Einleitung
In Studien, die die Zufriedenheit von Patienten mit ihrer Prothese untersuchen, zeigen sich bis zu 57 % der befragten Person als mit ihrer Prothese unzufrieden 1. Neben der Passung des Schafts scheint hierbei auch die Unzufriedenheit über die eigene Bewegungsfähigkeit und das eigene Erscheinungsbild eine Rolle zu spielen 2. Neben diesen zunächst nachvollziehbaren Ergebnissen gibt es aber auch inkonsistente Resultate. In einer Studie von Theeven und Mitarbeitern aus dem Jahr 2012 3 zeigte sich, dass, obwohl Probanden mit einer mikroprozessorgesteuerten Prothese zufriedener beim Laufen waren als Prothesennutzer mit mechanisch gesteuerten Prothesen, sich die Zufriedenheit Ersterer nicht in einer erhöhten täglichen Aktivität äußerte. Auch zeigten Patienten, die mit ihrer Prothese sehr zufrieden waren, ein scheinbar widersprüchliches Antwortmuster 2. Ein hohes Vorkommen von Problemen aufgrund eines geschwollenen Stumpfes pro Tag variierte dabei überzufällig mit hohen Zufriedenheitswerten im Alltag und der Zufriedenheit darüber, mit der Prothese vom Stehen zum Laufen wechseln zu können.
Ob dieses widersprüchliche Antwortverhalten ein aktives Lebensmodell unabhängig von der Prothesennutzung oder aber Resignation kennzeichnet, kann hier nicht endgültig beurteilt werden. Dabei passt letztere Schlussfolgerung zu den Ergebnissen von Webster et al. 4, die in einer auf einen längeren Zeitraum angelegten Studie zeigen konnten, dass depressive Symptome bei Erstamputierten bereits 4 Monate nach der Amputation überzufällig mit nicht passenden Prothesen variierten. Dies macht deutlich, wie wichtig das anforderungsgerechte Design der Prothese und damit das Verständnis der Bedürfnisse des Amputierten hinsichtlich der Technik ist. Somit ist es wichtig, Meinungen von Experten über die Bedürfnisse und Vorteile bei der Verschreibung von Prothesen 5 mit den Wünschen und Hoffnungen von Amputierten 6 abzustimmen, um den bestmöglichen Rehabilitationsprozess bereits bei der Entwicklung der Prothesentechnologie zu erreichen.
Zur Umsetzung der Wünsche und Hoffnungen der Amputierten bei der Entwicklung von Prothesen bietet sich aus technischer Sicht die Anwendung einer nutzerzentrierten Entwicklungsmethodik an (siehe zum Beispiel 7). Ein Rahmenwerk zur nutzerzentrierten Entwicklung mit Fokus auf die Integration neuer Technologien wird in 8 vorgeschlagen. Neben den technischen Herausforderungen werden hierbei auch Nutzerdimensionen durch die Anwendung der Quality-Function-Deployment-Methode (QFD) berücksichtigt. Dadurch werden die Nutzerdimensionen den technischen Kriterien der Entwicklung gegenübergestellt, um den Schwerpunkt der Entwicklung auf die für Nutzer wesentlichen Aspekte zu setzen. Um dies zu erreichen, ist eine Modellierung der Nutzerdimensionen erforderlich. Beckerle et al. (2013) 8 haben dazu basierend auf Vorstudien 9 drei psychologisch motivierte Dimensionen vorgeschlagen: „Zufriedenheit”, „Sicherheitsempfinden” und „Körperschemaintegration”. Hierbei wird davon ausgegangen, dass die Zufriedenheit mit der Prothese eine Schlüsselrolle für deren Nutzung darstellt und somit nach 10 auch in Verbindung mit weiteren Eigenschaften der Prothese steht. Das subjektive Sicherheitsempfinden ist dabei deutlich von der objektiven, technischen Sicherheit der Prothese abzugrenzen; diese Dimension beschreibt die Beschränkung der Balance oder die physischen Möglichkeiten der Amputierten und stützt sich auf entsprechende Beobachtungen 11 12. Die Integration der Prothese in das Körperschema des Amputierten hat nicht nur Einfluss auf seine Zufriedenheit, sondern auch auf seine motorischen Fähigkeiten 2 10 und findet in klinischen Studien zunehmend Beachtung (beispielsweise in 13).
