Hand­orthe­sen bei hand­ge­lenk­na­hen Frak­tu­ren und Arthrosen

Ein­lei­tung

Eine dista­le Radi­us­frak­tur wird bei etwa einem Vier­tel aller Frak­tu­ren dia­gnos­ti­ziert ¹. Dabei kommt es zu einer hand­ge­lenks­na­hen Frak­tur, zum Bruch ein­zel­ner Hand­wur­zel­kno­chen oder zur Rup­tur der Band­struk­tu­ren. Durch Osteo­po­ro­se sind älte­re Men­schen häu­fi­ger betrof­fen, vor allem wenn sie stol­pern und sich beim Fal­len abstüt­zen. Kin­der und Jugend­li­che dage­gen sind vor allem durch ihren Bewe­gungs­drang gefähr­det. Bestimm­te Sport­ar­ten sind ver­mehrt betrof­fen, z. B. Snow­board­fah­ren und Inline­ska­ten ². Durch einen Sturz sind zwei typi­sche Ver­let­zungs­mus­ter mög­lich: Am häu­figs­ten zeigt sich die Col­les-Frak­tur, ver­ur­sacht durch einen Sturz auf die über­streck­te Hand. Die Smith-Frak­tur kommt dage­gen sel­te­ner vor; hier­bei erfolgt der Sturz auf das gebeug­te Handgelenk.

Klas­si­fi­ka­ti­on der Bruchtypen

Zur Unter­tei­lung der ver­schie­de­nen Bruch­ty­pen an der gelenk­na­hen Spei­che gibt es zahl­rei­che Klas­si­fi­ka­tio­nen. Im deutsch­spra­chi­gen Raum hat sich die Klas­si­fi­ka­ti­on der Arbeits­ge­mein­schaft für Osteo­syn­the­se nach Mül­ler durch­ge­setzt („AO-Klas­si­fi­ka­ti­on“). Die­se unter­teilt die Brü­che wie folgt:

• A‑Fraktur: Radi­us­frak­tur ohne Handgelenksbeteiligung
• B‑Fraktur: Radi­us­frak­tur mit teil­wei­ser Handgelenksbeteiligung
• C‑Fraktur: Radi­us­frak­tur mit Hand­ge­lenks­be­tei­li­gung (arti­ku­lär)

Durch den kom­ple­xen Auf­bau der Hand­wur­zel ³ sind vie­le ver­schie­de­ne Frak­tu­ren und Band­lä­sio­nen mög­lich. Im All­ge­mei­nen kön­nen Frak­tu­ren, die kei­ne Dis­lo­ka­ti­on beinhal­ten, auch kon­ser­va­tiv behan­delt wer­den, d. h. nur durch Ruhig­stel­lung mit einem Gips oder einer Hand­orthe­se. Sind aller­dings die Gelenk­flä­chen betrof­fen oder ste­hen die­se nicht mehr kon­gru­ent, so ist eine ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur not­wen­dig, um die Beweg­lich­keit zu erhal­ten und das Arthro­se­ri­si­ko zu begren­zen. In die­sen Fäl­len sind Orthe­sen in der Nach­sor­ge indi­ziert. In der Kli­nik sind die Ergo­the­ra­peu­ten für die ers­te Nach­sor­ge und die beglei­ten­de The­ra­pie zustän­dig. Die Orthe­sen­ver­sor­gung wird in Abhän­gig­keit vom Tra­ge­zeit­raum als Kurz- oder Lang­zeit-Ver­sor­gung defi­niert und ent­spre­chend unter­schied­lich angefertigt.

Begriffs­be­stim­mung: Kurz­zeit- und Langzeit-Orthesen

Hoh­mann und Uhl­ig ⁴ unter­tei­len Hand­orthe­sen in Kurz­zeit-Orthe­sen mit einer Tra­ge­zeit von bis zu 4 Wochen (Abb. 1) und in Lang­zeit-Orthe­sen mit einer Tra­ge­zeit über 4 Wochen (Abb. 2). Hier­bei spie­len die Mate­ri­al­an­for­de­rung und das Ein­satz­ge­biet eine wich­ti­ge Rol­le: In der Kli­nik müs­sen post­ope­ra­ti­ve Kurz­zeit-Orthe­sen schnell für die The­ra­pie zur Ver­fü­gung ste­hen. Daher wer­den hier­bei Mate­ria­li­en ein­ge­setzt, die schnell und direkt auf dem Kör­per zu ver­ar­bei­ten sind, wie z. B. Nied­rig­tem­pe­ra­tur­ther­mo­plas­te. Der Nach­teil die­ser Mate­ria­li­en ist aber ihre gerin­ge Dau­er- und Tem­pe­ra­tur­be­stän­dig­keit. Lang­zeit-Orthe­sen wer­den dage­gen nach indi­vi­du­el­lem Form­ab­druck gefer­tigt und sind durch spe­zi­fi­sche Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten (wie Sili­kon, Car­bon oder Poly­ethy­len) und gründ­li­che­re Ver­ar­bei­tung für eine dau­er­haf­te Nut­zung aus­ge­legt. Hin­zu kom­men eine höhe­re Pass­ge­nau­ig­keit und indi­vi­du­ell ange­pass­te Wirkungsmöglichkeiten.

