur, in der der Nerv vor Druck und mecha­ni­scher Irri­ta­ti­on geschützt ist. Wer­den Ner­ven nicht aus­rei­chend gekürzt und/oder in eine gut gepols­ter­te Regi­on gelegt, dann lie­gen sie knapp unter der Haut und teil­wei­se auf dem Kno­chen, sodass sie stark elek­tri­sie­ren­de Schmer­zen ver­ur­sa­chen und eine Pro­the­sen­ver­sor­gung teil­wei­se unmög­lich machen kön­nen. Der N. sura­lis ist sicher­lich mit am häu­figs­ten von o. g. Kom­pli­ka­tio­nen betrof­fen, da er lei­der immer wie­der bei der Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on im wahrs­ten Sin­ne des Wor­tes „ver­ges­sen“ wird zu ver­sor­gen (Abb. 2). Wen­det man dann noch die Bur­gess-Tech­nik an, kommt der Nerv direkt am vor­de­ren tibia­len knö­cher­nen Stump­fen­de zu lie­gen und wächst meis­tens in die Haut­nar­be ein, mit kon­se­ku­ti­ver Aus­bil­dung star­ker elek­tri­sie­ren­der Schmerzen.

Nach einer Ampu­ta­ti­on kann es trotz adäqua­ter Kür­zung und mus­ku­lä­rer Ein­bet­tung des jewei­li­gen Ner­ven als Spät­fol­ge zu einem sym­pto­ma­ti­schen Neurom kom­men. Die­ses ist bedingt durch die mit der Zeit sich ent­wi­ckeln­de Atro­phie der umge­ben­den Weich­teil­struk­tu­ren. Das Neurom bekommt dadurch eine expo­nier­te Lage im Stumpf und wird mehr Druck aus­ge­setzt. Falls Ände­run­gen am Schaft nicht zur Beschwer­de­frei­heit füh­ren, muss das Neurom ent­fernt wer­den. Das per­sis­tie­ren­de sym­pto­ma­ti­sche Neurom wird genau­so ope­ra­tiv ange­gan­gen wie der frisch durch­trenn­te Nerv bei der pri­mä­ren Ampu­ta­ti­on: Es erfolgt eine pro­xi­ma­le Neu­ro­to­mie und Ein­bet­tung des Ner­ven in eine gut gepols­ter­te Regi­on. Die­se Regi­on soll­te bzw. muss außer­halb des Endes bzw. der Kan­te der Pro­the­se lie­gen, damit der Nerv nicht unnö­tig erneut höhe­ren Drü­cken und Scher­kräf­ten aus­ge­setzt ist.

Bei der Revi­si­ons­ope­ra­ti­on des Ner­ven kann der Ope­ra­teur sich über­le­gen, ob er die Ope­ra­ti­on durch die alte Nar­be durch­führt oder einen neu­en Schnitt pro­xi­ma­ler im Ver­lauf des jewei­li­gen Ner­ven setzt. Nach einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on kann man ein sym­pto­ma­ti­sches Neurom des N. pero­neus (ober­fläch­li­cher und/oder tie­fer Ast) durch eine klei­ne Inzi­si­on der Haut dor­so­la­te­ral ober­halb der Knie­keh­le the­ra­pie­ren. Dabei wird der Ner­vus pero­neus com­mu­nis an sei­ner Leit­struk­tur der Seh­ne des Mus­cu­lus biceps femo­ris auf­ge­sucht und dort ein 2 bis 3 cm lan­ges Seg­ment des Ner­ven ent­fernt. Die­se Art der Ope­ra­ti­on hat den Vor­teil, dass das ope­ra­ti­ve Trau­ma gerin­ger ist, da man nicht durch ver­narb­tes Gewe­be prä­pa­rie­ren muss und der Schnitt deut­lich klei­ner sein kann. Für den Pati­en­ten bedeu­tet dies eine gerin­ge Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te bei zügi­ge­rer Wund­hei­lung und somit schnel­le­re erneu­te pro­the­ti­sche Ver­sor­gung. Der Nach­teil die­ser Ope­ra­ti­on ist aber, dass Mus­kel­grup­pen dener­viert und dadurch atro­phisch und funk­ti­ons­los wer­den. Fer­ner muss der wei­te­re pro­the­ti­sche Fort­schritt im Bereich Neu­ro­pro­the­tik und Myo­elek­trik bedacht werden.

Voll­stän­dig­keits­hal­ber wird in die­sem Bei­trag nur kurz die TMR (Tar­get Mus­cle Rein­ner­va­ti­on) erwähnt, die eben­falls sehr erfolg­reich zur Behand­lung des sym­pto­ma­ti­schen Neu­roms ein­ge­setzt wer­den kann und bereits in einem vor­aus­ge­gan­ge­nen Bei­trag aus­führ­lich behan­delt wur­de 7.

