Aku­te Ver­let­zun­gen und chro­ni­sche Schä­di­gun­gen des obe­ren Sprunggelenkes

J. Freiwald, C. Baumgart, M. W. Hoppe, M. Engelhardt
Im Beitrag werden die Schädigungen des oberen Sprunggelenkes klassifiziert und in akute, chronische, mechanische und funktionelle Instabilitäten differenziert. Zudem werden die personellen, strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen zur sachgemäßen Rehabilitation nach OSG-Schädigungen dargestellt. Extrinsische und intrinsische Risikofaktoren für OSG-Traumen werden aufgelistet, außerdem wird auf die Bedeutung der „evidence-based medicine" in diesem Zusammenhang hingewiesen. Zum Abschluss des Beitrages wird auf Risikoabschätzung, rehabilitative Maßnahmen und zukünftige Entwicklungen in der OSG-Rehabilitation eingegangen.

Schä­di­gun­gen des obe­ren Sprunggelenkes

Ver­let­zun­gen und Schä­di­gun­gen der obe­ren Sprung­ge­len­ke machen ca. 25 % aller Sport­ver­let­zun­gen aus und stel­len somit die häu­figs­te Sport­ver­let­zung dar 1. Bei Umknickt­rau­men sind Inver­si­ons- (ca. 85–90 %) und Ever­si­ons­trau­men (ca. 5–15 %) zu unter­schei­den 2. Bei Umknickt­rau­men tre­ten viel­fach Begleit­ver­let­zun­gen an Kno­chen, Knor­pel, Bin­de­ge­we­be (Syn­des­mo­se) und benach­bar­ten Gelen­ken auf. Dazu gehö­ren z. B. Blo­ckie­run­gen der Fuß­kno­chen oder des tibio­fi­bu­la­ren Gelen­kes 3 4.

Nach OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men kla­gen ca. 30 % der Sport­ler dau­er­haft über Rest­be­schwer­den, was die Bedeu­tung sowohl einer adäqua­ten Erst­ver­sor­gung als auch einer fach­ge­rech­ten Reha­bi­li­ta­ti­on unter­streicht 5 6. Kap­sel-Band-Ver­let­zun­gen im Sport sind der häu­figs­te Grund für eine post­trau­ma­ti­sche Arthro­se des OSG. Daher ist eine adäqua­te initia­le Prä­ven­ti­on, Dia­gnos­tik und The­ra­pie nach OSG-Trau­men wich­tig, um (Langzeit-)Schädigungen zu ver­hin­dern 7 8 9.

Insta­bi­li­tät des obe­ren Sprunggelenkes

Um prä­ven­ti­ve und reha­bi­li­ta­ti­ve Pro­gram­me indi­vi­du­ell zu kon­zi­pie­ren, muss eine Dif­fe­ren­zie­rung vor­ge­nom­men wer­den. Es muss fest­ge­stellt wer­den, ob es sich um

  • eine aku­te oder chro­ni­sche OSG-Insta­bi­li­tät und/oder
  • eine mecha­ni­sche OSG-Insta­bi­li­tät und/oder
  • eine funk­tio­nel­le OSG-Instabilität

han­delt. 20 bis 40 % der aku­ten OSG-Insta­bi­li­tä­ten ent­wi­ckeln sich zu einer lang­fris­ti­gen Schä­di­gung im Sin­ne einer chro­ni­schen OSG-Insta­bi­li­tät 10 11 12.

Aku­te OSG-Instabilität

Eine aku­te OSG-Insta­bi­li­tät ent­wi­ckelt sich aus einer Kap­sel-Band-Ver­let­zung. Die neu­ro­mus­ku­lä­re Kon­trol­le des OSG ist durch die mecha­ni­sche Insta­bi­li­tät sowie durch ver­än­der­te Pro­prio­zep­ti­on und Schmerz beein­träch­tigt. Die Ver­än­de­run­gen sind nicht auf Ebe­ne der Pro­prio­zep­to­ren, son­dern im zen­tra­len Ner­ven­sys­tem loka­li­siert 13.

Chro­ni­sche OSG-Instabilität

Etwa 20 bis 40 % der aku­ten OSG-Insta­bi­li­tä­ten ent­wi­ckeln sich zu einer chro­ni­schen OSG-Insta­bi­li­tät 14 15 16. Unter dem Begriff der chro­ni­schen OSG-Insta­bi­li­tät wer­den die mecha­ni­sche und die funk­tio­nel­le OSG-Insta­bi­li­tät zusam­men­ge­fasst 17.

