Sind Urtei­le von Exper­ten unter­schied­li­cher Berufs­bio­gra­fien ein­stim­mig? – Eine Stu­die zur pro­fes­sio­nel­len Beur­tei­lung von Beinprothesen

T. Schürmann, P. Beckerle, J. Vogt, O. Christ
Bei der Erfassung der Nutzerzufriedenheit mit Beinprothesen nach einer Amputation werden oft Probleme in Bezug auf Schmerzen, das Erscheinungsbild der Prothese oder die Zufriedenheit im Alltag festgestellt. Durch eine Expertenstudie soll ein aus psychologisch und technisch motivierten Nutzerfaktoren bestehendes Modell hinsichtlich seiner Eignung zur Erhebung der Prothesenzufriedenheit evaluiert werden. 22 Experten teilten die 85 Items eines in der Entwicklung befindlichen Fragebogens einem von sieben Faktoren zu. Eine Übereinstimmung von 39 % ist angemessen für ein komplexes testtheoretisches Modell, das durch den Einbezug psychologischer Phänomene wie der Körperschemaintegration das Verständnis von Prothesenzufriedenheit erleichtern und erweitern kann.

Ein­lei­tung

In Stu­di­en, die die Zufrie­den­heit von Pati­en­ten mit ihrer Pro­the­se unter­su­chen, zei­gen sich bis zu 57 % der befrag­ten Per­son als mit ihrer Pro­the­se unzu­frie­den 1. Neben der Pas­sung des Schafts scheint hier­bei auch die Unzu­frie­den­heit über die eige­ne Bewe­gungs­fä­hig­keit und das eige­ne Erschei­nungs­bild eine Rol­le zu spie­len 2. Neben die­sen zunächst nach­voll­zieh­ba­ren Ergeb­nis­sen gibt es aber auch inkon­sis­ten­te Resul­ta­te. In einer Stu­die von Thee­ven und Mit­ar­bei­tern aus dem Jahr 2012 3 zeig­te sich, dass, obwohl Pro­ban­den mit einer mikro­pro­zessor­ge­steu­er­ten Pro­the­se zufrie­de­ner beim Lau­fen waren als Pro­the­sen­nut­zer mit mecha­nisch gesteu­er­ten Pro­the­sen, sich die Zufrie­den­heit Ers­te­rer nicht in einer erhöh­ten täg­li­chen Akti­vi­tät äußer­te. Auch zeig­ten Pati­en­ten, die mit ihrer Pro­the­se sehr zufrie­den waren, ein schein­bar wider­sprüch­li­ches Ant­wort­mus­ter 4. Ein hohes Vor­kom­men von Pro­ble­men auf­grund eines geschwol­le­nen Stump­fes pro Tag vari­ier­te dabei über­zu­fäl­lig mit hohen Zufrie­den­heits­wer­ten im All­tag und der Zufrie­den­heit dar­über, mit der Pro­the­se vom Ste­hen zum Lau­fen wech­seln zu können.

Anzei­ge

Ob die­ses wider­sprüch­li­che Ant­wort­ver­hal­ten ein akti­ves Lebens­mo­dell unab­hän­gig von der Pro­the­sen­nut­zung oder aber Resi­gna­ti­on kenn­zeich­net, kann hier nicht end­gül­tig beur­teilt wer­den. Dabei passt letz­te­re Schluss­fol­ge­rung zu den Ergeb­nis­sen von Webs­ter et al. 5, die in einer auf einen län­ge­ren Zeit­raum ange­leg­ten Stu­die zei­gen konn­ten, dass depres­si­ve Sym­pto­me bei Erstam­pu­tier­ten bereits 4 Mona­te nach der Ampu­ta­ti­on über­zu­fäl­lig mit nicht pas­sen­den Pro­the­sen vari­ier­ten. Dies macht deut­lich, wie wich­tig das anfor­de­rungs­ge­rech­te Design der Pro­the­se und damit das Ver­ständ­nis der Bedürf­nis­se des Ampu­tier­ten hin­sicht­lich der Tech­nik ist. Somit ist es wich­tig, Mei­nun­gen von Exper­ten über die Bedürf­nis­se und Vor­tei­le bei der Ver­schrei­bung von Pro­the­sen 6 mit den Wün­schen und Hoff­nun­gen von Ampu­tier­ten 7 abzu­stim­men, um den best­mög­li­chen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess bereits bei der Ent­wick­lung der Pro­the­sen­tech­no­lo­gie zu erreichen.

