Die hämo­dy­na­mi­sche Wir­kungs­wei­se gra­du­ier­ter Kom­pres­si­ons­strümp­fe bei gesun­den Probanden

C. R. Lattimer, E. Kalodiki
Die Vorteile graduierter Kompressionsstrümpfe für gesunde Menschen werden breit diskutiert. In der allgemeinen Wahrnehmung kristallisiert sich eines heraus: Sie verschaffen Millionen von Menschen Linderung bei Schweregefühl, Beschwerden und Schwellungen in den Beinen, die durch langes Stehen verursacht werden. Sie stellen die wichtigste Behandlungsmethode von saison- und beschäftigungsbedingten Ödemen (physiologische venöse Insuffizienz) dar, die sich, auch ohne bestehende venöse Erkrankung, als Schwellung äußern. Diese Studie liefert einige wissenschaftliche Belege für die Wirkungsweise graduierter Kompressionsstrümpfe an gesunden Beinen. Die Volltextfassung des Artikels wurde im European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2016; 52: 105–112 veröffentlicht.

Ein­lei­tung

Gra­du­ier­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe wer­den als uni­ver­sel­le Behand­lungs­me­tho­de für die meis­ten venö­sen Erkran­kun­gen ver­schrie­ben. Dazu zäh­len Krampf­adern und reflux­be­ding­te Haut­ver­än­de­run­gen (ein­schließ­lich Geschwü­re), Schwel­lun­gen durch venö­se Stau­un­gen (Abb. 1) sowie das durch Reflux und Obstruk­ti­on ver­ur­sach­te post­throm­bo­ti­sche Syn­drom 1. Gra­du­ier­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe sind jedoch auch ohne vor­lie­gen­de Venen­er­kran­kung zur Ver­rin­ge­rung von Beschwer­den und Öde­men beim Ste­hen und Sit­zen indi­ziert 2. Sie bie­ten Kom­fort bei der Aus­übung von Sport und kön­nen die Rege­ne­ra­ti­on ver­bes­sern 3. Auch bei der Prä­ven­ti­on von Haut­ver­än­de­run­gen kön­nen sie wirk­sam sein (Abb. 2).

Anzei­ge

Die chro­ni­sche venö­se Insuf­fi­zi­enz (CVI) ist ein hämo­dy­na­mi­scher Begriff, der sich auf die Venen­funk­ti­on, sprich den Abfluss, bezieht. Das Abfluss­sys­tem der Bei­ne trans­por­tiert das Blut gegen die Schwer­kraft nach oben. Die vier Haupt­er­kran­kun­gen, die die­sen Abfluss ver­hin­dern, sind: Reflux, Obstruk­ti­on, Tonus­ver­lust und schwa­che Mus­kel­pum­pe. Ein man­geln­der Abfluss muss jedoch nicht unbe­dingt patho­lo­gi­scher Natur sein. In der Tat ist die phy­sio­lo­gi­sche venö­se Insuf­fi­zi­enz (beschäf­ti­gungs­be­ding­tes Ödem) ein all­ge­gen­wär­ti­ges Phä­no­men. Län­ge­res Ste­hen über einen bestimm­ten Zeit­raum ver­ur­sacht bei jedem Men­schen ein Ödem sowie in den meis­ten Fäl­len Venen­be­schwer­den, unab­hän­gig davon, ob eine venö­se Erkran­kung vor­liegt oder nicht 4.

Ziel die­ser Stu­die war es, die elas­ti­schen In-vivo-Eigen­schaf­ten gra­du­ier­ter Kom­pres­si­ons­strümp­fe an gesun­den Bei­nen hin­sicht­lich ihrer Wirk­sam­keit (1) beim Ver­hin­dern von Schwel­lun­gen in den Bei­nen, (2) beim Auf­lö­sen venö­ser Stau­un­gen und (3) bei der Ver­bes­se­rung der Waden­mus­kel­pum­pe zu unter­su­chen. Die­se Arbeit war Teil einer detail­lier­ten hämo­dy­na­mi­schen Stu­die zur Unter­su­chung der Drai­nage­merk­ma­le gra­du­ier­ter Kom­pres­si­ons­strümp­fe an den Bei­nen von Pati­en­ten und gesun­den Frei­wil­li­gen 5.

