Der inter­mit­tie­ren­de Selbst­ka­the­te­ris­mus – eine uro­the­ra­peu­ti­sche Herausforderung

Ein­lei­tung

Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­ro­se, Spi­na bifi­da und Quer­schnitt­läh­mung lei­den neben vie­len wei­te­ren Ein­schrän­kun­gen beson­ders an einer neu­ro­ge­nen Bla­sen­funk­ti­ons­stö­rung. Durch eine Stö­rung im zen­tra­len oder peri­phe­ren Ner­ven­sys­tem kommt es zu einer Fehl­steue­rung des Harn­trak­tes. Die Kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen Bla­se und Gehirn fin­det nur feh­ler­haft oder gar nicht mehr statt. Der Harn aus der Bla­se kann mit­tels Dau­er­ka­the­ter über die Harn­röh­re oder mit einem supra­pu­bi­schen Kathe­ter über die Bauch­de­cke dau­er­haft abge­lei­tet wer­den. Auf­grund des Risi­kos von Harn­wegs­in­fek­tio­nen, Stein­bil­dun­gen oder Harn­röh­ren­schä­den wird eine frü­hest­mög­li­che Umstel­lung auf den soge­nann­ten inter­mit­tie­ren­den Kathe­te­ris­mus ange­strebt. Dabei wird die Bla­se in bestimm­ten wie­der­keh­ren­den Abstän­den mit einem Ein­mal­ka­the­ter ent­leert. Die­ser Vor­gang kann vom Pati­en­ten selbst (ISK = Inter­mit­tie­ren­der Selbst­ka­the­te­ris­mus) oder vom Pfle­ge­per­so­nal bzw. von Ange­hö­ri­gen (IFK = Inter­mit­tie­ren­der Fremd­ka­the­te­ris­mus) durch­ge­führt wer­den. Dadurch wird eine gewis­se Kon­trol­le über die Bla­se wie­der­erlangt. Ein­mal­ka­the­ter kön­nen auch für dia­gnos­ti­sche Zwe­cke wie Labor­un­ter­su­chun­gen und the­ra­peu­ti­sche Zwe­cke wie Bla­sen­spü­lun­gen und Medi­ka­men­ten-Instil­la­ti­on genutzt wer­den ¹.

Die Idee des Kathe­te­ris­mus ist nicht neu

His­to­ri­sche Auf­zeich­nun­gen aus der Anti­ke doku­men­tie­ren bereits das Ent­lee­ren der Bla­se durch das Ein­füh­ren von Schilf­rohr, Stroh­hal­men, zusam­men­ge­roll­ten Pal­men­blät­tern oder hoh­len Zwei­gen in die Harn­röh­re. Vie­le die­ser Pro­duk­te und Tech­ni­ken aus jener Zeit waren sicher­lich eine sehr trau­ma­ti­sche, also schmerz­haf­te und ver­let­zungs­rei­che Erfah­rung. Der ers­te atrau­ma­ti­sche Kathe­te­ris­mus wur­de in einem Buch um 1036 von dem isla­mi­schen Phi­lo­so­phen und Arzt Avicen­na beschrie­ben. Er beschich­te­te Kathe­ter aus Tier- und Fisch­haut mit wei­ßem Blei und Och­sen­blut, um sie sta­bi­ler zu machen. Anschlie­ßend führ­te er die mit Käse beschmier­ten Kathe­ter vor­sich­tig und ohne Gewalt in die Harn­röh­re ein. In den dar­auf­fol­gen­den Jah­ren wur­den Expe­ri­men­te mit wei­te­ren Mate­ria­li­en wie Wal­kno­chen, Elfen­bein, Kau­tschuk und Sil­ber durch­ge­führt. Mit Beginn der Indus­tria­li­sie­rung nutz­te Augus­te Néla­ton das Vul­ka­ni­sa­ti­ons­ver­fah­ren erst­mals zur Her­stel­lung eines Gum­mi­ka­the­ters ².

