Ope­ra­ti­ons­in­zi­denz bei Pati­en­tin­nen mit Idio­pa­thi­scher Sko­lio­se und Chê­ne­au-Kor­sett­ver­sor­gung – Eine Stu­die basie­rend auf den SRS-Einschlusskriterien

H.-R. Weiß, M. Werkmann
Den verfügbaren Studien zu den Ergebnissen der konservativen Skoliosebehandlung liegen unterschiedliche Einschlusskriterien zugrunde. Mittlerweile gibt es prospektive Kohortenstudien, welche die Einschlusskriterien der SRS (Scoliosis Research Society) für Studien zur Korsettversorgung verwenden. Diese Einschlusskriterien ermöglichen die vergleichende Untersuchung unterschiedlicher Korsettversorgungsstrategien. Den Untersuchungen zufolge kann die Operationsrate mit Chêneau-Korsetten aktuellen Standards und gutem Korrektureffekt deutlich reduziert werden. Die Chêneau-Korsettversorgung ist, wie der vorliegende Artikel erläutert, daher als effektiv anzusehen und im Wachstumsalter empfehlenswert.

Ein­lei­tung

Nach den neus­ten Reviews der Lite­ra­tur muss die Kor­sett­ver­sor­gung in der Sko­lio­se­be­hand­lung als evi­denz­ba­sier­te Maß­nah­me ange­se­hen wer­den 1. Aller­dings gibt es eine Viel­zahl von Kor­sett­ver­sor­gungs­stra­te­gien und unter­schied­li­che Ansich­ten zu einer erfolg­rei­chen Behand­lung und den hier­zu nöti­gen Kor­rek­tur­ef­fek­ten im Korsett.

Anzei­ge

Die meis­ten Kor­set­te wer­den auch heu­te noch nach Gips­ab­druck her­ge­stellt. CAD-Sys­te­me (Com­pu­ter Aided Design) gestat­ten hin­ge­gen eine gips­freie Korsettanpassung.

Eine wei­te­re Ent­wick­lung war das Sco­liO­lo­giC™ Bau­kas­ten-Sys­tem, wel­ches es dem Tech­ni­ker ermög­lich­te, ein Chê­ne­au-Kor­sett in Leicht­bau­wei­se unter Ver­wen­dung von je vier Ein­zel­tei­len (Span­gen) her­zu­stel­len, die an einem vor­de­ren und einem hin­te­ren Alu­mi­ni­um­stab befes­tigt und aus­ge­rich­tet wer­den konn­ten 2. Die Aus­rich­tung der Span­gen ist nicht stan­dar­di­sier­bar und hat bei unter­schied­li­chen Tech­ni­kern zu unter­schied­li­chen Ergeb­nis­sen geführt. Aller­dings lie­ßen sich bei eini­gen erfah­re­nen Anwen­dern gute Ergeb­nis­se erzie­len (Abb. 1). Die Kor­rek­tur­er­geb­nis­se der ers­ten 81 mit die­sem Sys­tem ver­sorg­ten Pati­en­ten zeig­ten, wie aus der ers­ten Stu­die zu die­sem Sys­tem her­vor­geht, Kor­rek­tur­ef­fek­te von durch­schnitt­lich mehr als 50 % 3.

Auch wenn der Effekt der Kor­sett­ver­sor­gung immer wie­der in Fra­ge gestellt wor­den ist 4, besteht genü­gend Evi­denz dafür, dass man mit Sko­lio­se­kor­set­ten die zu erwar­ten­de Krüm­mungs­zu­nah­me auf­hal­ten 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15, die Ope­ra­ti­ons­ra­te sen­ken 16 17 18 19  und das äuße­re Erschei­nungs­bild der Pati­en­ten bes­sern kann 20 21 22 23 24.

Ziel der Ent­wick­lung des Chê­ne­au light™ brace war es, das Kor­sett klei­ner, leich­ter und für die Betrof­fe­nen ange­neh­mer zu gestal­ten (Abb. 1). Wie bei ande­ren Chê­ne­au-Kor­set­ten muss­te auch für die­ses Sys­tem eine Viel­zahl an 3‑Punk­te-Druck­sys­te­men in fron­ta­ler, hori­zon­ta­ler und sagit­ta­ler Ebe­ne mit ent­spre­chen­den Frei­räu­men gegen­über den jewei­li­gen Druck­zo­nen ein­ge­rich­tet wer­den. Kor­sett­bau­tei­le für funk­tio­nell 3‑bogige und 4‑bogige Sko­lio­sen in je drei ver­schie­de­nen Grö­ßen wur­den vor­ge­hal­ten. Bei ein­bo­gig lum­ba­len Krüm­mun­gen wur­de ein­fach auf die Axil­lar­span­ge des 4‑bogigen Modells verzichtet.

