Bio­me­cha­nik und funk­tio­nel­le Dia­gnos­tik der Achillessehne

Ein­lei­tung

Achil­les­seh­nen­be­schwer­den sind ein häu­fig auf­tre­ten­des Krank­heits­bild in der ortho­pä­di­schen Pra­xis. Neben der aku­ten und der chro­ni­schen Achil­les­seh­nen­rup­tur gehö­ren vor allem Ten­di­no­pa­thien im Bereich der Mid­por­ti­on und des Ansat­zes der Achil­les­seh­ne zu den häu­fig vor­kom­men­den Enti­tä­ten. Bei der Behand­lung der unter­schied­li­chen Beschwer­den steht die inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit zwi­schen Ärz­ten, Ortho­pä­die-Tech­ni­kern, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Bewe­gungs­wis­sen­schaft­lern an ers­ter Stel­le. Das Ver­ständ­nis der funk­tio­nel­len Ana­to­mie – ins­be­son­de­re die Funk­tio­nen der antei­li­gen Mus­keln, der Mus­kel­ur­sprün­ge, der Blut­ver­sor­gung und der Inner­va­ti­on – ist die Basis einer pro­blem­ori­en­tier­ten Therapie.
Ihren Namen hat die Achil­les­seh­ne vom grie­chi­schen Krie­ger Achil­leus, der von sei­ner Mut­ter in den Fluss Styx getaucht wur­de, wodurch er unsterb­lich wer­den soll­te. Da er aller­dings dabei an der Fer­se fest­ge­hal­ten und die­se nicht vom Was­ser berührt wur­de, blieb die Achil­les­seh­ne die ein­zi­ge ver­wund­ba­re Stel­le sei­nes Kör­pers. Achil­leus wur­de durch einen Pfeil getö­tet, der ihn an genau die­ser Stel­le traf ^{1 2}. Bis heu­te wird der Begriff „Achil­les­fer­se“ bil­dungs­sprach­lich für eine ver­wund­ba­re Stel­le, einen emp­find­li­chen, schwa­chen Punkt verwendet.

Anzei­ge

Funk­tio­nel­le Anatomie

Die Achil­les­seh­ne ist die dicks­te und kräf­tigs­te Seh­ne im mensch­li­chen Kör­per ^{3 4}. Sie wird aus dem drei­köp­fi­gen Waden­mus­kel (M. tri­ceps surae) gebil­det. Der M. gas­tro­c­ne­mi­us und der M. soleus, die gemein­sam die Achil­les­seh­ne bil­den, wir­ken gemein­sam mit dem M. plant­a­ris als Plant­ar­flek­to­ren im obe­ren Sprung­ge­lenk, wäh­rend der M. gas­tro­c­ne­mi­us zusätz­lich an der Knief­le­xi­on betei­ligt ist. Der M. gas­tro­c­ne­mi­us ver­läuft über ins­ge­samt drei Gelen­ke (Knie­ge­lenk, obe­res Sprung­ge­lenk, Sub­tal­ar­ge­lenk), daher ist die Achil­les­seh­ne für Ver­let­zun­gen anfäl­li­ger als Seh­nen, die nur ein Gelenk über­span­nen ⁵. Wäh­rend der M. gas­tro­c­ne­mi­us mehr­heit­lich für die Pro­pul­si­on des Kör­pers beim Gehen, Lau­fen und Sprin­gen ver­ant­wort­lich ist, kommt dem M. soleus zum grö­ße­ren Teil eine Hal­te­funk­ti­on zu, die der Rück­fuß­sta­bi­li­sa­ti­on dient ^{6 7}. Der M. soleus hat mit 40 % den größ­ten Anteil an der Plant­ar­fle­xi­ons­kraft, ihm fol­gen der M. gas­tro­c­ne­mi­us mit 33 % und die Zehen­flek­to­ren mit 27 % ^{8 9}.

