Das TLI-Kon­zept zur dyna­mi­schen Kor­rek­tur von Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten im Wachs­tum — Hin­ter­grund, Tech­nik und Ergeb­nis­se der tho­ra­ko­lum­ba­len Lordosierungsintervention

Ein­lei­tung

Die inter­na­tio­na­le Lite­ra­tur zur Orthe­sen­ver­sor­gung bei Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten im Wachs­tums­al­ter bezieht sich im Wesent­li­chen auf die „idio­pa­thi­sche“ Sko­lio­se ¹. Die weit ver­brei­te­ten Kypho­sen wer­den in der Lite­ra­tur eben­falls als „idio­pa­thisch“ bezeich­net. Die Stu­di­en­la­ge zur kon­ser­va­ti­ven Behand­lung die­ses Hal­tungs­feh­lers ist aber als eher dürf­tig zu bewerten.

Anzei­ge

Wis­sen­schaft­li­chen Kon­sens über die Tech­nik der Sko­lio­se­be­hand­lung gibt es bis­lang nur für pas­si­ve Kor­rek­turme­cha­nis­men ². Neben die­sen pas­si­ven Kon­zep­ten gibt es aber auch dyna­mi­sche Orthe­sen­tech­ni­ken in sehr unter­schied­li­chen Aus­füh­run­gen. So gibt es bei­spiels­wei­se bei der weit­ver­brei­te­ten Chê­neau-Tech­nik eine unüber­sicht­li­che Viel­zahl von Kri­te­ri­en, wie die indi­vi­du­el­le Orthe­se gestal­tet wer­den soll. Dadurch ist die Anfer­ti­gung einer adäqua­ten Orthe­se nach die­sem Sys­tem häu­fig ein zeit­in­ten­si­ver und des­we­gen teu­rer Pro­zess. Wün­schens­wert wäre also eine ein­fa­che Tech­nik, die idea­ler­wei­se sowohl zur Sko­lio­se- als auch zur Kypho­sekor­rek­tur ein­ge­setzt wer­den kann.

Hin­ter­fragt man auf der Suche nach einem der­ar­ti­gen ein­fa­chen Lösungs­an­satz die Ursa­chen für die Ent­ste­hung die­ser „idio­pa­thi­schen“ Fehl­stel­lun­gen, so fin­det man in ver­ges­se­nen oder negier­ten — über­wie­gend deutsch­spra­chi­gen — Publi­ka­tio­nen sehr inter­es­san­te Ansät­ze zur Ätio­lo­gie der Fehl­stel­lun­gen, aus denen sich die im Arti­kel beschrie­be­ne TLI-Tech­nik ent­wi­ckelt hat ³. Vor­aus­set­zung für die­se Tech­nik ist eine umfas­sen­de kli­ni­sche Unter­su­chung der funk­tio­nel­len Aspek­te bei Kin­dern mit Hal­tungs­feh­lern. Die TLI-Tech­nik hat eine dyna­mi­sche, auf die Funk­ti­on der Mus­keln gerich­te­te Wir­kung, wobei die­se funk­tio­nel­le Kor­rek­tur gleich­zei­tig eine sofor­ti­ge Kon­trol­le der Wirk­sam­keit ermöglicht.

