XXL-Pass­tei­le in der Bein­pro­the­tik — Anfor­de­run­gen und Bedarf bei über­ge­wich­ti­gen Prothesenträgern

Pla­nung einer „XXL-Pro­the­se“

Bera­tung und Aufklärung

Bei der Pro­the­tik-Bera­tung für Anwen­der mit Über­ge­wicht oder gar Adi­po­si­tas ist es in beson­de­rem Maße wich­tig, Mög­lich­kei­ten und Gren­zen exakt fest­zu­le­gen und die­se dem zukünf­ti­gen Anwen­der auf­zu­zei­gen. Eine sach­kun­di­ge Bera­tung ist für alle Betei­lig­ten sinn­vol­ler als Ver­spre­chun­gen, die hin­ter­her nicht ein­ge­hal­ten wer­den kön­nen. In der Ver­sor­gung über­ge­wich­ti­ger Anwen­der ist die Pass­teil­aus­wahl begrenzt. Die­se Gren­zen ori­en­tie­ren sich oft am Anwen­der selbst, am fami­liä­ren Umfeld, an den medi­zi­ni­schen Behand­lungs­mög­lich­kei­ten und schließ­lich an den Aus­wahl­mög­lich­kei­ten der pro­the­ti­schen Passteile.

Den­noch darf ange­sichts der per­sön­li­chen, kör­per­li­chen, medi­zi­ni­schen und tech­ni­schen Gren­zen das eigent­li­che Ziel nicht aus den Augen ver­lo­ren wer­den: Aus Sicht des Ortho­pä­die-Tech­ni­kers ist dies die Wie­der­erlan­gung der Mobi­li­tät sei­nes Anwenders.

Im Jahr 2013 waren 62 Pro­zent der Män­ner und 43 Pro­zent der Frau­en in Deutsch­land über­ge­wich­tig ¹. Die­se Quo­ten kön­nen zunächst auch für die Pro­the­sen­trä­ger in Deutsch­land her­an­ge­zo­gen wer­den. Wahr­schein­lich ist die Quo­te für Pro­the­sen­trä­ger mit Über­ge­wicht jedoch deut­lich höher, da die Ursa­chen für eine Ampu­ta­ti­on oft­mals auf Gefäß­er­kran­kun­gen wie Dia­be­tes, arte­ri­el­le Ver­schlüs­se und Über­ge­wicht zurück­zu­füh­ren sind. Tabel­le 1 zeigt, dass laut Body-Mass-Index bei einer bei­spiel­haf­ten Kör­per­grö­ße von 1,89 m ab 95 kg von Über­ge­wicht gespro­chen wird. Um eine Adi­po­si­tas han­delt es sich – bei der­sel­ben Kör­per­grö­ße – ab 107 kg Kör­per­ge­wicht. Eine Per­son mit 1,89 m Kör­per­grö­ße und 107 kg Kör­per­ge­wicht hin­ter­lässt nicht den Ein­druck eines XXL-Pati­en­ten, obwohl wir bei ihm auch schon von Adi­po­si­tas reden. Jedoch ste­hen bei der Pass­teil­aus­wahl bei einem sol­chen Kör­per­ge­wicht noch nahe­zu alle Aus­wahl­mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung. Der Adi­po­si­tas-Pati­ent muss sich nicht nur mit sei­nem Über­ge­wicht aus­ein­an­der­set­zen, son­dern oft­mals auch mit den ein­schrän­ken­den Aus­wir­kun­gen der Begleit­erschei­nun­gen wie zum Bei­spiel Herz­schwä­che, Inak­ti­vi­tät oder auch Arthro­se, die eine Pro­the­sen­ver­sor­gung und eine gelun­ge­ne Reha­bi­li­ta­ti­on deut­lich erschwe­ren kön­nen ².

Eine geeig­ne­te Art, die Bedürf­nis­se und die Moti­va­ti­on der bein­am­pu­tier­ten Per­son zu ermit­teln, besteht dar­in, ihr die Mög­lich­keit von Pro­be­ver­sor­gun­gen und Aus­tes­tun­gen ver­schie­de­ner funk­tio­nel­ler Kom­po­nen­ten in Aus­sicht zu stel­len. Bei den erschwer­ten Bedin­gun­gen für die Pro­the­sen­ver­sor­gung adi­pö­ser Pati­en­ten ist es beson­ders wich­tig, einen engen Kon­takt zu den beglei­ten­den Dis­zi­pli­nen des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses zu pfle­gen. Bei einer Inte­rims-Pro­the­sen­ver­sor­gung kann das Poten­zi­al des Anwen­ders dadurch von meh­re­ren Sei­ten beleuch­tet wer­den. Für die Geh­schu­le und das Pro­the­sen­trai­ning ist die Zusam­men­ar­beit mit geschul­ten Phy­sio- und Ergo­the­ra­peu­ten uner­läss­lich. Die Team­ar­beit schließt in sol­chen Fäl­len in erhöh­tem Maße Fami­lie, Arzt, The­ra­peut, Pfle­ge­per­so­nal und Kos­ten­trä­ger mit ein. Der Pati­ent steht also nicht allei­ne da und spürt zugleich, wel­che gro­ße Her­aus­for­de­rung die Wie­der­erlan­gung sei­ner Mobi­li­tät bedeu­tet. Dem Ortho­pä­die-Tech­ni­ker wie­der­um wird dadurch bewusst, dass die Fra­ge der Mobi­li­tät bei Wei­tem nicht allei­ne von der Pro­the­sen­ver­sor­gung abhängt ³⁴.