Mecha­ni­sche OSG-Instabilität

Die mecha­ni­sche OSG-Insta­bi­li­tät ist durch eine deut­lich erhöh­te Sprung­ge­lenk­be­weg­lich­keit gekenn­zeich­net. Dies ist durch manu­el­le Unter­su­chun­gen oder durch Unter­su­chun­gen mit Arthro­me­tern zu quan­ti­fi­zie­ren. Das phy­sio­lo­gi­sche (nor­ma­ti­ve) Bewe­gungs­aus­maß wird über­schrit­ten und berei­tet Pro­ble­me (z. B. ver­stärk­ter Talus­vor­schub und Taluskip­pung) 18. Der wich­tigs­te prä­dis­po­nie­ren­de Fak­tor sind vor­an­ge­gan­ge­ne wie­der­hol­te Dis­tor­si­ons­trau­men 19 20 21.

Funk­tio­nel­le OSG-Instabilität

Die funk­tio­nel­le OSG-Insta­bi­li­tät ist durch ein sub­jek­ti­ves Gefühl der Insta­bi­li­tät oder durch rezi­di­vie­ren­de Umknickt­rau­men gekenn­zeich­net. Die funk­tio­nel­le OSG-Insta­bi­li­tät kann mit und ohne beglei­ten­de mecha­ni­sche Insta­bi­li­tät vor­kom­men. Die Fol­gen einer funk­tio­nel­len OSG-Insta­bi­li­tät kön­nen neben dem höhe­ren (Wieder-)Verletzungsrisiko auch Lang­zeit­schä­den wie eine OSG-Arthro­se sein 22 23.

Die Mes­sung der funk­tio­nel­len OSG-Insta­bi­li­tät ist weit schwie­ri­ger als die Erhe­bung der mecha­ni­schen OSG-Insta­bi­li­tät. Ursa­che hier­für ist, dass die funk­tio­nel­le OSG-Insta­bi­li­tät meist nur in spe­zi­fi­schen Situa­tio­nen (im Sport) auf­tritt. Die Behand­lung der funk­tio­nel­len OSG-Insta­bi­li­tät ist schwie­rig und basiert weit­ge­hend nicht auf wis­sen­schaft­li­chen Befun­den, son­dern über­wie­gend auf Erfah­run­gen [vgl. Über­sich­ten in 24 25].

Pro­ble­ma­tisch ist, dass das sub­jek­ti­ve Gefühl der Insta­bi­li­tät nur gering mit der Band­la­xi­tät kor­re­liert, eben­so mit der Gleich­ge­wichts­kon­trol­le 26. Bis dato ist unklar, wel­che Fak­to­ren (z. B. die Pro­prio­zep­ti­on, die neu­ro­na­le Wei­ter­lei­tung, die zen­tra­le Impuls­ver­ar­bei­tung, die pero­nea­le Reak­ti­ons­zeit oder die Kraft der Fuß- und Sprung­ge­lenks­mus­ku­la­tur) bei einer OSG-Dis­tor­si­on bedeut­sam sind und inwie­fern das prä­ven­tiv ori­en­tier­te Trai­ning wirk­sam ist. Hil­ler et al. for­dern Stu­di­en in Berei­chen, die bis­her nicht unter­sucht wor­den sind, um den Ursa­chen von OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men auf die Spur zu kom­men und um ange­pass­te Prä­ven­ti­ons­pro­gram­me zu kon­zi­pie­ren 27.

Risi­ko­fak­to­ren

Die Band­brei­te der ana­to­mi­schen, bio­mechanischen und neu­ro­mus­ku­lä­ren Risi­ko­fak­to­ren ist so groß, dass im Bereich der Pri­mär­prä­ven­ti­on nur sehr all­ge­mei­ne Emp­feh­lun­gen gege­ben wer­den kön­nen, die sinn­vol­ler­wei­se auf die jewei­li­ge Sport­art Bezug zu neh­men haben.

Bahr & Kross­h­aug haben 2005 ein all­ge­mei­nes Modell für Ver­let­zungs­ur­sa­chen vor­ge­stellt, das sich auch für OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men eig­net, wobei das Modell mit den aktu­el­len Bedin­gun­gen vor Ort sowie den indi­vi­du­el­len Vor­aus­set­zun­gen der Sport­ler abge­gli­chen wer­den muss.

