Das Nemus-Kor­sett — Ein Kon­zept zur Ver­sor­gung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Skoliose

Ein­lei­tung

90 % aller Sko­lio­sen sind idio­pa­thisch, das heißt, die Ursa­che die­ser Erkran­kung ist noch immer nicht ein­deu­tig geklärt. 10 % der Sko­lio­sen haben eine neu­ro­mus­ku­lä­re Ursa­che. Dar­un­ter fal­len neu­ro­pa­thi­sche Sko­lio­sen (z. B. Zere­bral­pa­re­sen und spi­na­le Mus­kel­atro­phien), kon­ge­ni­tale Sko­lio­sen (z. B. Spi­na bifi­da), myo­pa­thi­sche Sko­lio­sen (z. B. Mus­kel­dys­tro­phie und Arth­ro­gry­po­se) sowie Sko­lio­sen bei Sys­tem­er­kran­kun­gen (z. B. Neu­ro­fi­brom­a­to­se und Ske­lett­dys­pla­sie) ¹. Das Ver­sor­gungs­kon­zept bei der idio­pa­thi­schen Sko­lio­se ist klar vor­ge­zeich­net und wird seit Jah­ren erfolg­reich umge­setzt. Ortho­pä­die­tech­nisch wird dies durch das Her­stel­len von Dero­ta­ti­ons­or­the­sen nach Chêneau/Rigo erreicht. Haupt­ziel ist die Ver­rin­ge­rung der Krüm­mungs­wer­te durch geziel­te Druck­zo­nen und kor­re­spon­die­ren­de Frei­räu­me ² sowie die Dero­ta­ti­on der Wir­bel­säu­le. Um die­se Zie­le zu errei­chen, muss der Trä­ger in der Lage sein, aktiv den Druck­zo­nen aus­zu­wei­chen und durch eine tie­fe Atmung die Frei­räu­me aus­zu­fül­len. Die Kor­sett­ver­sor­gung endet mit dem Abtrai­nie­ren nach dem Wachstum.

Bei der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se stellt sich die Situa­ti­on anders dar als bei der idio­pa­thi­schen Sko­lio­se: Bei den zwi­schen­zeit­lich über 200 Ver­sor­gun­gen durch den Ver­fas­ser sind 95 % der Betrof­fe­nen nicht geh- und steh­fä­hig und kön­nen sich nicht im Kor­sett aktiv aus­kor­ri­gie­ren; 70 % sind nur mit einer Sitz­scha­le sitz­fä­hig. Die Atmung ist oft flach und durch die zusätz­li­che Kypho­se stark ein­ge­schränkt. Oft­mals müs­sen PEG-Öff­nun­gen oder Baclo­fen­pum­pen berück­sich­tigt wer­den. Im Regel­fall ist die neu­ro­mus­ku­lä­re Sko­lio­se zudem nur ein Teil der Behin­de­rung, beglei­tet von Hüft­lu­xa­tio­nen, Kon­trak­tu­ren, Krampf­an­fäl­len oder künst­li­cher Beatmung. Auf­grund der Pro­gre­di­enz der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se ist die Behand­lung auf Dau­er angesetzt.

Anfor­de­run­gen an das Korsett

Im Gegen­satz zur idio­pa­thi­schen Sko­lio­se, bei der ein iso­lier­tes Krank­heits­bild besteht, sind für die Ver­sor­gung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se etli­che Punk­te zu berück­sich­ti­gen. Dabei ist die Sko­lio­se nur ein Aspekt von vie­len des gesam­ten Krank­heits­bil­des. Auch bei der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung ist das Kor­sett nur ein Teil, das in ein Gesamt­kon­zept inte­griert wer­den muss. Es ist sehr wich­tig, auf die unter­schied­li­chen Bedürf­nis­se des Betrof­fe­nen, der Eltern, der Pfle­ger und Betreu­er ein­zu­ge­hen und die dar­aus resul­tie­ren­den Aspek­te in die Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung zu inte­grie­ren. Die fol­gen­den Aspek­te sind somit zu berücksichtigen:

1. Grund­vor­aus­set­zung ist in einer Zeit des Pfle­ge­not­stan­des, dass die Ver­sor­gung kin­äs­the­tisch, also von einer Hilfs­per­son unter Mit­hil­fe des Pati­en­ten mit gerin­gem Zeit­auf­wand zu bewäl­ti­gen ist (sie­he den Abschnitt unten zum Kinästhetik-Faktor).
2. Die Kor­rek­tur­drü­cke müs­sen groß­flä­chig auf den Kör­per über­tra­gen werden.
3. Die Rän­der soll­ten fle­xi­bel und ther­mo­plas­tisch nach­form­bar sein.
4. Der Kor­rek­tur­druck soll­te so stark sein, dass der Trä­ger das Kor­sett ganz­tä­gig tra­gen kann, ohne Druck­stel­len zu bekommen.
5. Auf Pols­te­run­gen soll­te ver­zich­tet wer­den, da sich dort die Hit­ze staut und die Haut mazeriert.
6. Das ver­wen­de­te Mate­ri­al soll­te dünn sein, damit es kei­nen Wär­me­stau gibt und es unter den Ach­seln nicht drückt, sodass die Arme ange­legt wer­den können.

Das soge­nann­te Nemus-Kor­sett (abge­lei­tet aus „Neu­ro­mus­ku­lä­re Sko­lio­se“) erfüllt all die­se Anfor­de­run­gen, da es aus einem fle­xi­blen Inlett und einer Gieß­harz­span­ge besteht (Abb. 1). Das durch­sich­ti­ge Inlett hat den Vor­teil, dass spä­ter beim Anzie­hen Fal­ten im Unter­zieh­shirt bes­ser zu erken­nen und zu ent­fer­nen sind.

Modell­er­stel­lung

Das Kor­sett wird nach Gips­ab­druck gefer­tigt. Der Abdruck erfolgt je nach Situa­ti­on im Sit­zen oder Lie­gen. Zum Gips­ab­druck sind min­des­tens drei, bei kypho­ti­schen oder sehr rigi­den For­men der Sko­lio­se fünf Per­so­nen nötig: Eine Per­son fixiert das Becken und umgreift beid­seits die Spi­na ili­a­ca ante­rior supe­ri­or. Eine zwei­te Per­son kor­ri­giert die Sko­lio­se in m‑l-Rich­tung, eine bis zwei Per­so­nen abdu­zie­ren die Arme und exten­die­ren und rotie­ren die Wir­bel­säu­le. Eine fünf­te Per­son hält und kon­trol­liert den Kopf (Abb. 2 u. 3). Wenn die Situa­ti­on es zulässt, wird ver­sucht, zir­ku­lär zu wickeln. In ca. 5 % der Fäl­le arbei­tet der Ver­fas­ser in Longuet­ten­tech­nik, wobei die Umfangs­ma­ße beim Model­lie­ren genau kon­trol­liert und ein­ge­hal­ten wer­den müssen.

Vor dem Aus­gie­ßen wird das Gips­ne­ga­tiv zuge­schnit­ten und aus­ge­lo­tet. Beim Model­lie­ren wird das Modell grob geglät­tet und als ers­tes die Spi­nen und der Becken­kamm auf­ge­tra­gen. Die Abdrü­cke der kor­ri­gie­ren­den Hän­de wer­den geglät­tet und leicht abge­tra­gen. Bei kypho­ti­schen Pati­en­ten soll­ten zusätz­lich die Dorn­fort­sät­ze im Bereich der Brust­wir­bel­säu­le auf­ge­tra­gen wer­den. Bei weib­li­chen Pati­en­ten wird zusätz­lich die Brust auf­mo­del­liert, die nach der Fer­tig­stel­lung im Kor­sett ver­bleibt. Soll­te ein PEG vor­han­den sein, muss an die­ser Stel­le eine Erhö­hung mit einem Durch­mes­ser von max. 6 cm und einer Höhe von 12 mm auf­ge­tra­gen wer­den. Nach dem Model­lie­ren muss das Modell sehr glatt poliert wer­den, damit spä­ter das tief­ge­zo­ge­ne farb­lo­se Strei­f­y­flex durch­sich­tig bleibt.

