Aktu­el­le Mög­lich­kei­ten der Brust­re­kon­struk­ti­on aus kör­per­ei­ge­nem Gewe­be und mit Implantaten

Ein­lei­tung

Bei einer von acht Frau­en wird ein Mam­ma­kar­zi­nom dia­gnos­ti­ziert. Somit bleibt es die häu­figs­te Krebs­erkrankung der Frau ¹. Hier­für ist eine Viel­zahl von Fak­to­ren ursäch­lich, aber auch die ste­tig sich ver­bes­sern­den dia­gnos­ti­schen Maß­nah­men zur Früh­erkennung. Trotz enor­mer Fort­schrit­te im Ver­ständ­nis der patho­phy­sio­lo­gi­schen Hin­ter­grün­de und der Che­mo- und Radio­the­ra­pie ist nach wie vor die chir­ur­gi­sche Ent­fer­nung des Tumors oder des Drü­sen­kör­pers ein wesent­li­cher Bestand­teil der moder­nen The­ra­pie. In den meis­ten moder­nen Brust­zen­tren ist die sich anschlie­ßen­de Wie­der­her­stel­lung der Brust Auf­ga­be eines Fach­arz­tes für Plas­ti­sche und Ästhe­ti­sche Chir­ur­gie – ein­ge­bun­den in das inter­dis­zi­pli­nä­re Gesamt­kon­zept der onko­lo­gi­schen Betreuung.

Anzei­ge

Sofern kei­ne lebens­be­droh­li­chen Grün­de dage­gen­spre­chen oder die Pati­en­tin es ablehnt, ist eine plas­tisch-chir­ur­gi­sche Wie­der­her­stel­lung der Brust in vie­ler­lei Hin­sicht von Vor­teil: Die kör­per­li­che Inte­gri­tät wird wie­der­her­ge­stellt, Hal­tungs­schä­den durch asym­me­tri­sche Gewichts­be­las­tung und psy­chi­sche Belas­tun­gen durch die Sicht­bar­keit der Defor­mi­tät in der Öffent­lich­keit wer­den ver­mie­den, und die umständ­li­che Ver­sor­gung mit exter­nen Pro­the­sen ent­fällt ²³⁴⁵. Die betrof­fe­nen Pati­en­tin­nen haben ein Anrecht auf eine Brust­re­kon­struk­ti­on, die auch von den Kran­ken­kas­sen über­nom­men wird. Der Voll­stän­dig­keit hal­ber darf nicht uner­wähnt blei­ben, dass auch nach fehl­ge­schla­ge­nen kos­me­ti­schen Brust­ver­grö­ße­run­gen die Ver­fah­ren der Wie­der­her­stel­lung einer attrak­ti­ven Brust­form durch kör­per­ei­ge­nes Gewe­be oder Lipo­fil­ling zum Ein­satz kom­men kön­nen – ähn­lich dem Vor­ge­hen nach onko­lo­gi­scher Brustdrüsenentfernung.

Der fol­gen­de Bei­trag ver­mit­telt eine kur­ze Über­sicht über die viel­fäl­ti­gen Mög­lich­kei­ten der Wie­der­her­stel­lungs­ver­fah­ren, aus denen die Pati­en­tin nach aus­führ­li­cher Bera­tung mit ihrem Plas­ti­schen Chir­ur­gen indi­vi­du­ell wäh­len kann.