Kno­chen

Kno­chenkan­ten, Exos­to­sen und hete­ro­to­pe Ossi­fi­ka­tio­nen tre­ten nicht sel­ten nach Ampu­ta­tio­nen auf. Die­se Fol­gen könn­ten evtl. durch acht­sa­men Umgang mit dem Kno­chen und dem dazu­ge­hö­ri­gen Peri­ost wäh­rend der Ampu­ta­ti­on ver­hin­dert wer­den. Bei der Osteo­to­mie des Kno­chens soll­te beach­tet wer­den, dass das Ende nicht schräg und spitz gesägt wird, son­dern der­art, dass eine mög­lichst gro­ße last­tra­gen­de Flä­che gebil­det wird und die Kan­ten sorg­fäl­tig abge­run­det wer­den. Fer­ner soll­te das Peri­ost nicht exzes­siv gestrippt und Peri­ost­fet­zen lie­gen gelas­sen wer­den. Ein wei­te­rer Feh­ler die Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on betref­fend besteht dar­in, die Fibu­la län­ger zu belas­sen als die Tibia. Des Wei­te­ren darf die Osteo­to­mie­ebe­ne der Fibu­la nicht falsch ange­setzt wer­den (Abb. 3). Beim kur­zen Unter­schen­kel­stumpf soll­te die pro­xi­ma­le Fibu­la zudem nicht belas­sen wer­den, da die feh­len­de Mem­bra­na inte­ros­sea zu einer Hyper­mo­bi­li­tät der rest­li­chen Fibu­la füh­ren kann. Bei Vor­lie­gen einer sol­chen Insta­bi­li­tät kann zunächst ver­sucht wer­den, den Schaft aus­zu­bes­sern und der hyper­mo­bi­len Fibu­la aus­rei­chend Platz zu geben. Falls dies nicht zur Beschwer­de­frei­heit führt, soll­te die rest­li­che Fibu­la voll­stän­dig rese­ziert werden.

Eine sym­pto­ma­ti­sche tibio­fi­bu­la­re Insta­bi­li­tät kann auch bei lan­gen Unter­schen­kel­stümp­fen ent­ste­hen. Füh­ren Schaf­tän­de­run­gen nicht zur Beschwer­de­frei­heit, kön­nen die Pati­en­ten mit einer Kno­chen­brü­cke zwi­schen Fibu­la und Tibia the­ra­piert wer­den. Im anglo­ame­ri­ka­ni­schen Raum wird die­ses Ver­fah­ren als „Ertl pro­ce­du­re“ bezeich­net, obwohl die Idee auf den Chir­ur­gen August Bier (1861–1949) zurück­geht und von Ertl und Dede­rich im Zwei­ten Welt­krieg sowie von Gue­des-Pin­to im jet­zi­gen Jahr­hun­dert wei­ter­ent­wi­ckelt wur­de 8. Bei der Kno­chen­brü­cke nach Ertl/Dederich wird vor allem ein kor­tiko­pe­ri­os­ta­ler Lap­pen von der Tibia genutzt, wäh­rend Gue­des-Pin­to ein Stück Fibu­la ver­wen­det. Beim Ver­fah­ren nach Ertl/Dederich wird das Peri­ost an der vor­de­ren Tibia­kan­te und an der hin­te­ren media­len Kan­te längs­in­zi­diert. Dann wer­den mit­tels Mei­ßel aus der Kor­ti­ka­lis vor­sich­tig Kno­chen­chips her­aus­ge­schla­gen und der Lap­pen gebil­det. Wich­tig ist, dass die Kno­chen­chips dabei in Ver­bin­dung mit dem Peri­ost blei­ben. Auf glei­che Wei­se wird nun eben­falls ein 5 bis 7 cm lan­ger late­ra­ler Lap­pen gebil­det. Danach wird die Tibia unter Scho­nung der Lap­pen am Lap­pen­rand osteo­to­miert. Die Kan­ten wer­den abge­run­det. Die Fibu­la wird auf glei­cher Höhe leicht schräg abge­setzt. Die kor­tiko­pe­ri­os­ta­len Lap­pen wer­den zu einem Schlauch ver­ei­nigt und an der Fibu­la fixiert. Die Kor­ti­ka­lis­spä­ne sind innen­lie­gend. Beim Ver­fah­ren nach Gue­des-Pin­to wird ein Stück Fibu­la in eine zuvor gebil­de­te Nut in Tibia und Fibu­la ver­an­kert. Wich­tig ist dabei, dass Mus­ku­la­tur bei der Gewin­nung an dem Fibu­la­seg­ment erhal­ten bleibt, um die Durch­blu­tung zu gewähr­leis­ten. Das Fibu­la­seg­ment kann mit­tels Schrau­ben, Dräh­ten oder resor­bier­ba­ren tran­sossä­ren Näh­ten fixiert wer­den. Im anglo­ame­ri­ka­ni­schen Raum wird häu­fig eine Kom­bi­na­ti­on aus bei­den Ver­fah­ren angewendet.