Mate­ri­al und Methode

Nach­dem die Autoren alle Daten ihrer mit einem Chê­ne­au light behan­del­ten Pati­en­ten zwi­schen Juni 2005 und Novem­ber 2007 gesam­melt hat­ten, konn­ten aus der Gesamt­zahl der Pati­en­ten die­je­ni­gen her­aus­ge­fil­tert wer­den, wel­che die SRS-Ein­schluss­kri­te­ri­en erfüllten:

  • Dia­gno­se einer Idio­pa­thi­schen Adoleszentenskoliose,
  • nur Mäd­chen (vor Auf­tre­ten der Regel­blu­tung bis weni­ger als 1 Jahr danach),
  • Krüm­mungs­win­kel zwi­schen 25 und 40° Cobb,
  • Ris­ser 0 – 2,
  • Alter 10 Jah­re oder älter,
  • kei­ne Vorbehandlung.

34 (von 152) Pati­en­ten erfüll­ten die SRS-Ein­schluss­kri­te­ri­en. Das Alter betrug 12,06 Jah­re (10 bis 13 Jah­re), der Cobb-Win­kel betrug 31° (25 bis 40°) bei einem Ris­ser-Sta­di­um von durch­schnitt­lich 0,35. Der durch­schnitt­li­che Cobb-Win­kel im Kor­sett betrug 13° (Kor­rek­tur­ef­fekt 59 %). Die Krüm­mungs­mus­ter­ver­tei­lung war wie folgt: 17 Tho­ra­ka­ls­ko­lio­sen, 10 Dou­ble-Major-Sko­lio­sen, 6 Lum­bals­ko­lio­sen und 2 Thorakolumbalskoliosen.

Nach dem Stel­len­wech­sel des Erst­au­tors konn­ten die Pati­en­ten nicht wie geplant nach­kon­trol­liert wer­den. Daher hat der Zweit­au­tor ein ein­fach struk­tu­rier­tes Tele­fon­in­ter­view mit den­je­ni­gen Pati­en­ten durch­ge­führt, die sich nicht wie­der in der neu­en Pra­xis des Erst­au­tors vor­ge­stellt hatten.

An die Pati­en­ten und/oder deren Eltern wur­den die fol­gen­den vier Fra­gen gestellt:

  1. Hat sich zwi­schen­zeit­lich eine Ver­schlech­te­rung der Krüm­mung eingestellt?
  2. Erfolg­te zwi­schen­zeit­lich eine Skolioseoperation?
  3. Sind die Betrof­fe­nen mit dem End­re­sul­tat zufrieden?
  4. Gibt es wei­te­re Kommentare?

Für die Fra­gen 1 bis 3 war nur die Ant­wort „Ja“ oder „Nein“ zugelassen.

Ergeb­nis­se

Ins­ge­samt 28 von 34 Mäd­chen konn­ten erreicht wer­den (Alter 16,5 Jah­re). Neun die­ser Pati­en­tin­nen befan­den sich noch in der Abschu­lungs­pha­se. Sie hat­ten somit kein signi­fi­kan­tes Rest­wachs­tum. Kei­ne Pati­en­tin war ope­riert und nur eine war nicht zufrie­den mit dem kos­me­ti­schen Resul­tat. Inner­halb der Stu­die betrug die größ­te fest­ge­stell­te Krüm­mung bei einer Pati­en­tin zu Beginn der Behand­lung 40°. Bei der betref­fen­den Pati­en­tin stell­te sich wegen man­geln­den Tra­gens des Kor­setts eine Krüm­mungs­zu­nah­me auf 50° ein. Den­noch war die­se Pati­en­tin mit dem kli­ni­schen Ergeb­nis zufrie­den und nicht zu einer Ope­ra­ti­on bereit. Eine ande­re Pati­en­tin, deren Krüm­mung zu Beginn bei 38° lag, hat­te die Behand­lung bereits abge­schlos­sen und been­de­te die Behand­lung 18 Mona­te nach Kor­sett­ab­schu­lung mit 16° (Abb. 2).