Zur Umset­zung der Wün­sche und Hoff­nun­gen der Ampu­tier­ten bei der Ent­wick­lung von Pro­the­sen bie­tet sich aus tech­ni­scher Sicht die Anwen­dung einer nut­zer­zen­trier­ten Ent­wick­lungs­me­tho­dik an (sie­he zum Bei­spiel 8). Ein Rah­men­werk zur nut­zer­zen­trier­ten Ent­wick­lung mit Fokus auf die Inte­gra­ti­on neu­er Tech­no­lo­gien wird in 9 vor­ge­schla­gen. Neben den tech­ni­schen Her­aus­for­de­run­gen wer­den hier­bei auch Nut­zer­di­men­sio­nen durch die Anwen­dung der Qua­li­ty-Func­tion-Deploy­ment-Metho­de (QFD) berück­sich­tigt. Dadurch wer­den die Nut­zer­di­men­sio­nen den tech­ni­schen Kri­te­ri­en der Ent­wick­lung gegen­über­ge­stellt, um den Schwer­punkt der Ent­wick­lung auf die für Nut­zer wesent­li­chen Aspek­te zu set­zen. Um dies zu errei­chen, ist eine Model­lie­rung der Nut­zer­di­men­sio­nen erfor­der­lich. Becker­le et al. (2013) 10 haben dazu basie­rend auf Vor­stu­di­en 11 drei psy­cho­lo­gisch moti­vier­te Dimen­sio­nen vor­ge­schla­gen: „Zufrie­den­heit”, „Sicher­heits­emp­fin­den” und „Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on”. Hier­bei wird davon aus­ge­gan­gen, dass die Zufrie­den­heit mit der Pro­the­se eine Schlüs­sel­rol­le für deren Nut­zung dar­stellt und somit nach 12 auch in Ver­bin­dung mit wei­te­ren Eigen­schaf­ten der Pro­the­se steht. Das sub­jek­ti­ve Sicher­heits­emp­fin­den ist dabei deut­lich von der objek­ti­ven, tech­ni­schen Sicher­heit der Pro­the­se abzu­gren­zen; die­se Dimen­si­on beschreibt die Beschrän­kung der Balan­ce oder die phy­si­schen Mög­lich­kei­ten der Ampu­tier­ten und stützt sich auf ent­spre­chen­de Beob­ach­tun­gen 13 14. Die Inte­gra­ti­on der Pro­the­se in das Kör­per­sche­ma des Ampu­tier­ten hat nicht nur Ein­fluss auf sei­ne Zufrie­den­heit, son­dern auch auf sei­ne moto­ri­schen Fähig­kei­ten 15 16 und fin­det in kli­ni­schen Stu­di­en zuneh­mend Beach­tung (bei­spiels­wei­se in 17).