Ein­mal­ka­the­ter heute

Heu­te erhält­li­che Kathe­ter sind ste­ril ver­pack­te Ein­mal­pro­duk­te aus syn­the­tisch her­ge­stell­ten Kunst­stof­fen. Dabei han­delt es sich in der Regel um hoch­mo­le­ku­la­re orga­ni­sche Werk­stof­fe, die soge­nann­ten Poly­me­re. Poly­me­re errei­chen durch ver­schie­de­ne Her­stel­lungs­ver­fah­ren unter­schied­li­che Eigen­schaf­ten in Elas­ti­zi­tät, Tem­pe­ra­tur­ab­hän­gig­keit und Fes­tig­keit. Man unter­teilt die Poly­me­re in Ther­mo­plas­te, Duro­plas­te und Elas­to­me­re. Elas­to­me­re wie Latex, Sili­kon oder POBE/TPO wer­den für die Kathe­ter­her­stel­lung ver­wen­det, da sie sich durch ihre weich- oder har­te­las­ti­schen Merk­ma­le aus­zeich­nen. Es han­delt sich um ther­mo­plas­tisch ver­ar­beit­ba­re Elas­to­me­re (TPE). POBE (Poly­o­le­fin­ba­sier­tes Elas­to­mer) und TPO (Ther­mo­plas­ti­sches Elas­to­mer) auf Poly­o­le­fin­ba­sis haben die glei­che Zusam­men­set­zung. Kathe­ter aus die­sem Mate­ri­al behal­ten ihre Form, Sta­bi­li­tät und Fle­xi­bi­li­tät auch bei Tem­pe­ra­tur­schwan­kun­gen ³⁴.

Auf­bau

Ein Kunst­stoff­ka­the­ter ist rela­tiv weich und fle­xi­bel, ver­fügt aber den­noch über die not­wen­di­ge Fes­tig­keit, um ihn in die Harn­röh­re zu schie­ben. Er ist innen hohl wie ein Schlauch, hat am Ende einen Anschluss­trich­ter (Kon­nek­tor) und einen Kopf (Spit­ze) mit seit­lich ver­setz­ten Öff­nun­gen (Augen). Die Spit­ze gibt es in ver­schie­de­nen Aus­füh­run­gen. Mit der gera­den Nela­ton­spit­ze wird stan­dard­ge­mäß der pro­blem­lo­se Kathe­te­ris­mus durch­ge­führt. Die Tie­mann­spit­ze ist gebo­gen; sie wird bevor­zugt bei Pati­en­ten mit Engen in der Harn­röh­re, zum Bei­spiel bei Pro­sta­ta­ver­grö­ße­rung, benutzt. Die Ergot­han­spit­ze gehört zu den fle­xi­blen Kathe­ter­spit­zen und ver­jüngt sich bis zum Ende. Die Kugel­kopf­spit­ze ist eben­falls fle­xi­bel und hat eine klei­ne, wei­che Kugel am Anfang. Mit den fle­xi­blen Spit­zen wird das Ein­füh­ren und Vor­schie­ben des Kathe­ters in der Harn­röh­re und an engen Stel­len erleich­tert. Die Kathe­ter­au­gen die­nen zum Ablei­ten von Harn und sind ein wesent­li­ches Qua­li­täts­merk­mal. Denn sie dür­fen kei­ne Ver­let­zun­gen durch einen Grat oder schar­fe Kan­ten ver­ur­sa­chen, müs­sen also atrau­ma­tisch sein. Der Außen­durch­mes­ser der Kathe­ter wird in Char­riè­re ein­ge­teilt (1 Ch. ent­spricht 1/3 mm). Es gibt Grö­ßen von Ch. 6 bis 30. Die­se Grö­ßen sind mit einem Farb­code auf den Kathe­tern ange­ge­ben. Je nach Her­stel­ler sind die Farb­mar­kie­run­gen an den Kathe­ter­spit­zen oder an den Anschluss­trich­tern zu fin­den. Für einen Erwach­se­nen wird die Grö­ße Ch. 12 bis 14 bevor­zugt. Für Kin­der wer­den Kathe­ter dem Alter ent­spre­chend und je nach Ent­wick­lungs­stand indi­vi­du­ell aus­ge­wählt. Die Kathe­ter­län­gen begin­nen bei 6 cm und rei­chen bis 45 cm. Frau­en­ka­the­ter sind kür­zer und begin­nen bei 6 cm, Män­ner­ka­the­ter dage­gen bei 30 cm ⁵.

