Die inter­dis­zi­pli­nä­re Behand­lung von Hüftluxationen

Die kind­li­che Hüftdysplasie

Bei der kind­li­chen Hüft­dys­pla­sie han­delt es sich um eine ange­bo­re­ne Rei­fungs­stö­rung der Hüft­ge­len­ke. Sie ist mit einer Inzi­denz von 2 bis 5 % die häu­figs­te kin­der­or­tho­pä­di­sche Erkran­kung, wel­che bei deut­lich mehr Mäd­chen als Jun­gen (4 : 1) auf­tritt. Sta­tis­tisch gese­hen ist die lin­ke Hüf­te häu­fi­ger betrof­fen als die rech­te (60 : 40) ¹. Wird die Dys­pla­sie nicht erkannt bzw. unzu­rei­chend behan­delt, besteht im Ver­lauf das Risi­ko einer Dysplasiearthrose.

Bei der Ätio­lo­gie spie­len gene­ti­sche, hor­mo­nel­le und mecha­ni­sche Fak­to­ren eine Rol­le. Dazu gehört eine fami­liä­re Häu­fung, da sich das Risi­ko ver­zehn­facht, wenn min­des­tens ein Eltern­teil betrof­fen ist. Ein wei­te­rer Fak­tor ist der Platz­man­gel im Mut­ter­leib etwa bei Frucht­was­ser­man­gel, Steiß­la­ge, Zwil­lings­schwan­ger­schaf­ten oder Erst­ge­bä­ren­den. Zudem sor­gen Hor­mo­ne wie Östro­gen, Pro­ges­te­ron und Rela­xin für all­ge­mei­ne Gelenk­hy­per­mo­bi­li­tät und Insta­bi­li­tä­ten im Hüft­ge­lenk ².

Kli­nisch zeigt sich bei den Kin­dern i. d. R. fol­gen­der Befund: Hal­tungs­asym­me­trie, Abspreiz­be­hin­de­rung, Glu­te­al- und Leis­ten­fal­ten-Asym­me­trie, Bein­län­gen­dif­fe­renz, Vor­zugs­hal­tung zu einer Sei­te, Becken­hoch­stand auf der betrof­fe­nen Sei­te, Schief­hals­hal­tung zur Gegen­sei­te, Kon­ve­xi­tät der Wir­bel­säu­le zur Gegen­sei­te und eine anhal­ten­de Beckenbeugehaltung.

Zusätz­lich zu einer aus­führ­li­chen Ana­mne­se und einer Befund­er­he­bung dient seit 1996 das Sono­gra­fie-Scree­ning in U3 der Dia­gno­se­stel­lung. Die Klas­si­fi­ka­ti­on erfolgt nach dem öster­rei­chi­schen Ortho­pä­den Rein­hard Graf und erlaubt eine Fest­stel­lung und Ein­tei­lung des Schwe­re­gra­des, aus wel­chem sich wie­der­um die ent­spre­chen­de The­ra­pie­form ablei­ten lässt. Zur Beur­tei­lung des Pfan­nen­dachs ent­wi­ckel­te Graf als Beur­tei­lungs­hil­fe zwei Mess­win­kel: den Pfan­nen­dach­win­kel Alpha und den Knor­pel­dach­win­kel Beta (Tab. 1, Abb. 1) ³.

Die ärzt­li­che The­ra­pie ver­läuft in drei Phasen:

1. Repo­si­ti­on (Ein­ren­kung): Die­se wird ent­we­der unter Nar­ko­se oder durch eine Over­hea­dex­ten­si­on durch­ge­führt (mit 1 bis 1,5 kg in Fle­xi­on und 60° Abduk­ti­on). Die Repo­si­ti­on wird bei dezen­trier­ten Hüf­ten Typ D, III oder IV empfohlen.
2. Reten­ti­on (Ruhig­stel­lung): Den Pati­en­ten mit insta­bi­len Hüf­ten vom Typ IIc wird für 4 – 5 Wochen ein soge­nann­ter Fett­weis­gips (in etwa 110° Fle­xi­on, 50° Abduk­ti­on) angelegt.
3. Nach­rei­fen: Das Nach­rei­fen der sta­bi­len dys­plas­ti­schen Hüf­ten (IIc, IIb und IIa) erfolgt dann wahl­wei­se in der Tübin­ger Hüft­beu­ge­schie­ne (> 90° Fle­xi­on, 45 bis 50° Abduk­ti­on) oder einer Pav­lik-Ban­da­ge. Hier­bei ist beson­ders auf eine kor­rek­te Abduk­ti­ons­stel­lung zu ach­ten, da eine zu star­ke Absprei­zung, z. B. Lorenz­stel­lung in 90° Abduk­ti­on, zu Hüft­kopf­ne­kro­sen füh­ren kann ⁴. Die Behand­lung wird abge­schlos­sen, wenn sich bei der Sono­gra­fie-Kon­trol­le der Pfan­nen­dach­win­kel Alpha grö­ßer als 60° darstellt.