Unter­schie­den wird zwi­schen intrinsi­schen und extrinsi­schen Fak­to­ren sowie zwi­schen akti­ven und pas­si­ven Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men. Eini­ge Fak­to­ren sind hier­bei ver­än­der­bar (z. B. Schuh­werk), ande­re nicht (z. B. Boden­be­lag). Die bedeut­sams­ten Fak­to­ren sind unten auf­ge­lis­tet. Zu beach­ten ist dabei, dass die Risi­ko­fak­to­ren für OSG-Dis­tor­si­ons­­­t­rau­men nur zum Teil evi­denz­ba­siert („evi­den­ce­ba­sed”) sind (Abb. 1).

Intrinsi­sche Risi­ko­fak­to­ren für OSG-Dis­tor­sio­nen 28

  • vor­an­ge­gan­ge­ne OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men (größ­ter Risikofaktor)
  • neu­ro­mus­ku­lä­re Ver­än­de­run­gen (Pro­prio­zep­ti­on, Wahr­neh­mung, Sensomotorik)
  • belas­tungs­be­ding­te Ermü­dung mit kon­se­ku­tiv redu­zier­ter neu­ro­mus­ku­lä­rer Kon­trol­le (zen­tral­ner­vö­se und peri­phe­re Ermüdungsfaktoren)
  • Kraft­de­fi­zi­te der Fuß- und Sprunggelenkmuskulatur
  • ana­to­mi­sche Fak­to­ren (Fehl­stel­lun­gen des Rück­fu­ßes, Gelenk­la­xi­tät, ROM-Hyper­mo­bi­li­tät, Radi­us und Bede­ckung des Talus durch die Tibia)
  • anthro­po­me­tri­sche Fak­to­ren (Glied­ma­ßen­län­ge, Hebel­ar­me etc.)
  • Defi­zi­te in der neu­ro­mus­ku­lä­ren Feed-forward-Kontrolle
  • Defi­zi­te in der Anti­zi­pa­ti­on von Situa­tio­nen, die das OSG gefährden
  • neu­ro­mus­ku­lä­re und Bin­de­ge­webs­de­fi­zi­te nach nicht aus­rei­chen­der Rege­ne­ra­ti­on (Struk­tur, Metabolismus)
  • Domi­nanz der Extre­mi­tät (Sprung- und Schwung­bein, Schussbein)
  • ana­to­misch-geo­me­tri­sche Aus­for­mun­gen des Fuß­ske­letts (Varus des Talus, Cal­ca­neus etc.)
  • Bin­de­ge­webs­qua­li­tät (Struk­tur, Metabolismus)
  • Alter
  • Ver­let­zun­gen an ande­rer Loka­li­sa­ti­on und dadurch ver­än­der­tes Bewegungsverhalten
  • Gesund­heits­zu­stand (u. a. Infek­tio­nen, Zahnstatus)
  • psy­cho­lo­gi­scher Typus (indi­vi­du­el­le Risikoorientierung)
  • (sport­art­spe­zi­fi­scher) Trainingszustand
  • Über­trai­nings­zu­stand 29
  • Medi­ka­men­ten­ein­fluss (Schmerz- und Ent­zün­dungs­hem­mer, Doping)
  • gene­ti­sche Dis­po­si­tio­nen (Bin­de­ge­webs­qua­li­tät, Hypo- und Hypermobilität)
  • psy­chi­sche Aspek­te (Kon­troll­über­zeu­gun­gen – Ver­trau­en in die eige­nen Fähig­kei­ten, Ver­trau­en durch Bewäl­ti­gung ähn­li­cher Situationen)

Extrinsi­sche Risi­ko­fak­to­ren für OSG-Dis­tor­sio­nen 30

  • aus­ge­üb­te Sportart(en)
  • nicht an die Sport­art bzw. die sport­li­che Tätig­keit ange­pass­tes Schuhwerk
  • har­ter Boden­be­lag (nicht sach­ge­rech­te Pfle­ge z. B. bei Kunstrasen)
  • nicht ange­pass­tes Schuh­werk (Inter­face Schuh-Boden­be­lag, Ein­la­gen­ver­sor­gung, Fer­sen­pols­ter, niedrige/hohe Schu­he, Shore-Wer­te, man­geln­de Rückfußstabilität)
  • Umge­bungs­be­din­gun­gen (Boden­be­lag, Wär­me, Käl­te, Feuchtigkeit)
  • (kei­ne) Hilfs­mit­tel (Ban­da­gen, Orthe­sen, Tapes)

Der bedeut­sams­te Risi­ko­fak­tor für eine OSG-Dis­tor­si­on ist eine bereits statt­ge­hab­te OSG-Dis­tor­si­on. Für die Pla­nung der sekun­där- und ter­tiärprä­ven­ti­ven Trai­nings sind die Kennt­nis des Unfall­me­cha­nis­mus und die Schwe­re der Vor­schä­di­gung des OSG bedeutsam.

OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men – ärzt­li­che Unter­su­chun­gen, Dia­gnos­tik und Prognostik

Nach einem Dis­tor­si­ons­trau­ma ist der ers­te prä­ven­ti­ve Fak­tor eine exak­te ärzt­li­che Dia­gnos­tik der OSG-Schä­di­gung. Nur dann kön­nen im sich anschlie­ßen­den sekun­där- und ter­tiärprä­ven­ti­ven Bereich wirk­sa­me Maß­nah­men ergrif­fen wer­den. Zu berück­sich­ti­gen ist dabei, dass eine ein­ma­li­ge schwer­wie­gen­de Dis­tor­si­on eine schlech­te­re Pro­gno­se als rezi­di­vie­ren­de leich­te­re OSG-Dis­tor­sio­nen auf­weist 31.

Zu beach­ten ist in die­sem Zusam­men­hang, dass bei der ärzt­li­chen Erst­un­ter­su­chung vor­ge­nom­me­ne (Stress-)Röntgenaufnahmen kei­nen dia­gnos­ti­schen Mehr­ge­winn erzeu­gen. Sie kön­nen sogar eine wei­te­re Schä­di­gung ver­ur­sa­chen und sind daher unter prä­ven­ti­ven Gesichts­punk­ten nicht sinn­voll [Über­sich­ten in 32 33 34].

OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men – Trai­nings- und Wettkampfgestaltung

Da Schä­di­gun­gen des OSG in ers­ter Linie wäh­rend der Sport­aus­übung gesche­hen, muss zunächst immer die Trai­nings­ge­stal­tung über­prüft wer­den. Es ist aus­zu­schlie­ßen, dass eine fal­sche Trai­nings­ge­stal­tung für (poten­zi­el­le) Ver­let­zun­gen ursäch­lich ist. Wei­ter­hin ist zu über­prü­fen, ob die Ath­le­ten im kon­di­tio­nel­len Bereich aus­rei­chend für Belas­tun­gen im Wett­kampf vor­be­rei­tet sind, da ein schlech­ter Trai­nings­zu­stand einen eige­nen Risi­ko­fak­tor darstellt.

Unter­su­chungs- und Messverfahren

Um prä­ven­ti­ve Maß­nah­men sach­ge­recht zu pla­nen, müs­sen geeig­ne­te Unter­su­chungs- und Mess­ver­fah­ren ein­ge­setzt wer­den. Ziel die­ser Ver­fah­ren ist es, die OSG-Pro­ble­ma­tik exakt auf­zu­zei­gen und Begleit­ver­let­zun­gen aus­zu­schlie­ßen. Die dia­gnos­ti­schen Ver­fah­ren müs­sen sen­si­tiv, spe­zi­fisch, objek­tiv, relia­bel und vali­de sein. Zu unter­schei­den sind:

  • manu­el­le Unter­su­chungs­ver­fah­ren bzw. Messverfahren
  • bild­ge­ben­de Unter­su­chungs­ver­fah­ren bzw. Messverfahren
  • bio­me­cha­ni­sche Unter­su­chungs­ver­fah­ren bzw. Messverfahren
  • funk­tio­nel­le Unter­su­chungs­ver­fah­ren bzw. Messverfahren

Prä­ven­ti­ve Maß­nah­men und deren Wirk­sam­keit – „evi­dence-based medicine”

In den letz­ten Jah­ren wird ver­stärkt der Ver­such unter­nom­men, medi­zi­ni­sche und the­ra­peu­ti­sche Ent­schei­dun­gen und Behand­lungs­we­ge auf der Basis von gesi­cher­tem Wis­sen zu tref­fen. Die Erkennt­nis­se der „evi­dence-based medi­ci­ne” (EBM) kön­nen bei der Pla­nung prä­ven­ti­ver Maß­nah­men hilf­reich sein. Die Emp­feh­lun­gen der EBM fun­gie­ren qua­si als „Leit­plan­ken” medi­zi­nisch-the­ra­peu­ti­schen Han­delns, wobei die Stu­di­en­la­ge zur Prä­ven­ti­on von OSG-Dis­tor­sio­nen noch lücken­haft ist.