Kör­per­ei­ge­nes Gewebe

Die Ver­wen­dung kör­per­ei­ge­nen Gewe­bes zur Brust­re­kon­struk­ti­on beruht auf der Trans­plan­ta­ti­on von Gewe­be­tei­len (soge­nann­ter Lap­pen) in die zu rekon­stru­ie­ren­de Brust, die ent­we­der am Gefäß­stiel noch ver­bun­den sind oder als freie mikro­vas­ku­lä­re Trans­plan­ta­te ver­wen­det wer­den. Ziel die­ser zum Teil auf­wen­di­gen Ver­fah­ren ist es, eine mög­lichst gro­ße Ähn­lich­keit mit einer natür­li­chen Mam­ma hin­sicht­lich Hap­tik, Form, Tem­pe­ra­tur, Mit­be­we­gung und Lang­zeit­sta­bi­li­tät zu erhal­ten. Natür­lich soll­te dafür das Gewe­be an der Ent­nah­me­stel­le nicht nur das nöti­ge Volu­men auf­wei­sen, son­dern auch die nach der Hebung der Lap­pen ent­ste­hen­den Nar­ben kos­me­tisch mög­lichst unauf­fäl­lig sein.

Zu den klas­si­schen gestiel­ten Trans­plan­ta­ten gehört der M.-latissimus-dorsi-Lappen, der mit einer Haut­in­sel – meist mit zusätz­lich unter­leg­tem Implan­tat (sie­he unten) – zur Brust­rekonstruktion vom Rücken nach vor­ne geschwenkt wird. Die Nar­be der Haut­in­sel­ent­fer­nung am Rücken kann oft kos­me­tisch güns­tig unter die BH-Kon­tur gelegt wer­den. Das funk­tio­nel­le Defi­zit der Mus­kel­ent­nah­me ist durch die Über­nah­me der Funk­ti­on durch den M. teres major meist sehr gering.

Der trans­ver­sa­le M.-rectus-abdominis-Lappen vom Unter­bauch dage­gen besitzt oft aus­rei­chend Eigen­vo­lu­men, um auch gro­ße Brüs­te zu rekon­stru­ie­ren. Der Mus­kel dient hier­bei als „Gefäß­kran“ für die Haut­in­sel, deren Ent­nah­me­stel­le unter­halb des Bauch­nabels wie bei einer Bauch­straf­fung kos­me­tisch güns­tig ver­schlos­sen wer­den kann. Ein Nach­teil ist die funk­tio­nell erheb­li­che Schwä­chung der Bauch­de­cke – vor allem bei beid­sei­ti­ger Rekon­struk­ti­on – durch die nahe­zu kom­plet­te Ent­fer­nung des Rek­tus­mus­kels. Zur Rekon­struk­ti­on einer zumin­dest sta­tisch belas­tungs­sta­bi­len Bauch­de­cke ist in die­sen Fäl­len eine Netz­im­plan­ta­ti­on unumgänglich.

Opti­mal ist die Rekon­struk­ti­on der weib­li­chen Brust aus­schließ­lich mit dem am nächs­ten ver­wand­ten Gewe­be – vas­ku­la­ri­sier­tes Fett. Bei den meis­ten Pati­en­tin­nen gibt es Kör­per­re­gio­nen mit loka­li­sier­ten Fett­de­pots, die mikro­vas­ku­lär trans­plan­tiert einen nahe­zu per­fek­ten Ersatz für eine weib­li­che Brust dar­stel­len. Durch detail­lier­te ana­to­mi­sche und kli­ni­sche Stu­di­en haben sich im Wesent­li­chen drei Spen­der­re­gio­nen für die Ent­nah­me frei­er Lap­pen zur Brust­re­kon­struk­ti­on eta­bliert (Tab. 1): der Unter­bauch (Abb. 1a–d), die Innen­sei­te der Ober­schen­kel und die Gesäß­re­gi­on. Allen Spen­der­stel­len ist gemein­sam, dass nach Ent­nah­me des Lap­pens die Hebe­stel­le ästhe­tisch anspre­chend im Sin­ne einer Straf­fungs­ope­ra­ti­on und wei­test­ge­hend unauf­fäl­lig mit einer strich­för­mi­gen Nar­be ver­schlos­sen wer­den kann. Zudem wer­den alle die­se Trans­plan­ta­te ent­we­der ohne Mus­kel oder nur noch mit funk­tio­nell unbe­deu­ten­den mus­ku­lä­ren Antei­len (TRAM, TUG; Abb. 2a–d) geho­ben. Somit wird die Hebe­stel­len­mor­bi­di­tät wei­ter redu­ziert. Wäh­rend die Unter­bauch­lap­pen in einer sym­me­tri­schen Form­ver­bes­se­rung der Spen­der­re­gi­on resul­tie­ren (ähn­lich einer Bauch­straf­fung), sind die Lap­pen vom Gesäß oder dem Ober­schen­kel nur ein­sei­tig loka­li­siert. Nach Hebung des Lap­pens kann daher eine Asym­me­trie in der betrof­fe­nen Regi­on ent­ste­hen: Die­se kann ent­we­der durch anglei­chen­de Straf­fung oder Fett­ab­sau­gung der Gegen­sei­te ange­gli­chen oder für eine kon­tra­la­te­ra­le Brust­re­kon­struk­ti­on ver­wen­det wer­den, falls die­se not­wen­dig ist. Sämt­li­che Spen­der­stel­len wer­den post­ope­ra­tiv mit pas­sen­der Kom­pres­si­ons­wä­sche ver­sorgt, die übli­cher­wei­se sechs Wochen lang ganz­tä­gig getra­gen wird. Wund­hei­lung und Ödem­rück­gang wer­den dadurch ver­bes­sert, das Risi­ko einer Serom- oder Häma­tom­for­ma­ti­on verringert.