Tor­si­on der Fasern stei­gert Belastbarkeit

Die mecha­ni­sche Belast­bar­keit der Achil­les­seh­ne wird durch die Tor­si­on der Fasern ver­bes­sert: Wäh­rend die Achil­les­seh­ne nach distal zieht, ver­wrin­gen sich ihre Fasern um 90 Grad, sodass die media­len Fasern nach pos­te­ri­or und die pos­te­rio­ren Fasern nach late­ral rotie­ren ^10111213. Dadurch inse­rie­ren die tie­fer­lie­gen­den Soleus­fa­sern haupt­säch­lich medi­al, die Fasern des media­len M. gas­tro­c­ne­mi­us late­ral distal und die Fasern des late­ra­len M. gas­tro­c­ne­mi­us late­ral pro­xi­mal an der Hin­ter­kan­te des Cal­ca­neus (Abb. 1). Dar­aus lässt sich bio­me­cha­nisch die Häu­fig­keit der mus­ku­lo­ten­di­nö­sen Ver­let­zung des media­len Gas­tro­c­ne­mi­us erklä­ren. Gelangt der Rück­fuß in eine Supi­na­ti­ons­stel­lung und ver­sucht der Pati­ent gleich­zei­tig, sich nach vor­ne zu bewe­gen oder abzu­sto­ßen, wer­den die ana­to­misch längs­ten Fasern unter eine asym­me­tri­sche Zug­span­nung gebracht und kön­nen am vul­nerabels­ten Ort, dem Seh­nen-Mus­kel-Über­gang, rei­ßen ¹⁴.

Miss­ver­hält­nis Seh­nen­di­cke und Mus­kel­quer­schnitt, Ernährungssituation

Im Gegen­satz zu ande­ren Mus­keln im mensch­li­chen Kör­per besteht bei der Achil­les­seh­ne ein ungüns­ti­ges Ver­hält­nis zwi­schen Seh­nen­di­cke und Mus­kel­quer­schnitt: Herrscht nor­ma­ler­wei­se ein Ver­hält­nis von 1:50 zwi­schen Seh­ne und Mus­kel, so beträgt das Ver­hält­nis bei der Achil­les­seh­ne 1:125 (Abb. 2). Dies führt zu wesent­lich höhe­ren Belas­tun­gen der Seh­ne ¹⁵. Zudem ist die Achil­les­seh­ne wie alle ande­ren Seh­nen­or­ga­ne im Kör­per aus­schließ­lich einer indi­rek­ten Blut­ver­sor­gung aus­ge­setzt: Die regel­rech­te Vas­ku­la­ri­sa­ti­on erfolgt nur bis auf Höhe des Para­te­nons; der wei­te­re Meta­bo­lis­mus des bra­dy­tro­phen Seh­nen­ge­we­bes erfolgt ledig­lich durch Dif­fu­si­on ¹⁶. Im Fal­le einer Ver­let­zung ist daher die Rege­ne­ra­ti­ons­ka­pa­zi­tät auf­grund der ein­ge­schränk­ten Ernäh­rungs­si­tua­ti­on deut­lich kom­pro­mit­tiert. Zusam­men­ge­fasst unter­schei­det sich die Achil­les­seh­ne sowohl durch ihre kom­ple­xe Ana­to­mie als auch durch ihre grund­le­gen­de Funk­ti­on in der Gang­be­we­gung vom sons­ti­gen Seh­nen­ge­we­be im mensch­li­chen Kör­per. Dys­funk­tio­nen in die­sem Bereich haben erheb­li­che Aus­wir­kun­gen auf den gesam­ten Bewe­gungs­ab­lauf. Daher ist es wich­tig, Patho­lo­gien recht­zei­tig zu erken­nen und ent­spre­chend zu behandeln.

Bio­me­cha­nik der Achillessehne

Die Achil­les­seh­ne nimmt beim Gang­zy­klus eine ent­schei­den­de Rol­le bei der Kraft­über­tra­gung ein: Beim nor­ma­len Lau­fen wirkt das 2,5- bis 12,5‑Fache des mensch­li­chen Kör­per­ge­wichts auf das Achil­les­seh­nen-Gewe­be ein ¹⁷¹⁸. Bei einem 80 kg schwe­ren Mann bedeu­tet dies bis zu einer Ton­ne Kraft­ein­wir­kung. Bei einem Mara­thon­lauf in Welt­re­kord­zeit (2 Stun­den, 1 Minu­te, 39 Sekun­den, auf­ge­stellt 2018 in Ber­lin von Eliud Kip­cho­ge aus Kenia) kann bei einer Durch­schnitts­ge­schwin­dig­keit von ca. 21 km/h mit 900 kg (ent­spre­chend 9.000 N) Kraft­ein­wir­kung gerech­net wer­den. Bei 700 bis 900 Wie­der­ho­lun­gen pro Kilo­me­ter wir­ken somit inner­halb eines Mara­thon­lau­fes 26.460 bis 34.020 Ton­nen als sum­ma­ri­sche Belas­tung auf die Achil­les­seh­ne ein ¹⁹. Dies ent­spricht unge­fähr dem 35.000-fachen Gewicht eines Kleinwagens.