Neben der ärzt­li­chen The­ra­pie emp­fiehlt es sich, die Kin­der phy­sio­the­ra­peu­tisch zu behan­deln. Bei­spiels­wei­se las­sen sich durch die neu­ro­phy­sio­lo­gi­sche Behand­lung nach Voj­ta ⁵ und ver­schie­de­ne osteo­pa­thi­sche Tech­ni­ken die Lage-Asym­me­trien und mus­ku­lä­ren Dys­ba­lan­cen posi­tiv beein­flus­sen. Zudem soll­ten die Eltern durch einen erfah­re­nen The­ra­peu­ten im Hand­ling nach Bobath, etwa bei Tra­ge­hal­tun­gen mit der Tübin­ger Schie­ne oder dem Win­del­wech­seln in Absprei­zung, ange­lei­tet werden.

In sel­te­nen Fäl­len lässt sich kon­ser­va­tiv kein befrie­di­gen­des Ergeb­nis errei­chen, dann ist eine knö­cher­ne Hüft­ope­ra­ti­on das Mit­tel der Wahl. Hier ste­hen dem Ope­ra­teur ver­schie­de­ne Ver­fah­ren zur Ver­fü­gung. Dazu zäh­len u. a. die Becken­os­teo­to­mie nach Sal­ter, Dega oder Pem­ber­ton und die Tri­ple-Osteo­to­mie nach Tön­nis. Gele­gent­lich ist ein zusätz­li­cher Ein­griff am pro­xi­ma­len Femur (DVO – dero­tie­ren­de vari­sie­ren­de Osteo­to­mie) nötig, um die Über­da­chung zu optimieren.

Infan­ti­le Cerebralparese

Mit einer Prä­va­lenz von 2 bis 2,5 pro 1.000 Lebend­ge­bur­ten ist die infan­ti­le Cere­bral­pa­re­se (ICP) die häu­figs­te Ursa­che für spas­ti­sche Bewe­gungs­stö­run­gen im Kindesalter.

Ursäch­lich für die ICP sind alle Schä­di­gun­gen, die das unrei­fe Gehirn betref­fen und prä‑, peri- oder post­na­tal ent­stan­den sind. Die ICP stellt kein ein­heit­li­ches Krank­heits­bild dar. Es han­delt sich um eine blei­ben­de, nicht pro­gre­di­en­te, doch sich im Erschei­nungs­bild über Jah­re ändern­de Hal­tungs- und Bewe­gungs­stö­rung, die in ihrer Aus­prä­gung sehr varia­bel sein und ande­re Begleit­erschei­nun­gen, wie z. B. Lern­be­hin­de­rung, geis­ti­ge Behin­de­rung, Seh­stö­run­gen und Epi­lep­sie, mit sich bringt ⁶.