Ein neu­er Blick auf die „alte“ Ätio­lo­gie als Basis für die TLI-Technik

Schon zu Beginn des zwan­zigs­ten Jahr­hun­derts wur­de das Sit­zen, und hier im Beson­de­ren das fal­sche und lan­ge Sit­zen der Kin­der und der damit ein­her­ge­hen­de Ver­lust der akti­ven Hal­tungs­kon­trol­le, als einer der wich­tigs­ten Fak­to­ren für die Ent­wick­lung von Hal­tungs­feh­lern im Wachs­tum benannt ⁴. Die­se Erkennt­nis ist jedoch zuneh­mend in Ver­ges­sen­heit gera­ten und erscheint in der Nach­kriegs­li­te­ra­tur zur Sko­lio­se­ent­wick­lung bei Kin­dern nicht mehr. Mit der aktu­ell schnell anstei­gen­den Zahl von Kin­dern mit Rücken­schmerz­pro­ble­men, ver­ur­sacht durch die zuneh­men­de Sitz- und „Hänge“-Kultur der Jugend, ist die The­ma­tik aber aktu­el­ler denn je. Eine Publi­ka­ti­on in der nie­der­län­di­schen Ärz­te­zeit­schrift „Medisch Cont­act“ eta­blier­te für die­sen Hal­tungs­ver­fall den Begriff des „game­boy back“ ⁵. In einer Zusam­men­fas­sung der deutsch­spra­chi­gen Lite­ra­tur war die­ser Sitz­scha­den, der sei­nen Apex immer am tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang hat, schon lan­ge als „Sitz­bu­ckel“ bekannt ⁶. Die Wie­der­ent­de­ckung die­ses Erst­sym­ptoms der Sko­lio­se und Hyper­ky­pho­se wur­de 2008 in der Zeit­schrift „Spi­ne“ publi­ziert ⁷ und spä­ter für den Bereich der Sko­lio­se in einer grö­ße­ren Kohor­ten­stu­die in Chi­na bestä­tigt ⁸.

Bereits 1912 hat der nie­der­län­di­sche Ortho­pä­de Murk Jan­sen sowohl in Tier­ex­pe­ri­men­ten und Kada­ver­un­ter­su­chun­gen als auch in kli­ni­schen Obser­va­tio­nen klei­ner Kin­der zei­gen kön­nen, wel­che asym­me­tri­schen Kräf­te beim Atem­ho­len durch ein phy­sio­lo­gi­scher­wei­se asym­me­trisch geform­tes Dia­phrag­ma ent­ste­hen, und dies als Ursa­che für das Ent­ste­hen der Tor­si­ons­kräf­te in der Sko­lio­se­ent­wick­lung gedeu­tet. Die bei Mäd­chen häu­fi­ger als bei Jun­gen anzu­tref­fen­de Laxi­tät der Gelenk­bän­der gibt der Wir­bel­säu­le die Mög­lich­keit, in seit­li­che und rota­to­ri­sche Aus­weich­be­we­gun­gen zu „flie­hen“, wenn das Zusam­men­spiel aus Gra­vi­ta­ti­on und Ske­let­t­ent­wick­lung im Wachs­tums­schub zur Her­aus­for­de­rung wird ⁹.

Wei­te­re Ein­bli­cke in die Ursa­chen pro­gres­si­ver Defor­mie­run­gen der Wir­bel­säu­le bie­tet die Arbeit von Milan Roth aus dem tsche­chi­schen Brünn, der als einer der ers­ten euro­päi­schen Neu­ro­ra­dio­lo­gen das sich gegen­sei­tig beein­flus­sen­de unter­schied­li­che Wachs­tum von Kno­chen und Ner­ven­ge­we­be unter­sucht und defi­niert hat ^{10 11 12}. Sei­ne Schluss­fol­ge­rung, dass sich das Wachs­tum der in ihrer Anzahl fest­ge­leg­ten Ner­ven­zel­len nur durch Streck­wachs­tum erklä­ren lässt, ist bei der funk­tio­nel­len Unter­su­chung von Kin­dern mit vom Haupt­au­tor ent­wi­ckel­ten Tests leicht nach­zu­voll­zie­hen. Hier­bei kann man beim Bücken, in sit­zen­der Posi­ti­on und beim Anhe­ben der Bei­ne in lie­gen­der Posi­ti­on die exis­tie­ren­de Span­nung im neu­ro­mus­ku­lä­ren Appa­rat leicht abschät­zen ¹³ (Abb. 1a‑d).

