Ope­ra­ti­ons­in­zi­denz bei Pati­en­tin­nen mit Idio­pa­thi­scher Sko­lio­se und Chê­neau-Kor­sett­ver­sor­gung – Eine Stu­die basie­rend auf den SRS-Einschlusskriterien

Ein­lei­tung

Nach den neus­ten Reviews der Lite­ra­tur muss die Kor­sett­ver­sor­gung in der Sko­lio­se­be­hand­lung als evi­denz­ba­sier­te Maß­nah­me ange­se­hen wer­den ¹. Aller­dings gibt es eine Viel­zahl von Kor­sett­ver­sor­gungs­stra­te­gien und unter­schied­li­che Ansich­ten zu einer erfolg­rei­chen Behand­lung und den hier­zu nöti­gen Kor­rek­tur­ef­fek­ten im Korsett.

Die meis­ten Kor­set­te wer­den auch heu­te noch nach Gips­ab­druck her­ge­stellt. CAD-Sys­te­me (Com­pu­ter Aided Design) gestat­ten hin­ge­gen eine gips­freie Korsettanpassung.

Eine wei­te­re Ent­wick­lung war das Sco­liO­lo­giC™ Bau­kas­ten-Sys­tem, wel­ches es dem Tech­ni­ker ermög­lich­te, ein Chê­neau-Kor­sett in Leicht­bau­wei­se unter Ver­wen­dung von je vier Ein­zel­tei­len (Span­gen) her­zu­stel­len, die an einem vor­de­ren und einem hin­te­ren Alu­mi­ni­um­stab befes­tigt und aus­ge­rich­tet wer­den konn­ten ². Die Aus­rich­tung der Span­gen ist nicht stan­dar­di­sier­bar und hat bei unter­schied­li­chen Tech­ni­kern zu unter­schied­li­chen Ergeb­nis­sen geführt. Aller­dings lie­ßen sich bei eini­gen erfah­re­nen Anwen­dern gute Ergeb­nis­se erzie­len (Abb. 1). Die Kor­rek­tur­er­geb­nis­se der ers­ten 81 mit die­sem Sys­tem ver­sorg­ten Pati­en­ten zeig­ten, wie aus der ers­ten Stu­die zu die­sem Sys­tem her­vor­geht, Kor­rek­tur­ef­fek­te von durch­schnitt­lich mehr als 50 % ³.

Auch wenn der Effekt der Kor­sett­ver­sor­gung immer wie­der in Fra­ge gestellt wor­den ist ⁴, besteht genü­gend Evi­denz dafür, dass man mit Sko­lio­se­kor­set­ten die zu erwar­ten­de Krüm­mungs­zu­nah­me auf­hal­ten ^{5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15}, die Ope­ra­ti­ons­ra­te sen­ken ^{16 17 18 19}  und das äuße­re Erschei­nungs­bild der Pati­en­ten bes­sern kann ^{20 21 22 23 24}.

Ziel der Ent­wick­lung des Chê­neau light™ brace war es, das Kor­sett klei­ner, leich­ter und für die Betrof­fe­nen ange­neh­mer zu gestal­ten (Abb. 1). Wie bei ande­ren Chê­neau-Kor­set­ten muss­te auch für die­ses Sys­tem eine Viel­zahl an 3‑Punk­te-Druck­sys­te­men in fron­ta­ler, hori­zon­ta­ler und sagit­ta­ler Ebe­ne mit ent­spre­chen­den Frei­räu­men gegen­über den jewei­li­gen Druck­zo­nen ein­ge­rich­tet wer­den. Kor­sett­bau­tei­le für funk­tio­nell 3‑bogige und 4‑bogige Sko­lio­sen in je drei ver­schie­de­nen Grö­ßen wur­den vor­ge­hal­ten. Bei ein­bo­gig lum­ba­len Krüm­mun­gen wur­de ein­fach auf die Axil­lar­span­ge des 4‑bogigen Modells verzichtet.