Pathome­cha­nis­men

Bei Achil­les­seh­nen­be­schwer­den spie­len neben mecha­ni­schen auch bio­lo­gi­sche Fak­to­ren eine wich­ti­ge Rol­le. Die Ein­nah­me bestimm­ter Medi­ka­men­te, bei­spiels­wei­se Cor­ti­son oder  Flu­or­chi­no­lo­n­an­ti­bio­ti­ka, sowie Stoff­wech­sel­stö­run­gen, Dia­be­tes mel­li­tus oder Erkran­kun­gen aus dem rheu­ma­ti­schen For­men­kreis kön­nen die Belast­bar­keit der Seh­ne ein­schrän­ken. Zu den intrin­si­schen Risi­ko­fak­to­ren ins­be­son­de­re bei Ten­di­no­pa­thien gehö­ren Über­ge­wicht, männ­li­ches Geschlecht, Blut­grup­pe 0, eine Vor­ver­let­zung bzw. Vor­schä­den der Seh­ne und das Vor­lie­gen von Fuß­de­for­mi­tä­ten ²⁰.

Bio­me­cha­ni­sche Testverfahren

Bei der Suche nach mecha­ni­schen Ursa­chen wer­den fol­gen­de Ver­fah­ren ange­wen­det: Lauf- und Gang­ana­ly­se, bio­me­cha­ni­sche Tes­tung (mit Tes­tung der Maxi­mal­kraft), Sta­bi­lo­me­trie sowie kine­ma­ti­sche Rück­fuß­ana­ly­se. Bei der Sta­bi­lo­me­trie wird im Ein­bein­stand auf einer insta­bi­len Platt­form der Ver­lauf des Angriffs­punk­tes des Kör­per­schwer­punk­tes betrach­tet („cen­ter of pres­su­re“, COP). Dabei wird der Peri­me­ter (mm) gemes­sen, der die ins­ge­samt zurück­ge­leg­te Stre­cke des COP beschreibt, sowie der ellip­ti­sche Bereich (mm2), der die Gesamt­flä­che angibt, die vom COP umschrie­ben wird. Zusätz­lich wird die Aus­gleichs­be­we­gung des Rump­fes zur Erhal­tung der Sta­bi­li­tät berück­sich­tigt, sodass Rück­schlüs­se auf mög­li­che neu­ro­mus­ku­lä­re Mus­ter gezo­gen wer­den kön­nen (Abb. 3–5).

Bei der Lauf­ana­ly­se sind mit­tels High-Speed-Video­auf­nah­men, die die Bewe­gung mit einer Fre­quenz von bis zu 1.000 Hz  doku­men­tie­ren, bereits dis­kre­te Fehl­be­we­gun­gen von Blo­cka­den über asym­me­tri­sche Ver­kip­pun­gen bis zu Rota­ti­ons­fehl­stel­lun­gen vom Fuß bis zur Wir­bel­säu­le ana­ly­sier­bar. Sie die­nen somit zum einen als Grund­la­ge ins­be­son­de­re für das Ver­ständ­nis sport­art­spe­zi­fi scher Belas­tungs­mus­ter, zum ande­ren jedoch auch zu The­ra­pie­emp­feh­lun­gen wie Sport­schuh­wech­sel, Ein­la­gen­ver­sor­gung oder gege­be­nen­falls Trai­nings­und Tech­nik­ad­apt­a­tio­nen. Die Detek­ti­on patho­lo­gi­scher Abroll­be­we­gun­gen in der Gang­ana­ly­se mit Beur­tei­lung des Wech­sels von der Rück­zur Vor­fuß­be­las­tung (im Nor­mal­fall zwi­schen 30 und 50 % im „roll­over pro­cess“) kön­nen bei Achil­les­seh­nen­er­kran­kun­gen essen­ti­ell für die Steue­rung der wei­te­ren Behand­lung sein (s. das Fall­bei­spiel unten) ²¹.