Evi­denz­ba­sier­te Medi­zin – Klas­si­fi­zie­rungs­sys­tem 35

  • Ia Evi­denz durch sys­te­ma­ti­sche Über­sichts­ar­bei­ten sowie von Meta­ana­ly­sen (ran­do­mi­sier­te, kon­trol­lier­te Studien)
  • Ib Evi­denz auf­grund von min­des­tens einer ran­do­mi­sier­ten, kon­trol­lier­ten Studie
  • IIa Evi­denz auf­grund von min­des­tens einer gut ange­leg­ten, jedoch nicht ran­do­mi­sier­ten und kon­trol­lier­ten Studie
  • IIb Evi­denz auf­grund von min­des­tens einer gut ange­leg­ten, qua­si-expe­ri­men­tel­len Studie
  • III Evi­denz auf­grund gut ange­leg­ter, nicht­ex­pe­ri­men­tel­ler deskrip­ti­ver Stu­di­en wie etwa Ver­gleichs­stu­di­en, Kor­re­la­ti­ons­stu­di­en oder Fall-Kontroll-Studien
  • IV Evi­denz auf­grund von Berich­ten der Exper­ten­aus­schüs­se oder von Exper­ten­mei­nun­gen bzw. auf­grund kli­ni­scher Erfah­run­gen aner­kann­ter Autoritäten

Im kli­ni­schen All­tag kön­nen – auch auf­grund der lücken­haf­ten Befund­la­ge – pati­en­ten­re­le­van­te Ent­schei­dun­gen zur Prä­ven­ti­on von OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men nicht nur von wis­sen­schaft­li­cher Evi­denz allei­ne abhän­gig gemacht wer­den. Gera­de im Leis­tungs­sport lie­gen höchst indi­vi­du­el­le Vor­aus­set­zun­gen und Reak­ti­ons­ty­pen vor. Daher wer­den auch in Zukunft kli­ni­sche Ent­schei­dun­gen auf der Schnitt­men­ge der Kom­po­nen­ten Pati­ent, kli­ni­sche Erfah­rung sowie wis­sen­schaft­li­che Evi­denz beru­hen (Abb. 2).

Akti­ve und pas­si­ve prä­ven­ti­ve Maßnahmen

Beson­de­re Bedeu­tung haben Prä­ven­ti­ons­pro­gram­me zur Ver­mei­dung von OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men bei Sport­lern, die Risi­ko­sport­ar­ten für OSG-Dis­tor­si­ons­trau­men aus­üben (z. B. Vol­ley­ball, Bas­ket­ball), sowie in der Sekun­där- und Ter­tiärprä­ven­ti­on (Rezi­div­pro­phy­la­xe). Grund­le­gen­des Ziel aktiv-prä­ven­ti­ver Pro­gram­me ist es, Sen­so­mo­to­rik und Kraft­fä­hig­kei­ten zu opti­mie­ren und dem Orga­nis­mus – gera­de in der Sekun­där- und Ter­tiärprä­ven­ti­on – neue, attrak­ti­ve, öko­no­mi­sche und funk­tio­nie­ren­de Bewe­gungs­mus­ter anzubieten.

Übun­gen mit Wackel­bret­tern und The­ra­pie­krei­seln sind – was die Re-Trau­ma­ti­sie­rungs­ra­ten betrifft – gegen­über Kon­troll­grup­pen ohne ent­spre­chen­des Übungs­pro­gramm effek­tiv, wobei zwi­schen „Home-Pro­gram­men” und ange­lei­te­ter Phy­sio­the­ra­pie kei­ne Unter­schie­de bestehen [vgl. u. a. 36].

Die meis­ten Übungs­for­men beinhal­ten Ele­men­te eines neu­ro­mus­ku­lä­ren Trai­nings. Ins­be­son­de­re Sta­bi­li­sa­ti­ons- und Gleich­ge­wichts­übun­gen wer­den ein­ge­setzt. Kerk­hoffs et al. zei­gen in ihrem sys­te­ma­ti­schen Review, dass mit­tels Balan­ce- und Koor­di­na­ti­ons­übun­gen kei­ne Prä­ven­ti­ons­ef­fek­te bzgl. einer erst­ma­li­gen OSG-Dis­tor­si­ons­ver­let­zung erzielt wer­den konn­ten. Wich­tig ist jedoch die Tat­sa­che, dass es Prä­ven­ti­ons­ef­fek­te gab, die die Gefahr einer erneu­ten Ver­let­zung redu­zier­ten 37.

Sport­art­spe­zi­fik

Die Prä­ven­ti­ons­pro­gram­me soll­ten immer sport­art­spe­zi­fisch aus­ge­rich­tet sein. Sie soll­ten Kraft­an­tei­le, Sprün­ge, Balan­ce­übun­gen etc. beinhal­ten und nicht nur aus Gleich­ge­wichts­übun­gen auf insta­bi­len Unter­stüt­zungs­flä­chen bestehen.