Behand­lung

Anhand die­ser theo­re­ti­schen Hin­ter­grün­de lässt sich retro­spek­tiv der Erfolg der ortho­pä­disch aus­ge­rich­te­ten Phy­sio­the­ra­pie und die Wir­kung der TLI-Tech­nik erklä­ren, da sich sowohl bei der akti­ven als auch bei der pas­si­ven Hal­tungs­kor­rek­tur mit dem Stre­cken der Wir­bel­säu­le nicht nur der Spi­nal­ka­nal, son­dern auch das Ner­ven­ge­we­be (Rücken­mark und Spi­nal­wur­zeln) deh­nen lässt (Abb. 2a u. b). Das­sel­be Ziel haben die Hal­tungs- und Streck­übun­gen der meis­ten The­ra­pie­for­men, die für Sko­lio­se und Kypho­se geeig­net sind, ohne dass die­ser unter­lie­gen­de Effekt auf das Ner­ven­sys­tem von den Anwen­dern expli­zit beschrie­ben wird.

Inner­halb des TLI-Kon­zepts wird nur eine Stel­le, näm­lich der Mus­kel­bauch der stre­cken­den Mus­ku­la­tur neben der Wir­bel­säu­le im tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang, mit Kor­rek­tur­druck beauf­schlagt. Durch die­se iso­lier­te Kor­rek­tur der sagit­ta­len Kon­tur lässt sich die sko­lio­se­för­dern­de Fle­xi­ons­stel­lung der Wir­bel­säu­le neu­tra­li­sie­ren und die Auf­rich­tung unter­stüt­zen. Über das Zusam­men­spiel der Wir­bel­säu­len­krüm­mun­gen in der Frontal‑, der Hori­zon­tal- und der Sagit­tal­ebe­ne ergibt sich dadurch eine drei­di­men­sio­na­le Nor­ma­li­sie­rung des Rump­fes. Die­ser theo­re­ti­sche The­ra­pie­an­satz, wonach die Lor­do­se in der Sko­lio­se­the­ra­pie nicht ver­mie­den, son­dern im Gegen­teil geför­dert wer­den soll­te, wird auch von Weiss et al. beschrie­ben ^{14 15}.

Alle Kin­der mit Hal­tungs­feh­lern soll­ten nach Mög­lich­keit von spe­zia­li­sier­ten Medi­zi­nern, The­ra­peu­ten und Tech­ni­kern unter­sucht und beglei­tet wer­den. Immer wenn sich nach der Dia­gno­se einer rea­len ossä­ren Defor­mi­tät der Wir­bel­säu­le – sei es eine Sko­lio­se, eine Hyper­ky­pho­se oder nur eine Keil­for­mung der Wir­bel am tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang (fixier­ter Sitz­bu­ckel) – die allei­ni­ge Übungs­the­ra­pie (Hal­tungs­un­ter­richt, Exten­si­on, Deh­nung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Struk­tu­ren) als unzu­rei­chend erweist, ist eine Orthe­sen­ver­sor­gung indiziert.

Die TLI-Tech­nik kann bei allen genann­ten Defor­mi­tä­ten ange­wandt wer­den. In einer aus­führ­li­chen Unter­su­chung aller mor­pho­lo­gi­schen und funk­tio­nel­len Aspek­te des Rump­fes wird die maxi­ma­le Erst­kor­rek­tur in Rich­tung der Lor­do­se gemes­sen (Lor­do­me­trie oder Mes­sung der Tie­fe des Lor­do­se-Apex in cm). Die TLI-Orthe­se wird für die Pati­en­ten der Autoren vom Ortho­pä­die-Tech­ni­ker (Pro­R­e­va) nach einem 3‑D-Scan und einer CAD/­CAM-Bear­bei­tung aus Poly­ethy­len ange­fer­tigt, wobei die erreich­ba­re Kor­rek­tur aus der Vor­un­ter­su­chung für die ers­te Anpro­be ein­ge­bracht wird. Ins­be­son­de­re bei der Sko­lio­se­the­ra­pie muss die Fixie­rung am Becken sta­bil und sym­me­trisch sein. Ein Becken­schief­stand bei Sko­lio­se ist in den meis­ten Fäl­len als Tor­si­on des Beckens zu sehen und muss in der Phy­sio­the­ra­pie wie eine Kon­trak­tur behan­delt werden.