Eine Gegenüberstellung und Angleichung von Nutzer- und Expertenmeinungen wird in der vorliegenden Studie erreicht, indem Expertenurteile über spezifische Aspekte der Prothesennutzung in Nutzerdimensionen eingeteilt werden. Hierzu werden die drei psychologisch motivierten Nutzerdimensionen „Zufriedenheit”, „Sicherheitsempfinden” und „Körperschemaintegration” um vier technisch motivierte Aspekte ergänzt: die durch die Prothese ermöglichte Unterstützung, den Schaft der Prothese, die durch die Prothese ermöglichte Mobilität und die Außenwirkung des Nutzers mit der Prothese. Eine Unterstützung durch die Prothese kann sich aufgrund des erhöhten Energieverbrauchs beim Gehen damit 14 vorteilhaft für den Nutzer auswirken. Neben dem Schaft, der aufgrund der zuvor benannten Probleme als Dimension vorgeschlagen wird, spielen Mobilität und Außenwirkung eine wichtige Rolle für den Nutzer, da beide mit der Zufriedenheit korreliert sind 2. In einem späteren Schritt soll gezeigt werden, ob sich diese sieben Dimensionen auch in den Urteilen der Patienten widerspiegeln.
Methode
Die teilnehmenden Experten wurden über bestehende Forschungsbeziehungen, einen Prothetik-Workshop im Zuge der Robotics Science and Systems 2013 in Berlin und Kontakte zu orthopädischen Kliniken erreicht. Von 37 angesprochenen Teilnehmern antworteten 22 (Rücklauf: 59 %). Der Altersdurchschnitt betrug M = 39 (Standardabweichung SD = 11,35) mit einer Spannweite von 25 bis 65 Jahren und einem Anteil von 18 % weiblichen Teilnehmern. Die teilnehmenden Gruppen werden in Abb. 1 nach ihrem biografischen Hintergrund eingeteilt und in Abb. 2 ihre jeweilige Berufserfahrung in Jahren dargestellt.
Die Studie wurde als browserbasiertes Sortierspiel umgesetzt, bei dem die insgesamt 85 Fragebogen-Items in randomisierter Reihenfolge angezeigt wurden und vom Teilnehmer über eine Drag-and-drop-Funktionalität in eine von acht Tabellenspalten einsortiert werden sollten. Sieben der Spalten beinhalteten die zuvor erwähnten psychologisch und technisch motivierten Nutzerdimensionen, während die achte Spalte den Teilnehmern die Möglichkeit eröffnete, ein Item komplett zu verwerfen und so aus dem Fragen-Pool zu entfernen. Neben der Online-Variante wurde ein inhaltlich äquivalentes Offline-Formular an 50 % der Teilnehmer verschickt und von diesen in Druckform oder digital ausgefüllt.
Basierend auf der Kategorisierung aller Items wird der AC1-Koeffizient 15 als Maß der Übereinstimmung zwischen den Experten berechnet. Dieser Koeffizient trennt den realen Anteil der Übereinstimmung zwischen den Experten von der Menge an Übereinstimmung, die rein zufällig durch Raten entstanden sein kann. Des Weiteren wird jedem Item der Faktor zugewiesen, der von den Experten am häufigsten gewählt wurde. Auf dieser Basis wird eine qualitative Analyse durchgeführt: Dabei wird die Abweichung der Zuweisungen vom am häufigsten angegebenen Faktor für jedes Item, fortan als „Hauptfaktor” bezeichnet, berechnet. Diese wird prozentual als „Urteilsabweichung” pro Faktor angegeben. Aus dieser qualitativen Analyse werden erste Schlussfolgerungen hinsichtlich der Interaktionen zwischen Faktoren und ihrer Differenzierungsfähigkeit voneinander abgeleitet. Sticht ein Hauptfaktor durch hohe Urteilsabweichung gegenüber einem anderen Faktor hervor, könnten sich diese beiden Faktoren im finalen Fragebogen in späteren testtheoretischen Analysen als schwer trennbar erweisen. Ebenfalls denkbar sind spezifische Muster von Urteilsabweichungen bei einzelnen Faktoren, die besonders betrachtet werden müssten. Für die grafische Darstellung werden faktorbezogene Kürzel eingeführt: ZUF = Zufriedenheit, SIG = Sicherheitsgefühl, KSI = Körperschemaintegration, UNT = Unterstützung, SCH = Schaft, MOB = Mobilität, AUW = Außenwirkung, ABL = Ablehnung.
