Orthopädische Therapie in der Adoleszenz
Die Reifeentwicklung von Jugendlichen geht nicht nur mit deutlichen körperlichen Veränderungen einher, sondern auch mit psychischer Labilität und einer Neuorientierung. Die Frage nach den persönlichen Werten und die wachsende Übernahme von Entscheidungen bestimmen diese für viele 12- bis 17-Jährige durchaus kritische Phase. Nicht wenige versuchen, bestärkt durch entsprechende gesellschaftliche Tendenzen, diese Verunsicherung mit „Coolness“ zu überspielen. In diesen Entwicklungsprozess hinein verordnet die orthopädische Therapie bei jungen (meist weiblichen) Patienten mit Skoliose ein Korsett. Oftmals wird die orthopädische Hilfe jedoch nicht in der therapeutisch erforderlichen Konsequenz getragen – weniger aus physischen als aus psychischen Gründen. Umso wichtiger ist es, die compliancefördernden Faktoren in diesem Zusammenhang zu identifizieren und in der orthopädischen Versorgung zu berücksichtigen.
Analyse und Datenerhebung
In einer empirischen Studie ermittelten Fischbeck und Schneider die Compliance bei jugendlichen Korsett-Trägerinnen 1. Kontext dieser Untersuchung ist die Versorgungsforschung, welche die Deskription bestehender Einstellungen und Verhaltensweisen mit der Frage nach der Modifikation potenzieller Einflussfaktoren verbindet. Auch die ökonomische Frage ist relevant, wenn individuell gefertigte Hilfen nicht getragen werden. Denn dann sind weder Diagnostik noch Therapie effizient bzw. effektiv. Die Compliance-Steigerung ist somit im Interesse von Patient und Versorgungssystem gleichermaßen, wie schon für die Bereiche Onkologie, Kardiologie, Neurologie und Anästhesie gezeigt werden konnte.
Die hier vorliegende vergleichende Untersuchung basiert auf den Daten einer Studie aus dem Jahr 2010 und einer erneuten Befragung im Zeitraum zwischen August 2010 und Oktober 2011. In der ersten Befragung konnten 80 überwiegend weibliche jugendliche Korsettträgerinnen zu ihren Einstellungen und Tragegewohnheiten befragt werden. Aus dieser Stichprobe wurden für die zweite Befragung 20 Patientinnen rekrutiert, deren Kunststoff-Korsett in der Zwischenzeit durch ein Karbon-Korsett ersetzt worden war. Durch die erneute Befragung sollte eruiert werden, ob der Materialwechsel zu einem höheren Tragekomfort, einer größeren Zufriedenheit mit der optischen Gestaltung und infolgedessen auch zu einer erhöhten Akzeptanz und einem häufigeren Tragen des Korsetts geführt hat.
Die Auswahl der 20 Probandinnen erfolgte nicht systematisch nach Zufriedenheit oder ähnlichen Werten, sondern durch das wachstumsbedingte Erfordernis einer erneuten Versorgung. Der Vergleich der Befragungsergebnisse der Substichprobe mit den Daten der ursprünglichen ersten Stichprobe von 2010 zeigt, dass sie in allen Werten den Durchschnittswerten entspricht bzw. die Trägerinnen sogar leicht positiver auf das Korsett reagierten („Gefallen der Farbe“, „Tragen außer Haus“).
Der Altersdurchschnitt lag bei 13,8 Jahren. 95 % der Untersuchten waren Mädchen und 5 % Jungen, was repräsentativ für die Gesamtpopulation der orthopädisch zu versorgenden Jugendlichen ist. Die Diagnose wurde im Durchschnitt 23 Monate zuvor gestellt. 72 % der Mädchen hatten zum Zeitpunkt der Befragung bereits ihre Mensis.
60 % der Befragten trugen zum ersten Mal ein Karbonkorsett, bei 35 % handelte es sich um die Zweitversorgung, in 5 % der Fälle um eine Drittversorgung. Ausschlussfaktoren für die Aufnahme in die Befragungsgruppe (2010 + 2011) waren unzureichende Korrekturergebnisse (unter 20 %) sowie veränderte Krümmungsformen, ein Alter unter 10 Jahren und nur doppelbogige Skolioseformen.
