Behand­lungs­stra­te­gien bei Knieluxation

W. Petersen
Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über die verschiedenen Behandlungsstrategien bei Knieluxation. Die Knieluxation ist eine schwere Knieverletzung, bei der es nicht nur zu Bandläsionen, sondern auch zu Gefäß- und Nervenverletzungen kommen kann. Ursache sind oft Verkehrsunfälle; Knieluxationen können aber auch im Rahmen von Sportunfällen auftreten. Je nach Ausmaß der betroffenen Bänder kann die Knieluxation in 5 verschiedene Schweregrade unterteilt werden (Schenck-Klassifikation). Dabei sind mindestens ein Band des zentralen Pfeilers und ein Kollateralband betroffen (Schenck I). Aus diesem Grunde erfordern Knieluxationen insbesondere in der akuten Phase eine differenzierte Diagnostik (Gefäßdiagnostik, Bandapparat, Röntgen, CT). In der akuten Phase (Tag der Verletzung) sind operative Interventionen vor allem bei offenen Verletzungen, Gefäßverletzungen oder bei einem Kompartmentsyndrom erforderlich. In der subakuten Phase kann die MRT hilfreich sein, das Ausmaß der Bandläsion zu klassifizieren und eine operative Intervention zu planen. Bei akuten Kombinationsverletzungen kommt eine frühzeitige Naht der posteromedialen oder posterolateralen Strukturen in Kombination mit einer Kreuzbandplastik (hinteres Kreuzband) in Frage. Eine Alternative für den frühen Bandersatz ist die Naht und Augmentation mit kräftigen Fadenkordeln („ligament bracing“).

In der Dia­gnos­tik der chro­ni­schen mul­ti­li­ga­men­tä­ren Band­ver­let­zung spie­len gehal­te­ne Auf­nah­men eine wich­ti­ge Rol­le, da sie geeig­net sind, das Aus­maß der pos­te­rio­ren Insta­bi­li­tät zu quan­ti­fi­zie­ren. Bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten soll­te auch immer eine fixier­te hin­te­re Schub­la­de aus­ge­schlos­sen wer­den. Bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten muss zwi­schen liga­men­tä­ren Rekon­struk­ti­ons­ein­grif­fen und ossä­ren Kor­rek­tu­ren unter­schie­den wer­den. Als ope­ra­ti­ves Ver­fah­ren zum Ersatz des hin­te­ren Kreuz­ban­des wer­den arthro­sko­pi­sche trans­ti­bia­le Tun­nel­tech­ni­ken und soge­nann­te Inlay­tech­ni­ken beschrie­ben. Wich­tig ist es, pos­te­ro­la­te­ra­le und pos­te­ro­me­dia­le Begleit­in­sta­bi­li­tä­ten durch ent­spre­chen­de Rekon­struk­tio­nen zu adres­sie­ren. Liegt bei einer chro­ni­schen Insta­bi­li­tät eine Kom­bi­na­ti­on aus Genu var­um und pos­te­ro­la­te­ra­ler Insta­bi­li­tät vor, so soll­te vor einer liga­men­tä­ren Rekon­struk­ti­on eine Kor­rek­tur der Bei­n­ach­se erfolgen.

Ein­lei­tung

Die Knie­lu­xa­ti­on ist eine schwe­re Knie­ver­let­zung, bei der es nicht nur zu mul­ti­plen Band­ver­let­zun­gen, son­dern auch zu Gefäß- und Ner­ven­ver­let­zun­gen kom­men kann. Aus die­sem Grun­de erfor­dern Knie­lu­xa­tio­nen eine dif­fe­ren­zier­te Dia­gnos­tik, um adäquat auf die ver­schie­de­nen Ver­let­zun­gen reagie­ren zu kön­nen. Knie­lu­xa­tio­nen kön­nen in Fol­ge eines Hoch­en­er­giet­rau­mas (z. B. Ver­kehrs­un­fall, Sport­un­fall) oder infol­ge eines Nied­rig­ener­giet­rau­mas auf­tre­ten 1 2. Ins­be­son­de­re bei Hoch­en­er­giet­rau­men mit schwe­ren wei­te­ren Ver­let­zun­gen (Frak­tu­ren der unte­ren Extre­mi­tät, Polyt­rau­ma) kön­nen Knie­lu­xa­tio­nen auch über­se­hen wer­den, da initi­al die wei­te­ren Ver­let­zun­gen im Vor­der­grund ste­hen. Chro­ni­sche Ver­läu­fe mit erheb­li­chen funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen sind dann oft unaus­weich­lich. Aber selbst im chro­ni­schen Sta­di­um kön­nen noch Feh­ler in der Dia­gnos­tik zu the­ra­peu­ti­schen Fehl­ent­schei­dun­gen füh­ren. Ins­be­son­de­re Ver­let­zun­gen des hin­te­ren Kreuz­ban­des wer­den oft falsch behan­delt, da die vom vor­de­ren Kreuz­band bekann­ten Algo­rith­men auf das hin­te­re Kreuz­band über­tra­gen wer­den. Die­ser Über­sichts­ar­ti­kel ver­mit­telt einen Über­blick über das Manage­ment und die The­ra­pie von Knie­lu­xa­tio­nen in der aku­ten, der sub­a­ku­ten und der chro­ni­schen Phase.