Mate­ri­al und Methode

Nach­dem die Autoren alle Daten ihrer mit einem Chê­neau light behan­del­ten Pati­en­ten zwi­schen Juni 2005 und Novem­ber 2007 gesam­melt hat­ten, konn­ten aus der Gesamt­zahl der Pati­en­ten die­je­ni­gen her­aus­ge­fil­tert wer­den, wel­che die SRS-Ein­schluss­kri­te­ri­en erfüllten:

• Dia­gno­se einer Idio­pa­thi­schen Adoleszentenskoliose,
• nur Mäd­chen (vor Auf­tre­ten der Regel­blu­tung bis weni­ger als 1 Jahr danach),
• Krüm­mungs­win­kel zwi­schen 25 und 40° Cobb,
• Risser 0 – 2,
• Alter 10 Jah­re oder älter,
• kei­ne Vorbehandlung.

34 (von 152) Pati­en­ten erfüll­ten die SRS-Ein­schluss­kri­te­ri­en. Das Alter betrug 12,06 Jah­re (10 bis 13 Jah­re), der Cobb-Win­kel betrug 31° (25 bis 40°) bei einem Risser-Sta­di­um von durch­schnitt­lich 0,35. Der durch­schnitt­li­che Cobb-Win­kel im Kor­sett betrug 13° (Kor­rek­tur­ef­fekt 59 %). Die Krüm­mungs­mus­ter­ver­tei­lung war wie folgt: 17 Tho­ra­kals­ko­lio­sen, 10 Dou­ble-Major-Sko­lio­sen, 6 Lum­bals­ko­lio­sen und 2 Thorakolumbalskoliosen.

Nach dem Stel­len­wech­sel des Erst­au­tors konn­ten die Pati­en­ten nicht wie geplant nach­kon­trol­liert wer­den. Daher hat der Zweit­au­tor ein ein­fach struk­tu­rier­tes Tele­fon­in­ter­view mit den­je­ni­gen Pati­en­ten durch­ge­führt, die sich nicht wie­der in der neu­en Pra­xis des Erst­au­tors vor­ge­stellt hatten.

An die Pati­en­ten und/oder deren Eltern wur­den die fol­gen­den vier Fra­gen gestellt:

1. Hat sich zwi­schen­zeit­lich eine Ver­schlech­te­rung der Krüm­mung eingestellt?
2. Erfolg­te zwi­schen­zeit­lich eine Skolioseoperation?
3. Sind die Betrof­fe­nen mit dem End­re­sul­tat zufrieden?
4. Gibt es wei­te­re Kommentare?

Für die Fra­gen 1 bis 3 war nur die Ant­wort „Ja“ oder „Nein“ zugelassen.

Ergeb­nis­se

Ins­ge­samt 28 von 34 Mäd­chen konn­ten erreicht wer­den (Alter 16,5 Jah­re). Neun die­ser Pati­en­tin­nen befan­den sich noch in der Abschu­lungs­pha­se. Sie hat­ten somit kein signi­fi­kan­tes Rest­wachs­tum. Kei­ne Pati­en­tin war ope­riert und nur eine war nicht zufrie­den mit dem kos­me­ti­schen Resul­tat. Inner­halb der Stu­die betrug die größ­te fest­ge­stell­te Krüm­mung bei einer Pati­en­tin zu Beginn der Behand­lung 40°. Bei der betref­fen­den Pati­en­tin stell­te sich wegen man­geln­den Tra­gens des Kor­setts eine Krüm­mungs­zu­nah­me auf 50° ein. Den­noch war die­se Pati­en­tin mit dem kli­ni­schen Ergeb­nis zufrie­den und nicht zu einer Ope­ra­ti­on bereit. Eine ande­re Pati­en­tin, deren Krüm­mung zu Beginn bei 38° lag, hat­te die Behand­lung bereits abge­schlos­sen und been­de­te die Behand­lung 18 Mona­te nach Kor­sett­ab­schu­lung mit 16° (Abb. 2).

Da 6 Pati­en­ten nicht erreicht wer­den konn­ten (18 %), könn­te man in einem „Worst Case Sze­na­rio“ von einer Ope­ra­ti­ons­in­zi­denz von maxi­mal 18 % aus­ge­hen, da alle, die nicht erreicht wer­den konn­ten, als ope­riert gelten.