Die Befragung der Autoren von 2010 umfasste 80 formkorrekte Datensätze. Die Befragung war in vier Abschnitte unterteilt: Der erste Teil bezog sich auf reine Profildaten (14 Fragen zu Alter, Geschlecht, Familie, Anzahl der getragene Korsette etc.). Im zweiten Teil wurde eine Selbsteinschätzung der Probanden bzgl. ihres Kenntnisstandes zu Skoliose und Therapieverlauf mit 5 Fragen erfasst (z. B. „Kennst du dich auf deinem Röntgenbild aus?“). Der dritte Teil bezog sich auf Erwartungen an den versorgenden Betrieb bzw. den entsprechenden Orthopädie-Techniker und der vierte auf das Trageverhalten der Jugendlichen.
2011 konnten die Autoren mit 20 neuen Datensätzen auf den bisherigen Ergebnissen aufbauen, d. h., Patienten, die 2010 befragt worden waren und deren Versorgung vom damals gängigen Korsett aus PE auf ein Korsett aus Karbon umgestellt worden war, wurden erneut befragt. Die Zweitbefragung umfasste 28 Fragen zu Profilangaben. Zu den bisherigen 14 Fragen wurden 14 weitere Items hinzugefügt, auch Fragen nach Arzt- oder Schulwechsel innerhalb des Versorgungszeitraums. Dies erschien sinnvoll, um weitere Einflussgrößen auf die Veränderungen bei den Motivationsfaktoren analysieren zu können.
Auch die Fragen zu Kenntnisstand und Trageverhalten wurden erweitert – um 64 Fragen zur Korsett-Compliance mit jeweils 5 Gewichtungen inkl. vertiefenden 7 Fragen zum Thema Schule und Korsett (z. B. „Ich trage das Korsett nicht, weil die anderen Mitschüler mich damit ärgern“).
In der Befragung von 2010 hatte sich gezeigt, dass die von den Jugendlichen berichtete tatsächliche Tragezeit um bis zu 30 % geringer ausfiel als die ärztlich verordnete Tragezeit. Diese Angaben konnten aus den Detailantworten errechnet werden, z. B. im Hinblick darauf, zu welchen Tätigkeiten das Korsett getragen wird und wann nicht (z. B.: „Tragen nachts (8 h) + Hausaufgaben/zu Hause (4 h) = 12 h bei vorher angegebenen 16 h verordneter Tragezeit, d. h., in diesem Fall besteht ein Tragezeitdefizit von — 4 h = 25 %).
Die Befragung von 2010 ergab einige Hinweise in Bezug auf die Frage, warum die ärztlich verordneten Tragezeiten gerade im außerhäuslichen Bereich (Schule, Treffen mit Peergroup) unterschritten werden. Die Jugendlichen berichteten folgende Gründe für ein Nichttragen des Korsetts (in Klammern die Prozentwerte, wie viele der Jugendlichen diese Angabe machten):
- man starrt mich an (40 %),
- stört beim Lernen/Arbeiten (43 %),
- führt zu Spott/Mobbing (10 %).
In der Bewertung der Korsette zeigte sich diese Tendenz noch deutlicher:
- „Es steht ab“: 67 Nennungen (83 % bei n = 80).
- „Es ist heiß“: 72 Nennungen (90 % bei n = 80).
- „Es stinkt“: 60 Nennungen (75 % bei n = 80).
- „Man ist in der Wahl der Bekleidung eingeschränkt, weil es die anderen nicht sehen sollen“: 74 Nennungen (92 % bei n = 80).
Auf der Suche nach dem geeigneten Korsett
Will man die Akzeptanz des Korsetts bei den Trägerinnen und damit die Tragezeit positiv beeinflussen, muss man diese Äußerungen ernst nehmen und sie in die Versorgung einfließen lassen. Das geeignete Korsett sollte demnach unsichtbar, dünn, leicht und luftdurchlässig sowie mit dem persönlichen Modegeschmack kompatibel sein – in Summe eine Utopie, aber eine deutliche Richtungsangabe für die Weiterentwicklung der Korsettversorgung Jugendlicher.