Ver­let­zungs­me­cha­nis­mus

Knie­lu­xa­tio­nen tre­ten typi­scher­wei­se nach Hoch­en­er­giet­rau­men auf (Auto­un­fall, Motor­rad­un­fall). Eine epi­de­mio­lo­gi­sche Stu­die hat jedoch gezeigt, dass bis zu 40 % der HKB-Ver­let­zun­gen auf Sport­un­fäl­le zurück­zu­füh­ren sind 3 4. Hier spielt sicher die zuneh­men­de Popu­la­ri­tät von Extrem­sport­ar­ten mit Hoch­ge­schwin­dig­keits­kol­li­sio­nen (z. B. Stür­ze aus gro­ßer Höhe, Ski­ab­fahrts­lauf, Snow­board, Kite­sur­fen) eine Rol­le. Aber auch Nied­rig­ener­giet­rau­men kön­nen eine Knie­lu­xa­ti­on zur Fol­ge haben. Typi­sche Sport­ar­ten sind dabei Ball­sport­ar­ten oder auch der Ski­sport 5. Typi­sche Unfall­me­cha­nis­men im Sport sind der Sturz auf die Tube­ro­si­tas tibiae, Rota­ti­ons- und Hyperextensionstraumata.

Klas­si­fi­ka­ti­on

Ver­schie­de­ne Klas­si­fi­ka­tio­nen wur­den für die Knie­lu­xa­ti­on vor­ge­schla­gen. Am wei­tes­ten ver­brei­tet ist jedoch die von Schenck ange­ge­be­ne Klas­si­fi­ka­ti­on 6. Dabei wird der Schwe­re­grad der Knie­lu­xa­ti­on nach der Anzahl der betrof­fe­nen Bän­der und der beglei­ten­den Frak­tu­ren bestimmt (Tab. 1). Es wer­den 5 ver­schie­de­ne Schwe­re­gra­de unter­schie­den. Bei den Gra­den I bis IV rich­tet sich der Schwe­re­grad nach der Zahl der betrof­fe­nen Bän­der. Grad III (zen­tra­ler Pfei­ler und peri­phe­re Band­struk­tu­ren) wird außer­dem in M (media­ler Kol­la­te­ral­band­kom­plex) und L (late­ra­ler Kol­la­te­ral­band­kom­plex) unter­teilt. Typ V ent­spricht der Knie­lu­xa­ti­on bei gelenk­na­her Frak­tur. Hier gilt es zu beden­ken, dass die Kom­bi­na­ti­on aus Femur­frak­tur und Knie­lu­xa­ti­on häu­fig ist.

Kri­tisch ist zu die­ser Klas­si­fi­ka­ti­on anzu­mer­ken, dass Typ I (Kom­bi­na­ti­on aus peri­phe­rer media­ler oder late­ra­ler Band­lä­si­on und einem Kreuz­band) von vie­len Autoren nicht als Knie­lu­xa­ti­on ange­se­hen wird 7. Das betrifft ins­be­son­de­re die häu­fi­gen erst- bis zweit­gra­di­gen Ver­let­zun­gen des media­len Kol­la­te­ral­ban­des mit Rup­tur des vor­de­ren Kreuz­ban­des. Außer­dem fin­den wesent­li­che pro­gnos­tisch rele­van­te Begleit­ver­let­zun­gen kei­ne Berück­sich­ti­gung (Ver­let­zun­gen der Gefä­ße und Ner­ven der Fos­sa poli­tea oder des N. pero­neus) [Peter­sen und Zan­top]. Auch Affek­tio­nen des Streck­ap­pa­ra­tes wer­den in der Schenck-Klas­si­fi­ka­ti­on nicht berück­sich­tigt 8. Hier besteht Bedarf für ein dif­fe­ren­zier­te­res Klassifikationssystem.

Begleit­ver­let­zun­gen

Bei einer Knie­lu­xa­ti­on sind nicht­li­ga­men­tä­re Begleit­ver­let­zun­gen häu­fig. Die­se kön­nen in extra- und intra­ar­ti­ku­lä­re Begleit­ver­let­zun­gen unter­teilt wer­den. Eine schwe­re extra­ar­ti­ku­lä­re Begleit­ver­let­zung ist die Ver­let­zung der Arte­ria pop­li­tea. Anga­ben im Schrift­tum zur Häu­fig­keit von Gefäß­ver­let­zun­gen bei Knie­lu­xa­ti­on schwan­ken zwi­schen 5 % 9 und 40 % 10. Auf­grund ihrer Anhef­tung sowohl pro­xi­mal am Adduk­to­ren­ka­nal als auch distal am Sole­us­bo­gen ist die A. pop­li­tea bei einer Knie­lu­xa­ti­on beson­ders vul­nera­bel. Da die A. pop­li­tea die Knie­ba­sis­li­nie late­ral des Knie­zen­trums kreuzt, sind Gefäß­ver­let­zun­gen eher bei late­ral auf­klap­pen­den Knie­lu­xa­tio­nen (Schenck Typ III L) zu erwar­ten 11. Der Schwe­re­grad beglei­ten­der Gefäß­ver­let­zun­gen reicht vom Vaso­s­pas­mus über Inti­ma­ris­se bis zur kom­plet­ten Gefäß­zer­rei­ßung 12. Da die Läsio­nen meist ober­halb der Tri­fur­ka­ti­on ent­ste­hen, kann die Durch­blu­tung des Bei­nes akut gefähr­det sein. Auch Ver­let­zun­gen des N. pero­neus sind auf­grund sei­ner topo­gra­fi­schen Lage am Fibu­la­kopf und Sep­t­um inter­mus­cu­la­re eher bei late­ra­len Knie­lu­xa­tio­nen zu erwar­ten. Die Häu­fig­keit von Läsio­nen des N. pero­neus wird mit 19 % ange­ge­ben 13. Dabei kann es zur kom­plet­ten Para­ly­se, zur Pare­se und/oder zu Gefühls­stö­run­gen kommen.