Eine Gegen­über­stel­lung und Anglei­chung von Nut­zer- und Exper­ten­mei­nun­gen wird in der vor­lie­gen­den Stu­die erreicht, indem Exper­ten­ur­tei­le über spe­zi­fi­sche Aspek­te der Pro­the­sen­nut­zung in Nut­zer­di­men­sio­nen ein­ge­teilt wer­den. Hier­zu wer­den die drei psy­cho­lo­gisch moti­vier­ten Nut­zer­di­men­sio­nen „Zufrie­den­heit”, „Sicher­heits­emp­fin­den” und „Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on” um vier tech­nisch moti­vier­te Aspek­te ergänzt: die durch die Pro­the­se ermög­lich­te Unter­stüt­zung, den Schaft der Pro­the­se, die durch die Pro­the­se ermög­lich­te Mobi­li­tät und die Außen­wir­kung des Nut­zers mit der Pro­the­se. Eine Unter­stüt­zung durch die Pro­the­se kann sich auf­grund des erhöh­ten Ener­gie­ver­brauchs beim Gehen damit 18 vor­teil­haft für den Nut­zer aus­wir­ken. Neben dem Schaft, der auf­grund der zuvor benann­ten Pro­ble­me als Dimen­si­on vor­ge­schla­gen wird, spie­len Mobi­li­tät und Außen­wir­kung eine wich­ti­ge Rol­le für den Nut­zer, da bei­de mit der Zufrie­den­heit kor­re­liert sind 19. In einem spä­te­ren Schritt soll gezeigt wer­den, ob sich die­se sie­ben Dimen­sio­nen auch in den Urtei­len der Pati­en­ten widerspiegeln.

Metho­de

Die teil­neh­men­den Exper­ten wur­den über bestehen­de For­schungs­be­zie­hun­gen, einen Pro­the­tik-Work­shop im Zuge der Robo­tics Sci­ence and Sys­tems 2013 in Ber­lin und Kon­tak­te zu ortho­pä­di­schen Kli­ni­ken erreicht. Von 37 ange­spro­che­nen Teil­neh­mern ant­wor­te­ten 22 (Rück­lauf: 59 %). Der Alters­durch­schnitt betrug M = 39 (Stan­dard­ab­wei­chung SD = 11,35) mit einer Spann­wei­te von 25 bis 65 Jah­ren und einem Anteil von 18 % weib­li­chen Teil­neh­mern. Die teil­neh­men­den Grup­pen wer­den in Abb. 1­­ nach ihrem bio­gra­fi­schen Hin­ter­grund ein­ge­teilt und in Abb. 2 ihre jewei­li­ge Berufs­er­fah­rung in Jah­ren dargestellt.

Die Stu­die wur­de als brow­ser­ba­sier­tes Sor­tier­spiel umge­setzt, bei dem die ins­ge­samt 85 Fra­ge­bo­gen-Items in ran­do­mi­sier­ter Rei­hen­fol­ge ange­zeigt wur­den und vom Teil­neh­mer über eine Drag-and-drop-Funk­tio­na­li­tät in eine von acht Tabel­len­spal­ten ein­sor­tiert wer­den soll­ten. Sie­ben der Spal­ten beinhal­te­ten die zuvor erwähn­ten psy­cho­lo­gisch und tech­nisch moti­vier­ten Nut­zer­di­men­sio­nen, wäh­rend die ach­te Spal­te den Teil­neh­mern die Mög­lich­keit eröff­ne­te, ein Item kom­plett zu ver­wer­fen und so aus dem Fra­gen-Pool zu ent­fer­nen. Neben der Online-Vari­an­te wur­de ein inhalt­lich äqui­va­len­tes Off­line-For­mu­lar an 50 % der Teil­neh­mer ver­schickt und von die­sen in Druck­form oder digi­tal ausgefüllt.

