Die lym­pho­lo­gi­sche Ver­sor­gungs­ket­te bei Pati­en­tin­nen mit Mammakarzinom

Ein­lei­tung

Dank der Fort­schrit­te der moder­nen Medi­zin liegt die 10-Jah­res-Über­le­bens­ra­te von Pati­en­tin­nen mit Mam­ma­kar­zi­nom bei 82 % ¹. Daher gehö­ren für vie­le Pati­en­tin­nen nach der Akut­pha­se der The­ra­pie mit ggf. OP, Bestrah­lung, Che­mo-Anti­kör­per- und Anti­hor­mon­the­ra­pie chro­ni­sche Beschwer­den wie das Lymph­ödem zum All­tag. Um den Pati­en­tin­nen des inter­dis­zi­pli­nä­ren Brust­zen­trums Böb­lin­gen (iBB) auch in die­ser Pha­se auf dem neu­es­ten Stand der Wis­sen­schaft zur Sei­te ste­hen zu kön­nen, wur­de im Jahr 2010 das „Lymph­netz­werk am iBB“ gegrün­det. Dabei han­delt es sich um einen Zusam­men­schluss ver­schie­de­ner Kli­ni­ken des Kli­nik­ver­bun­des Süd­west (Frau­en­kli­nik Böb­lin­gen, Uro­lo­gi­sche Kli­nik und Gefäß­chir­ur­gi­sche Kli­nik Sin­del­fin­gen), des The­ra­pie­zen­trums des Kli­nik­ver­bun­des, eini­ger nie­der­ge­las­se­ner Phy­sio­the­ra­pie­pra­xen, von denen drei eine ambu­lan­te Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) Pha­se 1 anbie­ten, zwei Koope­ra­ti­ons­sa­ni­täts­häu­sern sowie dem Zen­trum für Manu­el­le Lymph­drai­na­ge Wald­kirch (Lei­ter: Hans Prit­schow) und der Lym­pho­lo­gic GmbH (Lei­ter: Oli­ver Gül­tig). Auf­ga­be des Lymph­netz­werks ist die Infor­ma­ti­on von Pati­en­tin­nen, Lymph­the­ra­peu­ten, Ärz­ten, Ban­da­gis­ten und Kran­ken­kas­sen durch Fort­bil­dungs­kur­se und Vor­trä­ge über die leit­li­ni­en­ge­rech­te Dia­gnos­tik und The­ra­pie des Lymph­ödems sowie die Ent­wick­lung von Behandlungsstandards.

Brust­sprech­stun­de

Der Weg der Pati­en­tin beginnt nach Über­wei­sung durch den nie­der­ge­las­se­nen Frau­en­arzt in der Brust­sprech­stun­de der Frau­en­kli­nik, um suspek­te Befun­de abzu­klä­ren. Mit­tels Ultra­schall und Mam­mo­gra­phie beur­tei­len die Ärz­tin­nen und Ärz­te die Art des Tumors und ent­neh­men ggf. eine Stan­zo­der Vaku­um­saug­bi­op­sie. Dabei ist es wich­tig, den Punk­ti­ons­ort güns­tig für eine evtl. bevor­ste­hen­de Ope­ra­ti­on zu wäh­len, damit die­se lymph­ab­fluss­scho­nend geplant wer­den kann, denn der Stanz­ka­nal muss kom­plett ent­fernt wer­den. Im obe­ren äuße­ren Qua­dran­ten zie­hen die meis­ten Lymph­kol­lek­tor­ge­fä­ße zur Axil­la. Die frü­her belieb­ten, da kos­me­tisch sehr gut hei­len­den bogen­för­mi­gen Schnit­te durch­trenn­ten gleich meh­re­re Kol­lek­to­ren, sodass sich ver­mehrt ein Brust­lymph­ödem ent­wi­ckel­te, das oft von der Pati­en­tin und dem nach­sor­gen­den Arzt zunächst nicht beach­tet wur­de. Aller­dings kann sich, wenn das Lymph­ödem nicht behan­delt wird, auch noch nach Jah­ren dar­aus eine Fibro­se bil­den, die die Kon­sis­tenz der Brust all­ge­mein ver­här­tet und zu kos­me­tisch unschö­nen Ein­zie­hun­gen füh­ren kann.