Wei­te­re pro­gnos­tisch rele­van­te extra­ar­ti­ku­lä­re Ver­let­zun­gen, die auch das Manage­ment in der aku­ten Situa­ti­on beein­flus­sen, sind die Frak­tu­ren der an das Knie gren­zen­den Kno­chen (16,6 %) oder Ver­let­zun­gen des Streck­ap­pa­ra­tes (8,6 %) 14. Häu­fi­ge intra­ar­ti­ku­lä­re Begleit­ver­let­zun­gen sind Menis­kus- und Knor­pel­schä­den. Ver­let­zun­gen des media­len oder late­ra­len Menis­kus wer­den in bis zu 37 % und Knor­pel­ver­let­zun­gen in 28 % der Fäl­le beob­ach­tet 15. Dabei kom­men Knor­pel­lä­sio­nen häu­fi­ger bei chro­ni­schen Ver­läu­fen vor als in der aku­ten Situation.

Behand­lungs­pha­sen

Bei den Behand­lungs­pha­sen unter­schei­den die meis­ten Autoren eine aku­te (< 3 Wochen) von einer chro­ni­schen Pha­se (> 3 Wochen). Unter the­ra­peu­ti­schen Gesichts­punk­ten erscheint es jedoch sinn­voll, drei Dia­gnos­tik- und The­ra­pie­pha­sen von­ein­an­der zu unter­schei­den (1. aku­te Pha­se: Ver­let­zungs­tag; 2. sub­a­ku­te Pha­se: < 3 Wochen; 3. chro­ni­sche Pha­se: > 3 Wochen) 16. Dazu im Einzelnen:

Aku­te Phase

Ins­be­son­de­re Hoch­en­er­gie­ver­let­zun­gen errei­chen die Kli­nik meist umge­hend am Tage der Ver­let­zung. Aber auch vie­le Nied­rig­ener­gie­ver­let­zun­gen füh­ren auf­grund der deut­li­chen Sym­pto­ma­tik schnell zu einem Arzt­be­such. Die Unter­schei­dung zwi­schen Hoch­en­er­gie- und Nied­rig­ener­giet­rau­ma ist rele­vant, da beim Hoch­en­er­giet­rau­ma oft ein Polyt­rau­ma vor­liegt, des­sen unmit­tel­bar lebens­be­droh­li­che Ver­let­zun­gen das wei­te­re Manage­ment bestim­men 17 18. In den meis­ten Fäl­len hat sich die Knie­lu­xa­ti­on spon­tan repo­niert. Eine nicht spon­tan repo­nier­te Knie­lu­xa­ti­on soll­te umge­hend in Nar­ko­se repo­niert wer­den (Abb. 1).

In der aku­ten Pha­se soll­te umge­hend eine effi­zi­en­te und ziel­ori­en­tier­te Dia­gnos­tik erfol­gen, um Ver­let­zun­gen zu iden­ti­fi­zie­ren, die eine schnel­le ope­ra­ti­ve Ver­sor­gung erfor­dern oder das wei­te­re Manage­ment beein­flus­sen. Am wachen Pati­en­ten soll­te initi­al unbe­dingt der neu­ro­lo­gi­sche Sta­tus doku­men­tiert wer­den (N. pero­neus, N. tibia­lis). Der initia­le neu­ro­lo­gi­sche Sta­tus hat nicht nur pro­gnos­ti­sche Rele­vanz – auch für die Beur­tei­lung eines sich ent­wi­ckeln­den Kom­part­ment­syn­droms spielt der initia­le neu­ro­lo­gi­sche Sta­tus eine Rolle.

Einen gro­ßen Stel­len­wert nimmt auch die Gefäß­dia­gnos­tik ein (Pul­se, Dopp­ler-Ultra­schall). Im Fal­le des Ver­dach­tes auf eine Gefäß­ver­let­zung soll­te eine CT-Angio­gra­phie erwo­gen wer­den. Die­se kann gege­be­nen­falls im Rah­men des Polyt­rau­ma-CT erfol­gen (Abb. 2). Kon­ven­tio­nel­le Rönt­gen­auf­nah­men des Knie­ge­len­kes und evtl. auch der angren­zen­den Röh­ren­kno­chen die­nen dem Frak­tur­aus­schluss (sie­he Abb. 1).