Beschich­tung

Ein­mal­ka­the­ter aus Kunst­stoff haben eine tro­cke­ne und dadurch mikro­sko­pisch klei­ne raue Ober­flä­che. Um sie ein­füh­ren zu kön­nen, müs­sen sie gleit­fä­hig gemacht wer­den. Es gibt eine Ein­tei­lung in zwei Gruppen:

• Nicht­be­schich­te­te Ein­mal­ka­the­ter haben kei­ne gleit­fä­hi­ge Ober­flä­che. Sie sind tro­cken und rela­tiv stumpf. Des­halb müs­sen sie vor dem Ein­füh­ren in die Harn­röh­re mit Gleit­gel benetzt wer­den. Eine ande­re Mög­lich­keit ist die vor­he­ri­ge Instil­la­ti­on von Gleit­gel mit­tels Sprit­ze in die Harn­röh­re. Dadurch wird die gesam­te Harn­röh­re mit einem Gleit­film ver­se­hen, und der Kathe­ter kann rei­bungs­arm ein­ge­führt wer­den ⁶. Eini­ge Her­stel­ler von Kathe­tern haben das Gleit­gel so inte­griert, dass der Kathe­ter beim Her­aus­schie­ben aus der Ver­pa­ckung durch ein Gel­re­ser­voir läuft und somit gleit­fä­hig gemacht wird. Ande­re Fir­men haben in der ste­ri­len Ver­pa­ckung des Kathe­ters ein klei­nes Päck­chen mit Gel bei­gefügt, wel­ches vor Benut­zung zer­drückt wer­den muss.
• Beschich­te­te Ein­mal­ka­the­ter sind mit Gel oder einer hydro­phi­len Ober­flä­che aus­ge­stat­tet. Das Gleit­gel befin­det sich gebrauchs­fer­tig als dün­ner Film auf dem Kathe­ter. Die­ser kann vom Anwen­der sofort nach dem Öff­nen der Ver­pa­ckung benutzt werden.

Hydro­phi­le Kathe­ter ver­fü­gen über eine akti­ve oder inak­ti­ve Beschich­tung mit Poly­vi­nyl­pyr­ro­li­don (PVP), Was­ser und Salz. Bei der inak­ti­ven Vari­an­te befin­det sich das PVP in Pul­ver­form dünn auf­ge­schich­tet auf dem Kathe­ter. Erst durch den Kon­takt mit Was­ser wird es auf­ge­löst, und ein Gleit­film ent­steht. Des­halb wird die Was­ser-Salz-Mischung meist als Koch­salz­lö­sung in klei­nen Päck­chen zu den Kathe­tern gelegt. Durch das Zer­drü­cken des Päck­chens kommt es zur Akti­vie­rung des PVP und somit zur Akti­vie­rung der hydro­phi­len Beschich­tung. Der Salz­ge­halt auf die­ser Beschich­tung ist beson­ders wich­tig, da die­se iso­to­nisch zum Salz­ge­halt des Urins und der Harn­röh­re sein muss. Die Kon­zen­tra­ti­on des Salz­ge­hal­tes (Osmo­la­li­tät) auf dem Kathe­ter soll­te der Kon­zen­tra­ti­on des Salz­ge­hal­tes im Urin ent­spre­chen. Dann ist eine opti­ma­le Gleit­fä­hig­keit des Kathe­ters gege­ben. Soll­te die Osmo­la­li­tät unter­schied­lich sein, könn­te die feuch­te Beschich­tung des Kathe­ters von der Harn­röh­re absor­biert wer­den, dadurch wür­de das Her­aus­zie­hen des Kathe­ters erschwert und Schmer­zen oder Ver­let­zun­gen in der Harn­röh­re könn­ten entstehen.