Schuh­werk

Prä­ven­ti­ons­pro­gram­me sind sowohl mit als auch ohne sport­art­spe­zi­fi­sches Schuh­werk zu absol­vie­ren. Ein­la­gen kön­nen genutzt wer­den, wenn sie ortho­pä­disch indi­ziert sind. Kei­ne Unter­schie­de bzgl. der OSG-Dis­tor­si­ons­in­zi­denz konn­ten zwi­schen hohem Schuh­werk mit Umfas­sung des Knö­chels und Schuh­werk ohne Umfas­sung des Knö­chels fest­ge­stellt wer­den 38.

Orthe­sen und Tapes

Orthe­sen und Tapes kön­nen in der Pha­se der Reha­bi­li­ta­ti­on ein­ge­setzt wer­den; im Leis­tungs­sport ist der Ein­satz exter­ner Sta­bi­li­sa­ti­ons­hil­fen sogar unver­zicht­bar. Sie haben sich in der Pra­xis ins­be­son­de­re in der Sekun­där- und Ter­tiärprä­ven­ti­on bewährt. OSG-Orthe­sen redu­zie­ren das Aus­maß des Inver­si­ons­trau­mas sowie des­sen Geschwin­dig­keit, auch wenn eine vor­her ermü­den­de sport­li­che Belas­tung statt­ge­fun­den hat 39.

Pro­ble­ma­tisch ist in die­sem Zusam­men­hang, dass OSG-Orthe­sen kei­nen Ein­fluss auf die rota­to­ri­sche Insta­bi­li­tät haben 40. Wirk­sam­keits­un­ter­schie­de zwi­schen der Ver­wen­dung von Orthe­sen und Tapes konn­ten nicht ermit­telt wer­den; hier ist die indi­vi­du­el­le (Versorgungs-)Situation ent­schei­dend. Tapes sind jedoch – auf die Ver­wen­dungs­dau­er bezo­gen – teu­rer als eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung. Obwohl sich durch den Ein­satz von Orthe­sen und Tapes weder der Posi­ti­ons- noch der Bewe­gungs­sinn ver­än­der­te, konn­te das Risi­ko, eine erneu­te OSG-Dis­tor­si­on zu erlei­den, gesenkt wer­den, ins­be­son­de­re bei sport­lich akti­ven Per­so­nen 41 42.

Orthe­sen und sport­li­che Leistungsfähigkeit

Die sport­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit bei Sprün­gen, Rich­tungs­wech­sel­läu­fen sowie Sprint­leis­tun­gen wird durch Orthe­sen nicht nega­tiv beein­flusst. Der Tra­ge­kom­fort wird jedoch nicht von allen Sport­lern posi­tiv bewertet.

Reha­bi­li­ta­ti­ve Maß­nah­men nach OSG-Distorsionen

Damit der Sport­ler nach einem OSG-Trau­ma (Abb. 3) wie­der in den Sport zurück­kehrt, müs­sen in der Reha­bi­li­ta­ti­on ange­mes­se­ne per­so­nel­le, struk­tu­rel­le und orga­ni­sa­to­ri­sche Vor­aus­set­zun­gen gege­ben sein:

  • adäqua­te fach­li­che Qua­li­fi­ka­ti­on und Erfah­rung aller Mit­ar­bei­ter (Medi­zi­ner, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Sportwissenschaftler)
  • sys­te­ma­ti­sche Nut­zung aktu­el­ler sport­me­di­zi­ni­scher, phy­sio­the­ra­peu­ti­scher und sport­wis­sen­schaft­li­cher Erkenntnisse
  • die Fähig­keit aller Mit­ar­bei­ter inner­halb eines Ver­eins oder Reha­bi­li­ta­ti­ons­zen­trums zur Zusam­men­ar­beit und Kom­mu­ni­ka­ti­on (Koor­di­na­ti­on aller Per­so­nen und Kom­pe­ten­zen; Ent­schei­dungs­fin­dung und ‑durch­set­zung)
  • der Ein­satz geeig­ne­ter Erhebungs‑, Doku­men­ta­ti­ons- und Berichts­sys­te­me zur Ver­knüp­fung aller Infor­ma­tio­nen aus Wett­kampf, Trai­ning, Medi­zin und Phy­sio­the­ra­pie sowie deren Pfle­ge und Aus­wer­tung (Daten­ban­ken)
  • geeig­ne­te appa­ra­ti­ve Aus­stat­tung sowohl in der The­ra­pie als auch im Bereich des Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings (Klein- und Großgeräte)