Metho­dik

Stu­di­en­auf­bau

Es han­delt sich um eine mono­zen­tri­sche Stu­die, die an 12 gesun­den Frei­wil­li­gen ohne kli­ni­schen Nach­weis einer Venen­er­kran­kung durch­ge­führt wur­de. Mit­tels Luft-Plethys­mo­gra­phie (APG, ACI Medi­cal LLC, San Mar­cos, Kali­for­ni­en, USA) wur­de die In-vivo-Wir­kungs­wei­se eines medi­zi­ni­schen Unter­schen­kel-Kom­pres­si­ons­strump­fes (Veno­Train, Bau­er­feind AG, Zeu­len­ro­da, Deutsch­land) der Kom­pres­si­ons­klas­se 1 (CCL 1, 18–21 mmHg) und der Kom­pres­si­ons­klas­se 2 (CCL 2, 23–32 mmHg) unter­sucht. Beim APG-Test kommt eine mit einem Druck­sen­sor aus­ge­stat­te­te Man­schet­te zum Ein­satz, die am Unter­schen­kel ange­legt wird. Sie dient dazu, die Volu­men­än­de­rung (ml) sowie die Volu­men­än­de­rungs­ra­te (ml/s) bei Pro­vo­ka­ti­ons­ma­nö­vern, Hal­tungs­än­de­run­gen und Kom­pres­si­ons­an­wen­dun­gen auf­zu­zeich­nen 6. Die Pro­ban­den übten eine Selbst­kon­trol­le aus, indem sie die Mes­sun­gen ohne und anschlie­ßend mit den zwei Klas­sen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen ver­gli­chen. Die Stu­die wur­de von der Ethik­kom­mis­si­on geneh­migt (REC-Refe­renz, 13/LO1863).

Druck­stu­fe mit maxi­ma­ler Volu­men­zu­nah­me (IPMIV)

Bei die­sem Test liegt der Pro­band auf dem Rücken, wobei die Fer­se auf einem Schaum­stoff­block abge­stützt ist, um Platz für die Unter­schen­kel­sen­sorman­schet­te zu schaf­fen 7. Am Ober­schen­kel wur­de eine 18 cm brei­te Kom­pres­si­ons­man­schet­te (kon­tu­rier­te Ober­schen­kel­man­schet­te CC17, Hokan­son®, D. E. Hokan­son, Inc., Bel­le­vue, Washing­ton, USA) ange­legt und an eine Druck­luft­pum­pe (Vena­Pul­se®, ACI Medi­cal LLC, San Mar­cos, Kali­for­ni­en, USA) ange­schlos­sen. Die Druck­luft­pum­pe ver­fügt über einen bedarfs­ge­steu­er­ten, raschen Füll- bzw. Ablass­me­cha­nis­mus, um den vom Bedie­ner frei wähl­ba­ren Luft­druck ein­zu­stel­len. Die Ober­schen­kel­man­schet­te wird in 10-mmHg-Schrit­ten stu­fen­wei­se auf­ge­pumpt. Bei jedem fol­gen­den Auf­pump­vor­gang wird die Zunah­me des Unter­schen­kel­vo­lu­mens mit dem Schrei­ber (Abb. 3) auf­ge­zeich­net. Der inkre­men­tel­le Druck der Ober­schen­kel­man­schet­te, der die maxi­ma­le Volu­men­zu­nah­me bewirkt, wird als IPMIV-Para­me­ter (IPMIV= incre­men­tal pres­su­re causing the maxi­mum incre­a­se in volu­me) in die Tabel­le ein­ge­tra­gen. Er steht für den Druck, bei dem der Kom­pres­si­ons­strumpf nach­gibt und sich am stärks­ten aus­dehnt. Zu die­sem Zeit­punkt kann der Kom­pres­si­ons­strumpf die Erwei­te­rung des Unter­schen­kels nicht län­ger kontrollieren.

Abfluss­frak­ti­on („out­flow frac­tion“, OF)