Her­stel­lung zur 1. Anprobe

Über das vor­han­de­ne Gips­mo­dell wird nun das Strei­f­y­flex gear­bei­tet, sodass es fron­tal um ca. 10 cm über­lappt. Für klei­ne­re Kor­set­te wird 4 mm Mate­ri­al­stär­ke ver­wen­det, die bei Bedarf auch noch etwas aus­ge­zo­gen wer­den kann. Grö­ße­re Kor­set­te wer­den mit 5 mm Strei­f­y­flex gefer­tigt. Für die ers­te Anpro­be wird das Inlett vom Modell abge­nom­men und so zuge­schnit­ten, dass eine Hüft­beu­gung von min­des­tens 90° mög­lich ist. Unter den Armen soll­te maxi­mal ein Fin­ger Platz sein. Die PEG-Öff­nung wird ange­zeich­net und bei Bedarf aus­ge­schnit­ten. Nach der Anpro­be wird auf dem Modell das Inlett durch einen Micro­kork-Dum­my ersetzt, über den ein PVA-Foli­en­schlauch gezo­gen und abge­saugt wird.

Für die Armie­rung wird ein Nyl­glass-Tri­kot über das Modell gezo­gen. Dar­über wer­den im Ver­lauf der Wir­bel­säu­le (ver­ti­kal) zwei Lagen gestreck­te Faser ein­ge­legt. Im Bereich der Sei­ten­pe­lot­ten und der Becken­span­ge kommt jeweils eine hori­zon­ta­le Lage gestreck­te Faser zum Ein­satz, dar­über eine Lage Koh­le­mat­te und zwei Lagen Nyl­glass-Tri­kot. Es fol­gen jeweils zwei Lagen gestreck­te Faser ver­ti­kal und noch­mals eine Koh­le­mat­te. Bei gro­ßen Kin­dern oder Erwach­se­nen soll­te zusätz­lich noch eine Lage gestreck­te Faser in hori­zon­ta­ler und ver­ti­ka­ler Rich­tung ein­ge­legt wer­den. Als Abschluss dient eine Lage Per­lon-Tri­kot und Dekor­stoff. Bei der Armie­rung ist dar­auf zu ach­ten, dass der Bereich an der Wir­bel­säu­le rigi­de und die seit­li­chen Pelot­ten teil­fle­xi­bel gear­bei­tet wer­den. Zum Gie­ßen kann C‑Harz oder Epo­xy-Vinyl­es­ter-Gieß­harz ver­wen­det werden.

Beim Zuschnitt der Gieß­harz­span­ge ori­en­tiert der Ver­fas­ser sich am Inlett und belässt sie rund­her­um ca. 15 mm klei­ner, damit ein fle­xi­bler Rand­ver­lauf garan­tiert ist. Im Wir­bel­säu­len­be­reich wer­den zwei ca. 20 mm gro­ße Löcher gebohrt und sau­ber entgratet.

2. Anpro­be

Nun kann die 2. Anpro­be erfol­gen. Dabei ist es wich­tig, neben der Pass­form des Kor­setts auch gleich die vor­han­de­nen Hilfs­mit­tel zu tes­ten und die­se nach Bedarf neu anzu­pas­sen oder umzu­bau­en. Bei Sitz­scha­len ist meist ein neu­er Vaku­um­ab­druck not­wen­dig, da sich die kom­plet­te Sta­tik durch die Kor­rek­tur ver­än­dert. Auch wird bei einer adäqua­ten Kor­sett­kor­rek­tur der Pati­ent um bis zu 6 cm „wach­sen“. Bevor das Kor­sett nach ca. 30 Minu­ten ent­fernt und der Pati­ent auf mög­li­che Druck­stel­len unter­sucht wird, wer­den die bei­den Loch­öff­nun­gen der Span­ge auf das Inlett über­tra­gen. Zur Fer­tig­stel­lung wer­den am Inlett je nach Grö­ße 3 bis 5 rück­lau­fen­de Klett­ver­schlüs­se ange­näht; an den ange­zeich­ne­ten Löchern wer­den zwei Strei­f­y­flex­punk­te mit 18 mm Durch­mes­ser auf­ge­schweißt. Die­se die­nen beim Anzie­hen als Ori­en­tie­rung, wo die Span­ge am Inlett sit­zen muss. Die Span­ge wird in der Regel mit 2 rück­lau­fen­den Klett­ver­schlüs­sen ver­schlos­sen. Wich­tig ist, dass kein Gurt direkt über die PEG-Öff­nung geführt wird und der unters­te Gurt nicht das Sit­zen beeinträchtigt.