Bei der akti­ven Vari­an­te von Ein­mal­ka­the­tern schwimmt der Kathe­ter schon ab Werk in der Koch­salz­lö­sung und hält die hydro­phi­le Beschich­tung aktiv. Der Anwen­der kann den Kathe­ter sofort benut­zen ⁷.

Was ist Urotherapie?

Neben medi­ka­men­tö­sen und ope­ra­ti­ven Behand­lun­gen von Pati­en­ten mit Harn­in­kon­ti­nenz gibt es eine gro­ße Zahl von The­ra­pien die zur Besei­ti­gung oder Bewäl­ti­gung einer Inkon­ti­nenz bei­tra­gen. In den 1980er Jah­ren begann in Skan­di­na­vi­en die Pro­fes­sio­na­li­sie­rung die­ser Behand­lungs­me­tho­den. Die ganz­heit­li­che Behand­lung im inter­dis­zi­pli­nä­ren Team stand dabei im Vor­der­grund. Gemein­sa­me Kon­zep­te unter­schied­li­cher Berufs­grup­pen wur­den zunächst im Kin­der- und Jugend­li­chen­be­reich erfolg­reich umge­setzt. Eine zuneh­men­de Anwen­dung auf Erwach­se­ne folg­te in den nächs­ten Jah­ren. Die Aus­bil­dung von Uro­the­ra­peu­ten fin­det in Skan­di­na­vi­en schon seit über 20 Jah­ren statt, seit 10 Jah­ren gibt es eine Aus­bil­dung in Bre­men. Mit der ICCS (Inter­na­tio­nal Child­ren Con­ti­nence Socie­ty), der KgKS (Kon­sen­sus­grup­pe Kon­ti­nenz­schu­lung im Kin­desund Jugend­al­ter) und der erst im letz­ten Jahr gegrün­de­ten D‑A-CH Ver­ei­ni­gung für Uro­the­ra­pie e. V. fin­det eine wei­te­re Pro­fes­sio­na­li­sie­rung und Ver­net­zung auch in Deutsch­land statt ⁸.

Die Arbeit von Uro­the­ra­peu­ten und deren umfas­sen­den indi­vi­du­el­len Bera­tungs­mög­lich­kei­ten sind ein Gewinn für jede Kli­nik und ande­re medi­zi­ni­sche Ein­rich­tun­gen. Aus Kos­ten­grün­den wird dies jedoch noch nicht über­all anerkannt.

Der Beginn des inter­mit­tie­ren­den Katheterismus

Dem außer­ge­wöhn­li­chen Ein­satz von Lud­wig Gutt­mann ver­dan­ken vie­le Pati­en­ten mit einer Quer­schnitt­läh­mung ihr Leben. Gutt­mann ent­wi­ckel­te in Eng­land Richt­li­ni­en zur Behand­lung und Pfle­ge von Quer­schnitt­ge­lähm­ten und führ­te 1960 den ste­ri­len inter­mit­tie­ren­den Fremd­ka­the­te­ris­mus durch Pfle­ge­kräf­te ein. Gutt­mann erkann­te, dass die Bla­se eines Quer­schnitt­ge­lähm­ten min­des­tens alle sechs Stun­den ent­leert wer­den muss, um einen Harn­stau und im wei­te­ren Ver­lauf eine Infek­ti­on zu ver­mei­den. Bis dahin ver­star­ben 80 % der Pati­en­ten mit Quer­schnitt­läh­mung inner­halb der ers­ten drei Mona­te ⁹.

Schu­lung zum ISK – ein Erfahrungsbericht

Der Ver­fas­ser arbei­tet seit 16 Jah­ren im BG Kli­ni­kum Berg­manns­trost Hal­le im Zen­trum für Rücken­mark­ver­letz­te und berät seit 2007 Pati­en­ten zum The­ma Inkon­ti­nenz. Die Haupt­auf­ga­be besteht dabei in der Anlei­tung und Schu­lung zum ISK. Eine indi­vi­du­el­le Ein­stel­lung auf den selbst­stän­di­gen Kathe­te­ris­mus benö­tigt einen Zeit­auf­wand von 2 bis 4 Stun­den, eine geschütz­te Atmo­sphä­re und auch ein gewis­ses Ein­füh­lungs­ver­mö­gen dem Pati­en­ten gegen­über. Für die meis­ten Pati­en­ten beginnt nach einem Unfall oder einer Erkran­kung nun mit einer Quer­schnitt­läh­mung ein völ­lig ande­res Leben.