Die wei­te­re kör­per­li­che Unter­su­chung umfasst die Doku­men­ta­ti­on sicht­ba­rer Wun­den, Schwel­lun­gen oder Prell­mar­ken. Eine star­ke Unter­schen­kel­schwel­lung kann ein Hin­weis auf ein Kom­part­ment­syn­drom sein. Der liga­men­tä­re Sta­tus kann am wachen Pati­en­ten oft auf­grund der Schmer­zen nur ein­ge­schränkt beur­teilt wer­den. Soll­te in der aku­ten Pha­se eine Nar­ko­se erfor­der­lich sein, soll­te der liga­men­tä­re Sta­tus jedoch am bes­ten mit Hil­fe eines Bild­ver­stär­kers eva­lu­iert werden.

Akut am Unfall­ta­ge ver­sor­gungs­pflich­tig sind Gefäß­ver­let­zun­gen, Kom­part­ment­syn­dro­me, offe­ne Ver­let­zun­gen, dis­lo­zier­te Frak­tu­ren der lan­gen Röh­ren­kno­chen oder nicht spon­tan repo­nier­te Luxa­tio­nen. Bei Gefäß­ver­let­zun­gen oder einem insta­bi­len Knie soll­te initi­al die Ruhig­stel­lung mit einem gelen­küber­grei­fen­den Fixa­teur erwo­gen wer­den. Alle wei­te­ren Ver­let­zun­gen – ins­be­son­de­re die liga­men­tä­re Rekon­struk­ti­on – kön­nen in der sub­a­ku­ten Pha­se behan­delt werden.

Sub­a­ku­te Phase

Die sub­a­ku­te Pha­se dau­ert bis zum Ende der drit­ten Woche, da in die­sem Zeit­raum die Hei­lungs­vor­gän­ge ein­set­zen. The­ra­peu­tisch ste­hen in die­ser Pha­se die Rekon­struk­ti­on, Naht oder Aug­men­ta­ti­on der Bän­der, des Streck­ap­pa­ra­tes und ggf. die The­ra­pie intra­ar­ti­ku­lä­rer Begleit­ver­let­zun­gen (Menis­kus) im Vor­der­grund. Daher soll­te unter dia­gnos­ti­schen Gesichts­punk­ten schnell eine MRT erfol­gen, um die­se Ver­let­zun­gen näher zu cha­rak­te­ri­sie­ren. Die MRT erlaubt dabei nicht nur eine Klas­si­fi­ka­ti­on der Knie­lu­xa­ti­on, son­dern auch eine detail­lier­te Beschrei­bung der Band­lä­si­on (intra­li­ga­men­tär, Avul­si­ons­ver­let­zung) sowie der intra­ar­ti­ku­lä­ren Begleit­schä­den (Abb. 3).

Sys­te­ma­ti­sche Reviews haben gezeigt, dass die ope­ra­ti­ve The­ra­pie der Knie­lu­xa­ti­on einer kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie im Hin­blick auf die kli­ni­schen Scores sowie auf die Wie­der­kehr zur Arbeit und zum Sport signi­fi­kant über­le­gen ist 19 20. Ein wei­te­res aktu­el­les sys­te­ma­ti­sches Review hat außer­dem gezeigt, dass eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie der Knie­lu­xa­ti­on in der sub­a­ku­ten Pha­se zu bes­se­ren kli­ni­schen Ergeb­nis­sen führt als eine auf­ge­scho­be­ne ope­ra­ti­ve The­ra­pie 21.

Zur Rekon­struk­ti­on des Band­ap­pa­ra­tes ste­hen in der sub­a­ku­ten Pha­se ver­schie­de­ne Ver­fah­ren zur Ver­fü­gung: die Naht oder Refixa­ti­on, die Rekon­struk­ti­on mit auto­lo­gen Seh­nen­trans­plan­ta­ten oder die Aug­men­ta­ti­on mit künst­li­chen Faden­kor­deln 22 23 24. Kli­ni­sche Stu­di­en haben gezeigt, dass die Ergeb­nis­se nach Naht oder Refixa­ti­on einer frü­hen Rekon­struk­ti­on mit einem auto­lo­gen Seh­nen­trans­plan­tat ver­gleich­bar sind 25. Daher kann ein Erhal­tungs­ver­such des Band­ap­pa­ra­tes durch Naht oder Refixa­ti­on in der sub­a­ku­ten Pha­se gerecht­fer­tigt sein 26.

Das genaue Vor­ge­hen hängt erfah­rungs­ge­mäß vom Ver­let­zungs­mus­ter ab. Eine gute Indi­ka­ti­on für Refixa­tio­nen sind tibia­le oder fibu­la­re Avul­si­ons­ver­let­zun­gen des media­len und late­ra­len Band­ap­pa­ra­tes 27. Die pos­te­ro­la­te­ra­le Gelenk­ecke lässt sich schlech­ter durch Näh­te ver­sor­gen als die pos­te­ro­me­dia­le Gelenk­ecke. Hier ist eine zusätz­li­che Aug­men­ta­ti­on – ent­we­der mit einem auto­lo­gen oder einem allo­ge­nen Seh­nen­trans­plan­tat – zu erwä­gen. Eine Alter­na­ti­ve zur Aug­men­ta­ti­on mit auto­lo­gen Seh­nen­trans­plan­ta­ten ist die Aug­men­ta­ti­on mit Faden­kor­deln („liga­ment bra­cing“) 28. Im Hin­blick auf die­ses Ver­fah­ren sind die Mit­tei­lun­gen in der Lite­ra­tur jedoch noch limitiert.