Basie­rend auf der Kate­go­ri­sie­rung aller Items wird der AC1-Koef­fi­zi­ent 20 als Maß der Über­ein­stim­mung zwi­schen den Exper­ten berech­net. Die­ser Koef­fi­zi­ent trennt den rea­len Anteil der Über­ein­stim­mung zwi­schen den Exper­ten von der Men­ge an Über­ein­stim­mung, die rein zufäl­lig durch Raten ent­stan­den sein kann. Des Wei­te­ren wird jedem Item der Fak­tor zuge­wie­sen, der von den Exper­ten am häu­figs­ten gewählt wur­de. Auf die­ser Basis wird eine qua­li­ta­ti­ve Ana­ly­se durch­ge­führt: Dabei wird die Abwei­chung der Zuwei­sun­gen vom am häu­figs­ten ange­ge­be­nen Fak­tor für jedes Item, fort­an als „Haupt­fak­tor” bezeich­net, berech­net. Die­se wird pro­zen­tu­al als „Urteils­ab­wei­chung” pro Fak­tor ange­ge­ben. Aus die­ser qua­li­ta­ti­ven Ana­ly­se wer­den ers­te Schluss­fol­ge­run­gen hin­sicht­lich der Inter­ak­tio­nen zwi­schen Fak­to­ren und ihrer Dif­fe­ren­zie­rungs­fä­hig­keit von­ein­an­der abge­lei­tet. Sticht ein Haupt­fak­tor durch hohe Urteils­ab­wei­chung gegen­über einem ande­ren Fak­tor her­vor, könn­ten sich die­se bei­den Fak­to­ren im fina­len Fra­ge­bo­gen in spä­te­ren test­theo­re­ti­schen Ana­ly­sen als schwer trenn­bar erwei­sen. Eben­falls denk­bar sind spe­zi­fi­sche Mus­ter von Urteils­ab­wei­chun­gen bei ein­zel­nen Fak­to­ren, die beson­ders betrach­tet wer­den müss­ten. Für die gra­fi­sche Dar­stel­lung wer­den fak­tor­be­zo­ge­ne Kür­zel ein­ge­führt: ZUF = Zufrie­den­heit, SIG = Sicher­heits­ge­fühl, KSI = Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on, UNT = Unter­stüt­zung, SCH = Schaft, MOB = Mobi­li­tät, AUW = Außen­wir­kung, ABL = Ablehnung.

Ergeb­nis­se

Das Gesamt­ergeb­nis der Über­ein­stim­mung zwi­schen den Exper­ten, beur­teilt mit dem AC1-Koeff­fi­zi­en­ten, beträgt 0,39. Auf einer eta­blier­ten Ori­en­tie­rungs­ska­la 21 befin­det es sich dem­nach auf „ange­mes­se­nem” Niveau (zwi­schen .21 und .40).

Die zuge­teil­ten Fak­to­ren für die Items und ihre rela­ti­ven Urteils­ab­wei­chun­gen sind Tabel­le 1 zu ent­neh­men. Die Qua­li­täts­ab­stu­fun­gen lie­gen bei 0 bis 10 %, 10 bis 20 %, 20 bis 30 %, 30 bis 40 % und > 40 % und sind farb­lich kodiert.

Den Abbil­dun­gen 3 bis 5 sind die Ergeb­nis­se der exem­pla­ri­schen Ana­ly­sen der Urteils­ab­wei­chun­gen für die Fak­to­ren ZUF, KSI und UNT zu ent­neh­men. Wie aus ihnen ersicht­lich wird, ent­fal­len auf man­che Fak­to­ren deut­lich mehr Urteils­ab­wei­chun­gen als auf ande­re. Das am stärks­ten vom Haupt­fak­tor abwei­chen­de Urteil besteht mit 48,83 % beim Fak­tor „Unter­stüt­zung”, des­sen Items in bei­na­he der Hälf­te der Fäl­le auch dem Fak­tor „Mobi­li­tät” zuge­ord­net wurden.

Die Fak­to­ren „Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on”, „Schaft” und „Außen­wir­kung” wei­sen die nied­rigs­ten Wer­te geteil­ter Zutei­lung auf (exem­pla­risch in Abbil­dung 4 für den Fak­tor KSI dar­ge­stellt), was eine ver­hält­nis­mä­ßig deut­li­che Tren­nung von den ande­ren Fak­to­ren und eine hohe Über­ein­stim­mung unter den Exper­ten aufzeigt.