Kno­chenkan­ten und Exos­to­sen, die zu nicht pro­the­sen­fä­hi­gen Stümp­fen füh­ren, kön­nen ein­fach rese­ziert und geglät­tet wer­den, teil­wei­se in Kom­bi­na­ti­on mit weich­teil­ver­bes­sern­den Maß­nah­men. Hete­ro­to­pe Ossi­fi­ka­tio­nen stel­len ein grö­ße­res Pro­blem dar (Abb. 4). Sie tre­ten bei ca. 23 % der zivi­len Pati­en­ten nach Ampu­ta­tio­nen auf, unab­hän­gig von der Ätio­lo­gie 9, und bei ca. 63 % der kriegs­be­ding­ten Ampu­ta­tio­nen 10. Bei den kriegs­be­ding­ten Ampu­ta­tio­nen stell­ten Explo­si­ons­ver­let­zun­gen und Ampu­ta­tio­nen direkt im Bereich der Ver­let­zung einen Risi­ko­fak­tor für die Ent­ste­hung hete­ro­toper Ossi­fi­ka­tio­nen dar 11. Fer­ner sind hete­ro­to­pe Ossi­fi­ka­tio­nen häu­fig mit Rücken­marks- und Hirn­ver­let­zun­gen asso­zi­iert. Die Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen sind häu­fig nicht nur groß und auf­wen­dig, son­dern auch mit hohen Kom­pli­ka­ti­ons­ra­ten behaf­tet. Als Kom­pli­ka­tio­nen tre­ten bei­spiels­wei­se Blu­tun­gen sowie Wund­hei­lungs­stö­run­gen auf. Erfreu­li­cher­wei­se kön­nen die meis­ten Kom­pli­ka­tio­nen gut beherrscht wer­den, und die Pati­en­ten erlan­gen wei­test­ge­hen­de Schmerz­frei­heit und pro­the­sen­fä­hi­ge Stümp­fe. Pati­en­ten, die trotz der Revi­si­ons­ope­ra­ti­on kei­ne pro­the­sen­fä­hi­gen Stümp­fe erlan­gen, bedingt z. B. durch Reos­si­fi­ka­tio­nen, kön­nen auch der Osseo­in­te­gra­ti­on zuge­führt wer­den. Auf die Osseo­in­te­gra­ti­on wird in die­sem Bei­trag eben­falls nicht wei­ter ein­ge­gan­gen, da sie bereits in einem vor­aus­ge­gan­ge­nen Bei­trag aus­führ­lich behan­delt wur­de 12.

Bei Kin­dern kön­nen eben­falls spit­ze knö­cher­ne Stump­fen­den die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung erschwe­ren. Es kann sogar zur Per­fo­ra­ti­on der Haut kom­men. Die Ursa­che dafür sieht man einer­seits in der pro­xi­mal erhal­te­nen Wachs­tums­fu­ge und ande­rer­seits in der mecha­ni­schen Wir­kung der Mus­ku­la­tur auf die Kno­chen­form 13. Es gibt diver­se OP-Tech­ni­ken zur Ver­hin­de­rung eines erneu­ten spit­zen knö­cher­nen Stump­fes. Die­se wur­den aber bis­her teil­wei­se nicht wis­sen­schaft­lich fun­diert nach­un­ter­sucht. Aus die­sem Grund soll aktu­ell kei­ne ope­ra­ti­ve The­ra­pie­emp­feh­lung abge­ge­ben werden.

Schluss­fol­ge­rung

Um unnö­ti­ge Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen zu ver­mei­den, soll­te zual­ler­erst die pri­mä­re Ampu­ta­ti­on sorg­fäl­tig durch­ge­führt wer­den. Tre­ten in der Fol­ge Kom­pli­ka­tio­nen auf, kön­nen sie meis­tens mit Modi­fi­ka­tio­nen am Pro­the­sen­schaft und/oder ande­ren kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie­for­men erfolg­reich behan­delt wer­den und benö­ti­gen kei­ner­lei ope­ra­ti­ve Revi­si­on. Jedoch kön­nen für Pati­en­ten mit per­sis­tie­ren­den Beschwer­den Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen sinn­voll sein, um Schmerz­frei­heit, bes­se­re Funk­tio­na­li­tät, Pro­the­sen­ak­zep­tanz und nicht zuletzt Lebens­qua­li­tät zu gewin­nen. Die­se Ope­ra­tio­nen soll­ten sorg­fäl­tig geplant und in spe­zia­li­sier­ten Ein­rich­tun­gen durch­ge­führt werden.

Für die Autoren:
Dr. med. Tymo­teusz Budny
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Münster
Kli­nik für All­ge­mei­ne Ortho­pä­die und Tumororthopädie
Albert-Schweit­zer-Cam­pus 1, Gebäu­de A1
48149 Müns­ter
Tymoteusz.budny@ukmuenster.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Bud­ny T, Har­des J, Wegs V, Gos­he­ger G. Ope­ra­ti­ve Stumpf­kor­rek­tu­ren bei nicht pro­the­sen­fä­hi­gen Stümp­fen an der unte­ren Extre­mi­tät. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (10): 36–39
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