Betrachtet man ein Korsett unter diesen Wunschaspekten, treten die Störfaktoren der Compliance deutlich hervor: Kanten, Polster, Schiene oder auftragende Korsettformen (thorakaler Ausweichraum) – dies sind die typischen Begleitelemente einer Korsettversorgung aus PE oder PP. Nur selten kann man das Material so weit reduzieren, um einen optisch ansprechenden Effekt zu erhalten, ohne dass wichtige Elemente der Korrektur darunter leiden.
Technische Umsetzung der Befragungsergebnisse
Welche technischen Zielsetzungen resultieren aus den Studienergebnissen? Zur Therapie-Sicherung und Compliance-Steigerung ist es notwendig,
- dass die orthopädisch notwendige Korrektur das wichtigste Kriterium bei der Anfertigung eines Korsetts bleibt,
- dass die individuelle Anpassung unter orthopädischen wie optischen Gesichtspunkten unverzichtbar ist,
- dass die Korsettträger mit angelegtem Korsett mit überschaubaren Einschränkungen alltäglichen Tätigkeiten nachgehen können (Tragekomfort),
- dass Transpiration durch Material und Verarbeitung möglichst wenig verstärkt werden sollte,
- dass die Materialien den Schweiß nicht zu stark aufnehmen dürfen und neutralisiert werden können (Hygiene),
- dass eine modische Bekleidung durch das Korsett möglichst wenig eingeschränkt wird.
Seit Sommer 2010 wurden daraufhin anstelle der bisher verwendeten PE-Korsette Karbonkorsette nach diesen neuen Vorgaben gefertigt. In der Modellgestaltung und den Korrekturprinzipien folgten wir dabei der Rigo-Chêneau-Klassifikation. Sowohl die Ausführung in PE als auch die in Karbon werden nach den klassischen Derotations- und Korrekturprinzipien gestaltet. Das Korsett aus Karbon konzentriert sich auf die Korrekturbereiche und umgeht die Ausweichräume. Karbon als Konstruktionsmaterial bietet sich schon wegen seiner hohen Festigkeit bei sehr geringer Materialstärke an. In Kombination mit abwaschbaren Polstern oder sogar auswaschbaren Inlays ergibt sich ein gänzlich anderer Korsetttyp als die weithin bekannten PE- oder PP-Versionen. Die fast immer optisch auffallenden Ausweichräume für die Derotationsbewegung entfallen ebenso wie Materialfläche, die wegen der darauf aufbauenden Korsettanteile (in PE oder PP) nicht schlanker gehalten werden können (Abb. 1 a – c, 2a u. b).
Ergebnis der neuen Befragung – Analyse des Stimmungswandels
Die zweite Befragungsreihe sollte zeigen, ob sich die angestrebte Verbesserung des Tragekomforts und infolgedessen der Compliance und damit des möglichen Therapieerfolges auch in der subjektiven Wahrnehmung der Patienten widerspiegelt. Denn, wenn Verbesserungen auch als solche wahrgenommen werden, ist eine Compliancesteigerung zu erwarten.
Im Zentrum der Auswertung stand dabei der Vergleich der für die Compliance entscheidenden Einstellung zum Korsett und der daraus resultierenden Tragezeit bzw. der Angabe, das Korsett auch außer Haus zu tragen. Als exemplarische, in beiden Befragungen mit identischer Formulierung erhobene Parameter für die Einstellung der Jugendlichen gegenüber ihrem Korsett dienen neben Farbgeschmack und Passen zur Kleidung das Transpirationsverhalten des Korsetts und das Erleben verstärkten Körpergeruchs, das von vielen als Grund angegeben wird, das Korsett nicht in der Öffentlichkeit zu tragen. Bezüglich des Trageverhaltens wurde zudem erfragt, ob das Korsett auch außer Haus getragen wird, da dies grundlegende Voraussetzung für das Einhalten der ärztlich verordneten Tragezeiten ist.
Bezüglich des Transpirierens und der Entwicklung unangenehmen Körper- und Schweißgeruches durch das Korsett zeigt die Umstellung von PE- auf Karbonkorsette eine eindeutige Verbesserung der erlebten Versorgung. Alle 20 befragten Probanden geben geringere Werte an – der Wilcoxon-Test auf signifikante Unterschiede ist hochsignifikant bei α = 0,00. Die Mittelwerte sinken bezogen auf die fünfstufige Antwortskala von 4,8 (PE-Korsett) auf 2,25 im Hinblick auf das Schwitzen und von 4,1 (PE-Korsett) auf 1,85 (Karbonkorsett) auf die Frage, ob das Korsett stinke. Bei diesen Fragen entsprechen hohe Werte einer negativen und niedrige Werte einer positiven Wahrnehmung (5 = stinkt, 1 = keine Geruchsbelästigung).