Im Gegen­satz zur Hüft­dys­pla­sie sind bei Pati­en­ten mit infan­ti­len Cere­bral­pa­re­sen die Hüf­ten bei der Geburt unauf­fäl­lig. Vor­aus­set­zung für eine unge­stör­te Hüf­t­ent­wick­lung ist der zeit- und ent­wick­lungs­ge­rech­te Ablauf der Ver­ti­ka­li­sa­ti­on. Gehen und Ste­hen neh­men hier­bei eine wich­ti­ge Rol­le bei der Zen­trie­rung des Hüft­ge­lenks ein. Die Ent­ste­hung der Hüft­ge­lenks­de­zen­trie­rung bei ICP wird u. a. durch einen erhöh­ten Tonus, das mus­ku­lä­re Ungleich­ge­wicht, Kon­trak­tu­ren, das Wachs­tum und unzu­rei­chen­de Bewe­gungs­va­ria­tio­nen ver­ur­sacht. Von daher soll­te jede spas­ti­sche Hüf­te, die mus­ku­lär nicht aus­ba­lan­ciert ist und nicht ent­wick­lungs­ge­recht belas­tet wird, als dys­pla­sie­ge­fähr­det betrach­tet und regel­mä­ßig rönt­ge­no­lo­gisch kon­trol­liert wer­den. Durch den ver­stärk­ten Tonus in den Adduk­to­ren kommt es zur Aus­bil­dung einer Cox­a­val­ga. Die­ser Effekt wird durch die meist ver­spä­te­te Auf­rich­tung und die zusätz­lich addukt­orisch wir­ken­den Knie­beu­ger (M. semi­ten­di­no­sus und M. semi­mem­bra­no­sus) und den M. gra­ci­lis noch ver­stärkt. Bei Spas­ti­zi­tät des M. pso­as wird die Cra­nia­li­sie­rung des Femurs noch wei­ter begüns­tigt und der M. pso­as wirkt als mecha­ni­sches Repo­si­ti­ons­hin­der­nis ⁷.

Unter­su­chun­gen zei­gen auf, dass ein Zusam­men­hang zwi­schen der Form der Aus­prä­gung der ICP nach GMFCS, Gross Motor Func­tion Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem, und dem Auf­tre­ten von Hüft­fehl­bil­dun­gen besteht (Abb. 2). Die glo­ba­le Rei­fungs­ver­zö­ge­rung und das Aus­maß der Tonus­er­hö­hung sind mit dafür ver­ant­wort­lich, dass sich schwer betrof­fe­ne Kin­der (GMFCS VI, V) nicht aus­rei­chend gegen die Schwer­kraft sta­bi­li­sie­ren und sich somit auch nicht aktiv auf­rich­ten kön­nen. Der for­men­de Reiz zur Ent­wick­lung nor­ma­ler Hüft­ge­len­ke fehlt dadurch (Tab. 2).

Kon­ser­va­ti­ve Behandlungsansätze

Schmer­zen durch eine bestehen­de Hüft­lu­xa­ti­on kön­nen bis zum Ver­lust der Steh- und Geh­fä­hig­keit füh­ren. Bei Pati­en­ten, die auf den Roll­stuhl ange­wie­sen sind, kann es zu einer ein­ge­schränk­ten Sitz­fä­hig­keit füh­ren, zudem ver­stär­ken sich bereits bestehen­de Sko­lio­sen. Ein Haupt­ziel bei der Behand­lung von Kin­dern mit ICP ist die Pro­phy­la­xe von Hüft­lu­xa­tio­nen, um die Funk­tio­na­li­tät und somit die Lebens­qua­li­tät zu erhal­ten. Hier­bei spie­len ver­schie­de­ne The­ra­pie­an­sät­ze eine Rol­le. Dazu zäh­len u. a. die Phy­sio­the­ra­pie, die Lage­rungs­be­hand­lung und die Injek­ti­on von Botu­li­num­to­xin A.

Im Rah­men der Phy­sio­the­ra­pie auf neu­ro­phy­sio­lo­gi­scher Basis spie­len neben der Deh­nung der ver­kürz­ten Mus­kel­grup­pen – Adduk­to­ren und ischio­cr­ura­le Mus­ku­la­tur –, die Akti­vie­rung der Gegen­spie­ler, Hüf­tex­ten­so­ren und ‑abduk­to­ren, und die Ver­ti­ka­li­sie­rung eine wich­ti­ge Rol­le. Gera­de bei schwerst­be­trof­fe­nen Pati­en­ten muss früh­zei­tig eine pas­si­ve Auf­rich­tung im Ste­hen ermög­licht wer­den, um die for­ma­ti­ve Reiz­ge­bung auf die Hüft­ge­len­ke zu gewähr­leis­ten. Beim Ste­hen im Steh­stän­der und beim Sit­zen im Roll­stuhl ist auf aus­rei­chen­de Abduk­ti­on, und somit auf die Ver­hin­de­rung der Innen­ro­ta­ti­on und Adduk­ti­ons­stel­lung zu achten.