Optio­na­le Modi­fi­ka­tio­nen zum Korsett

Bei den meis­ten Pati­en­ten kommt es durch das Tra­gen des Kor­setts zu einer deut­li­chen Ver­bes­se­rung der Kopf- und Arm­kon­trol­le. Wenn die Kopf­kon­trol­le nicht aus­reicht (Abb. 4), wer­den mit einem 3D-Scan Kinn- oder Kopf­stüt­zen­ab­drü­cke erstellt. Die Stüt­zen wer­den über ein gefräs­tes Hart­schaum­mo­dell tief­ge­zo­gen oder direkt in Schaum gefräst. Die Befes­ti­gung der Kinn­stüt­ze erfolgt mit Klett­ver­schluss direkt am Kor­sett, damit sie zum Essen oder zur Logo­pä­die ent­fernt oder anders posi­tio­niert wer­den kann. Die Kopf­stüt­ze wird über einen Füh­rungs­ka­nal mit einem Car­bon­stab direkt an der Span­ge ein­ge­setzt (Abb. 5).

Wenn ein stän­di­ger Zugang zum PEG nötig ist, muss eine Öff­nung geschaf­fen wer­den. Dabei ist es wich­tig, in die Zun­ge und die Über­lap­pung zwei U‑förmige Öff­nun­gen zu schnei­den (Abb. 6). Es soll­te kein Loch ins Inlett geschnit­ten wer­den, da bei unsach­ge­mä­ßem Umgang beim Aus­zie­hen der PEG her­aus­ge­ris­sen wer­den könn­te. Even­tu­ell müs­sen Gur­te ähn­lich einem Sto­ma­ring umge­lei­tet wer­den, damit sich das Inlett beim Sit­zen nicht auf­spreizt (Abb. 7).

Kin­äs­the­tik-Fak­tor

Vie­le Behin­der­ten­ein­rich­tun­gen haben sich auf eine kin­äs­the­ti­sche Arbeits­wei­se umge­stellt. Unter Kin­äs­the­tik wird die Ent­wick­lung der eige­nen Bewe­gungs­kom­pe­tenz ver­stan­den, d. h. eines gesun­den und fle­xi­blen Ein­sat­zes der eige­nen Bewe­gung bei pri­va­ten und beruf­li­chen Akti­vi­tä­ten. Dar­un­ter fällt die Fähig­keit, die eige­ne Bewe­gung im Kon­takt mit ande­ren Men­schen so ein­zu­set­zen, dass die­se in ihrer eige­nen Bewe­gungs­kom­pe­tenz bzw. in ihrer Selbst­wirk­sam­keit gezielt unter­stützt wer­den ³. Für die betreu­en­de Per­son bedeu­tet dies, dass der Betrof­fe­ne nicht ange­ho­ben wer­den muss. Für den Betrof­fe­nen bedeu­tet es, dass er das Anzie­hen unter­stüt­zen kann und nicht völ­lig fremd­be­stimmt wird. Sehr vie­le Eltern besu­chen Kin­äs­the­tik-Kur­se und sind von die­ser Arbeits­wei­se über­zeugt. Wer tag­täg­lich sein Kind mehr­fach win­deln, umpo­si­tio­nie­ren oder trans­por­tie­ren muss, weiß jede Ent­las­tung zu schät­zen. Auch hier kann man klar fest­stel­len: Je leich­ter ein Kor­sett anzu­zie­hen ist, des­to öfter wird es getra­gen. Und je län­ger ein Kor­sett getra­gen wird, umso höher ist die Effi­zi­enz der Ver­sor­gung. Die Abbil­dun­gen 8 bis 14 geben eine geeig­ne­te Anzieh­an­lei­tung wieder.

Fazit

Das Nemus-Kor­sett ist aus­schließ­lich für Betrof­fe­ne mit einer neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se kon­zi­piert und eig­net sich nicht zur Ver­sor­gung einer idio­pa­thi­schen Sko­lio­se. Ziel ist es, die Sko­lio­se so weit auf­zu­rich­ten, wie die Wir­bel­säu­le es beim Gip­sen auf mecha­ni­schen Druck und Exten­si­on zulässt (sie­he Abb. 3). Auf eine nach­träg­li­che Über­kor­rek­tur beim Model­lie­ren soll­te ver­zich­tet wer­den, da sonst punk­tu­el­le Drü­cke ent­ste­hen, die das Tra­gen des Kor­setts für den Betrof­fe­nen unmög­lich machen. Das Kor­sett soll eine Ver­schlech­te­rung der Sko­lio­se auf­hal­ten oder ver­zö­gern. Es dient in vie­len Fäl­len auch zur Über­brü­ckung für einen not­wen­di­gen OP-Termin.