Es gilt bei allen ope­ra­ti­ven Maß­nah­men zu beden­ken, dass das hin­te­re Kreuz­band adres­siert wird. Bei Betei­li­gung des hin­te­ren Kreuz­ban­des hat eine iso­lier­te Rekon­struk­ti­on des vor­de­ren Kreuz­ban­des auf jeden Fall zu unter­blei­ben, da das Knie in der hin­te­ren Schub­la­de fixiert wird 29. Dann spricht man von einer „fixier­ten hin­te­ren Schub­la­de“ 30. Umge­kehrt kann es bei einer iso­lier­ten Ver­sor­gung des hin­te­ren Kreuz­ban­des nicht zu einer fixier­ten vor­de­ren Schub­la­de kommen.

Chro­ni­sche Phase

Die chro­ni­sche Pha­se beginnt defi­ni­ti­ons­ge­mäß bei den meis­ten Autoren nach der drit­ten post­ope­ra­ti­ven Woche 31. Die eigent­li­che ope­ra­ti­ve The­ra­pie erfolgt in der Regel deut­lich spä­ter. Auch in der chro­ni­schen Pha­se kommt der Dia­gnos­tik eine gro­ße Bedeu­tung zu. Ins­be­son­de­re pos­te­rio­re Insta­bi­li­tä­ten berei­ten immer wie­der dia­gnos­ti­sche Schwie­rig­kei­ten. Auf­grund ihrer Sel­ten­heit wer­den Rup­tu­ren des hin­te­ren Kreuz­ban­des oft über­se­hen und oft fehl­ge­deu­tet. Des­halb gilt auch heu­te noch der Grund­satz: Jede Kreuz­bandrup­tur ist bis zum Beweis des Gegen­teils eine hin­te­re Kreuz­bandrup­tur. Ein wei­te­res Pro­blem der Dia­gnos­tik besteht dar­in, dass hin­te­re Kreuz­band­lä­sio­nen ein gutes Hei­lungs­po­ten­zi­al haben. Hei­lung bedeu­tet jedoch nicht, dass durch die Wie­der­her­stel­lung der Kon­ti­nui­tät auch die Funk­ti­on wie­der­her­ge­stellt wird. Vie­le Läsio­nen ver­hei­len in Elon­ga­ti­on. Das erschwert die Bild­ge­bung und Beur­tei­lung chro­ni­scher Insta­bi­li­tä­ten. Hier sind funk­tio­nel­le Unter­su­chun­gen erforderlich.

Auch wenn die Schub­la­den­phä­no­me­ne bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten manu­ell ein­fach zu tes­ten sind, so berei­tet die Abgren­zung zur vor­de­ren Insta­bi­li­tät (gera­de bei Begleit­ver­let­zun­gen des vor­de­ren Kreuz­ban­des) gele­gent­lich Schwie­rig­kei­ten. Ein Pro­blem beim manu­el­len Schub­la­den­test besteht dar­in, dass die Unter­su­chung nur schwie­rig quan­ti­fi­ziert wer­den kann 32.

Zur quan­ti­ta­ti­ven Erfas­sung der pos­te­rio­ren tibia­len Trans­la­ti­on haben sich gehal­te­ne Rönt­gen­auf­nah­men bewährt (Abb. 4). Die pos­te­rio­re tibia­le Trans­la­ti­on wird in die­sen Auf­nah­men im Ver­gleich zur Gegen­sei­te am seit­li­chen Rönt­gen­bild in Mil­li­me­tern bestimmt. Ab einer pos­te­rio­ren Trans­la­ti­on von 5 mm im Ver­gleich zur Gegen­sei­te spricht man von einer „hin­te­ren Insta­bi­li­tät“. Ab 12 mm besteht der Ver­dacht auf eine Begleit­ver­let­zung der pos­te­ro­la­te­ra­len oder pos­te­ro­me­dia­len Struk­tu­ren 33 34. Auch die Appli­ka­ti­on einer nach ante­rior gerich­te­ten Kraft hat in der Dia­gnos­tik hin­te­rer Insta­bi­li­tä­ten eine Bedeu­tung, da auf die­se Wei­se eine fixier­te hin­te­re Schub­la­de aus­ge­schlos­sen wer­den kann 35. Von einer fixier­ten hin­te­ren Schub­la­de spricht man, wenn trotz ante­rior gerich­te­ter Kraft eine pos­te­rio­re tibia­le Trans­la­ti­on besteht (Abb. 5). Liegt eine fixier­te hin­te­re Schub­la­de vor, so muss die­se vor einer ope­ra­ti­ven Rekon­struk­ti­on erst behan­delt wer­den, sonst kann das Knie durch die liga­men­tä­re Rekon­struk­ti­on nicht in die Neu­tral­stel­lung gebracht wer­den. Hier hat sich die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie mit einem „pos­te­rior tibi­al sup­port brace“ bewährt (PTS Brace, Medi, Bayreuth).