Die Hilfs­mit­tel müs­sen regel­mä­ßig durch die behan­deln­den The­ra­peu­ten und Tech­ni­ker ent­spre­chend der Bedürf­nis­se und der aktu­el­len Befund­si­tua­ti­on der Pati­en­ten nach­ge­passt werden.

Einen wei­te­ren Bau­stein der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung bil­det die Lage­rungs­be­hand­lung in Abduk­ti­on. Ent­spre­chen­de indi­vi­du­el­le Lage­rungs­ele­men­te kön­nen für die Rücken‑, Seit- und Bauch­la­ge (Abb. 3 u. 4) gefer­tigt wer­den. Durch eine Abduk­ti­on von 15 bis 20° wird sicher­ge­stellt, dass die Hüft­ge­len­ke zen­triert in der Pfan­ne ein­ge­stellt wer­den. Alter­na­tiv kön­nen ent­spre­chen­de dyna­mi­sche Lage­rungs­or­the­sen (Abb. 5) ein­ge­setzt wer­den. Die­se wer­den meist von den Pati­en­ten bes­ser akzep­tiert, da sie eine akti­ve Beweg­lich­keit in Knie- und Hüft­ge­len­ken zulas­sen und sich die Pati­en­ten damit i. d. R. auch selbst­stän­dig dre­hen können.

Ergän­zend bzw. beglei­tend zu den bis­her genann­ten The­ra­pie­me­tho­den kann die Injek­ti­on von Botu­li­num­to­xin A (Adduk­to­ren, Knie­beu­ger, Hüft­beu­ger) indi­ziert sein. Dadurch kön­nen selek­tiv und tem­po­rär hyper­ak­ti­ve Mus­keln geschwächt und zumin­dest zeit­wei­se die mus­ku­lä­re Imba­lan­ce ver­min­dert werden.

Ope­ra­ti­ve Behandlungsmöglichkeiten

Eine Ope­ra­ti­on soll fol­gen­de Zie­le errei­chen: Sym­me­trie, Schmerz­frei­heit, Wie­der­her­stel­lung der Beweg­lich­keit und – soweit erreich­bar – Gelenk­sta­bi­li­tät bzw. Pro­phy­la­xe einer dro­hen­den Insta­bi­li­tät ⁸.

Weich­teil­ein­grif­fe, wie offe­ne Seh­nen­ver­län­ge­run­gen oder die Myo­fas­zio­to­mie nach Ulzi­bat, sind nur bei einer radio­lo­gisch noch aus­rei­chen­den Hüft­ge­lenkszen­trie­rung indi­ziert (Abb. 6).

Die Ver­län­ge­rung der Adduk­to­ren und des M. pso­as sowie die Teno­to­mie der Mm. ischio­cr­ura­les die­nen der Wie­der­erlan­gung bzw. dem Erhalt der Schmerz­frei­heit und der Sym­me­trie. Dadurch soll ein Fort­schrei­ten der Sub­lu­xa­ti­on ver­mie­den werden.

Wenn die Dezen­trie­rung grö­ßer als 40 bis 50 % ist, soll­ten Weich­teil-Ope­ra­tio­nen mit knö­cher­nen Ein­grif­fen am Ace­tabu­lum und pro­xi­ma­len Femur kom­bi­niert wer­den ⁹.

Post­ope­ra­tiv emp­fiehlt es sich, auf die Anla­ge eines Gip­ses zu ver­zich­ten und die Pati­en­ten statt­des­sen mit einem Lage­rungs­ele­ment in 15 bis 20° Abduk­ti­on aus Schaum­stoff zu ver­sor­gen. Dadurch kön­nen eine frü­he Mobi­li­sa­ti­on durch die Phy­sio­the­ra­pie sowie das schnel­le Wie­der­erlan­gen der Mobi­li­tät im Roll­stuhl sicher­ge­stellt und Inak­ti­vi­täts­atro­phien und Ver­kle­bun­gen im Ope­ra­ti­ons­ge­biet ver­mie­den werden.