Ope­ra­ti­on

Am iBB wer­den in der Regel bei der brust­er­hal­ten­den Ope­ra­ti­on (BET) radiä­re Schnitt­füh­run­gen an der Brust mit ggf. Ein­schwen­ken der Nar­be in die Axil­la (Abb. 1 u. 2) oder onko­plas­ti­sche OP-Ver­fah­ren wie die tumor­ad­ap­tier­te Reduk­ti­on mit Anglei­chung der gesun­den Brust durch­ge­führt (Abb. 3a u. b), um ein lang­fris­tig gutes und kos­me­tisch anspre­chen­des Ergeb­nis zu erzie­len. Muss jedoch ein grö­ße­rer Anteil des Brust­ge­we­bes ent­fernt wer­den, benö­tigt man zum Aus­gleich z. B. kör­per­ei­ge­nes Gewe­be vom Rücken (Abb. 4) oder Bauch, oder es wer­den an spe­zia­li­sier­ten Zen­tren mitt­ler­wei­le auch Mus­keln der Ober­schen­kel- oder Gesäß­re­gi­on ver­wen­det, z. B. Latis­si­mus-dor­si-Plas­tik (LAT) (Abb. 5a u. b), TRAM-Flap, DIEP-Flap, FCI-Flap oder Grazilis-Lappenplastik.

Wich­tig ist dabei zu beach­ten, dass nicht alle Pati­en­tin­nen für o. g. Ver­fah­ren geeig­net sind. Neben dem Wund­ge­biet der eigent­li­chen OP kommt es zu teil­wei­se gro­ßen Wund­flä­chen und Nar­ben an den Ent­nah­me­stel­len. Risi­ko­fak­to­ren wie Dia­be­tes mel­li­tus, Rau­chen, Adi­po­si­tas, Immun­sup­pres­si­on ², Bestrah­lun­gen und que­re Nar­ben in der Vor­ge­schich­te kön­nen aus­schlag­ge­bend für den Ver­lauf und das dar­aus resul­tie­ren­de kos­me­ti­sche Ergeb­nis sein, vor allem bei Unter­bauch­lap­pen­plas­ti­ken ³.

Kom­pli­ka­tio­nen

Sero­me sind eine rela­tiv häu­fi­ge Kom­pli­ka­ti­on nach onko­plas­ti­schen Ope­ra­tio­nen. Sie müs­sen eben­so wie Lymph­öde­me behan­delt wer­den, da es ggf. noch nach Jah­ren zu Fis­tel­bil­dun­gen und dadurch getrig­ger­ten Sekun­där­in­fek­tio­nen kom­men kann. Wenn mög­lich, soll­ten Sero­me durch kon­se­quen­te Manu­el­le Lymph­drai­na­ge und adäqua­te Kom­pres­si­on, ggf. mit einem unru­hi­gen Pols­ter ergänzt, the­ra­piert wer­den. Sehr gro­ße oder schmerz­haf­te Sero­me soll­ten ste­ril punk­tiert wer­den, eben­so Sero­me, die die Durch­füh­rung einer Radia­tio behin­dern. Nach einer Punk­ti­on ist die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie beson­ders wich­tig, um die Wän­de der Serom­höh­le zu adap­tie­ren und die Hei­lungs­chan­cen zu ver­bes­sern. Wie­der­hol­te Punk­tio­nen soll­ten auf­grund der zuneh­men­den Infek­ti­ons­ge­fahr ver­mie­den wer­den. The­ra­pie­re­sis­ten­te Sero­me soll­ten ope­ra­tiv ange­gan­gen und deren Serom­kap­sel ent­fernt wer­den. Die Ein­la­ge einer Redon­drai­na­ge ver­min­dert dann das Risi­ko der Neubildung.

Implan­tat­ge­stütz­te onko­plas­ti­sche Chirurgie

Vor dem Hin­ter­grund die­ser Erfah­run­gen erlebt die implan­tat­ge­stütz­te onko­plas­ti­sche Chir­ur­gie eine Renais­sance. Sehr gute kos­me­ti­sche Ergeb­nis­se sowie oft kür­ze­re OP- und Rekon­va­les­zenz­zei­ten bil­den daher für vie­le Pati­en­tin­nen gera­de bei der Not­wen­dig­keit der Ent­fer­nung der gan­zen Brust­drü­se z. B. mit­tels „skin/nipple spa­ring mas­tec­to­my“ plus Sili­kon­pro­the­sen­ein­la­ge mit sta­bi­li­sie­ren­dem hauch­dün­nem Titan­netz oder azel­lul­lä­rer der­ma­ler Matrix eine adäqua­te Alter­na­ti­ve. Kann der Haut­man­tel nicht in ent­spre­chen­der Grö­ße erhal­ten wer­den, ist zunächst die Ein­la­ge einer Expan­der­pro­the­se not­wen­dig, die über 3 bis 4 Mona­te auf­ge­füllt wird. Danach erfolgt die Ein­la­ge der end­gül­ti­gen Pro­the­se. Wur­de bei ent­spre­chen­der Tumor­lo­ka­li­sa­ti­on die Ent­fer­nung der Brust­war­ze not­wen­dig, ist nach wei­te­ren 3 Mona­ten der Brust­war­zen­auf­bau z. B. aus Leis­ten­haut oder Tei­len der ver­blie­be­nen Mamil­le und die Anglei­chung der gesun­den Brust mög­lich (Abb. 5a u. b). Die aus­führ­li­che Auf­klä­rung der Pati­en­tin über die OP und den wei­te­ren Ver­lauf sowie die frü­he Ein­be­zie­hung der Ban­da­gis­tin, sodass die pas­sen­de Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung direkt nach Been­di­gung der OP ange­legt wer­den kann (z. B. ein Kom­pres­si­ons­bus­tier mit/ohne Stutt­gar­ter Gür­tel), sind unab­ding­bar, damit Com­pli­ance und Zufrie­den­heit der Pati­en­tin gewähr­leis­tet sind.