Die­ser Test wird bei einem Füll­druck der Ober­schen­kel­man­schet­te von 80 mmHg bei sta­bi­lem Pla­teau durch­ge­führt 8. Das plötz­li­che Ablas­sen des Luft­drucks in der Ober­schen­kel­man­schet­te führt dazu, dass das im Unter­schen­kel gestau­te Venen­blut in die Ober­schen­kel­ve­nen strömt und den zuvor von der Ober­schen­kel­man­schet­te kom­pri­mier­ten blut­lee­ren Raum füllt. Die­se Ver­rin­ge­rung des Unter­schen­kel­vo­lu­mens ist am Schrei­ber als Abfluss­kur­ve sicht­bar (Abb. 3). Das in einer Sekun­de abflie­ßen­de Blut­vo­lu­men geteilt durch die Gesamt­än­de­rung des Unter­schen­kel­vo­lu­mens von 0 auf 80 mmHg wird in der Tabel­le als OF-Para­me­ter ein­ge­tra­gen und in Pro­zent (%) aus­ge­drückt. Die­ser Wert gibt die Kraft an, mit der der Kom­pres­si­ons­strumpf die venö­se Stau­ung vom Unter- in den Ober­schen­kel ablei­tet. Ohne ange­leg­ten Kom­pres­si­ons­strumpf dient er als Maß für den Venen­to­nus und die elas­ti­schen Rück­stel­l­ei­gen­schaf­ten der Venen. Das Funk­ti­ons­prin­zip von Kom­pres­si­ons­strümp­fen basiert auf der Erhö­hung des Venentonus.

Aus­wurf­frak­ti­on („ejec­tion frac­tion“, EF)

Bei die­sem Test ste­hen bei­de Füße mit gleich­mä­ßi­ger Gewichts­ver­tei­lung flach auf dem Boden, und die Bei­ne sind leicht gespreizt, um Platz für die Sen­sorman­schet­te am Unter­schen­kel zu schaf­fen. Der Pro­band wird gebe­ten, sich auf die Zehen­spit­zen zu stel­len und wie­der in die Aus­gangs­po­si­ti­on zurück­zu­keh­ren. Das Volu­men sinkt mit einer ein­zi­gen Pump­be­we­gung ab (Aus­wurf­vo­lu­men, EV). Das Aus­wurf­vo­lu­men geteilt durch die Volu­men­än­de­rung, die nach der Ver­la­ge­rung des Beins aus einer erhöh­ten Posi­ti­on in den Stand erzielt wird (funk­tio­nell venö­ses Volu­men – „working venous volu­me“, wVV), wird in der Tabel­le als EF-Para­me­ter ein­ge­tra­gen. Dies ist die Stan­dard­me­tho­de zur Funk­ti­ons­mes­sung der Wadenmuskelpumpe.

Ergeb­nis­se

Durch­schnitts­al­ter [Inter­quar­til­be­reich], wVV, IPMIV, OF und EF waren wie folgt:

  • 30 [26–44] Jahre
  • 80,2 [66,9–138,5] ml
  • 20 [20– 30] mmHg
  • 43,1 [37,8–50,1] %
  • 51,9 [48,9–54,3] %

Die Kom­pres­si­ons­strümp­fe hat­ten eine deut­li­che Erhö­hung des IPMIV- und OF-Para­me­ters zur Fol­ge, erga­ben jedoch beim EF-Wert kei­nen Unter­schied (Abb. 4).

Dis­kus­si­on

Der Wirk­me­cha­nis­mus gra­du­ier­ter Kom­pres­si­ons­strümp­fe wur­de bis­lang nicht klar defi­niert. Bekannt ist, dass sie die Hei­lung von Venen­ge­schwü­ren und eine Bes­se­rung der Sym­pto­me bewir­ken. Des Wei­te­ren wur­den eine Lin­de­rung von Lipo­der­ma­to­skle­ro­se und eine Ver­rin­ge­rung von Hyper­pig­men­tie­rung beob­ach­tet. Doch wie wir­ken Kom­pres­si­ons­strümp­fe der Schwer­kraft ent­ge­gen? Es sind vier Wirk­me­cha­nis­men erkenn­bar: (1) Ver­rin­ge­rung des trans­mu­ra­len Drucks, (2) Ver­rin­ge­rung des Glied­ma­ßen­vo­lu­mens, (3) Erhö­hung der elas­ti­schen Rück­stell­funk­ti­on der Venen und (4) Ver­hin­de­rung von Flüssigkeitsansammlungen.

Das kar­dio­vasku­lä­re Sys­tem ist eine Ansamm­lung von Druck­lei­tun­gen, die von der Herz- und der Venen­pum­pe gespeist wer­den, auf Mikro­zir­ku­la­ti­ons­ebe­ne jedoch „undicht“ sind. Der durch die exter­ne Kom­pres­si­on erzeug­te Gegen­druck mini­miert die­se Undich­tig­keit durch Ver­rin­ge­rung des trans­mu­ra­len Druck­gra­di­en­ten ent­lang der Gefäß­wän­de. Auf die­se Wei­se wird die Bil­dung von Öde­men redu­ziert, womit Mecha­nis­mus (1) erfüllt ist.