Im Bereich der Phy­sio­the­ra­pie gel­ten die glei­chen Anfor­de­rungs­pro­fi­le wie für den medi­zi­ni­schen und sport­wis­sen­schaft­li­chen Bereich (hoher Aus­bil­dungs­stand, lau­fen­de Fort- und Wei­ter­bil­dun­gen, Erfah­run­gen im Hand­lungs­feld). Fol­gen­de phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Kom­pe­tenz­be­rei­che soll­ten als Mini­mal­an­for­de­rung abge­deckt sein 43:

  • Manu­el­le Therapie
  • Osteo­pa­thie
  • alle phy­si­ka­li­schen Ver­fah­ren (Wär­me, Käl­te, Elektrotherapie)
  • alle Ver­fah­ren der prä­ven­ti­ven und reha­bi­li­ta­ti­ven Mas­sa­gen (Sport­mas­sa­ge, Lymphdrainage)
  • medi­zi­ni­sche Trai­nings­the­ra­pie (KG mit Gerät)
  • Zusatz­qua­li­fi­ka­tio­nen (z. B. fas­zia­le Osteo­pa­thie [FDM]; Natur­heil­ver­fah­ren u. a.)

„Return to Sport” – wor­auf ist zu achten?

In der Rück­füh­rung nach Ver­let­zun­gen und Schä­di­gun­gen des OSG zum Sport – hier am Bei­spiel eines Fuß­ball­spie­lers – haben sich fol­gen­de Vor­ge­hens­wei­sen bewährt, die in vier Pha­sen unter­teilt sind:

  • In der ers­ten The­ra­pie­pha­se wird der Sport­ler durch Medi­zi­ner und The­ra­peu­ten behan­delt, wobei alle medi­zi­ni­schen und phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men detail­liert pro­to­kol­liert wer­den. Schon wäh­rend die­ser The­ra­pie­pha­se sind adju­van­te Trai­nings­maß­nah­men, die die Schä­di­gung nicht tan­gie­ren, wie z. B. Kraft­trai­ning, not­wen­dig und sinn­voll. Am Ende der ers­ten The­ra­pie­pha­se wird durch kli­ni­sche und phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Test­ver­fah­ren sowie durch Rück­fra­gen beim Sport­ler fest­ge­legt, inwie­weit sei­ne Belast­bar­keit wie­der gege­ben und wel­che Belas­tun­gen ziel­füh­rend sind (früh­funk­tio­nel­les Training).
  • Wenn die medi­zi­ni­sche Frei­ga­be vor­liegt, erfolgt zunächst ein Ein­zel­trai­ning. Das Reha­bi­li­ta­ti­ons- und Trai­nings­pro­gramm wird auf dem Fuß­ball­platz oder in den Innen­räu­men des Sta­di­ons (Reha­bi­li­ta­ti­ons­zen­trum) absol­viert und beinhal­tet spe­zi­fi­sche Ele­men­te der Sport­art. Auch in die­ser Pha­se ist das exak­te Pro­to­kol­lie­ren der Inhal­te, Umfän­ge und Inten­si­tä­ten notwendig
  • nur so kön­nen die Ursa­chen von Über- und Fehl­be­las­tun­gen im reha­bi­li­ta­ti­ven Trai­ning erkannt und ver­mie­den wer­den. Die medi­zi­ni­schen und phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Behand­lun­gen lau­fen zeit­gleich wei­ter. Am Ende der zwei­ten Pha­se – im Rah­men des Einzeltrainings
  • wird ein fuß­ball­spe­zi­fi­scher Belas­tungs­test durch­ge­führt, der die wich­tigs­ten Fähig­kei­ten wie z. B. Sprin­ten, schnel­le Rich­tungs­wech­sel, Flan­ken und Schüs­se erfasst. Die erfolg­rei­che Absol­vie­rung stellt die Vor­aus­set­zung zur Teil­nah­me am Mann­schafts­trai­ning dar.
  • In einer drit­ten Pha­se erfolgt die dosier­te Inte­gra­ti­on in das Mann­schafts­trai­ning. Der Spie­ler hat die Frei­ga­be zum Mann­schafts­trai­ning vom Medi­zi­ner, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­ner erhal­ten. Gemein­sam wird bespro­chen, ob der Spie­ler am gesam­ten Mann­schafts­trai­ning oder nur an risi­ko­mi­ni­mier­ten Tei­len teil­neh­men kann (z. B. zunächst nur am Auf­wär­men im Mann­schafts­ver­bund). Hier­zu ist eine enge Koope­ra­ti­on und Abspra­che mit dem Chef­trai­ner not­wen­dig. Die Trai­nings­ein­drü­cke und die Nach­be­las­tungs­re­ak­tio­nen wer­den vor der nächs­ten Trai­nings­ein­heit gemein­sam bespro­chen (Trai­ner, Medi­zi­ner, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­ner) und das wei­te­re Vor­ge­hen bzgl. der Belast­bar­keit festgelegt.
  • In der vier­ten Pha­se erfolgt die Reinte­gra­ti­on in die (dosier­te) Spiel­be­las­tung. Erst nach­dem der Spie­ler im Mann­schafts­trai­ning unein­ge­schränkt belast­bar ist, kann er im Spiel ein­ge­setzt wer­den; even­tu­ell erfolgt zunächst eine Ein- und Aus­wechs­lung, da Spiel­be­las­tun­gen deut­lich höher als Trai­nings­be­las­tun­gen sind.