Die Antworten auf die Fragen, ob das Korsett dem eigenen Farbgeschmack entspricht und ob es zur sonstigen Kleidung passt, ergeben für die Karbonkorsette ebenfalls eine signifikante Verbesserung der compliancerelevanten Versorgungsmöglichkeiten. Alle Jugendlichen gaben an, dass ihr neues Korsett besser zu ihrer Kleidung passe (von einem Mittelwert von 1,4 bei PE auf 3,85 bei Karbon); bei 16 Jugendlichen entsprach das neue Korsett (Mittelwert 4,3) besser dem eigenen Farbgeschmack als das vorherige aus PE (Mittelwert 2,6). Bei diesen Fragen entsprechen hohe Werte einer positiven und niedrige Werte einer negativen Wahrnehmung (5 = vollste Zufriedenheit, 1 = ganz unzufrieden). Lediglich eine Jugendliche bewertete das PE-Korsett optisch positiver, obwohl auch für sie das Karbonkorsett besser zu ihrem Kleidungsstil passt. Der Wilcoxon-Test zeigt somit auch für diese beiden Fragen eine signifikante positive Veränderung der Versorgung bei α < 0,05.
Das Trageverhalten der Jugendlichen soll hier anhand der Frage nach dem Tragen des Korsetts außerhalb des Hauses eingeschätzt werden, da die zeitlich genaueren Fragen aufgrund der Veränderung schulischer und anderer Lebensbereiche schwieriger zu vergleichen sind. Auch im Hinblick auf das Trageverhalten zeigt sich eine positive Veränderung, die statistisch signifikant bei α < 0,05 ist. Während das PE-Korsett nur von 9 der 20 Probanden auch außerhalb des Hauses getragen wurde, galt dies beim Karbonkorsett für immerhin 15 Jugendliche. 8 davon hatten es vorher nicht getragen, bei 10 war das Trageverhalten konsistent positiv, 2 trugen das PE‑, aber nicht das Karbonkorsett auch außer Haus, 2 weder das eine noch das andere.
Insgesamt zeigt sich über alle verglichenen Fragen, dass die neue Versorgungsweise mit Karbonkorsetten von den Jugendlichen als Verbesserung erlebt wurde und dadurch zu einer Compliancesteigerung (z. B. bzgl. des Tragens des Korsetts auch in der Öffentlichkeit und damit der Gesamttragezeit) führte.
Grundlage hierfür waren – neben herausnehmbaren Inlets, der dünneren und damit thermisch angenehmeren Konstruktionsmöglichkeit des Karbonmaterials sowie eingearbeiteten Freiflächen für verbesserte Luftzirkulation – auch die mit diesem Material verbundene größere Flexibilität in der farblichen Gestaltung der Korsette. Auch wenn die optische Gestaltung keinen direkten positiven Einfluss auf den Therapieerfolg hat, wirkt sie indirekt über die Complianceverbesserung sehr wohl darauf ein.
Deutlich mehr Versorgte gaben an, mit dem Korsett „auf die Straße“ zu gehen: von 49 % im Jahr 2010 stieg der Anteil der Außerhausträger mit den dünneren Karbonversionen 2011 auf 75 %.
Auch die Tragezeit konnte gut verglichen werden, da die Daten für PE-Korsette aus dem Jahr 2010 vorlagen und die entsprechenden Daten erneut erhoben werden konnten. Es wurde insgesamt mehr Tragezeit in der Schule und bei Aktivitäten außer halb des Hauses dokumentiert, z. B. in der Schule eine Zunahme um durchschnittlich 6 Stunden, bei Klavier- bzw. Musikstunden um 1,5 Stunden und bei Vereinsaktivitäten um 2,3 Stunden. Im Durchschnitt über alle Probanden wurde das Karbonkorsett täglich 5 Stunden länger getragen als die vorherige Versorgung aus PE. Dies ist für eine erfolgreiche Therapie eine hochbedeutsame Entwicklung, die zwar durch eine noch durchzuführende Einschätzung des Therapieerfolges durch die behandelnden Mediziner validiert werden muss, aber bereits jetzt verdeutlicht, dass die Verbesserung von Tragekomfort und Aussehen der Korsette Compliance und Trageverhalten signifikant verbessert.