Kon­trol­le der Wirksamkeit

Bei der Erst­pas­sung kon­trol­liert man, ob sich der Apex der Lor­do­se­kor­rek­tur­pe­lot­te kor­rekt am tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang befin­det. Die rich­ti­ge Posi­tio­nie­rung kann leicht durch einen gera­den Stock unter den Ell­bo­gen über­prüft wer­den (Heil­gym­nas­tik) (Abb. 3a u. b). Außer­dem wird über­prüft, dass die Rän­der der Orthe­se weder beim Ste­hen, Sit­zen noch beim Lau­fen Druck auf der Haut ver­ur­sa­chen. Alle Rän­der müs­sen vom Kör­per weg zei­gen, auch wenn im Ver­lauf der Behand­lung der Rand­ver­lauf wei­ter gekürzt wird, um mehr Exten­si­on zu ermög­li­chen. Beim akti­ven Ste­hen darf die Ster­num-Pelot­te die Haut nur leicht berüh­ren. Ledig­lich beim Sit­zen soll das Kind den Druck bemer­ken und die­sem durch akti­ves Stre­cken aus­wei­chen. Die Rän­der dür­fen nie­mals einer wei­te­ren Exten­si­on im Wege stehen.

Durch die akti­ve Hal­tungs­kor­rek­tur kann die TLI-Orthe­se bei jeder Kon­troll­un­ter­su­chung dem The­ra­pie­fort­schritt ent­spre­chend klei­ner und leich­ter gestal­tet wer­den (Abb. 4). Im Behand­lungs­zen­trum der Autoren wur­de statt der Rönt­gen­kon­trol­le die Ober­flä­chen­to­po­gra­phie (DIERS For­me­tric) ein­ge­führt. Dies wur­de von den behan­del­ten Kin­dern und ihren Eltern als sehr posi­tiv bewer­tet und hat sich auch posi­tiv auf die Com­pli­ance aus­ge­wirkt. Die psy­cho­lo­gi­sche Kom­po­nen­te, die für eine erfolg­rei­che Orthe­sen­be­hand­lung erfor­der­lich ist, wird sowohl für das Kind als auch für die Eltern durch die ein­deu­ti­ge Infor­ma­ti­on über das Ziel der Behand­lung (Opti­mie­rung der gesam­ten Kör­per­hal­tung und Ver­mei­dung einer Ope­ra­ti­on) unter­stützt. Hilf­reich für die Akzep­tanz ist aber auch die Auf­klä­rung über die Ätio­lo­gie und die dar­aus fol­gen­de Ver­hal­tens­än­de­rung sowie das sofor­ti­ge Emp­fin­den, dass die TLI-Behand­lung spon­tan eine sym­me­tri­sche­re Kör­per­hal­tung her­bei­führt, ohne dabei schmerz­haf­te Druck­stel­len zu pro­vo­zie­ren. Die­se Aspek­te der Moti­va­ti­on soll­ten in glei­cher Wei­se durch die Ärz­te, die The­ra­peu­ten und die Ortho­pä­die-Tech­ni­ker unter­stützt werden.

Evi­denz des TLI-Konzeptes

Die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung der Sko­lio­se mit­tels einer Orthe­se hat dank der aus­sa­ge­kräf­ti­gen Stu­die zur Effek­ti­vi­tät der Orthe­sen­ver­sor­gung von Wein­stein et al. ein ver­stärk­tes welt­wei­tes Inter­es­se gefun­den ¹⁶. In einer Vor­stu­die zur Effek­ti­vi­tät der TLI-Orthe­se wur­den bei 40 Kin­dern mit einer zwei­bo­gi­gen Sko­lio­se Rönt­gen­auf­nah­men in ste­hen­der Posi­ti­on ohne Kor­rek­tur und in lie­gen­der Posi­ti­on ohne und mit einer im tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang unter­ge­leg­ten, wie ein Wider­la­ger wir­ken­den Rol­le ange­fer­tigt (Abb. 5a–c). Der Ver­gleich der Auf­nah­men zeig­te mit tho­ra­ko­lum­ba­ler Pelot­te eine sta­tis­tisch signi­fi­kan­te (p < 0,001) Kor­rek­tur des Cobb-Win­kels bei­der Krüm­mun­gen ¹⁷ (Abb. 6a–c).