Schwie­rig ist auch die Dia­gnos­tik pos­te­ro­la­te­ra­ler und pos­te­ro­me­dia­ler Rota­ti­ons­in­sta­bi­li­tä­ten 36. Die­se las­sen sich in eine Varus/­Val­gus- und eine Rota­ti­ons­kom­po­nen­te zer­le­gen. Oft kom­men Kom­bi­na­tio­nen vor. Zur Unter­su­chung der Rota­ti­ons­kom­po­nen­te (Pop­li­teus­kom­plex) bie­tet sich der Dial-Test und zur Unter­su­chung der Fron­tal­ebe­ne der Varus-Val­gus-Stress-Test in 0° und 30° an 37. Rota­ti­ons­schub­la­den haben in der Dia­gnos­tik der kom­bi­nier­ten Insta­bi­li­tä­ten eine sehr gro­ße Bedeu­tung, da die­se Tests die Aus­wir­kun­gen der peri­phe­ren Band­ver­let­zun­gen auf die pos­te­rio­re tibia­le Trans­la­ti­on erfas­sen. Das Knie­ge­lenk wird in 90°-Beugung außen­ro­tiert und die Tube­ro­si­tas tibiae nach hin­ten gedrückt. Bleibt die Schub­la­de im Ver­gleich zur Neu­tral­stel­lung gleich oder ver­stärkt sie sich sogar, spricht der Befund für eine the­ra­piere­le­van­te pos­te­ro­la­te­ra­le Insta­bi­li­tät. Eine ver­mehr­te Schub­la­de in Innen­ro­ta­ti­on spricht für eine pos­te­ro­me­dia­le Insta­bi­li­tät 38.

Die MRT spielt für die Dia­gnos­tik chro­ni­scher Insta­bi­li­tä­ten nur eine unter­ge­ord­ne­te Rol­le, da auf­grund der MRT kei­ne funk­tio­nel­len Aus­sa­gen mög­lich sind. Bei aku­ten Ver­let­zun­gen kann die MRT jedoch wich­ti­ge Hin­wei­se auf den Zustand des Gelen­kes im Hin­blick auf den Knor­pel und die Menis­ken liefern.

Besteht inspek­to­risch der Ver­dacht auf eine vari­sche Bei­n­ach­se, so soll­te bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten eine radio­lo­gi­sche Bestim­mung der Bei­n­ach­se erfol­gen, da die­se bedeut­sam für die The­ra­pie der pos­te­ro­la­te­ra­len Insta­bi­li­tät ist.

Bei sym­pto­ma­ti­schen chro­ni­schen mul­ti­li­ga­men­tä­ren Insta­bi­li­tä­ten rich­tet sich die The­ra­pie nach dem Aus­maß der pos­te­rio­ren tibia­len Trans­la­ti­on, nach den Begleit­in­sta­bi­li­tä­ten und nach der Bei­n­ach­se. Hier muss zwi­schen liga­men­tä­ren Rekon­struk­ti­ons­ein­grif­fen und ossä­ren Kor­rek­tu­ren unter­schie­den wer­den. Zu den liga­men­tä­ren Rekon­struk­tio­nen zäh­len die Ersatz­plas­tik des hin­te­ren und vor­de­ren Kreuz­ban­des sowie die pos­te­ro­la­te­ra­le oder pos­te­ro­me­dia­le Rekon­struk­ti­on39 40 41 42. Bei einer sym­pto­ma­ti­schen Insta­bi­li­tät kann ab einer pos­te­rio­ren tibia­len Trans­la­ti­on von mehr als 10 mm die Indi­ka­ti­on zu einer Rekon­struk­ti­on des HKB mit einem auto­lo­gen Seh­nen­trans­plan­tat gestellt wer­den 43. Bei zusätz­li­chen dritt­gra­di­gen peri­phe­ren Insta­bi­li­tä­ten soll­te auch an eine pos­te­ro­la­te­ra­le oder pos­te­ro­me­dia­le Rekon­struk­ti­on gedacht wer­den 44 45 46 47. Eine Rekon­struk­ti­on des vor­de­ren Kreuz­ban­des ist bei die­sen Kom­bi­na­ti­ons­ver­let­zun­gen immer als optio­nal anzu­se­hen und muss nicht erzwun­gen wer­den 48.

Als ope­ra­ti­ves Ver­fah­ren zum Ersatz des hin­te­ren Kreuz­ban­des wer­den arthro­sko­pi­sche trans­ti­bia­le Tun­nel­tech­ni­ken und soge­nann­te Inlay­tech­ni­ken beschrie­ben 49. Hin­sicht­lich der kli­ni­schen Ergeb­nis­se konn­te in einem sys­te­ma­ti­schen Review kein Unter­schied zwi­schen bei­den Tech­ni­ken ermit­telt wer­den 50. Als Nach­teil der Inlay­tech­ni­ken gilt, dass die dazu erfor­der­li­chen Kno­chen­block­trans­plan­ta­te aus dem Streck­ap­pa­rat gewon­nen wer­den. Die­ser ist der mus­ku­lä­re Ago­nist zum hin­te­ren Kreuz­band und wird auch durch die Trans­plan­tat­ent­nah­me geschwächt. Aus die­sem Grun­de wird in der eige­nen Pra­xis die arthro­sko­pi­sche hin­te­re Kreuz­band­re­kon­struk­ti­on mit einem auto­lo­gen Beu­ge­seh­nen­trans­plan­tat in Ein­zel­bün­del­tech­nik bevor­zugt (Abb. 6) 51. Dabei soll­te das alte Band­ge­we­be so weit wie mög­lich erhal­ten blei­ben („rem­nant aug­men­ta­ti­on“) 52.