Für die Ver­sor­gungs­pra­xis ist dar­über hin­aus eine Ein­tei­lung nach der bio­me­cha­ni­schen Wir­kung rele­vant. Hohmann/Uhlig ⁴ und Mau­de Malick ^{5 6} unter­schei­den dem­nach sta­tisch und dyna­misch wir­ken­de Orthe­sen sowie Orthe­sen zum Funk­ti­ons­er­satz. Sta­tisch wir­ken­de Orthe­sen fixie­ren min­des­tens ein Gelenk und stel­len es damit ruhig (Abb. 3) – mit dem Nach­teil, dass Mus­keln atro­phie­ren oder Kap­se­l­an­tei­le schrump­fen kön­nen. Des­halb müs­sen bei der Immo­bi­li­sie­rung angren­zen­de Gelen­ke zur The­ra­pie oder für eine ein­ge­schränk­te Funk­ti­on mög­lichst frei blei­ben; zudem müs­sen even­tu­ell Stel­lun­gen ein­ge­nom­men wer­den, die Kon­trak­tu­ren ver­mei­den (soge­nann­te Intrin­sic-plus-Stel­lung zur Ver­mei­dung einer Schrump­fung der Sei­ten­bän­der in den MCP-Gelenken).

Dyna­mi­sche Orthe­sen (Abb. 4) dage­gen las­sen eine sol­che Beweg­lich­keit zu oder unter­stüt­zen die­se sogar, z. B. nach Seh­nen­näh­ten. Die Seh­nen müs­sen zur Ernäh­rung in der Seh­nen­schei­de bewegt wer­den, dür­fen aber nicht auf Zug belas­tet wer­den. Die Bewe­gung, bei der die Seh­ne belas­tet wer­den wür­de, über­nimmt für eini­ge Zeit ein Gum­mi­zug; somit ist Bewe­gung ohne Belas­tung mög­lich. In einer drit­ten Grup­pe kön­nen die motor­ge­trie­be­nen Orthe­sen sub­su­miert wer­den, die in Zukunft grö­ße­re Bedeu­tung erlan­gen wer­den (Abb. 5), bei den Indi­ka­tio­nen die­ses Arti­kels aber kei­ne Ver­sor­gungs­re­le­vanz aufweisen.

Grund­sät­ze der Anpas­sung von Handgelenkorthesen

Unter phy­sio­lo­gi­schen Bedin­gun­gen („phy­sio­lo­gi­sche Syn­ki­ne­se“) ergibt die Beu­gung der Fin­ger eine Dor­sal­ex­ten­si­on im Hand­ge­lenk (Abb. 6). Dadurch wird zum einen eine Ent­span­nung der Streck­seh­nen und eine Redu­zie­rung ihres elas­ti­schen Wider­stan­des auf die flek­tie­ren­den Fin­ger­ge­len­ke erreicht; zum ande­ren wer­den so die Fin­ger­beu­ger gespannt, was zur direk­ten Fle­xi­ons­tä­tig­keit der Fin­ger­ge­len­ke führt ¹.

Bei Stre­ckung der Fin­ger ent­steht eine leich­te Fle­xi­on im Hand­ge­lenk (Abb. 7). Dadurch wird die Akti­vi­tät der Exten­so­ren auf die Fin­ger­ge­len­ke kon­zen­triert und der elas­ti­sche Wider­stand der ober­fläch­li­chen und tie­fen Fin­ger­beu­ger auf die zu stre­cken­den Fin­ger­ge­len­ke weit­ge­hend besei­tigt. Die­ses phy­sio­lo­gi­sche Ver­hal­ten muss jeweils in einer Orthe­se Berück­sich­ti­gung fin­den, um unnö­ti­ge Span­nun­gen in den Hand­wur­zel­band­struk­tu­ren oder Seh­nen nach hand­ge­lenks­na­hen Frak­tu­ren zu ver­mei­den. Daher wird in den meis­ten Fäl­len eher eine Dor­sal­ex­ten­si­on von 10° im Hand­ge­lenk bei der Frak­tur­be­hand­lung ein­ge­nom­men. Zur Ent­las­tung des Ner­vus media­nus kön­nen auch 0° oder eine leich­te Fle­xi­ons­stel­lung ein­ge­nom­men wer­den ¹.