Karbon als High-Tech-Material ist ein positiver Imageträger für Jugendliche – gerade im Kontrast zu PE (das Korsett ist eben nicht mehr aus „Plastik“). Zwar sind wir noch weit davon entfernt – wie es etwa den Optikern im Bereich der Sehhilfen gelungen ist –, ein Hilfsmittel, das ehemals verpönt war, zu einem Mode- und Lifestyle-Accessoire zu erheben, dessen Farbe und Design sogar von Film- oder Popstars bewusst genutzt wird, um das eigene Image zu prägen. Aber eine Verbesserung des Trageverhaltens von Korsetten bei Jugendlichen gerade im relevanten Altersbereich der Adoleszenz ist im Hinblick auf den angestrebten Therapieerfolg bei Skoliosen von großer Bedeutung.
Unsere jungen Patienten müssen sich mit ihren Korsetten in die Schule, in die Clique und zur Klavierstunde trauen und sich mit den dortigen ästhetischen und gruppendynamischen Regeln und Kräften auseinandersetzen (Abb. 3a – c).
Zusammenfassung und Diskussion
In den an dieser Umfrage beteiligten Kliniken wird nach SOSORT-Consensus und ‑Richtlinien versorgt und therapiert. Die verordnete Tragezeit ist entscheidend für eine erfolgreiche konservative Skoliosetherapie. Die Compliance spielt hierbei eine kritische Rolle, da die Patienten in diesem Alter nicht mehr ununterbrochen von den Eltern beaufsichtigt werden und ihr Trageverhalten zunehmend selbst bestimmen. Wird das Korsett daher auch ohne elterliche Aufsicht getragen, ergibt sich eine direkte positive Auswirkung auf seine Wirksamkeit. Da die Patienten derzeit alle noch in Behandlung sind und noch keine abschließenden Röntgenbildauswertungen nach Abschulung der Korsette vorliegen, können noch keine verbindlichen Aussagen zu den zu erwartenden verbesserten Endresultaten und wirklichen Behandlungserfolgen getroffen werden. Ziel der Umstellung der Versorgung und der Untersuchung war es, die Compliance zu steigern und Faktoren zu reduzieren, die dieser zuwiderlaufen.
Auch wenn die Farbgestaltung des Hilfsmittels nicht in einem direkten Zusammenhang mit seiner medizinischen Wirksamkeit gesehen werden kann, ist sie ein Faktor, der die Akzeptanz der Therapie positiv beeinflussen kann. Hygiene und Tragekomfort sind komplexe individuelle patientenbezogene Aspekte in der Versorgung; auch hier wurden durch die genannten Veränderungen Akzeptanz und Tragebereitschaft gesteigert.
Gewicht, Unauffälligkeit und auch die Luftzirkulation lassen sich hervorragend optimieren, wenn Karbon als Werkstoff benutzt und mit einem entsprechenden Design kombiniert wird (Abb. 4a u. b). Diese veränderte Erscheinungsform wiederum steigert die Tragebereitschaft und den Glauben an das Hilfsmittel und seine Wirksamkeit.
Da die eigentlichen medizinischen Korrekturkriterien bei der Korsettgestaltung nicht verändert wurden, sind bessere Korrekturergebnisse durch die verbesserte Compliance zu erwarten. Die Wirksamkeit der orthopädischen Versorgung wird fortlaufend in den betreuenden Kliniken kontrolliert und dokumentiert.
Die ausführlichen Ergebnisse der Studien können beim Autor bezogen werden.
Für die Autoren:
Andreas Würsching
Kuca zdravlja d.o.o.
Poljicka 31
10 000 Zagreb
Kroatien
wuersching@kuca-zdravlja.com
Begutachteter Beitrag/Reviewed paper
Würsching A, Kauzlaric N, Milicic G, Bulat-Würsching S. Compliancesteigerung durch Karbonkorsette – Eine empirische Studie an Jugendlichen. Orthopädie Technik, 2013; 64 (11): 26–31
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