Über­mä­ßi­ge Rück­fuß­ex­kur­sio­nen füh­ren zur Schä­di­gung der Sehne

Der Aus­schluss von Rück­fuß­in­sta­bi­li­tä­ten, ins­be­son­de­re ver­mehr­te Varus/Valgusachsen bzw. exkur­sio­nen, wie sie bei­spiels­wei­se nach Trau­ma­ta oder durch das Tra­gen inad­äqua­ten Schuh­werks ent­ste­hen, ste­hen bei Unter­su­chun­gen in Bezug auf Achil­les­seh­nen­be­schwer­den im Vor­der­grund ²². Eine ver­mehr­te Supi­na­ti­on beim Auf­set­zen des Fußes im Gang­zy­klus sowie eine ver­mehr­te Pro­na­ti­on bei der Abroll­be­we­gung füh­ren zu extre­men Varus­be­zie­hungs­wei­se Val­gus­exkur­sio­nen des Rück­fu­ßes (Abb. 6). Dadurch kommt es zum Auf­tre­ten intra­ten­di­nö­ser Scher­kräf­te, was wie­der­um zu Mikro­trau­ma­ta, einem kon­se­ku­ti­ven Faserödem und somit zur Schä­di­gung der Seh­ne führt.

Krank­heits­bil­der und bio­me­cha­nisch gesteu­er­te Therapieansätze

Bei Seh­nen­er­kran­kun­gen sind in der Regel dege­ne­ra­ti­ve Ver­än­de­run­gen Grund­la­ge der Patho­lo­gie; dabei ist ein Miss­ver­hält­nis von Belas­tung und Belast­bar­keit ursäch­lich. Ten­di­no­pa­thien im Bereich der Achil­les­seh­ne wege­hö­ren zu den häu­fi gsten Über­las­tungs­schä­den bei Sport­lern, ins­be­son­de­re Läu­fern und Ball­sport­lern ²³. Ent­spre­chend wich­tig sind bei der Behand­lung daher hand­fes­te und im All­tag umsetz­ba­re Therapiekonzepte.

Mid­por­ti­on-Ten­di­no­pa­thie als Überlastungserscheinung

Am häu­figs­ten tritt die soge­nann­te Mid­por­ti­on-Ten­di­no­se auf, bei der sich die Patho­lo­gie 2 bis 8 cm pro­xi­mal des cal­ca­nea­ren Ansat­zes befi ndet. Eine kon­trol­lier­te Belas­tung des Seh­nen­ge­we­bes, die zur Erhö­hung der Seh­nen­span­nung führt, ist Grund­la­ge der The­ra­pie. Dadurch kommt es zur Kol­la­gen­neo­ge­ne­se, was wie­der­um struk­tu­rel­le Ver­än­de­run­gen der Seh­ne beein­flusst bezie­hungs­wei­se Repa­ra­tur­vor­gän­ge in Gang setzt ²⁴.

Ziel der Reha­bi­li­ta­ti­on von Seh­nen­er­kran­kun­gen und ‑ver­let­zun­gen ist die Wie­der­her­stel­lung eines Gleich­ge­wichts im myo­fas­zia­len Sys­tem. Iso­me­tri­sche Span­nungs­ent­wick­lun­gen fol­gen hier­bei auf kon­zen­tri­sche Belas­tun­gen. Anschlie­ßend wer­den exzen­trisch­be­las­ten­de Übun­gen durch­ge­führt, die an kon­zen­tri­sche Kon­trak­tio­nen gekop­pelt wer­den ²⁵. Iso­me­tri­sches Trai­ning (Abb. 7a) ist weni­ger schmerz­haft als exzen­tri­sches Trai­ning, aber eben­so effek­tiv; es ist daher in Anfangs­sta­di­en der Erkran­kung, wäh­rend eines Wett­kamp­fes oder bei aus­ge­präg­ter Schmerz­emp­find­lich­keit zu emp­feh­len ²⁶. Für die län­ger­fris­ti­ge Bes­se­rung ins­be­son­de­re bei aus­ge­präg­ten Beschwer­den ist die Kom­bi­na­ti­on von exzen­tri­schem Trai­ning und Erhö­hung der Seh­nen­span­nung („ten­don loa­ding“) aller­dings uner­läss­lich. Ein exzen­tri­sches Trai­ning über den Zeit­raum von drei Mona­ten bil­det dabei die Basis der The­ra­pie²⁷²⁸²⁹ (Abb. 7b). Bei den Übun­gen ist zwin­gend auf eine kon­trol­lier­te gera­de Fer­sen­bein­stel­lung zu ach­ten: Kippt das Fer­sen­bein beim Absin­ken weg, ist die Deh­nung inad­äquat. Neu­es­te Arbei­ten emp­feh­len zusätz­li­ches Trai­ning unter Beach­tung der Neu­ro­plas­ti­zi­tät beim soge­nann­ten „ten­don neu­ro­pla­s­tic training“.
Dabei wer­den die Übun­gen mit einem neu­ro­mus­ku­lä­ren Sti­mu­lus (bei­spiels­wei­se durch Tak­tung mit Hil­fe eines Metro­noms) ver­bun­den. Dadurch sol­len Kräf­ti­gungs­übun­gen mit einer Reha­bi­li­ta­ti­on des Motor­cor­tex ver­bun­den wer­den, um alle Ebe­nen der Dys­funk­ti­on zu adres­sie­ren ³⁰. Die Extra­kor­po­ra­le Stoß­wel­len­the­ra­pie (ESWT) steht als The­ra­pie­form zusätz­lich zur Ver­fü­gung; dabei wird die Ein­wir­kung von Druck­wel­len auf Schmerz­re­duk­ti­on und Gewebs­re­ge­ne­ra­ti­on genutzt³¹. Sowohl das exzen­tri­sche Trai­ning als auch die Stoß­wel­len­the­ra­pie gehö­ren nach aktu­el­ler Stu­di­en­la­ge dem höchs­ten Evi­denz­ni­veau an.