Dem Fak­tor „Zufrie­den­heit” (gra­fisch dar­ge­stellt in Abbil­dung 3) gebührt im Hin­blick auf eine Vali­die­rung und tie­fer­ge­hen­de Unter­su­chung des Fak­tor­mo­dells beson­de­re Auf­merk­sam­keit: Die die­sem Fak­tor zuge­ord­ne­ten Items zei­gen kon­stant Urteils­ab­wei­chun­gen über alle ande­ren Kate­go­rien, am stärks­ten ersicht­lich bei den Abwei­chun­gen zum Fak­tor „Mobi­li­tät” (30,01 %). Auch Items, die ande­ren Haupt­fak­to­ren zuge­ord­net wur­den, wei­sen durch­gän­gig hohe Urteils­ab­wei­chun­gen zum Fak­tor „Zufrie­den­heit” auf. Die hier genann­ten Auf­fäl­lig­kei­ten in der Urteils­ab­wei­chung wer­den in der wei­te­ren Ent­wick­lung des Fra­ge­bo­gens berücksichtigt.

Dis­kus­si­on

Der Schlüs­sel zur opti­ma­len Anpas­sung einer Pro­the­se liegt in der Qua­li­fi­ka­ti­on und Erfah­rung des behan­deln­den Ortho­pä­die-Tech­ni­kers. Die hier vor­ge­stell­te Stu­die ver­such­te erst­ma­lig, die Über­ein­stim­mung die­ser Fach­leu­te in wich­ti­gen Fra­gen der Anpas­sung zu quantifizieren.

Das Gesamt­ergeb­nis der Über­ein­stim­mung ist mit einem AC1-Index von .39 sehr akzep­ta­bel. Es zeigt, dass das von Becker­le erstell­te Fak­tor­mo­dell mit den drei psy­cho­lo­gi­schen Fak­to­ren „Zufrie­den­heit”, „Sicher­heits­emp­fin­den” und „Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on” und den vier tech­ni­schen Fak­to­ren „Unter­stüt­zung”, „Schaft”, „Mobi­li­tät” und „Außen­wir­kung” ein wich­ti­ger Schritt in die rich­ti­ge Rich­tung ist.

Ins­be­son­de­re die Items des Fak­tors „Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on” wur­den von den Exper­ten klar zuge­ord­net; der Fak­tor lässt sich ange­sichts gerin­ger Urteils­ab­wei­chun­gen klar von den ande­ren dif­fe­ren­zie­ren. Dies über­rascht vor allem des­halb, weil die Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on und ihr Ein­fluss auf die Zufrie­den­heit mit der Pro­the­se bis­lang nicht psy­cho­me­trisch erho­ben wur­den, das Kon­zept für die Exper­ten aber rele­vant zu sein scheint.

Wie Tabel­le 1 zu ent­neh­men ist, wur­den aber auch Sicher­heits­emp­fin­den, Schaft und Außen­wir­kung von den Exper­ten als sehr robust eva­lu­iert. Die größ­ten Schwie­rig­kei­ten erga­ben sich bei den Urteils­ab­wei­chun­gen zwi­schen Unter­stüt­zung und Mobi­li­tät, was kon­zep­tio­nell als nahe­lie­gend betrach­tet wer­den kann: Ein Miss­ver­ständ­nis könn­te hier impli­zie­ren, Unter­stüt­zung müs­se vor­lie­gen, um Mobi­li­tät zu gewähr­leis­ten. Dies kann inhalt­lich zwar der Fall sein, ist test­theo­re­tisch für die Tren­nung bei­der Fak­to­ren aber nicht relevant.

Die Über­ein­stim­mung der Exper­ten kann sicher­lich noch ver­bes­sert wer­den, indem ihre Rol­le beim Aus­fül­len der Bewer­tun­gen noch kla­rer wird. Es ist schwie­rig für einen Unver­sehr­ten, die Bedürf­nis­se eines Pro­the­sen­trä­gers voll­um­fäng­lich zu ver­ste­hen, selbst wenn er sich als Ortho­pä­die-Tech­ni­ker pro­fes­sio­nell damit beschäftigt.