Aus­blick

In Zukunft wird auch im Bereich der Reha­bi­li­ta­ti­on nach OSG-Schä­di­gun­gen die sys­te­ma­ti­sche Nut­zung bekann­ter sport­me­di­zi­ni­scher und bio­me­cha­ni­scher Ver­fah­ren sowie evi­denz­ba­sier­ter Wis­sens­be­stän­de einen grö­ße­ren Stel­len­wert ein­neh­men. Funk­ti­ons­mes­sun­gen wie iso­ki­ne­ti­sche Mes­sun­gen, Gang­ana­ly­se-Kraft­mess­plat­ten, Druck­ana­ly­sen zur Bestim­mung von Fuß­for­men etc. wer­den ver­stärkt Anwen­dung fin­den. Sinn­voll ist es, durch Rou­ti­ne­mes­sun­gen bereits vor Ver­let­zun­gen die kon­di­tio­nel­len Pro­fi­le der Spie­ler zu erhe­ben, um das Trai­ning wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­on indi­vi­du­el­ler aus­rich­ten zu kön­nen und um über indi­vi­du­el­le „Bench­marks” zu verfügen.

In Zukunft wird das reha­bi­li­ta­ti­ve Trai­ning pass­ge­nau­er wer­den; das betrifft sowohl die Funk­tio­na­li­tät der Übungs­aus­wahl als auch die geziel­te neu­ro­mus­ku­lä­re Ansteue­rung. Wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­on nach OSG-Schä­di­gun­gen sind hoch­in­ten­si­ve und explo­si­ve Kraft­ein­sät­ze viel­fach nicht mög­lich. Auf­grund der gerin­gen Belast­bar­keit wer­den daher meist nied­rig inten­si­ve und umfangs­ori­en­tier­te Trai­nings­ein­hei­ten ohne Sportart­be­zug absol­viert. Die damit ver­bun­de­nen nega­ti­ven Anpas­sun­gen (fre­quenz­re­du­zier­te Inner­va­ti­ons­mus­ter, Fasers­hift von FT- zu ST-Fasern) müs­sen in Zukunft durch inno­va­ti­ve Trai­nings­kon­zep­tio­nen ver­mie­den wer­den. Auch die Ernäh­rung ist an die Schä­di­gung und das spe­zi­fi­sche Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­ning anzu­pas­sen. Im kli­ni­schen Bereich ist dies viel­fach schon der Fall, im Sport (bis­her) eher nicht 44 45 46 47.

In den nächs­ten Jah­ren wird es immer bedeut­sa­mer wer­den, in der ange­wand­ten Phy­sio­the­ra­pie zwi­schen wirk­sa­men und unwirk­sa­men The­ra­pien zu dif­fe­ren­zie­ren. Es ist längst über­fäl­lig, dass in der Pra­xis bewähr­te und unver­zicht­ba­re Maß­nah­men wie Käl­te, Wär­me, Kom­pres­si­on, Lymph­drai­na­ge, Deh­nun­gen u. a. unter wis­sen­schaft­li­chen Kri­te­ri­en über­prüft wer­den; das betrifft auch die Ver­sor­gung mit Ein­la­gen und Orthe­sen. Nur so kann eine wis­sen­schaft­lich begrün­de­te The­ra­pie gestal­tet werden.

Für die Autoren:
Prof. Dr. Jür­gen Frei­wald M. A.
Ber­gi­sche Uni­ver­si­tät Wuppertal
For­schungs­zen­trum für Leis­tungs­dia­gnos­tik und Trainingsberatung
Fuhl­rott­stra­ße 10
42097 Wup­per­tal
Freiwald@uni-wuppertal.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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