Zur pos­te­ro­la­te­ra­len Rekon­struk­ti­on wird im Schrift­tum eine Viel­zahl an Tech­ni­ken beschrie­ben (Bizeps­tenodese, Pop­li­teus­by­pass etc.) 53 54. Die meis­ten Tech­ni­ken haben einen Trans­plan­tat­schen­kel, der das late­ra­le Kol­la­te­ral­band rekon­stru­iert, und einen Schen­kel, der den Pop­li­teus­kom­plex rekon­stru­iert. Dabei ver­bin­den die soge­nann­ten Pop­li­teus-Bypass-Rekon­struk­tio­nen die pos­te­ro­la­te­ra­le Tibia mit dem Femur und die pop­li­teofi­bu­la­ren Rekon­struk­tio­nen das Fibu­laköpf­chen mit dem Femur. Die­se Tech­ni­ken ver­su­chen das Liga­men­tum pop­li­teofi­bu­la­re zu rekon­stru­ie­ren. Bei die­sen Tech­ni­ken wer­den wei­ter­hin ana­to­mi­sche und iso­me­tri­sche Tech­ni­ken unter­schie­den: Bei den ana­to­mi­schen Tech­ni­ken wer­den LCL und pop­li­teofi­bu­la­rer Schen­kel in getrenn­ten Kno­chen­tun­neln ver­an­kert; bei den iso­me­tri­schen Tech­ni­ken erfolgt die Ver­an­ke­rung in einem iso­me­tri­schen Kno­chen­tun­nel. In kli­ni­schen Stu­di­en wur­de bis­her kein Unter­schied zwi­schen den ver­schie­de­nen Rekon­struk­ti­ons­tech­ni­ken iden­ti­fi­ziert 55.

Beim eige­nen Vor­ge­hen hat sich die iso­me­tri­sche Rekon­struk­ti­ons­tech­nik nach Lar­son bewährt (Abb. 7) 56. Dabei wer­den die pos­te­ro­la­te­ra­len Struk­tu­ren mit einem auto­lo­gen Seh­nen­trans­plan­tat ersetzt, das durch ein Bohr­loch in der Fibu­la gezo­gen wird. Es wird die Ansatz­seh­ne des M. semi­ten­di­no­sus der Gegen­sei­te als Trans­plan­tat ver­wen­det. Der vor­de­re Trans­plan­tat­schen­kel soll das late­ra­le Kol­la­te­ral­band erset­zen, der hin­te­re Trans­plan­tat­schen­kel den Pop­li­teus­kom­plex. Bei­de Trans­plan­tat­schen­kel wer­den im Bereich des Epi­con­dy­lus late­ra­lis mit einer Inter­fe­renz­schrau­be (z. B. Mega­fix P, Karl Storz, Tutt­lin­gen) fixiert. Die Fixa­ti­on erfolgt in 70° Beu­gung, bevor das HKB-Trans­plan­tat fixiert wird.

Da das Hei­lungs­ver­hal­ten der pos­te­ro­me­dia­len Struk­tu­ren gut ist, kommt es sel­te­ner zu chro­ni­schen pos­te­ro­me­dia­len Insta­bi­li­tä­ten. Wenn jedoch eine chro­ni­sche dritt­gra­di­ge pos­te­ro­me­dia­le Insta­bi­li­tät besteht, soll­te sie adres­siert wer­den 57. Im Bereich der pos­te­ro­me­dia­len Gelenk­ecke ste­hen ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung. Die­se rei­chen von der Hei­lungs­sti­mu­la­ti­on durch Mikro­frak­tu­rie­rung über die Raf­fung bis hin zum Seh­nen­trans­plan­tat 58 59. Bei den Rekon­struk­ti­ons­tech­ni­ken ist dar­auf zu ach­ten, dass mög­lichst auch das hin­te­re Schräg­band durch einen Trans­plan­tat­schen­kel rekon­stru­iert wird, da die­ses das Knie gegen die pos­te­rio­re tibia­le Trans­la­ti­on sichert 60 61. Bei media­len Insta­bi­li­tä­ten soll­ten die Beu­ge­seh­nen der ipsi­la­te­ra­len Sei­te geschont wer­den, da die­se das Knie aktiv gegen Val­gusstress sichern 62. Bei kom­bi­nier­ten Insta­bi­li­tä­ten soll­ten aus die­sem Grun­de bei die­sen Ope­ra­tio­nen mög­lichst allo­ge­ne Trans­plan­ta­te ein­ge­setzt wer­den 63.