Prä­ven­ti­on des sekun­dä­ren Lymphödems

Ein Mei­len­stein in der Geschich­te der Prä­ven­ti­on des sekun­dä­ren Lymph­ödems war die Ent­de­ckung der Wäch­ter­lymph­kno­ten. Prä­ope­ra­tiv wer­den mit Tech­ni­ti­um mar­kier­te Kol­lo­ide als Radio­phar­ma­ka und Patent­blau als unter­stüt­zen­de Farb­stoff­me­tho­de z. B. sub­areo­lär inji­ziert, sodass intra­ope­ra­tiv die für den Lymph­ab­fluss des Tumorare­als ver­ant­wort­li­chen Lymph­kno­ten mit­tels Hand­son­de und visu­ell auf­ge­spürt wer­den kön­nen ⁴. Dies sind meist 1 bis 3 Wäch­ter­lymph­kno­ten, auch „Sen­ti­nels“ genannt. An ihnen wer­den noch wäh­rend der OP von einem Patho­lo­gen Schnell­schnit­te durch­ge­führt, um zu unter­su­chen, ob sie befal­len sind. Bis­her hat­te ein Befall der Sen­ti­nels zur Fol­ge, dass min­des­tens 10 Lymph­kno­ten der Axil­la ent­fernt wur­den, um das wei­te­re Aus­maß ein­schät­zen zu kön­nen. Inzwi­schen wird im Rah­men der INSE­MA-Stu­die, an der auch die Pati­en­tin­nen des iBB teil­neh­men kön­nen, unter­sucht, ob die Hypo­the­se zutrifft, dass Brust­krebs­Pa­ti­en­tin­nen im Früh­sta­di­um mit eineschränk­ter Axil­la-Chir­ur­gie kei­nen Nach­teil bezüg­lich des krank­heits­frei­en Über­le­bens im Ver­gleich zum Stan­dard-Arm haben (Abb. 6) ⁵.

Wäh­rend ein Arm­lymph­ödem 1972 noch in 37,6 % der Fäl­le auf­trat, ver­rin­ger­te die Ein­füh­rung der „sen­ti­nel node exstir­pa­ti­on“ (SNE) und scho­nen­der OP-Metho­den den Anteil im Jahr 2007 auf 6,2 %. Die Häu­fig­keit eines Brust­lymph­ödems lag bei den 1.000 unter­such­ten Pati­en­tin­nen bei ca. 19 %, wobei die Radia­tio ein Haupt­fak­tor bei der Ent­ste­hung zu sein scheint, sodass in der Grup­pe der Pati­en­tin­nen mit BET sogar fast 28 % betrof­fen waren. Das Tho­rax­wand­ödem fand sich nur bei 9,3 % ⁶.