Durch die Auf­rich­tung der Wir­bel­säu­le kommt es zu einer deut­li­chen Ver­bes­se­rung der Sau­er­stoff­sät­ti­gung im Blut. Eige­ne Mes­sun­gen erga­ben einen Anstieg bis zu 5 %, aber auch kli­ni­sche Mes­sun­gen bei beatme­ten Pati­en­ten erreich­ten die­sen Wert. Die genaue Aus­wer­tung die­ser Mess­ergeb­nis­se wird zur­zeit in einer Stu­die erfasst und soll nach deren Abschluss publi­ziert wer­den. Auch hat das Ein­fas­sen der Brust bei kypho­ti­schen Pati­en­ten kei­ne Ver­schlech­te­rung der Sau­er­stoff­sät­ti­gung erge­ben. Elas­ti­sche Ver­schlüs­se im Brust­be­reich haben zu kei­ner Ver­bes­se­rung, son­dern in eini­gen Fäl­len sogar zu einer Ver­schlech­te­rung der Sau­er­stoff­sät­ti­gung geführt.

In allen bis­he­ri­gen Fäl­len konn­te ein cos­to-ili­a­ca­les Impinge­ment­syn­drom, das durch ein Auf­stüt­zen der Rip­pen am Becken­kamm ent­steht ⁴, ent­las­tet und schmerz­frei gehal­ten wer­den. Das Nemus-Kor­sett sta­bi­li­siert in allen Fäl­len Sitz­po­si­ti­on und Kopf­kon­trol­le (Abb. 4 u. 15). Es sorgt nach Anpas­sung einer Sitz­scha­le mit­tels Vaku­um­ab­druck für eine lot­ge­rech­te Sitz­hal­tung und trägt damit zu einer bes­se­ren Teil­ha­be am täg­li­chen Leben bei. Durch die Sta­bi­li­sie­rung der Wir­bel­säu­le ist das Umset­zen oder der Trans­port des Betrof­fe­nen weit weni­ger auf­wen­dig und für die Hilfs­per­son siche­rer. Auch kön­nen Hilfs­mit­tel wie z. B. Reha-Bug­gys ohne gro­ße Umbau­ten benutzt wer­den. Das leich­te Anzie­hen hat gera­de bei den betreu­en­den Per­so­nen einen hohen Stel­len­wert und sorgt für eine gro­ße Akzep­tanz. Dies führt zu einer län­ge­ren Tra­ge­zeit des Korsetts.

Der Autor:
Mar­tin Pfrommer
SC Sani­täts­haus Cars­tens GmbH
Flo­ri­an­stra­ße 18–20, 70188 Stuttgart
m.pfrommer@sanitaetshaus-carstens.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Kol­ler H. Sko­lio­sen: Neu­ro­mus­ku­lär. Kol­ler Wir­bel­säu­le. http://www.koller-spine.de/skoliose-neuromuskulaer (Zugriff am 07.03.2018)
2. Hil­ker R. Adul­te Sko­lio­sen. Kon­ser­va­ti­ve Behand­lung mit Kor­sett. PT – Por­tal für Phy­sio­the­ra­peu­ten. http://www.physiotherapeuten.de/adulte-skoliosen (Zugriff am 07.03.2018)
3. Euro­pean Kin­aes­the­tics Asso­cia­ti­on. Was ist Kin­aes­the­tics? https://www.kinaesthetics.net/home.cfm (Zugriff am 07.03.2018)
4. Herz D, von Deim­ling U, Veh­se B‑C et al. Die Wir­bel­säu­len­am­pel – ein Instru­ment zur Früh­erken­nung von Wir­bel­säu­len­de­for­mi­tä­ten bei Cere­bral­pa­re­sen (CP). Kin­der- und Jugend­arzt, 2016/2017; 47/48: 853–858. https://www.researchgate.net/publication/313861063 (Zugriff am 07.03.2018)