Der Gefäß­an­schluss zur Revas­ku­la­ri­sa­ti­on der frei­en Lap­pen erfolgt übli­cher­wei­se an die paras­ter­nal gele­ge­nen Brust­bein­ge­fä­ße (Vasa mamma­ria inter­na). Nur in Aus­nah­me­fäl­len, z. B. nach vor­aus­ge­hen­der Bestrah­lung oder Bypass­an­la­ge, wer­den ande­re Anschluss­ge­fä­ße unter dem Schlüs­sel­bein oder in der Axil­la ausgewählt.

Post­ope­ra­tiv erhal­ten die Pati­en­tin­nen einen for­men­den Kom­pres­si­ons-BH für sechs Wochen. Je nach erziel­ter Sym­me­trie der Brüs­te oder noch aus­ste­hen­der kon­tra­la­te­ra­ler Anglei­chung sind in Ein­zel­fäl­len dafür Maß­an­fer­ti­gun­gen not­wen­dig. Sym­me­tri­sie­ren­de Anglei­chungs­ope­ra­tio­nen (Straf­fun­gen oder Reduk­tio­nen der Gegen­sei­te) wer­den häu­fig nach sechs bis acht Mona­ten durch­ge­führt, wenn die rekon­stru­ier­te Brust sich ent­spre­chend der Schwer­kraft etwas geformt hat.