Die Indi­ka­ti­on zur ossä­ren Kor­rek­tur kann bei Genu var­um und pos­te­ro­la­te­ra­ler Insta­bi­li­tät bestehen (Trip­le-Varus-Situa­ti­on). Durch das im Ein­bein­stand ver­stärk­te Adduk­ti­ons­mo­ment kann es ansons­ten zur Elon­ga­ti­on des zur pos­te­ro­la­te­ra­len Rekon­struk­ti­on ver­wen­de­ten Seh­nen­trans­plan­ta­tes kom­men. Tischer et al. haben in einem sys­te­ma­ti­schen Lite­ra­tur­re­view zei­gen kön­nen, dass Rezi­di­v­in­sta­bi­li­tä­ten bei kom­bi­nier­ten hin­te­ren und pos­te­ro­la­te­ra­len Insta­bi­li­tä­ten durch eine val­gi­sie­ren­de Umstel­lungs­os­teo­to­mie ver­hin­dert wer­den kön­nen 64. Auch bei media­len Knor­pel­schä­den und hin­te­rer Insta­bi­li­tät mit Genu var­um soll­te an eine Umstel­lungs­os­teo­to­mie gedacht wer­den 65. Zusätz­lich kann bei die­sen Kor­rek­tur­o­steo­to­mien die Sagit­tal­nei­gung des Tibia­pla­teaus („tibi­al slo­pe“) erhöht wer­den, da ein erhöh­ter „tibi­al slo­pe“ der pos­te­rio­ren tibia­len Trans­la­ti­on unter Last ent­ge­gen­wirkt. An Kor­rek­tu­ren der Sagit­tal­nei­gung des Tibia­pla­teaus soll­te ins­be­son­de­re in Revi­si­ons­si­tua­tio­nen gedacht werden.

Reha­bi­li­ta­ti­on

Die Reha­bi­li­ta­ti­on mul­ti­li­ga­men­tä­rer Ein­grif­fe rich­tet sich immer nach dem hin­te­ren Kreuz­band, sofern es betrof­fen ist. Dem Pati­en­ten wird 6 Wochen lang eine gera­de Knie­schie­ne mit einem Waden­pols­ter (z. B. PTS Brace, Medi, Bay­reuth) in Streckstel­lung ange­legt 66. In Stre­ckung zieht der Zug der ischio­krura­len Mus­ku­la­tur die Tibia nicht nach hin­ten. Außer­dem kommt es durch die phy­sio­lo­gi­sche Sagit­tal­nei­gung in Stre­ckung unter Last eher zu einer ante­rio­ren Ver­la­ge­rung der Tibia 67. Der PTS Brace besitzt außer­dem ein Pols­ter, das die Wade im Lie­gen unter­stüt­zen soll. Damit soll der Schwer­kraft im Lie­gen ent­ge­gen­ge­wirkt wer­den. Bewe­gungs­übun­gen sol­len in den ers­ten 6 Wochen nur pas­siv in Bauch­la­ge erfol­gen. Nach 6 Wochen wird dem Pati­en­ten eine beweg­li­che Knie­orthe­se ange­legt. Der PTS Brace wird dann für wei­te­re 6 Wochen nur noch zur Nacht getra­gen. Abbil­dung 9 zeigt einen dia­gnos­ti­schen und the­ra­peu­ti­schen Algo­rith­mus zur Behand­lung der chro­ni­schen mul­ti­li­ga­men­tä­ren Instabilität.

Fazit für die Praxis

Bei der Knie­lu­xa­ti­on han­delt es sich um eine schwe­re Knie­ver­let­zung, die in den ver­schie­de­nen Behand­lungs­pha­sen unter­schied­li­che Maß­nah­men erfor­dert. In der aku­ten Pha­se (Tag der Ver­let­zung) soll­te vor allem auf Gefäß- und Ner­ven­ver­let­zun­gen geach­tet wer­den. Ins­be­son­de­re Gefäß­ver­let­zun­gen kön­nen eine sofor­ti­ge ope­ra­ti­ve Inter­ven­ti­on erfor­dern. Das Glei­che gilt für ver­hak­te Luxa­tio­nen, Kom­part­ment­syn­dro­me und offe­ne Ver­let­zun­gen. In der sub­a­ku­ten Pha­se (< 3 Wochen nach Trau­ma) steht die Wie­der­her­stel­lung des Band- und ggf. auch des Streck­ap­pa­ra­tes im Vor­der­grund. Dabei set­zen sich zuneh­mend Ver­fah­ren zur Repa­ra­ti­on der betrof­fe­nen Bän­der durch (Naht und Aug­men­ta­ti­on). Bei der Behand­lung chro­ni­scher mul­ti­li­ga­men­tä­rer Insta­bi­li­tä­ten han­delt es sich um einen kom­ple­xen The­ra­pie-Algo­rith­mus, bei dem die elon­gier­ten und insuf­fi­zi­en­ten Bän­der durch auto­lo­ge Seh­nen­trans­plan­ta­te ersetzt wer­den. Die Bei­n­ach­se darf dabei jedoch nicht außer Acht gelas­sen werden.

Der Autor:
Prof. Dr. med. Wolf Petersen
Mar­tin-Luther-Kran­ken­haus
Kli­nik für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
Cas­par-Theyß-Stra­ße 27–31
14193 Ber­lin
kerstin.hofschulz@pgdiakonie.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper 

Zita­ti­on
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GradVer­letz­te ana­to­mi­sche Struktur
Iein Kreuz­band und pos­te­ro­me­di­al oder posterolateral
IIbei­de Kreuzbänder
IIIMbei­de Kreuz­bän­der und posteromedial
Lbei­de Kreuz­bän­der und posterolateral
IVbei­de Kreuz­bän­der und pos­te­ro­me­di­al sowie posterolateral
VFrak­tur­lu­xa­ti­on
Tab. 1 Schenck-Klas­si­fi­ka­ti­on der Knie­lu­xa­ti­on, Quel­le: Schenck R. Clas­si­fi­ca­ti­on of knee dis­lo­ca­ti­ons. Oper Tech Sports Med, 2003; 11 (3): 193–198.
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