Dis­kus­si­on

Die Ope­ra­ti­ons­ra­te war deut­lich gerin­ger im Ver­gleich zu ande­ren Stu­di­en mit den­sel­ben Ein­schluss­kri­te­ri­en. Dies gilt auch für den Fall, dass man die nicht erreich­ten Pati­en­ten als ope­rier­te klas­si­fi­ziert (Worst Case). Bei­spiels­wei­se lag die Ope­ra­ti­ons­ra­te in einem mit einem Chê­neau-Kor­sett ver­sorg­ten Kol­lek­tiv aus Müns­ter bei 44 %. Die Erfolgs­ra­te betrug hier 56 %. Im Ver­gleich zur Ope­ra­ti­ons­ra­te in der vor­lie­gen­den Pati­en­ten­grup­pen-Ana­ly­se, die im schlimms­ten anzu­neh­men­den Fall 18 % betrug, erscheint die Anzahl der Ope­ra­tio­nen in der Grup­pe aus Müns­ter sehr hoch. Man kann daher die Ver­sor­gung mit dem aktu­el­len Kor­sett­stan­dard als hoch effek­tiv erachten.

Die Ope­ra­ti­ons­ra­te ist von nam­haf­ten Wis­sen­schaft­lern schon seit 2001 als Ergeb­nis­pa­ra­me­ter ver­wen­det wor­den ^{25 26}. In einer neue­ren Unter­su­chung ist die Ope­ra­ti­ons­ra­te als wert­vol­ler Mess­pa­ra­me­ter für den Behand­lungs­er­folg mit Kor­set­ten ange­se­hen wor­den. Aller­dings muss man dabei berück­sich­ti­gen, dass die Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­ti­on kein „har­ter“ Out­co­me-Para­me­ter ist. Die Ent­schei­dung zu einer Ope­ra­ti­on ist indi­vi­du­ell und in ers­ter Linie abhän­gig von der Zufrie­den­heit der Betrof­fe­nen mit ihrem kli­ni­schen Resultat.

Da aller­dings der Out­co­me-Para­me­ter „Ope­ra­ti­ons­in­zi­denz“ in der inter­na­tio­na­len Lite­ra­tur seit 2001 ver­an­kert ist ^{27 28}, haben wir ihn auch für die­se ver­glei­chen­de Stu­die verwendet.

CAD/­CAM-Kor­sett für indi­vi­du­el­le­re Versorgung

Auch wenn die Autoren mit dem hier unter­such­ten Chê­neau-light-Kor­sett recht gute Ergeb­nis­se erzielt haben, ver­wen­den sie die­ses Pro­dukt heu­te nicht mehr häufig.

Auf­bau­end auf den mit die­sem Modul­sys­tem gemach­ten Erfah­run­gen wur­de ein Com­pu­ter Aided Design/Computer Aided Manu­fac­tu­ring (CAD/CAM) ent­wi­ckelt, wel­ches in stan­dar­di­sier­ter Wei­se – aber doch­höchst indi­vi­du­ell und Mus­ter genau – gefer­tigt wer­den kann.

War die Anpas­sung mit den Ein­zel­tei­len des Chê­neau-light-Bau­kas­tens noch recht varia­bel, so kann das betreu­en­de Team heu­te auf eine CAD-Kor­sett­bi­blio­thek zurück­grei­fen, die kom­for­ta­bel und schmerz­frei ist und zudem noch einen Behand­lungs­er­folg höchst wahr­schein­lich macht (Abb. 3 u. 4).

Die moder­nen CAD-Ver­sor­gun­gen erlau­ben es, die Behand­lungs­si­cher­heit zu erhö­hen und auch indi­vi­du­ell die Kor­set­te mit unter­schied­lich star­ken Kor­rek­tu­ren je nach Not­wen­dig­keit auszustatten.

Die aktu­el­le Wei­ter­ent­wick­lung der Kor­rek­tur­prin­zi­pi­en des Chê­neau light, das CAD/CAM Gen­sin­gen-Chê­neau-Brace, kann über­all in der jeweils aktu­el­len Ver­si­on ver­füg­bar gemacht wer­den. Hier­durch wird die Behand­lungs­si­cher­heit maß­geb­lich erhöht. Beschwer­den in der Orthe­se sind höchst selten.