Implan­tat­as­so­zi­ier­te Brustrekonstuktion

Die wesent­li­chen Vor­tei­le der Ver­wen­dung von Sili­kon­im­plan­ta­ten zur Brust­re­kon­struk­ti­on sind die ein­fa­che Tech­nik und die Ver­mei­dung einer Hebe­stel­le für ein Gewe­be­trans­plan­tat. Heu­te wer­den fast aus­schließ­lich Implan­ta­te mit Kohä­siv­gel­fül­lung ver­wen­det. Rei­ne koch­salz­ge­füll­te Implan­ta­te spie­len kei­ne wesent­li­che Rol­le mehr. Ver­ein­facht dar­ge­stellt ersetzt das Sili­kon­im­plan­tat den ent­fern­ten Drü­sen­kör­per. Dies erfolgt ent­we­der pri­mär in der­sel­ben Ope­ra­ti­on, wenn der Haut­man­tel erhal­ten wer­den kann, oder nach­dem eine adju­van­te Strah­len­the­ra­pie abge­schlos­sen wur­de. Die Ergeb­nis­se von mit Sili­kon­im­plan­ta­ten rekon­stru­ier­ten Brüs­ten nach Bestrah­lung sind ent­täu­schend: All­zu häu­fig wird die Brust hart, ver­zieht und ver­formt sich durch die Weich­ge­we­be­kon­trak­tur, oder das Implan­tat bricht sogar mit­tel­fris­tig durch das bestrahl­te Inte­gu­ment. Eine pri­mä­re Implan­tat­re­kon­struk­ti­on nach Abla­tio ist auf­grund der Haut­knapp­heit nahe­zu nie mög­lich. Eine sekun­dä­re Rekon­struk­ti­on dage­gen – man war­tet mit dem Beginn der Rekon­struk­ti­on bis zu einem Jahr nach der Bestrah­lung – hat zwei wesent­li­che Nach­tei­le: Zum einen muss die Pati­en­tin eine Peri­ode der kör­per­li­chen Ver­sehrt­heit ohne rekon­stru­ier­te Brust durch­le­ben, zum ande­ren ist beim zwei­zei­ti­gen Ver­fah­ren oft­mals eine vor­he­ri­ge Vor­deh­nung der bestrahl­ten, ver­här­te­ten Haut durch das Ein­set­zen eines in Form und Grö­ße oft inkon­gru­en­ten Gewe­be­ex­pan­ders not­wen­dig. Erst nach einer Deh­nungs- und Sta­bi­li­sie­rungs­zeit von meh­re­ren Wochen kann dann das defi­ni­ti­ve Implan­tat in einer wei­te­ren Ope­ra­ti­on ein­ge­setzt werden.

Die Implan­ta­te wer­den übli­cher­wei­se unter den M. pec­to­ra­lis gelegt, wobei die­ser die Implan­ta­te nie kom­plett bedeckt. Für eine bes­se­re Ent­las­tung des dün­nen Inte­gu­ments vor allem in den unte­ren Brust­qua­dran­ten und zur Aug­men­ta­ti­on der Weich­teil­hül­le um das Implan­tat ist eine Viel­zahl von Tech­ni­ken und Mate­ria­li­en aus Netz­ge­we­ben und Der­mis-Ersatz­ma­te­ria­li­en ent­wi­ckelt wor­den. Ihnen alle­samt gemein­sam ist die Ein­naht zwi­schen dem Unter­rand des M. pec­to­ra­lis und der Unter­brust­fal­te in Form einer stüt­zen­den Schlin­ge für das Implan­tat und der enorm hohe Preis. In aus­ge­wähl­ten Fäl­len kann man mit die­sen Gewe­ben aber Vor­tei­le vor allem hin­sicht­lich der Lang­zeit­sta­bi­li­tät des Rekon­struk­ti­ons­er­geb­nis­ses erzie­len, da Kap­sel­kon­trak­tur­ra­ten und Implan­tat­po­si­tio­nie­rung vor allem bei gro­ßen Implan­ta­ten opti­miert wer­den kön­nen ⁶⁷⁸.

Die Ver­wen­dung von Sili­kon­im­plan­ta­ten ist vor allem bei jun­gen, schlan­ken Frau­en ohne wesent­li­che Pto­sis oder bei mul­ti­mor­bi­den Pati­en­tin­nen geeig­net, bei denen eine grö­ße­re Lap­pen­trans­plan­ta­ti­on ein inak­zep­ta­bles Risi­ko dar­stel­len wür­de (Abb. 3a–d). Pati­en­tin­nen mit einem locke­ren Brust­in­te­gu­ment und prä­ope­ra­tiv bestehen­der Pto­sis bedür­fen meist einer simul­ta­nen Straf­fung der Haut um das Implan­tat und einer Anglei­chung der Gegen­sei­te – opti­mal in einem Inter­vall von sechs Mona­ten. Um das Brust­im­plan­tat nicht direkt unter dem sehr dün­nen Haut­man­tel lie­gen zu las­sen, wur­de als klas­si­sche Metho­de der Brust rekon­struk­ti­on der ipsi­la­te­ral gestiel­te mus­ku­lo­ku­ta­ne M.-latissimusdorsi-Lappen nach vor­ne geschwenkt und der Mus­kel um das Implan­tat geschla­gen. Durch das Ein­set­zen sei­ner Haut insel in die Abla­tio­nar­be kann die­ses Ver­fah­ren gele­gent­lich auch die oben beschrie­be­ne Prä­ex­pan­si­on des Inte­gu­ments vor der Sekun­där­re­kon­struk­ti­on nach Bestrah­lung erspa­ren. Nach­tei­le sind das Kon­tur­de­fi­zit der hin­te­ren Axil­lar­fal­te, die unbe­frie­di­gend ein­zu­schät­zen­de Atro­phie des Mus­kels (er wird für die­ses Ver­fah­ren dener­viert) und die nicht immer opti­mal plat­zier­ba­re Nar­be der Spen­der­stel­len­re­gi­on am Rücken.