Da 6 Pati­en­ten nicht erreicht wer­den konn­ten (18 %), könn­te man in einem „Worst Case Sze­na­rio“ von einer Ope­ra­ti­ons­in­zi­denz von maxi­mal 18 % aus­ge­hen, da alle, die nicht erreicht wer­den konn­ten, als ope­riert gelten.

Dis­kus­si­on

Die Ope­ra­ti­ons­ra­te war deut­lich gerin­ger im Ver­gleich zu ande­ren Stu­di­en mit den­sel­ben Ein­schluss­kri­te­ri­en. Dies gilt auch für den Fall, dass man die nicht erreich­ten Pati­en­ten als ope­rier­te klas­si­fi­ziert (Worst Case). Bei­spiels­wei­se lag die Ope­ra­ti­ons­ra­te in einem mit einem Chê­ne­au-Kor­sett ver­sorg­ten Kol­lek­tiv aus Müns­ter bei 44 %. Die Erfolgs­ra­te betrug hier 56 %. Im Ver­gleich zur Ope­ra­ti­ons­ra­te in der vor­lie­gen­den Pati­en­ten­grup­pen-Ana­ly­se, die im schlimms­ten anzu­neh­men­den Fall 18 % betrug, erscheint die Anzahl der Ope­ra­tio­nen in der Grup­pe aus Müns­ter sehr hoch. Man kann daher die Ver­sor­gung mit dem aktu­el­len Kor­sett­stan­dard als hoch effek­tiv erachten.

Die Ope­ra­ti­ons­ra­te ist von nam­haf­ten Wis­sen­schaft­lern schon seit 2001 als Ergeb­nis­pa­ra­me­ter ver­wen­det wor­den 25 26. In einer neue­ren Unter­su­chung ist die Ope­ra­ti­ons­ra­te als wert­vol­ler Mess­pa­ra­me­ter für den Behand­lungs­er­folg mit Kor­set­ten ange­se­hen wor­den. Aller­dings muss man dabei berück­sich­ti­gen, dass die Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­ti­on kein „har­ter“ Out­co­me-Para­me­ter ist. Die Ent­schei­dung zu einer Ope­ra­ti­on ist indi­vi­du­ell und in ers­ter Linie abhän­gig von der Zufrie­den­heit der Betrof­fe­nen mit ihrem kli­ni­schen Resultat.

Da aller­dings der Out­co­me-Para­me­ter „Ope­ra­ti­ons­in­zi­denz“ in der inter­na­tio­na­len Lite­ra­tur seit 2001 ver­an­kert ist 27 28, haben wir ihn auch für die­se ver­glei­chen­de Stu­die verwendet.

CAD/­CAM-Kor­sett für indi­vi­du­el­le­re Versorgung

Auch wenn die Autoren mit dem hier unter­such­ten Chê­ne­au-light-Kor­sett recht gute Ergeb­nis­se erzielt haben, ver­wen­den sie die­ses Pro­dukt heu­te nicht mehr häufig.

Auf­bau­end auf den mit die­sem Modul­sys­tem gemach­ten Erfah­run­gen wur­de ein Com­pu­ter Aided Design/Computer Aided Manu­fac­tu­ring (CAD/CAM) ent­wi­ckelt, wel­ches in stan­dar­di­sier­ter Wei­se – aber doch­höchst indi­vi­du­ell und Mus­ter genau – gefer­tigt wer­den kann.

War die Anpas­sung mit den Ein­zel­tei­len des Chê­ne­au-light-Bau­kas­tens noch recht varia­bel, so kann das betreu­en­de Team heu­te auf eine CAD-Kor­sett­bi­blio­thek zurück­grei­fen, die kom­for­ta­bel und schmerz­frei ist und zudem noch einen Behand­lungs­er­folg höchst wahr­schein­lich macht (Abb. 3 u. 4).

Die moder­nen CAD-Ver­sor­gun­gen erlau­ben es, die Behand­lungs­si­cher­heit zu erhö­hen und auch indi­vi­du­ell die Kor­set­te mit unter­schied­lich star­ken Kor­rek­tu­ren je nach Not­wen­dig­keit auszustatten.

Die aktu­el­le Wei­ter­ent­wick­lung der Kor­rek­tur­prin­zi­pi­en des Chê­ne­au light, das CAD/CAM Gen­sin­gen-Chê­ne­au-Brace, kann über­all in der jeweils aktu­el­len Ver­si­on ver­füg­bar gemacht wer­den. Hier­durch wird die Behand­lungs­si­cher­heit maß­geb­lich erhöht. Beschwer­den in der Orthe­se sind höchst selten.