Rück­fuß­sta­bi­li­sie­rung

Auf­grund des ent­schei­den­den Ein­flus­ses der Rück­fuß­stel­lung auf die Seh­ne ist die Rück­fuß­sta­bi­li­sie­rung ein wei­te­rer wich­ti­ger Behand­lungs­an­satz ³². Neben einem phy­sio­the­ra­pie­ge­steu­er­ten pro­prio­zep­ti­ven Trai­ning ist die bio­me­cha­nisch ori­en­tier­te Schuh­ein­la­gen­ver­sor­gung beson­ders rele­vant. Eine aus­führ­li­che Ana­mne­se und eine Begut­ach­tung des aktu­el­len Schuh­werks wer­den durch eine kli­ni­sche Beur­tei­lung des Fuß­ge­wöl­bes, der Becken­bein­ach­se sowie der Tor­si­on des Schen­kel­hal­ses ergänzt. Die detail­lier­te Fuß­ana­ly­se auf dem Spie­gel­tisch kann hel­fen zu beur­tei­len, wie sich der Fuß unter Belas­tung ver­hält. Des Wei­te­ren besteht die Mög­lich­keit einer dyna­mi­schen Druck­ver­tei­lungs­mal­ver­mes­sung. Dadurch kann eine etwa­ige Dif­fe­renz der sta­ti­schen und dyna­mi­schen Fuß­form sowie das Abroll­ver­hal­ten berück­sich­tigt wer­den ³³. Der Ein­satz wei­cher Fer­sen­kis­sen ist bei Achil­les­seh­nen­be­schwer­den nicht indi­ziert, da sie eine Rück­fuß­in­sta­bi­li­tät begüns­ti­gen und durch erhöh­te Varus/Valgusexkursionen (s. Abb. 6) den Stress auf die Seh­ne durch Scher­kräf­te erhö­hen. Schuh­ad­apt­a­tio­nen wie bei­spiels­wei­se Abroll­ram­pen oder eine Anpas­sung der Fer­sen­kap­pe (ins­be­son­de­re bei aus­ge­präg­ten Hag­lund­Exosto­sen) haben sich im kli­ni­schen All­tag als hilf­reich erwie­sen, um Druck und Scher­kräf­te auf die Achil­les­seh­ne zu ver­rin­gern. Die Ein­la­ge eines Fer­sen­keils aus Hart­schaum in Kom­bi­na­ti­on mit knö­chel­ho­hem, rück­fuß­sta­bi­li­sie­ren­dem Schuh­werk soll­te nur kurz­fris­tig bei aus­ge­präg­te­ren Beschwer­den in Betracht gezo­gen wer­den (Abb. 8).