Ergebnisse
Das Gesamtergebnis der Übereinstimmung zwischen den Experten, beurteilt mit dem AC1-Koefffizienten, beträgt 0,39. Auf einer etablierten Orientierungsskala 16 befindet es sich demnach auf „angemessenem” Niveau (zwischen .21 und .40).
Die zugeteilten Faktoren für die Items und ihre relativen Urteilsabweichungen sind Tabelle 1 zu entnehmen. Die Qualitätsabstufungen liegen bei 0 bis 10 %, 10 bis 20 %, 20 bis 30 %, 30 bis 40 % und > 40 % und sind farblich kodiert.
Den Abbildungen 3 bis 5 sind die Ergebnisse der exemplarischen Analysen der Urteilsabweichungen für die Faktoren ZUF, KSI und UNT zu entnehmen. Wie aus ihnen ersichtlich wird, entfallen auf manche Faktoren deutlich mehr Urteilsabweichungen als auf andere. Das am stärksten vom Hauptfaktor abweichende Urteil besteht mit 48,83 % beim Faktor „Unterstützung”, dessen Items in beinahe der Hälfte der Fälle auch dem Faktor „Mobilität” zugeordnet wurden.
Die Faktoren „Körperschemaintegration”, „Schaft” und „Außenwirkung” weisen die niedrigsten Werte geteilter Zuteilung auf (exemplarisch in Abbildung 4 für den Faktor KSI dargestellt), was eine verhältnismäßig deutliche Trennung von den anderen Faktoren und eine hohe Übereinstimmung unter den Experten aufzeigt.
Dem Faktor „Zufriedenheit” (grafisch dargestellt in Abbildung 3) gebührt im Hinblick auf eine Validierung und tiefergehende Untersuchung des Faktormodells besondere Aufmerksamkeit: Die diesem Faktor zugeordneten Items zeigen konstant Urteilsabweichungen über alle anderen Kategorien, am stärksten ersichtlich bei den Abweichungen zum Faktor „Mobilität” (30,01 %). Auch Items, die anderen Hauptfaktoren zugeordnet wurden, weisen durchgängig hohe Urteilsabweichungen zum Faktor „Zufriedenheit” auf. Die hier genannten Auffälligkeiten in der Urteilsabweichung werden in der weiteren Entwicklung des Fragebogens berücksichtigt.
Diskussion
Der Schlüssel zur optimalen Anpassung einer Prothese liegt in der Qualifikation und Erfahrung des behandelnden Orthopädie-Technikers. Die hier vorgestellte Studie versuchte erstmalig, die Übereinstimmung dieser Fachleute in wichtigen Fragen der Anpassung zu quantifizieren.
Das Gesamtergebnis der Übereinstimmung ist mit einem AC1-Index von .39 sehr akzeptabel. Es zeigt, dass das von Beckerle erstellte Faktormodell mit den drei psychologischen Faktoren „Zufriedenheit”, „Sicherheitsempfinden” und „Körperschemaintegration” und den vier technischen Faktoren „Unterstützung”, „Schaft”, „Mobilität” und „Außenwirkung” ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung ist.
Insbesondere die Items des Faktors „Körperschemaintegration” wurden von den Experten klar zugeordnet; der Faktor lässt sich angesichts geringer Urteilsabweichungen klar von den anderen differenzieren. Dies überrascht vor allem deshalb, weil die Körperschemaintegration und ihr Einfluss auf die Zufriedenheit mit der Prothese bislang nicht psychometrisch erhoben wurden, das Konzept für die Experten aber relevant zu sein scheint.