Nach ärzt­li­cher Dia­gnos­tik und neu­rou­ro­lo­gi­scher Klas­si­fi­ka­ti­on kom­men die Pati­en­ten zur Bera­tung, um den inter­mit­tie­ren­den Selbst­ka­the­te­ris­mus zu erler­nen. Die Schu­lung fin­det in einem sepa­ra­ten Raum statt. Meist sind die Pati­en­ten schon vom Sta­ti­ons­all­tag her bekannt. Wenn es mög­lich ist, wer­den auch die Ange­hö­ri­gen mit ein­be­zo­gen, wenn der Pati­ent ein­ver­stan­den ist. In einem Ana­mne­se­ge­spräch wer­den die Dia­gno­sen des Pati­en­ten, die bis­he­ri­ge Harn­ab­lei­tung, Unver­träg­lich­kei­ten und All­er­gien, das Trink­ver­hal­ten und die kör­per­li­chen Funk­tio­nen erfasst. Pati­en­ten mit einer Quer­schnitt­läh­mung haben unter­schied­li­che kör­per­li­che Ein­schrän­kun­gen bei Sen­si­bi­li­tät und Mobi­li­tät. Man­geln­de Kraft und ein­ge­schränk­te Hand­funk­tio­nen erschwe­ren den betrof­fe­nen Pati­en­ten das Öff­nen ihrer Klei­dung und von Ver­pa­ckun­gen, das Grei­fen von Hilfs­mit­teln und die Durch­füh­rung des Kathe­te­ris­mus. In sol­chen Fäl­len wer­den mit ergo­the­ra­peu­ti­scher Unter­stüt­zung zusätz­li­che Übun­gen absolviert.

In einem theo­re­ti­schen Teil wird die Ana­to­mie und Phy­sio­lo­gie der zur Harn­aus­schei­dung gehö­ren­den Funk­tio­nen und Orga­ne erklärt und auf die jet­zi­ge gestör­te Bla­sen­si­tua­ti­on ein­ge­gan­gen. Mit Übungs­mo­del­len wird anschlie­ßend der kom­plet­te Ablauf zum Kathe­te­ris­mus erläu­tert und vor­ge­führt. Die unter­schied­li­chen Kathe­ter wer­den vor­ge­stellt, der Pati­ent bekommt die Mög­lich­keit, die Pro­duk­te selbst zu tes­ten, und favo­ri­siert dabei meist ein bestimm­tes Pro­dukt. Anschlie­ßend wird der Ablauf der Des­in­fek­ti­on für den asep­ti­schen Kathe­te­ris­mus erläu­tert. Im Anschluss führt der Pati­ent die ISK selbst durch. Beglei­tend steht der The­ra­peut dem Pati­en­ten zur Sei­te; anschlie­ßend wird die Durch­füh­rung gemein­sam aus­ge­wer­tet. Meist sind die Pati­en­ten nach der ers­ten Durch­füh­rung posi­tiv über­rascht, wie gut es ihnen gelun­gen ist, sich selbst einen Kathe­ter ein­zu­füh­ren. Bei Bedarf wird der Ablauf ange­passt, ein ande­rer Kathe­ter gewählt oder ein zusätz­li­ches Hilfs­mit­tel emp­foh­len. Wenn der Pati­ent die Bera­tung ver­lässt, kann er den ISK selbst durch­füh­ren. In den ers­ten Tagen wird die Durch­füh­rung noch vom pfle­gen­den Per­so­nal auf der Sta­ti­on beglei­tet, bis eine siche­re Durch­füh­rung gege­ben ist. Jeder­zeit ist eine wei­te­re Kon­takt­auf­nah­me in der Sprech­stun­de möglich.