Die­se Maß­nah­men sol­len vor allem sport­lich akti­ven Pati­en­ten hel­fen, mög­lichst zeit­nah das sport­art­spe­zi­fi sche Trai­ning wie­der auf­zu­neh­men Kom­ple­xi­tät von Achil­les­seh­nen­rup­tu­ren Bei Achil­les­seh­nen­rup­tu­ren ist der Hei­lungs­ver­lauf auf­grund der Kom­ple­xi­tät der Ver­let­zung oft wesent­lich lang­wie­ri­ger. Obers­tes Ziel hier­bei ist der Funk­ti­ons­er­halt der Sehne.

Sowohl bei kon­ser­va­ti­ver als auch bei ope­ra­ti­ver Behand­lung spie­len ortho­pä­die­tech­ni­sche Hilfs­mit­tel eine ent­schei­den­de Rol­le. Das jewei­li­ge ope­ra­ti­ve ver­sus kon­ser­va­ti­ve Vor­ge­hen muss dabei für jeden Pati­en­ten indi­vi­du­ell ent­schie­den wer­den. Wich­tig ist, dass es sich bei Rup­tu­ren häu­fi g um kom­ple­xe Riss­for­men han­delt: In 80 % der Fäl­le bestehen iso­lier­te Soleus­ab­ris­se. Da der Funk­ti­ons­ver­lust an ers­ter Stel­le steht, ist hier­bei erwäh­nens­wert, dass es bei der offe­nen ope­ra­ti­ven Behand­lung von Achil­les­seh­nen­rup­tu­ren in der Regel zu einem iso­ki­ne­ti­schen Kraft­ver­lust von 2 bis 18 % kommt ³⁴. Bei kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie ist die­ser mit durch­schnitt­lich 10 bis 40 % wesent­lich höher. Eben­so ist die durch­schnitt­li­che Rück­kehr zum sport­li­chen Niveau wie vor einer Rup­tur bei ope­ra­ti­ver The­ra­pie mit 90 bis 98 % wesent­lich höher als bei kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie mit 37 bis 100 % ³⁵³⁶. Des Wei­te­ren besteht eine deut­lich höhe­re ReRup­tur­ra­te bei kon­ser­va­tiv the­ra­pier­ten Rup­tu­ren als bei ope­ra­tiv ver­sorg­ten Pati­en­ten – je nach Stu­die 12 ver­sus 4 % ³⁷³⁸. Um einen Funk­ti­ons­ver­lust zu ver­hin­dern, gilt es bei jeder Form der Behand­lung eine Elon­ga­ti­on der Achil­les­seh­ne zu ver­mei­den, da dies durch Ver­lust der maxi­ma­len Plant­arfl exi­ons­kraft mit dem kli­ni­schen Out­co­me kor­re­liert ³⁹.

Funk­tio­nel­le Nachbehandlung

Ver­schie­de­ne The­ra­pie­re­gimes der funk­tio­nel­len Nach­be­hand­lung haben sich im Lau­fe der Zeit eta­bliert. Wich­tig dabei ist stets die Fer­sen­er­hö­hung und Rück­fuß­sta­bi­li­sie­rung bei Belas­tung im Stand.

Dazu wer­den unter­schied­li­che Orthe­sen und Schuh­ver­sor­gun­gen ver­wen­det (Abb. 9 ac). Wich­tig zu erwäh­nen ist hier­bei, dass bei unter­schied­li­chen Model­len unter­schied­lich hohe Kräf­te auf die Achil­les­seh­ne ein­wir­ken. Grund­sätz­lich redu­ziert sich zwar jeweils die Kraft durch Anwen­dung eines Fer­sen­keils, je nach Modell jedoch in unter­schied­li­chem Aus­maß. Grund­sätz­lich fin­det in rigi­den The­ra­pie­schu­hen eine höhe­re Ent­las­tung der Seh­ne als in fle­xi­blen Model­len statt. Die Kör­per­schwer­punkt­ver­la­ge­rung in fle­xi­blen The­ra­pie­schu­hen führt zu einem akti­ve­ren Gang­bild, jedoch auch zu einer Zunah­me der Boden­re­ak­ti­ons­kraft. Die Kom­bi­na­ti­on der Eigen­schaf­ten eines fle­xi­blen mit einem rigi­den The­ra­pie­schuh sind erstre­bens­wert⁴⁰. Im kli­ni­schen All­tag der Ver­fas­ser hat sich daher die Ver­wen­dung eines fle­xi­blen The­ra­pie­schuhs mit hohem Schaft bewährt. Die Erfah­rung zeigt, dass es dabei auch sel­te­ner zum Auf­tre­ten von Druckul­cera im Bereich der Fer­se kommt.