Neue Stu­di­en bestä­ti­gen Behandlungserfolge

Die Ergeb­nis­se die­ser Stu­die bezie­hen sich auf das Chê­ne­au-light-Kor­sett. Aller­dings kön­nen sie ohne Wei­te­res auf die von uns ver­wen­de­te CAD/­CAM-Biblio­thek über­tra­gen wer­den, da man mit stan­dar­di­sier­ten Kor­sett­mo­del­len „aus einem Guss“ vie­le Varia­blen aus­schlie­ßen kann, die bei den Anwen­dern der Chê­ne­au-light-Ver­sor­gung zu unter­schied­li­chen Kor­rek­tu­ren geführt haben.

In einer ganz aktu­el­len, noch nicht ver­öf­fent­lich­ten Unter­su­chung kommt man mit dem neu­en CAD/­CAM-Sys­tem zu noch bes­se­ren Kor­rek­tur­er­geb­nis­sen als in die­ser Unter­su­chung beschrie­ben 29. Eine pro­spek­ti­ve Lon­gi­tu­di­nal­stu­die zu die­sem neu­en Sys­tem ist eben­falls schon in Arbeit.

Ganz aktu­ell ist das Ergeb­nis einer Ran­do­mi­sier­ten Kon­trol­lier­ten Unter­su­chung (RCT) aus den USA mit Kor­set­ten des dor­ti­gen – recht varia­blen – Stan­dards unter teil­wei­ser Ver­wen­dung der SRS-Kri­te­ri­en 30. Die Autoren kom­men klar zu dem Schluss, dass die Kor­sett­ver­sor­gung bei der Behand­lung der Idio­pa­thi­schen Sko­lio­se so wirk­sam ist, dass die Stu­die vor­zei­tig abge­bro­chen wur­de, um die Pati­en­ten der Kon­troll­grup­pe schnellst­mög­lich einer Kor­sett­be­hand­lung zuzuführen.

Die Erfolgs­ra­te lag bei 72 %, also deut­lich unter­halb der Ergeb­nis­se, die die Autoren in ihrer Untersuchung
auf­zei­gen konn­ten. Zudem waren auch rei­fe­re Pati­en­ten in die ame­ri­ka­ni­sche Stu­die mit ein­ge­schlos­sen, die damit im Schnitt eine weit güns­ti­ge­re Pro­gno­se hat­ten als die Pati­en­ten­grup­pe der Autoren.

In der oben aus­führ­lich beschrie­be­nen deut­schen Unter­su­chung gab es eine Erfolgs­quo­te von mehr als 95 %. Selbst bei Annah­me des „Worst Case“-Szenarios lag die Erfolgs­ra­te bei 82 % – also in jedem Fall höher als bei der Stu­die aus den USA.

Fazit

Die Ope­ra­ti­ons­ra­te kann mit Chê­ne­au-Kor­set­ten aktu­el­len Stan­dards und gutem Kor­rek­tur­ef­fekt deut­lich redu­ziert wer­den. Die Chê­ne­au-Kor­sett­ver­sor­gung kann als effek­tiv gel­ten und ist damit im Wachs­tums­al­ter indi­ziert. Kli­ni­sche Ver­bes­se­run­gen sind nach den Erfah­run­gen der Autoren für die Betrof­fe­nen aller­dings wich­ti­ger als die erziel­ten Röntgenergebnisse.

Für die Autoren:
Dr. med. Hans-Rudolf Weiß
Ortho­pä­die, Phy­si­ka­li­sche und
Reha­bi­li­ta­ti­ve Medi­zin, Chi­ro­the­ra­pie, Phy­si­ka­li­sche Therapie
Gesund­heits­fo­rum Nahetal
Alzey­er Stra­ße 23
55457 Gen­sin­gen
hr.weiss@skoliose-dr-weiss.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Alle Abbil­dun­gen aus: Weiss H‑R. I Have Sco­lio­sis – A Gui­de­book for Pati­ents, Fami­ly Mem­bers, and The­ra­pists; 9th revi­sed edi­ti­on. Lam­bert Publi­shing, im Druck.

Zita­ti­on
Weiß HR, Werk­mann M. Ope­ra­ti­ons­in­zi­denz bei Pati­en­tin­nen mit Idio­pa­thi­scher Sko­lio­se und Chê­ne­au-Kor­sett­ver­sor­gung – Eine Stu­die basie­rend auf den SRS-Ein­schluss­kri­te­ri­en. Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (11): 20–25
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