Im iBB erhal­ten alle Pati­en­tin­nen mit einer Sen­ti­nel- oder axil­lä­ren Lymph­kno­tenex­stir­pa­ti­on (SNE/ALNE) post­ope­ra­tiv manu­el­le Lymph­drai­na­ge, obwohl zu die­sem Zeit­punkt noch kei­ne Mani­fes­ta­ti­on des sekun­dä­ren Lymph­ödems zu erwar­ten ist. Aller­dings geschieht dies unter dem Gesichts­punkt des post­trau­ma­ti­schen (Lymph-)Ödems, sodass dadurch, ähn­lich der unfall­chir­ur­gi­schen und ortho­pä­di­schen Behand­lung, Schwel­lung und Schmer­zen mini­miert und der Hei­lungs­pro­zess beschleu­nigt wer­den soll. Pati­en­tin­nen mit ALNE erhal­ten nach der Ent­las­sung noch eine Heil­mit­tel­ver­ord­nung über 10-mal MLD (ggf. mit Kom­pres­si­ons­be­hand­lung) plus 10-mal Übungs­be­hand­lun­gen 2- bis 5‑mal pro Woche, sofern sie in die Brust­sprech­stun­de über­wie­sen wur­den (Abb. 7). Durch die Mög­lich­keit der Lang­frist­ver­ord­nung bei onko­lo­gi­schen Dia­gno­sen ist auch eine so inten­si­ve Behand­lungs­pha­se wie die KPE Pha­se 1 (ambu­lant meist 2 Wochen lang 5‑mal pro Woche) bud­get­neu­tral. Nur die Mate­ria­li­en für die Kom­pres­si­ons­ver­bän­de (Kurz­zug­bin­den etc.) belas­ten die ver­ord­nen­den Kol­le­gen ein­ma­lig (Bin­den ver­blei­ben bei der Pati­en­tin und wer­den bei der nächs­ten KPE wie­der­ver­wen­det). Regel­mä­ßig getra­ge­ne Kom­pres­si­ons­wa­re ist nach 6 Mona­ten „abge­tra­gen“ und muss erneu­ert wer­den. Pati­en­tin­nen, die ambu­lant nicht vor­ge­stellt wur­den, erhal­ten eine ent­spre­chen­de Emp­feh­lung für die nie­der­ge­las­se­nen Kol­le­gin­nen und Kollegen.

Ein gro­ßer Anteil der Nie­der­ge­las­se­nen sieht aller­dings kei­ne Not­wen­dig­keit für die Ver­ord­nung einer sol­chen Maß­nah­me, da die Schwel­lung im Lau­fe der Zeit meist auch ohne Inter­ven­ti­on zurück­geht. Da das Augen­merk aller­dings auf das immer sel­te­ner wer­den­de Arm­lymph­ödem gelegt wird, wird das Brust­lymph­ödem nicht wei­ter beach­tet, sodass es dann bei feh­len­der The­ra pie zu einer zuneh­men­den Fibro­sie­rung von Tei­len der Brust kommt, was zu kos­me­tisch inak­zep­ta­blen Ein­zie­hun­gen der betrof­fe­nen Area­le führt, die die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­tin­nen sehr beein­träch­ti­gen ⁷. Alle Pati­en­tin­nen mit onko­plas­ti­schen OPs oder Z. n. Abla­tio erhal­ten in der Kli­nik das Ange­bot, von einer Ban­da­gis­tin eines koope­rie­ren­den Sani­täts­hau­ses besucht zu wer­den, um eine Erst­ver­sor­gung für zu Hau­se mit ent­spre­chen­dem BH bereits vor der Ent­las­sung zu erhal­ten. Natür­lich kön­nen die Pati­en­tin­nen auch Mit­ar­bei­te­rin­nen des wohn­ort­na­hen Sani­täts­hau­ses beauftragen.

Die Lymph­the­ra­peu­ten schu­len die Pati­en­tin­nen in unter­stüt­zen­der Selbst­be­hand­lung, der nun­mehr 5. Säu­le der KPE (Abb. 8). Ver­hal­tens­tipps zur Ver­mei­dung eines Lymph­ödems oder eines Ery­si­pels sowie einen Fly­er über das „Lymph­netz­werk am iBB“ erhal­ten die Pati­en­tin­nen mit den Entlasspapieren.

In sel­te­nen Fäl­len kommt es im Ver­lauf der Che­mo­the­ra­pie zu Ödem­bil­dun­gen an den Bei­nen oder/und des Armes der nicht erkrank­ten Sei­te („Infu­si­ons­arm“). Dabei han­delt es sich meist um ein medi­ka­men­ten­in­du­zier­tes Ödem, das jedoch beacht­li­che Aus­ma­ße anneh­men und eine Stau­ungs­der­ma­ti­tis aus­bil­den kann. Es kann sich aller­dings auch um ein Lymph­ödem han­deln, das dann, genau­so wie ein im Ver­lauf auf­tre­ten­des sekun­dä­res Lymph­ödem des OP-Gebie­tes, leit­li­ni­en­ge­recht mit einer KPE Pha­se 1 mit Ver­ord­nung von Flachstrick­kom­pres­si­ons­wa­re ver­sorgt wer­den muss (Abb. 9). Je nach see­li­scher Belas­tung der Pati­en­tin durch die­se zusätz­li­chen chro­ni­schen Sym­pto­me, die durch das Mam­ma­kar­zi­nom bzw. sei­ne Behand­lung her­vor­ge­ru­fen wer­den, soll­te auch eine Psy­cho­on­ko­lo­gin mit ein­be­zo­gen werden.