Fall­bei­spiel: Zurück in den Pro­fi­fuß­ball nach Achillessehnenruptur

Das Behand­lungs­bei­spiel eines Pro­fi­fuß­bal­lers zeigt den ide­al­ty­pi­schen Ver­lauf der Behand­lung und das bei­spiel­haf­te Inein­an­der­grei­fen von ortho­pä­di­scher Chir­ur­gie einer­seits und ortho­pä­die­tech­nisch gestütz­ter und durch Phy­sio­the­ra­peu­ten und Sport­wis­sen­schaft­ler koor­di­nier­te und betreu­te Nach­be­hand­lung ande­rer­seits auf. Nach ope­ra­ti­ver The­ra­pie mit Achil­les­seh­nen­naht in Klöp­pel­tech­nik nach Segesser/Weisskopf erfolg­te die The­ra­pie im Sta­bil­schuh mit rigi­der Lasche (wel­che die Dor­sal­ex­ten­si­on limi­tiert sowie über die Vor­span­nung der Lasche die Plant­arfl exi­ons­be­we­gung unter­stüt­zen soll) und 3 cm Fer­sen­keil (Abb. 10). In den ers­ten 6 Wochen post­ope­ra­tiv stan­den pro­prio­zep­ti­ves Trai­ning sowie Trai­ning der Kraft­aus­dau­er an ers­ter Stel­le. Die erste­Druck-/Gang­ana­ly­se post­ope­ra­tiv wur­de nach 6 Wochen, anschlie­ßend nach 10, 16 und 26 Wochen durch­ge­führt. Dabei zeig­te sich eine Nor­ma­li­sie­rung der Abroll­be­we­gung im Ver­lauf – bei initi­al noch ver­min­der­ter Abstoß­kraft zum Zeit­punkt des zwei­ten Kraft­ma­xi­mums (Abb. 11–13).

Dann erfolg­te die Wei­ter­füh­rung des Trai­nings mit Abbau des Sta­bil­schuhs sowie Hyper­tro­phie­trai­ning. Ab der 12. post­ope­ra­ti­ven Woche wur­de das Trai­ning in Rich­tung pro­gres­si­ve Dyna­mik geleitet.

Bereits in der 16. post­ope­ra­ti­ven Woche ergab sich in der iso­ki­ne­ti­schen Kraft­tes­tung (Abb. 14) ledig­lich noch ein Kraft­de­fi­zit von 26 % bei der Plant­ar­fle­xi­on im Ver­gleich zur nicht ope­rier­ten Sei­te. Ab der 18. Woche konn­te mit dem sport­art­spe­zi­fi­schen Trai­ning begon­nen wer­den. Nach 6 Mona­ten ließ sich in der iso­ki­ne­ti­schen Kraft­mes­sung kei­ne Dif­fe­renz mehr zur nicht­ope­rier­ten Sei­te fest­stel­len. Die Rück­kehr ins sport­art­spe­zi­fi­sche Trai­ning erfolg­te nach 7 Monaten.
Hier­aus lässt sich ablei­ten, dass sich bei idea­ler Ver­sor­gung von Sei­ten aller Dis­zi­pli­nen bei opti­ma­len Grund­vor­aus­set­zun­gen ein funk­tio­nell best­mög­li­ches Ergeb­nis erzie­len lässt. Die­ses Bei­spiel soll alle Fach­rich­tun­gen ermu­ti­gen, im indi­vi­du­el­len Fall mit dem ent­spre­chen­den Know-how zur erfolg­rei­chen Ver­bes­se­rung der Situa­ti­on beizutragen.

Für die Autoren: 
Dr. med. Car­men Döbele
Kan­tons­spi­tal Baselland
Kli­nik für Ortho­pä­die und Trau­ma­to­lo­gie des Bewegungsapparates
Rhein­stras­se 26, CH-4410 Liestal
carmen.doebele@ksbl.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Doral MN, Alam M, Bozk­urt M, Tur­han E, Atay OA, Don­mez G, Mafful­li N. Func­tion­al ana­to­my of the Achil­les ten­don. Knee Surg Sports Trau­ma­tol Arthrosc, 2010; 18 (5): 638–643
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