Fazit

Kathe­ter zum Ent­lee­ren der Harn­bla­se gibt es schon seit 5.000 Jah­ren. Mit den Mate­ria­li­en der heu­ti­gen Ein­mal­ka­the­ter wur­de der Kathe­te­ris­mus für die Pati­en­ten immer siche­rer und auch leich­ter. Auch in der Zukunft ist es trotz des schnel­len tech­no­lo­gi­schen Fort­schritts eher unwahr­schein­lich, dass die Ver­wen­dung von Ein­mal­ka­the­tern über­flüs­sig wird. Es ist viel­mehr davon aus­zu­ge­hen, dass die Anfor­de­run­gen an die Ver­ar­bei­tung und die Mate­ria­li­en der Kathe­ter wei­ter stei­gen wer­den. Zudem wird der Kos­ten­druck der Kran­ken­kas­sen bei der wei­te­ren Ent­wick­lung eben­falls eine wesent­li­che Rol­le spielen.

Eine spe­zi­el­le Bera­tung von Pati­en­ten mit Harn- und Stuhl­in­kon­ti­nenz ist auch heu­te noch nicht die Regel. In vie­len Kran­ken­häu­sern gibt es so etwas nicht; auch in der Bevöl­ke­rung ist Inkon­ti­nenz immer noch ein Tabu­the­ma. Die Uro­the­ra­pie und die ent­spre­chen­de qua­li­fi­zier­te Aus­bil­dung in Bre­men sind ein Schritt zur Ver­bes­se­rung die­ser Situation.

Die Anfor­de­run­gen an Uro­the­ra­peu­ten sind hoch: Sie benö­tig­ten ent­spre­chen­des Fach­wis­sen, kom­mu­ni­ka­ti­ve Fähig­kei­ten und auch ein gewis­ses Fin­ger­spit­zen­ge­fühl. Doch der wich­tigs­te Fak­tor bei der Bera­tung, Anlei­tung und Schu­lung von Pati­en­ten ist die wach­sen­de Erfah­rung bei jedem Pati­en­ten­kon­takt. Das macht die Uro­the­ra­pie so wert­voll. Der The­ra­peut bringt nicht nur den Pati­en­ten etwas bei, son­dern lernt viel von ihnen. Und die­se Erfah­rung im Umgang mit Hilfs­mit­teln und Ein­mal­ka­the­tern kann bei der nächs­ten Schu­lung wie­der ange­wen­det werden.

Um indi­vi­du­ell auf die Pati­en­ten ein­ge­hen zu kön­nen, benö­ti­gen die Kli­ni­ken und Pfle­ge­ein­rich­tun­gen nicht nur aus­rei­chend Fach­per­so­nal, son­dern auch genü­gend Zeit. Die­se Zeit soll­te für die Pati­en­ten und ihre Uro­the­ra­peu­ten immer vor­han­den sein und zukünf­tig auch ent­spre­chend hono­riert werden.

Der Autor:
Sven Hor­nung
Uro­the­ra­pie Halle
Damaschke­stra­ße 98
06110 Halle/Saale
s.hornung@urotherapie-halle.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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3. Burr A, Harsch G. Kunst­stof­fe. In: Gro­te KH, Feld­husen J (Hrsg.). Dub­bel – Taschen­buch für den Maschi­nen­bau. Ber­lin, Hei­del­berg: Sprin­ger-Ver­lag, 2007: E67E73
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5. Deut­sche Gesell­schaft für Uro­lo­gie (DGU). S2k-Leit­li­nie „Manage­ment und Durch­füh­rung des Inter­mit­tie­ren­den Kathe­te­ris­mus bei neu­ro­ge­nen Bla­sen­funk­ti­ons­stö­run­gen“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 043/048). Stand: 05/2014 (ver­län­gert bis 06.05.2019). http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043–048m_S2k_Management_IK_Neurogene_Blasenfunktionsstörungen_2014-verlaengert.pdf (Zugriff am 15.08.2016)
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