Wie Tabelle 1 zu entnehmen ist, wurden aber auch Sicherheitsempfinden, Schaft und Außenwirkung von den Experten als sehr robust evaluiert. Die größten Schwierigkeiten ergaben sich bei den Urteilsabweichungen zwischen Unterstützung und Mobilität, was konzeptionell als naheliegend betrachtet werden kann: Ein Missverständnis könnte hier implizieren, Unterstützung müsse vorliegen, um Mobilität zu gewährleisten. Dies kann inhaltlich zwar der Fall sein, ist testtheoretisch für die Trennung beider Faktoren aber nicht relevant.
Die Übereinstimmung der Experten kann sicherlich noch verbessert werden, indem ihre Rolle beim Ausfüllen der Bewertungen noch klarer wird. Es ist schwierig für einen Unversehrten, die Bedürfnisse eines Prothesenträgers vollumfänglich zu verstehen, selbst wenn er sich als Orthopädie-Techniker professionell damit beschäftigt.
Des Weiteren weist das Faktormodell von Beckerle eine hohe Komplexität auf und ist ein interaktionsbelastetes Modell. „Unterstützung” ist zum Beispiel ein Faktor, der Überschneidungen mit fast allen anderen Faktoren aufweist. Insbesondere Mobilität und Unterstützung scheinen nur schwer oder eventuell überhaupt nicht trennbar zu sein. Beim Faktor „Zufriedenheit” scheint die Abgrenzung zu vielen anderen Faktoren schwierig zu sein, was eine zentrale Rolle dieses Faktors als abhängige Variable in zukünftigen Untersuchungen nahelegen könnte. Auch wenn diese Komplexität zum gegenwärtigen Zeitpunkt ungünstig für die wissenschaftliche Theorie und Methodik ist, so spiegelt sie doch Praxis und Alltag wider.
Ausblick
Beckerles Faktormodell ist der erste Schritt im QFD-Prozess. Die entsprechenden Stellgrößen zur Anpassung der Prothese an die Bedürfnisse des Benutzers müssen in den nächsten Schritten ermittelt werden. Dabei sind die Interaktionen zwischen den Faktoren zu berücksichtigen, die hier maßgeblich zum Gesamtergebnis der Übereinstimmung zwischen den Experten beigetragen haben dürften. Die Körperschemaintegration, aber auch die Faktoren „Schaft” und „Außenwirkung” wurden von den Experten in der Studie einhellig als wichtige, klar differenzierbare Faktoren beurteilt. Die weitere Forschung wird daher neben den anderen bereits abgrenzbaren Faktoren die Körperschemaintegration in den Fokus nehmen und bisherige konzeptionelle Überschneidungen wie zwischen Unterstützung und Mobilität weiter beleuchten.
Über den unten angegebenen Kontakt ist eine Teilnahme an der Studie weiterhin möglich. Weitere Informationen über das Projekt unter www.prothetik.tu-darmstadt.de.
Für die Autoren:
Tim Schürmann
Forschungsgruppe Arbeits- und Ingenieurpsychologie
Fachbereich Humanwissenschaften
Technische Universität Darmstadt
Alexanderstraße 10
64283 Darmstadt
schuermann@psychologie.tu-darmstadt.de
Dr. Oliver Christ
Institut Mensch in komplexen Systemen
Hochschule für angewandte Psychologie
Fachhochschule Nordwestschweiz
Riggenbachstrasse 16
4600 Olten, Schweiz
oliver.christ@fhnw.ch
Begutachteter Artikel/reviewed paper
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- Kinder mit Trisomie 21: Einsatz der Ganganalyse zur adäquaten Schuh- und Orthesenversorgung — 5. November 2024
- Rehabilitation aus orthopädietechnischer und physiotherapeutischer Sicht – Osseointegration und Schaftprothesen der unteren Extremität im Vergleich — 5. November 2024
- Belastungsprofile von knochenverankerten Oberschenkelimplantaten verbunden mit modernen Prothesenpassteilen — 5. November 2024
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