Pati­en­ten­bei­spiel: Anna

Anna ist 5 Jah­re alt, als sie sich mit ihrer Mut­ter wegen Schmer­zen in der rech­ten Hüf­te im Novem­ber 2011 in der Ambu­lanz der Ortho­pä­di­schen Kin­der­kli­nik vor­stellt. Sie ist mit einem Roll­stuhl, einem NF-Wal­ker, Unter­schen­kel­or­the­sen und einem Steh­brett ver­sorgt. Seit eini­gen Wochen kann sie weder am Tisch gehal­ten wer­den, noch in ihrem NF-Wal­ker ste­hen. Anna wird zwei­mal pro Woche phy­sio­the­ra­peu­tisch behan­delt – in ers­ter Linie mit dem Ziel der Ver­bes­se­rung der Stütz­ak­ti­vi­tät, Deh­nung der ver­kürz­ten Hüft­mus­keln und der Ver­bes­se­rung des Stehens.

Laut Mut­ter schmerzt das rech­te Hüft­ge­lenk auch beim Bewe­gen, was den All­tag und die Pfle­ge äußerst schwie­rig gestal­tet. Anna schläft nicht mehr durch, weint häu­fig und lässt sich nur ungern trans­fe­rie­ren. Die stark ein­ge­schränk­te Abduk­ti­ons­fä­hig­keit erschwert zudem die Pflege.

Nach einer aus­führ­li­chen Ana­mne­se und der Befund­er­he­bung (ICP, GMFCS V, Früh­ge­burt 28. SSW) sowie der Rönt­gen­dia­gnos­tik steht fest, dass die rech­te Hüf­te sub­lu­xiert ist (Abb. 7).

Im Früh­jahr 2012 erfolg­te dann die umfang­rei­che Hüft­ope­ra­ti­on: Adduk­to­ren­te­no­to­mie beid­seits, Pso­as-Teno­to­mie rechts, offe­ne Repo­si­ti­on und DVO und Pfan­nen­dach­plas­tik nach Dega mit Sur­fix­plat­te rechts (Abb. 8).

Früh­mo­bi­li­sa­ti­on im Schaumstofflagerungselement

Für Anna wur­de bereits vor der OP ein Schaum­stoff­la­ge­rungs­ele­ment für die Rücken­la­ge mit 20° Abduk­ti­on beid­seits ange­fer­tigt. Sie wur­de ab dem ers­ten Tag nach der Ope­ra­ti­on phy­sio­the­ra­peu­tisch und ergo­the­ra­peu­tisch behan­delt. In Abspra­che mit dem zustän­di­gen Tech­ni­ker wur­de das Lage­rungs­ele­ment opti­miert (Abb. 9). Bereits drei Tage nach der umfang­rei­chen Ope­ra­ti­on konn­te Anna durch die phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Hüft­mo­bi­li­sa­ti­on am Bett­rand sit­zen. Um ihr die Teil­ha­be am All­tag zu ermög­li­chen, wur­de sie zusätz­lich mit einem Leih­roll­stuhl ver­sorgt. Gemein­sam mit einer Ergo­the­ra­peu­tin hat ein Reha-Tech­ni­ker die­sen ent­spre­chend der ärzt­li­chen Vor­ga­ben (15° Absprei­zung, Sitz­keil auf 80°) aus­ge­mes­sen (Abb. 10). Ihr eige­ner Roll­stuhl war für den post­ope­ra­ti­ven Ein­satz nicht geeig­net, da die­ser ohne Abduk­ti­on gefer­tigt wurde.

Eine genaue Eltern­an­lei­tung erlaub­te es der Mut­ter, Annas Hüf­te regel­mä­ßig durch­zu­be­we­gen und sie selbst­stän­dig mehr­mals am Tag für einen fest­ge­schrie­be­nen Zeit­raum in den Roll­stuhl zu setzen.

Sechs Wochen nach der Operation

Nach erfolg­ter knö­cher­ner Kon­so­li­die­rung inner­halb von sechs Wochen kann mit dem Belas­tungs­trai­ning begon­nen wer­den. In enger Zusam­men­ar­beit mit der Ortho­pä­die- und Reha-Tech­nik wer­den ent­spre­chen­de Hilfs­mit­tel zum Gehen und Ste­hen sowie die Orthe­sen über­prüft bzw. neu ange­passt oder verordnet.