Neue Stu­di­en bestä­ti­gen Behandlungserfolge

Die Ergeb­nis­se die­ser Stu­die bezie­hen sich auf das Chê­neau-light-Kor­sett. Aller­dings kön­nen sie ohne Wei­te­res auf die von uns ver­wen­de­te CAD/­CAM-Biblio­thek über­tra­gen wer­den, da man mit stan­dar­di­sier­ten Kor­sett­mo­del­len „aus einem Guss“ vie­le Varia­blen aus­schlie­ßen kann, die bei den Anwen­dern der Chê­neau-light-Ver­sor­gung zu unter­schied­li­chen Kor­rek­tu­ren geführt haben.

In einer ganz aktu­el­len, noch nicht ver­öf­fent­lich­ten Unter­su­chung kommt man mit dem neu­en CAD/­CAM-Sys­tem zu noch bes­se­ren Kor­rek­tur­er­geb­nis­sen als in die­ser Unter­su­chung beschrie­ben ²⁹. Eine pro­spek­ti­ve Lon­gi­tu­di­nal­stu­die zu die­sem neu­en Sys­tem ist eben­falls schon in Arbeit.

Ganz aktu­ell ist das Ergeb­nis einer Ran­do­mi­sier­ten Kon­trol­lier­ten Unter­su­chung (RCT) aus den USA mit Kor­set­ten des dor­ti­gen – recht varia­blen – Stan­dards unter teil­wei­ser Ver­wen­dung der SRS-Kri­te­ri­en ³⁰. Die Autoren kom­men klar zu dem Schluss, dass die Kor­sett­ver­sor­gung bei der Behand­lung der Idio­pa­thi­schen Sko­lio­se so wirk­sam ist, dass die Stu­die vor­zei­tig abge­bro­chen wur­de, um die Pati­en­ten der Kon­troll­grup­pe schnellst­mög­lich einer Kor­sett­be­hand­lung zuzuführen.

Die Erfolgs­ra­te lag bei 72 %, also deut­lich unter­halb der Ergeb­nis­se, die die Autoren in ihrer Untersuchung
auf­zei­gen konn­ten. Zudem waren auch rei­fe­re Pati­en­ten in die ame­ri­ka­ni­sche Stu­die mit ein­ge­schlos­sen, die damit im Schnitt eine weit güns­ti­ge­re Pro­gno­se hat­ten als die Pati­en­ten­grup­pe der Autoren.

In der oben aus­führ­lich beschrie­be­nen deut­schen Unter­su­chung gab es eine Erfolgs­quo­te von mehr als 95 %. Selbst bei Annah­me des „Worst Case“-Szenarios lag die Erfolgs­ra­te bei 82 % – also in jedem Fall höher als bei der Stu­die aus den USA.

Fazit

Die Ope­ra­ti­ons­ra­te kann mit Chê­neau-Kor­set­ten aktu­el­len Stan­dards und gutem Kor­rek­tur­ef­fekt deut­lich redu­ziert wer­den. Die Chê­neau-Kor­sett­ver­sor­gung kann als effek­tiv gel­ten und ist damit im Wachs­tums­al­ter indi­ziert. Kli­ni­sche Ver­bes­se­run­gen sind nach den Erfah­run­gen der Autoren für die Betrof­fe­nen aller­dings wich­ti­ger als die erziel­ten Röntgenergebnisse.

Für die Autoren:
Dr. med. Hans-Rudolf Weiß
Ortho­pä­die, Phy­si­ka­li­sche und
Reha­bi­li­ta­ti­ve Medi­zin, Chi­ro­the­ra­pie, Phy­si­ka­li­sche Therapie
Gesund­heits­fo­rum Nahetal
Alzey­er Stra­ße 23
55457 Gen­sin­gen
hr.weiss@skoliose-dr-weiss.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Alle Abbil­dun­gen aus: Weiss H‑R. I Have Sco­lio­sis – A Gui­de­book for Pati­ents, Fami­ly Mem­bers, and The­ra­pists; 9th revi­sed edi­ti­on. Lam­bert Publi­shing, im Druck.

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