Des Wei­te­ren weist das Fak­tor­mo­dell von Becker­le eine hohe Kom­ple­xi­tät auf und ist ein inter­ak­ti­ons­be­las­te­tes Modell. „Unter­stüt­zung” ist zum Bei­spiel ein Fak­tor, der Über­schnei­dun­gen mit fast allen ande­ren Fak­to­ren auf­weist. Ins­be­son­de­re Mobi­li­tät und Unter­stüt­zung schei­nen nur schwer oder even­tu­ell über­haupt nicht trenn­bar zu sein. Beim Fak­tor „Zufrie­den­heit” scheint die Abgren­zung zu vie­len ande­ren Fak­to­ren schwie­rig zu sein, was eine zen­tra­le Rol­le die­ses Fak­tors als abhän­gi­ge Varia­ble in zukünf­ti­gen Unter­su­chun­gen nahe­le­gen könn­te. Auch wenn die­se Kom­ple­xi­tät zum gegen­wär­ti­gen Zeit­punkt ungüns­tig für die wis­sen­schaft­li­che Theo­rie und Metho­dik ist, so spie­gelt sie doch Pra­xis und All­tag wider.

Aus­blick

Becker­les Fak­tor­mo­dell ist der ers­te Schritt im QFD-Pro­zess. Die ent­spre­chen­den Stell­grö­ßen zur Anpas­sung der Pro­the­se an die Bedürf­nis­se des Benut­zers müs­sen in den nächs­ten Schrit­ten ermit­telt wer­den. Dabei sind die Inter­ak­tio­nen zwi­schen den Fak­to­ren zu berück­sich­ti­gen, die hier maß­geb­lich zum Gesamt­ergeb­nis der Über­ein­stim­mung zwi­schen den Exper­ten bei­getra­gen haben dürf­ten. Die Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on, aber auch die Fak­to­ren „Schaft” und „Außen­wir­kung” wur­den von den Exper­ten in der Stu­die ein­hel­lig als wich­ti­ge, klar dif­fe­ren­zier­ba­re Fak­to­ren beur­teilt. Die wei­te­re For­schung wird daher neben den ande­ren bereits abgrenz­ba­ren Fak­to­ren die Kör­per­sche­ma­in­te­gra­ti­on in den Fokus neh­men und bis­he­ri­ge kon­zep­tio­nel­le Über­schnei­dun­gen wie zwi­schen Unter­stüt­zung und Mobi­li­tät wei­ter beleuchten.

Über den unten ange­ge­be­nen Kon­takt ist eine Teil­nah­me an der Stu­die wei­ter­hin mög­lich. Wei­te­re Infor­ma­tio­nen über das Pro­jekt unter www.prothetik.tu-darmstadt.de.

Für die Autoren:
Tim Schür­mann
For­schungs­grup­pe Arbeits- und Ingenieurpsychologie
Fach­be­reich Humanwissenschaften
Tech­ni­sche Uni­ver­si­tät Darmstadt
Alex­an­der­stra­ße 10
64283 Darm­stadt
schuermann@psychologie.tu-darmstadt.de

Dr. Oli­ver Christ
Insti­tut Mensch in kom­ple­xen Systemen
Hoch­schu­le für ange­wand­te Psychologie
Fach­hoch­schu­le Nordwestschweiz
Rig­gen­bach­stras­se 16
4600 Olten, Schweiz
oliver.christ@fhnw.ch

Begut­ach­te­ter Artikel/reviewed paper

Zita­ti­on
Schür­mann T, Becker­le P, Vogt J, Christ O. Sind Urtei­le von Exper­ten unter­schied­li­cher Berufs­bio­gra­fien ein­stim­mig? – Eine Stu­die zur pro­fes­sio­nel­len Beur­tei­lung von Bein­pro­the­sen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (2): 30–35
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