Annas Rönt­gen­bild zeig­te nach sechs Wochen eine gute Kon­so­li­die­rung: Im Rah­men der The­ra­pie begann die Fünf­jäh­ri­ge mit dem Ste­hen und der Gewichts­ver­la­ge­rung im Stand (Abb. 11). Par­al­lel zur Ver­ti­ka­li­sa­ti­on erfolg­ten die Orthe­sen­kon­trol­le und ‑nach­pas­sung, zudem wur­de der NF-Wal­ker überprüft.

Inzwi­schen ist seit der Ope­ra­ti­on mehr als ein Jahr ver­gan­gen. Die Hüf­te hat sich gut ent­wi­ckelt (Abb. 12). Anna ist mitt­ler­wei­le sechs Jah­re alt. Sie kann wie­der bis zu einer Stun­de ste­hen, hat Spaß an der Fort­be­we­gung im NF-Wal­ker und schläft durch. Laut Mut­ter gibt Anna kei­ner­lei Beschwer­den mehr im Hand­ling und beim Trans­fer an. Auch die Pfle­ge gestal­tet sich dank der ver­bes­ser­ten Abduk­ti­on ein­fa­cher als vor der Ope­ra­ti­on. Für den Spät­som­mer die­ses Jah­res ist die Metall­ent­fer­nung geplant.

Fazit

Das indi­vi­du­ell ange­pass­te Zusam­men­spiel und der regel­mä­ßi­ge Erfah­rungs­aus­tausch zwi­schen Kin­der­or­tho­pä­den, Ortho­pä­die- und Reha-Tech­ni­kern sowie Phy­sio- und Ergo­the­ra­peu­ten bie­tet eine wich­ti­ge Basis für die erfolg­rei­che kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve Behand­lung von Hüft­lu­xa­tio­nen. Dadurch kön­nen Schmer­zen erfolg­reich ver­hin­dert bzw. behan­delt, Funk­tio­na­li­tät erhal­ten und somit auch die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten gestei­gert werden.

Die Autoren:
Wen­cke Ackermann
Bobath- und Voj­ta-The­ra­peu­tin für
Säug­lin­ge, Kin­der und Jugendliche
Phy­sio­the­ra­peu­tin in der Orthopädischen
Kin­der­kli­nik Aschau

Dr. Maya Salz­mann MSC
Fach­ärz­tin für Orthopädie/Unfallchirurgie/
Kin­der­or­tho­pä­die
Ober­ärz­tin der Ortho­pä­di­schen Kin­der­kli­nik Aschau

Kon­takt­adres­se:
Behand­lungs­zen­trum Aschau
Ber­nau­er Stra­ße 18
83229 Aschau/Ch.
w.ackermann@bz-aschau.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

1. Poth­mann M. Hüft­dys­pla­sie-Leit­fa­den für Betrof­fe­ne, Eltern, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Ärz­te. Dort­mund: Poli-Med, 1999
2. Buck­up K. Kin­der­or­tho­pä­die. 2. Auf­la­ge, Stutt­gart: Georg-Thie­me-Ver­lag, 2001
3. Buck­up K. Kin­der­or­tho­pä­die. 2. Auf­la­ge, Stutt­gart: Georg-Thie­me-Ver­lag, 2001
4. Kon­er­mann W, Gru­ber G, Tschau­ner Ch. Die Hüftrei­fungs­stö­rung. Darm­stadt: Stein­kopff-Ver­lag, 1999
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6. Stein S. Phy­sio­the­ra­pie in der Päd­ia­trie. 1. Auf­la­ge, Stutt­gart: Thie­me-Ver­lag, 2005
7. Doll B. Infan­ti­le Cere­bral­pa­re­se – Patho­ge­ne­se und Behand­lung der gestör­ten Hüf­t­ent­wick­lung. Ortho­pä­die- und Unfall­chir­ur­gie up2date, 2006; 1: 125–142
8. Döder­lein L. Infan­ti­le Cere­bral­pa­re­se-Dia­gnos­tik, kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve The­ra­pie. Darm­stadt: Stein­kopff-Ver­lag, 2007
9. Döder­lein L. Infan­ti­le Cere­bral­pa­re­se-Dia­gnos­tik, kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve The­ra­pie. Darm­stadt: Stein­kopff-Ver­lag, 2007