Die Kom­pres­si­on ver­rin­gert das Venen­vo­lu­men und die venö­se Wand­span­nung. Dadurch wird die maxi­ma­le Venendi­la­ta­ti­on ver­hin­dert. Eine län­ger andau­ern­de Venendi­la­ta­ti­on führt im Lau­fe der Zeit zu einer Zunah­me des Venen­vo­lu­mens, da es zu einem Abbau der Kol­la­gen­fa­sern kommt. Inter­es­san­ter­wei­se wirkt sich die Kom­pres­si­on unter Umstän­den nicht auf die Ver­rin­ge­rung des hydro­sta­ti­schen Venen­drucks in gesun­den Bei­nen aus, die sich inak­tiv in sit­zen­der bzw. ste­hen­der Posi­ti­on befin­den. Unter der Annah­me, dass eine hohe venö­se Wand­span­nung für die bei Venen­er­kran­kun­gen auf­tre­ten­den Gewe­be­schä­den ver­ant­wort­lich ist, spielt die Kom­pres­si­on eine signi­fi­kan­te Rol­le bei der Ver­rin­ge­rung der Wand­span­nung, womit Mecha­nis­mus (2) erfüllt ist.

Die Rol­le von Venen­to­nus und ‑elas­ti­zi­tät wird sel­ten als venö­ser Rück­fluss­me­cha­nis­mus in Betracht gezo­gen. Der Arte­ri­en­to­nus spielt bei der Blut­druck­re­gu­lie­rung sowie bei arte­ri­el­len Erkran­kun­gen eine maß­geb­li­che Rol­le. Es wäre nicht all­zu über­ra­schend, wenn dem Venen­to­nus bei der Regu­lie­rung des venö­sen Abflus­ses eine ähn­li­che Bedeu­tung zukä­me. Mit zuneh­men­dem Alter sowie beim post­throm­bo­ti­schen Syn­drom ver­rin­gern sich Venen­to­nus und Venen­elas­ti­zi­tät, was mit einem ver­mehr­ten Auf­tre­ten venö­ser Erkran­kun­gen ein­her­geht. Zudem tra­gen phar­ma­ko­lo­gi­sche Wirk­stof­fe zur Ver­bes­se­rung des Venen­to­nus, soge­nann­te Phle­bo­to­ni­ka, bei vie­len Pati­en­ten zur Lin­de­rung der Sym­pto­me bei. Die­se Arbeit hat gezeigt, dass gra­du­ier­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe die Aus­brei­tung venö­ser Stau­un­gen ver­hin­dern und die Rück­stel­l­ei­gen­schaf­ten der Venen ver­bes­sern, womit Mecha­nis­mus (3) erfüllt ist.

Das extra­zel­lu­lä­re Flüs­sig­keits­kom­par­ti­ment umgibt die Zel­len und ist anfäl­lig für die Wir­kung der Schwer­kraft. Wie bei einem zum Trock­nen auf­ge­häng­ten nas­sen Hand­tuch sam­melt sich die Gewe­be­flüs­sig­keit im unters­ten Teil an. Eine Funk­ti­on gra­du­ier­ter Kom­pres­si­ons­strümp­fe besteht dar­in, der schwer­kraft­be­ding­ten Flüs­sig­keits­an­samm­lung durch ein Druck­ge­fäl­le ent­ge­gen­zu­wir­ken, das vom Knö­chel auf­wärts schritt­wei­se abnimmt. Dadurch wird die Aus­brei­tung von Schwel­lun­gen im unters­ten Teil des Beins gehemmt, womit Mecha­nis­mus (4) erfüllt ist.

Die Funk­ti­on der Venen­pum­pe wird tra­di­tio­nell anhand des EF-Para­me­ters gemes­sen, der nach erfolg­tem Zehen­spit­zen­stand-Manö­ver mit dem APG-Gerät ermit­telt wird. Die­ser ergibt sich aus der Volu­men­ver­rin­ge­rung des Unter­schen­kels geteilt durch die Volu­men­än­de­rung des Unter­schen­kels, die nach der Ver­la­ge­rung des Beins aus einer erhöh­ten Posi­ti­on in den Stand erzielt wird (funk­tio­nell venö­ses Volu­men, wVV). Die Kom­pres­si­on kann durch das ver­rin­ger­te Volu­men in stehender/ sit­zen­der Posi­ti­on den wVV-Wert redu­zie­ren. Bei gesun­den Bei­nen mit guter Abfluss­funk­ti­on kann dies mit einer grö­ße­ren Ent­lee­rung bei erhöh­ter Lage­rung unter Umstän­den nicht erreicht wer­den. Folg­lich kann sich der wVV-Wert ver­rin­gern. Die Kom­pres­si­on ver­rin­gert jedoch auch die maxi­ma­le Kapa­zi­tät der Pump­kam­mer der Mus­kel­pum­pe. Eine vol­le Pump­kam­mer ist für ein hohes Aus­wurf­vo­lu­men (EV) zwin­gend erfor­der­lich. Folg­lich bewirkt die­Kom­pres­si­on ein ver­rin­ger­tes Aus­wurf­vo­lu­men (EV). Laut Defi­ni­ti­on hat eine gleich­mä­ßi­ge Ver­rin­ge­rung des wVV- und des EV-Werts kei­nen Ein­fluss auf die Aus­wurf­frak­ti­on (EF).