Jede Art der Implan­tat­re­kon­struk­ti­on der Brust bedingt die Not­wen­dig­keit einer Ver­sor­gung mit einem straf­fen Stütz-BH für 23 Stun­den am Tag und einer strik­ten Sport­ka­renz für sechs Wochen. Hüp­fen­de Tätig­kei­ten und grö­ße­re Erschüt­te­run­gen soll­ten sogar für drei Mona­te ver­mie­den wer­den (z. B. Rei­ten, Jog­gen, Tram­po­lin­sprin­gen), um die Ent­ste­hung eines soge­nann­ten „slow sero­ma“ oder einer Dop­pel­kap­sel zu ver­mei­den ⁹. Hier­bei han­delt es sich um die lang­sa­me Ent­wick­lung eines Reiz­ergus­ses durch uner­wünsch­te Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Implan­tat und umge­ben­dem Gewe­be. Dies ist vor allem bei tex­tu­rier­ten Implan­tat­ober­flä­chen aus­ge­prägt und kann zu einer deut­li­chen Asym­me­trie und Miss­emp­fin­den führen.

Eigen­fett­trans­fer („Lipos­culp­tu­ring“)

Der avas­ku­lä­re Trans­fer von Fett­zel­len, die vor­her mit­tels einer beson­de­ren Tech­nik – der Aspi­ra­ti­ons­lipek­to­mie – an unter­schied­li­chen Kör­per­re­gio­nen gewon­nen wur­den, spielt in der moder­nen Brust­re­kon­struk­ti­on auf ver­schie­de­ne Arten inzwi­schen eine wesent­li­che Rolle.