Stur­zen­eg­ger und Boh­li haben aus ihrer kli­ni­schen Sicht all­ge­mein­gül­ti­ge Leit­li­ni­en zur Anpas­sung von Orthe­sen zusam­men­ge­stellt ⁷. Unter ande­rem for­dern sie, dass jede Orthe­se indi­vi­du­ell anzu­pas­sen sei. Ange­sichts der fort­schrei­ten­den Ent­wick­lung in die­sem Bereich stellt sich aller­dings die Fra­ge, inwie­weit Fer­tig­or­the­sen ein­ge­setzt wer­den kön­nen. In der prak­ti­schen Anwen­dung gibt es in die­sem Zusam­men­hang ein ent­schei­den­des Kri­te­ri­um: die Pass­form. Indi­vi­du­ell ange­fer­tig­te Orthe­sen pas­sen deut­lich bes­ser und erzeu­gen – fach­kom­pe­tent ange­fer­tigt – kei­ne Druck­stel­len (Abb. 8). Daher gilt: Je bes­ser sich Fer­tig­or­the­sen anpas­sen oder nach­pas­sen las­sen, umso bes­ser kön­nen sie effi­zi­ent zum Ein­satz kom­men. Wenn die Funk­ti­on gege­ben ist, sind Pass­form­män­gel wie grö­ße­re Abstän­de der Gelen­ke zum Kör­per bei kurz­zei­ti­gem Tra­gen eher zu akzep­tie­ren (Abb. 9).

Ver­sor­gungs­bei­spie­le bei hand­ge­lenks­na­hen Frakturen

Für den Ein­satz von Hand­orthe­sen gibt es zwei Berei­che: a) die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie (als Pri­mär­the­ra­pie) ¹ sowie b) die post­ope­ra­ti­ve Pha­se zum Schutz der Ope­ra­ti­ons­er­geb­nis­se, zur Schmerz­re­du­zie­rung und zur Ödemkontrolle.

Zu a): Eine Ruhig­stel­lung ohne ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur ist nur bei sta­bi­len A‑Radiusfrakturen sinn­voll. Hier wer­den klas­sisch sta­bi­li­sie­ren­de Gip­se in der Kli­nik ange­legt. Aber auch Orthe­sen kom­men ver­mehrt zum Ein­satz. Kon­fek­tio­nier­te Orthe­sen sind in ver­schie­de­nen Grö­ßen schnell ein­setz­bar (Abb. 10) und gewähr­leis­ten die Rei­ni­gung der Hand. Wich­tig hier­bei ist eine dif­fe­ren­zier­te Anpass­bar­keit, um Druck­stel­len zu ver­mei­den und eine aus­rei­chen­de Fixie­rung zu gewähr­leis­ten. Die­se Orthe­sen kön­nen z. B. aus einem mit Stoff kaschier­ten Nied­rig- bzw. Tief­tem­pe­ra­tur-Ther­mo­plast (NTT bzw. TTT) bestehen ⁸. Das TTT-Mate­ri­al kann auf 60 bis 80° C erwärmt wer­den und geht dabei in einen plas­ti­schen Zustand über, in dem die indi­vi­du­el­le Anfor­mung durch­ge­führt wer­den kann. Klei­ne Kor­rek­tu­ren, z. B. am Rand­ver­lauf, kön­nen durch­ge­führt wer­den. Dies wird not­wen­dig, wenn z. B. die Fin­ger in den MCP-Gelen­ken nicht genü­gend frei­lie­gen. Par­ti­el­le Druck­stel­len auf Kno­chen­vor­sprün­gen wie dem Pro­ces­sus sty­lo­id­e­us ulnae kön­nen auch mit einem Heiß­luft­ge­blä­se frei­ge­legt wer­den. Alle Ver­schluss­tei­le sind bereits ange­bracht; somit ist eine schnel­le Ein­setz­bar­keit gewähr­leis­tet. Soll­ten unge­wöhn­li­che For­men durch Schwel­lun­gen vor­han­den sein, wird die indi­vi­du­el­le Her­stel­lung einer fixie­ren­den Orthe­se not­wen­dig sein (Abb. 11).