Fazit

Die lym­pho­lo­gi­sche Ver­sor­gungs­ket­te ver­eint Kol­le­gin­nen und Kol­le­gen ver­schie­dens­ter Berufs­grup­pen und för­dert die Com­pli­ance aller Betei­lig­ten durch Infor­ma­ti­ons­wei­ter­ga­be und Kom­mu­ni­ka­ti­on auf Augen­hö­he – nicht nur zum Woh­le der Patientin.

Dank­sa­gung

Die Abbil­dun­gen 1 bis 5 wur­den freund­li­cher­wei­se von PD Dr. med. Erich Weiss, Chef­arzt der Frau­en­kli­nik und Lei­ter des inter­dis­zi­pli­nä­ren Brust­zen­trums Böb­lin­gen, zur Ver­fü­gung gestellt.

Die Autorin:
Moni­ka Hörner
Fach­ärz­tin für Frauenheilkunde/ Ärzt­li­ches Qua­li­täts­ma­nage­ment QMBiBB
Kli­nik für Frau­en­heil­kun­de und Geburts­hil­fe Böblingen
Bun­sen­stra­ße 120, 71032 Böblingen
m.hoerner@klinikverbund-suedwest.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Robert Koch-Insti­tut, Zen­trum für Krebs­re­gis­ter­da­ten. Art. „Brust­krebs (Mam­ma­kar­zi­nom) ICD-10 C50“. http://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Brustkrebs/brustkrebs_node.html (Zugriff am 30.08.2016)
2. Wall­wie­ner D, Jonat W, Kre­ien­berg R, Frie­se K, Died­rich K, Beck­mann MW (Hrsg). Atlas der gynä­ko­lo­gi­schen Ope­ra­tio­nen. 7., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te und erwei­ter­te Auf­la­ge. Stutt­gart: Thie­me Ver­lag, 2009: 645
3. Dian D. Mög­lich­kei­ten der moder­nen plas­ti­schen Brust­chir­ur­gie. Frau­en­arzt, 2005; 46 (9): 768–772
4. Kühn T, Bem­be­nek A, Büchels H, Decker T, Dunst J, Mül­ler­lei­le U, Munz DL, Oster­tag H, Saut­ter-Bihl ML, Schirr­meis­ter H, Tulu­san AH, Untch M, Win­zer KJ, Wit­te­kind C. Sen­ti­nel-Node-Biop­sie beim Mam­ma­kar­zi­nom: Inter­dis­zi­pli­när abge­stimm­ter Kon­sen­sus der Deut­schen Gesell­schaft für Seno­lo­gie für eine qua­li­täts­ge­si­cher­te Anwen­dung in der kli­ni­schen Rou­ti­ne [Sen­ti­nel-Node Bio­psy in Breast Can­cer – An Inter­di­sci­pli­na­ry Con­sen­sus of the Ger­man Breast Can­cer Socie­ty for the Imple­men­ta­ti­on of a Qua­li­ty Assu­rance Pro­to­col for Rou­ti­ne Cli­ni­cal Use]. Geburtsh Frau­en­heilk, 2003; 63: 835–840
5. Ger­man Breast Group (GBG). Inse­ma (GBG 75). Inter­group-Sen­ti­nel-Mam­ma (INSEMA)-Trial – GBG 75. http://www.gbg.de/de/studien/insema.php (Zugriff am 30.08.2016)
6. Neto­pil BC. Häu­fig­keit sekun­dä­rer Arm‑, Mam­ma- und Tho­rax­wand­öde­me nach Mam­ma­kar­zi­nom­the­ra­pie heut­zu­ta­ge. Eine retro­spek­ti­ve Stu­die mit 1000 ein­sei­tig am Mam­ma­kar­zi­nom ope­rier­ten Pati­en­tin­nen (mit Erst­dia­gno­se von 2000–2007). Dis­ser­ta­ti­on Uni­ver­si­tät Gie­ßen, 2010: 35–36
7. Hör­ner M. Pro­phy­lak­ti­sche Manu­el­le Lymph­drai­na­ge nach Mamma­chir­ur­gie in der unmit­tel­ba­ren post­ope­ra­ti­ven Pha­se. Ers­te Ergeb­nis­se der Böb­lin­ger Stu­die. Lym­pho­lo­gie in For­schung und Pra­xis, 2015; 19 (1): 24–27