Ein unver­än­der­ter EF-Para­me­ter nach Anle­gen eines Kom­pres­si­ons­strump­fes ist kein Hin­weis dar­auf, dass gra­du­ier­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe kei­ne Pump­wir­kung haben. Dies liegt dar­an, dass der EF-Para­me­ter als Mess­pa­ra­me­ter even­tu­ell nicht opti­mal ist. Die elas­ti­schen Rück­stel­l­ei­gen­schaf­ten des Strump­fes sind unter Umstän­den von grö­ße­rer Bedeu­tung als eine Aus­deh­nung der Pump­kam­mer wäh­rend der Dia­sto­le des Waden­mus­kels und ein venö­ser Aus­wurf wäh­rend der Systole. In die­ser Arbeit wur­den die elas­ti­schen In-vivo-Eigen­schaf­ten eines Kom­pres­si­ons­strump­fes anhand des IPMIV- und des OF-Para­me­ters gemes­sen, wobei durch die Kom­pres­si­on ein deut­li­cher Anstieg die­ser Wer­te ver­zeich­net wur­de. Die bei der Bewe­gung des Beins aus­ge­üb­te Mas­sa­ge­wir­kung des Strump­fes ist, was die Stei­ge­rung des venö­sen Rück­flus­ses betrifft, ver­mut­lich eine geeig­ne­te­re Hypo­the­se. Des Wei­te­ren konn­te kürz­lich gezeigt wer­den, dass ein Gewichts­ver­la­ge­rungs­ma­nö­ver eine deut­lich grö­ße­re Pump­wir­kung als ein Zehen­spit­zen­stand-Manö­ver erzielt, was das Zehen­spit­zen­stand-Manö­ver als Test­me­tho­de nicht ide­al erschei­nen lässt 9. Klar ist, dass Kom­pres­si­ons­strümp­fe die Ansamm­lung venö­sen Blu­tes im Unter­schen­kel (Poo­ling) unter­bin­den und dass akku­mu­lier­tes Blut durch die elas­ti­schen Rück­stel­l­ei­gen­schaf­ten des Strump­fes leich­ter nach oben trans­por­tiert wird.

Fazit

Die Wirk­sam­keit gra­du­ier­ter Kom­pres­si­ons­strümp­fe hin­sicht­lich einer ver­bes­ser­ten Drai­na­ge der Bei­ne bei gesun­den Pro­ban­den kann mit­tels Luft-Plethys­mo­gra­phie objek­tiv gemes­sen und quan­ti­fi­ziert wer­den. Es wur­den vier Wirk­me­cha­nis­men iden­ti­fi­ziert, die alle auf den elas­ti­schen Eigen­schaf­ten der Kom­pres­si­ons­strümp­fe beruhen.

Dank­sa­gun­gen

Der Haupt­au­tor ist Gewin­ner des 7. Bau­er­feind Phle­bo­lo­gy Award, der alle zwei Jah­re in Zusam­men­ar­beit mit der Inter­na­tio­nal Uni­on of Phle­bo­lo­gy ver­ge­ben wird. Wir bedan­ken uns bei ACI Medi­cal für die Bereit­stel­lung des APG-Geräts sowie bei den gesun­den Frei­wil­li­gen, die ihre Zeit in die­se Stu­die inves­tiert haben.

Für die Autoren:
Dr. Chris­to­pher R. Lattimer
Josef Pflug Vascu­lar Laboratory
7th Floor, Ealing Hospital
Uxbridge Road
Sout­hall, Midd­le­s­ex, UB1 3HW
Groß­bri­tan­ni­en
c.lattimer09@imperial.ac.uk

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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