Zu b): Sind Gelen­ke betei­ligt und dis­lo­ziert, wird in der Regel eine ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur zum Funk­ti­ons­er­halt und zur Ver­mei­dung einer spä­te­ren Arthro­se durch­ge­führt. Hier­bei wer­den Orthe­sen zur Schmerz­re­du­zie­rung durch Ruhig­stel­lung ein­ge­setzt. Die Ulnar- oder Radi­al­de­via­ti­on muss durch den Arzt bestimmt wer­den, um ungüns­ti­gen Zug auf Frak­tur­be­rei­che zu ver­mei­den. Die­se Orthe­sen kön­nen auch bei All­tags­be­las­tun­gen getra­gen werden.

Ver­sor­gungs­bei­spie­le bei Arthrose

Das Hand­ge­lenk mit sei­nen vie­len gelen­ki­gen Ver­bin­dun­gen ist prä­de­sti­niert für Arthro­sen, beson­ders nach Ver­let­zun­gen durch Stür­ze oder Über­las­tun­gen durch ein­sei­ti­ge Tätig­kei­ten mit der moder­nen Medi­en­hard­ware; hier­bei ist beson­ders das Dau­men­sat­tel­ge­lenk belas­tet (Rhi­z­ar­thro­se). Es gibt kei­ne kau­sa­le The­ra­pie der Arthro­se. Somit liegt das Haupt­ge­wicht auf dem Erhalt der Beweg­lich­keit und der Schmerz­re­du­zie­rung, die zunächst durch Ruhig­stel­lung erreicht wird.

Bei iso­lier­ter Arthro­se im Dau­men­sat­tel­ge­lenk rei­chen die han­dels­üb­li­chen Rhi­z­ar­thro­se-Orthe­sen meis­tens aus (Abb. 12). Je nach Schwe­re­grad und Schmer­zen wer­den leich­te Span­gen bis hin zu hand­werk­lich her­ge­stell­ten Orthe­sen aus Sili­kon (Abb. 13) ein­ge­setzt ⁹, Letz­te­re vor allem bei dyna­mi­schen Anfor­de­run­gen, aus­ge­präg­ten Fäl­len bzw. unge­wöhn­li­chen Dimen­sio­nen, z. B. bei kräf­ti­ger The­n­ar­mus­ku­la­tur oder brei­ter Hand und sehr schlan­ken Dau­men­glie­dern. Die elas­ti­schen Eigen­schaf­ten des Werk­stof­fes kom­men hier­bei beson­ders zum Tra­gen, da die Trim­li­nes der Orthe­se deut­lich län­ger gehal­ten wer­den kön­nen und die Orthe­sen den­noch ein Mehr an Bewe­gung zulas­sen. Hier kön­nen vor­ge­fer­tig­te Orthe­sen an ihre Funk­ti­ons- und Pass­form­gren­zen gelangen.

Sind die Hand­wur­zel­ge­len­ke mit betrof­fen, so muss die Orthe­se zur Sta­bi­li­sie­rung des Hand­ge­len­kes auf den Dau­men erwei­tert wer­den (Abb. 14). Die­se Immo­bi­li­sie­rung muss bis zur Kon­so­li­die­rung bzw. Hei­lung der Kno­chen oder Bän­der erfol­gen. Zur Nach­sor­ge, zur Abschu­lung von der Orthe­se, zum all­ge­mei­nen Schutz und zur wei­te­ren Schmerz­re­du­zie­rung kön­nen danach auch Hand­ge­lenks­ban­da­gen ver­schie­de­ner Her­stel­ler mit und ohne Sta­bi­li­sie­rung ein­ge­setzt wer­den. Die Fixie­rung ist in den Ban­da­gen nicht so wir­kungs­voll, hält die Öde­me unter Kon­trol­le und redu­ziert die Schmerzen.

Dis­kus­si­on

Bei der Ver­sor­gung mit Orthe­sen im All­ge­mei­nen und der obe­ren Extre­mi­tät im Beson­de­ren muss stets die medi­zi­nisch­tech­ni­sche Anfor­de­rung durch den Arzt spe­zi­fi­ziert wer­den. Die Indi­ka­ti­ons­lis­te für einen bestimm­ten Hand­orthe­sen­typ erscheint recht lang. Ist aber die kon­struk­ti­ve Wir­kung fest­ge­legt, kann sowohl eine indi­vi­du­el­le als auch eine indus­tri­el­le Orthe­se ange­passt und deren Wir­kung kli­nisch geprüft wer­den. Um die Com­pli­ance der Betrof­fe­nen zu erhö­hen, müs­sen zudem die Erfor­der­nis­se und Bedürf­nis­se der Pati­en­ten umge­setzt wer­den, soweit sie die Wir­kung nicht einschränken.

Der Autor:
Det­lef Koke­gei, OTM
Bun­des­fach­schu­le für Orthopädie-Technik
Schliep­stra­ße 6–8
44135 Dort­mund
D.Kokegei@bufa-ot.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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