2012 wur­de in der Zeit­schrift „Sco­lio­sis“ über die Ergeb­nis­se nach min­des­tens ein­jäh­ri­ger Anwen­dung einer TLI-Orthe­se berich­tet. Unter­sucht wur­den 91 Kin­der mit Sko­lio­se und/oder Kypho­se. Für die Aus­wer­tung wur­den zwei Grup­pen gebil­det: Grup­pe A bestand aus 38 Kin­dern, bei denen die sko­lio­ti­sche Defor­mi­tät im Vor­der­grund stand (Cobb-Win­kel ≥ 25°), davon 12 Kin­der ohne beglei­ten­de Kypho­se und 26 Kin­der mit beglei­ten­der Kypho­se. Grup­pe B bil­de­ten 53 Kin­der, bei denen die Kypho­se im Vor­der­grund stand (Cobb-Win­kel Sko­lio­se < 25°).

In der Stu­die zeig­te sich in bei­den Grup­pen eine star­ke und signi­fi­kan­te Kor­rek­tur aller sagit­ta­len Kur­ven (tho­ra­kal, tho­ra­ko­lum­bal, lum­bal und Becken­kip­pung) sowohl bei der ers­ten Mes­sung in der Orthe­se als auch nach einem Jahr in der Rönt­gen­auf­nah­me ohne Orthe­se (p < 0,001).

Das Aus­maß der Kor­rek­tur der sko­lio­ti­schen Krüm­mun­gen zeig­te sich abhän­gig vom Alter und von der Aus­prä­gung zu Beginn der The­ra­pie. Ins­ge­samt ist das Ergeb­nis in der Grup­pe A mit der glei­chen Kor­rek­tur (21 %) sowohl für die tho­ra­kal-rechts­kon­ve­xen als auch für die lum­bal-links­kon­ve­xen Krüm­mun­gen nach einem Jahr Tra­ge­zeit als sehr gut zu bezeich­nen. Die genau­en Daten kön­nen der frei zugäng­li­chen Ori­gi­nal­pu­bli­ka­ti­on ent­nom­men wer­den ¹⁸

Gemäß der Stu­die „Bra­cing in Ado­le­s­cent Idio­pa­thic Sco­lio­sis Tri­al“ (BrAIST) von Wein­stein et al. wird eine Orthe­sen­ver­sor­gung bei Sko­lio­se dann als erfolg­reich ange­se­hen, wenn die Pro­gre­di­enz der Sko­lio­se so weit gestoppt wer­den kann, dass eine Ope­ra­ti­on ver­mie­den wird ¹⁹. Wird die­ses Ziel als Bewer­tungs­maß­stab zugrun­de gelegt, ist die TLI-The­ra­pie sehr erfolgreich.

Es gab in der unter­such­ten Gesamt­grup­pe kei­ne The­ra­pie­ab­bre­cher. Im Gegen­teil bekun­de­ten in einer schrift­li­chen Umfra­ge unter den Kin­dern mehr als 80 % Zufrie­den­heit oder gro­ße Zufrie­den­heit mit dem Resul­tat. Ledig­lich 10 % der befrag­ten Kin­der wür­den die Art der Behand­lung nicht wei­ter­emp­feh­len ²⁰.

Zusam­men­fas­sung

Zusam­men­ge­fasst lässt sich fest­stel­len, dass durch das kon­ser­va­ti­ve TLI-Kon­zept nicht nur die nega­ti­ven Fol­gen fal­schen Sit­zens kor­ri­giert, son­dern erwie­se­ner­ma­ßen auch Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten gebes­sert wer­den kön­nen. Die theo­re­ti­schen Hin­ter­grün­de soll­ten von allen Betei­lig­ten berück­sich­tigt wer­den, die sich um Kin­der küm­mern, bei denen sich im Wachs­tum eine ernst­zu­neh­men­de Abwei­chung von der nor­ma­len Hal­tungs­ent­wick­lung zeigt.

Für die Autoren:
P. J. M. van Loon, Care to move
Keu­len­stra­at 8‑c, NL-7418 ET Deventer
pvanloon@caretomove.nl

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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