Klei­ne bis mitt­le­re Brust­grö­ßen kön­nen sekun­där durch übli­cher­wei­se im Abstand von drei bis vier Mona­ten gestaf­fel­te Ein­grif­fe kom­plett auf­ge­baut wer­den. Hier­zu wird das gewon­ne­ne Fett mul­ti­pla­nar und mul­ti­di­rek­tio­nal scho­nend in die Brust­re­gi­on infil­triert, bis eine attrak­ti­ve Brust­form erzielt wird. Die Men­ge des pro Sit­zung trans­plan­tier­ba­ren Fet­tes ist abhän­gig v on Qua­li­tät und Volu­men des orts­stän­di­gen Gewe­bes, um die Ein­spros­sung von Blut­ge­fä­ßen und damit das Lang­zeit­über­le­ben des Fet­tes zu ermög­li­chen. Pro Sit­zung ist von einem blei­ben­den Volu­men von 60 bis 80 % bei kor­rek­ter Tech­nik aus­zu­ge­hen. Als Spen­der­stel­len wer­den übli­cher­wei­se „Pro­blem­zo­nen“ loka­li­sier­ter unlieb­sa­mer Fett­de­pots ver­wen­det (Unter­bauch, Flan­ken, Innen­sei­te der Ober­schen­kel). Aber auch nach mikro­vas­ku­lä­rer Brust­re­kon­struk­ti­on spielt die Ver­wen­dung von Eigen­fett eine wesent­li­che Rol­le: Klei­ne­re, tech­nisch beding­te Asym­me­trien in Form und Volu­men kön­nen damit sehr gut kor­ri­giert wer­den (Abb. 4). Schließ­lich ist nach dem Ein­set­zen eines Sili­kon­im­plan­ta­tes in eine Brust, bei wel­cher der Drü­sen­kör­per ent­fernt wur­de (sub­ku­ta­ne oder Skin-spa­ring-Mas­tek­to­mie) der Weich­teil­man­tel in der Regel sehr dünn. Mit­tels seri­el­ler Eigen­fett­in­jek­ti­on kann das Inte­gu­ment ver­dickt wer­den. Das ermög­licht suk­zes­si­ve die Ver­wen­dung klei­ne­rer Implan­ta­te (weni­ger Lang­zeit­kom­pli­ka­tio­nen), ver­rin­gert die Extru­si­ons­ra­te und kann Fäl­te­lun­gen oder sicht­ba­re und tast­ba­re Implan­tat­kon­tu­ren kaschie­ren. Da aller­dings mit jeder Eigen­fett­trans­plan­ta­ti­on auch Stamm­zel­len trans­plan­tiert wer­den, die theo­re­tisch kli­nisch stum­me Tumor­res­te reak­ti­vie­ren kön­nen, ist die der­zei­ti­ge wis­sen­schaft­li­che Dis­kus­si­on um die Ver­wen­dung die­ser Tech­nik nach Brust­krebs­ope­ra­tio­nen noch nicht voll­stän­dig abge­schlos­sen ^10111213.

Wäh­rend der­ar­tig ope­rier­te Brüs­te min­des­tens drei Wochen nicht durch einen ortho­pä­di­schen Sport-BH gestützt wer­den sol­len (das frisch trans­plan­tier­te Fett ist sehr druck­emp­find­lich), soll­ten die abge­saug­ten Regio­nen sechs Wochen lang mit Kom­pres­si­ons­wä­sche behan­delt werden.

Fazit

Die moder­nen Ver­fah­ren zur Brust­re­kon­struk­ti­on umfas­sen inzwi­schen ein sehr wei­tes und viel­fäl­ti­ges Spek­trum von rela­tiv ein­fa­chen bis hin zu sehr kom­ple­xen The­ra­pie­op­tio­nen. Erst nach einer umfas­sen­den Bera­tung soll­te für den jewei­li­gen Fall und die Pati­en­tin die opti­ma­le Vor­ge­hens­wei­se indi­vi­dua­li­siert aus­ge­wählt wer­den. In der Hand des geüb­ten Plas­ti­schen Chir­ur­gen haben dabei auch mikro­vas­ku­lä­re Eigen­ge­we­be­trans­plan­ta­tio­nen eine sehr hohe Erfolgs­ra­te und stel­len für vie­le Pati­en­tin­nen ein opti­ma­les Ver­fah­ren für eine in Ästhe­tik und Funk­tio­na­li­tät opti­ma­le Mamma­re­kon­struk­ti­on dar. Eine Ver­sor­gung mit ange­pass­ter Kom­pres­si­ons­wä­sche ist für ein kom­pli­ka­ti­ons­ar­mes und form­schö­nes Ergeb­nis an der Brust und nach auto­lo­gen Rekon­struk­tio­nen auch an der Spen­der­stel­le sehr wichtig.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Goetz A. Giessler
Fel­low of the Euro­pean Board of Plastic
Recon­s­truc­ti­ve and Aes­the­tic Sur­gery (FEBOPRAS)
Direk­tor der Kli­nik für Plastisch-rekon-
struk­ti­ve, Ästhe­ti­sche und Handchirurgie
Kli­ni­kum Kassel
Mön­che­berg­stra­ße 41–43
34125 Kas­sel
goetz.giessler@klinikum-kassel.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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