Mobi­li­täts­grad und Passteilbelastungen

Wie bei allen Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen wird die Aus­wahl der Pass­tei­le von den ver­schie­de­nen Aspek­ten des Kör­per­ge­wich­tes und der Mobi­li­tät bestimmt. Jedoch ist zunächst zu fra­gen, von wel­chem Mobi­li­täts­grad bei Pati­en­ten mit Adi­po­si­tas über­haupt aus­zu­ge­hen ist. Ein über­ge­wich­ti­ger unter­schen­kel­am­pu­tier­ter Anwen­der im Innen­be­reich wird in der Regel kei­ne gro­ßen Sprün­ge mit der Pro­the­se voll­zie­hen und auch nicht signi­fi­kan­te Geh­ge­schwin­dig­keits­än­de­run­gen initi­ie­ren. Es han­delt sich also bei der hier im Mit­tel­punkt ste­hen­den Pati­en­ten­grup­pe eher um Per­so­nen der Mobi­li­täts­gra­de 1 („Innen­be­reichs­ge­her“) und 2 („Ein­ge­schränk­ter Außen­be­reichs­ge­her“), das heißt mit gerin­gen Belas­tun­gen und zumeist wenig Dyna­mik im Gangbild.

Gang­zy­klus bei Adipositas

Auch bei nicht­am­pu­tier­ten Adi­po­si­t­as­pa­ti­en­ten ist der Gang­zy­klus mit der bekann­ten Ein­tei­lung in 8 Pha­sen (Abb. 1) beein­träch­tigt. Eine Bein­am­pu­ta­ti­on ver­stärkt die­sen Effekt, vor allem, weil der Pati­ent vor und nach der Ampu­ta­ti­on – z. B. durch lan­ge Lie­ge­zei­ten – sei­ne Beweg­lich­keit und Akti­vi­tät zuneh­mend ver­liert. Jedoch muss hier hin­sicht­lich des tat­säch­li­chen Über­ge­wichts und auch der Kör­per­form dif­fe­ren­ziert wer­den: Je grö­ßer zum Bei­spiel der Umfang bei­der Ober­schen­kel ist, des­to schwie­ri­ger wird das ach­sen­ge­rech­te Errei­chen eines phy­sio­lo­gi­schen Gang­bil­des vom Fer­sen­auf­tritt bis zur Zehen­ab­lö­sung sein. Je lang­sa­mer sich der Betrof­fe­ne fort­be­wegt, je grö­ßer sein Kör­per­ge­wicht und sein Kör­per- und Bein­um­fang sind, des­to mehr wer­den sich die Gang­pha­sen­ab­läu­fe auf die mitt­le­re Stand­pha­se kon­zen­trie­ren. Das Gehen wird also mehr ein „Stap­fen“ sein und weni­ger ein Abrol­len mit pro­gres­si­ver Vor­wärts­dy­na­mik. Die phy­sio­lo­gi­schen Pha­sen des Schrit­tes tei­len sich in sol­chen Fäl­len zu etwa 60 % in die Stand­pha­se und zu 40 % in die Schwung­pha­se auf. Bei schwe­ren Adi­po­si­tas-Pati­en­ten steigt der pro­zen­tua­le Anteil der Stand­pha­se zu Unguns­ten der Schwung­pha­se noch wei­ter an.

Die auf dem Markt befind­li­chen Pass­tei­le sind in der Regel für den nor­ma­len Gang­zy­klus kon­zi­piert und getes­tet. Das könn­te ein Indiz dafür sein, dass die zu ver­wen­den­den Pass­tei­le für Adi­po­si­tas-Pati­en­ten weit­aus weni­ger in ihrer Belas­tung her­aus­ge­for­dert wer­den als im nor­ma­len Gang­zy­klus, weil sie weni­ger bewegt wer­den. Was also die Mobi­li­tät betrifft, wer­den wir in der Pass­teil­aus­wahl sicher im Bereich der Mobi­li­täts­gra­de 1 und 2 blei­ben müs­sen. Es soll­te aber über­prüft wer­den, ob dann die Zulas­sung des Her­stel­lers, was das Maxi­mal­ge­wicht des Anwen­ders betrifft, noch gege­ben ist.

Leis­tungs­um­fän­ge und erhöh­ter Kostenfaktor

Schließ­lich muss bei der Aus­wahl der Pro­the­sen­kom­po­nen­ten auch der Kos­ten­fak­tor berück­sich­tigt wer­den. In den vor­han­de­nen Kran­ken­kas­sen­ver­trä­gen gibt es kei­ne eige­nen Posi­tio­nen für Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen mit erhöh­tem Ver­sor­gungs­auf­wand, wie zum Bei­spiel für kom­ple­xe Ger­ia­tri­ker-Ver­sor­gun­gen oder Pati­en­ten mit Dia­be­tes. Eben­so ist es nicht vor­ge­se­hen, „XXL-Ampu­tier­te“ in Pro­the­sen­ver­trä­gen beson­ders her­vor­zu­he­ben. Es wird nach Ampu­ta­ti­ons­hö­he unter­schie­den, aber nicht nach Schwe­re­grad und nur sehr sel­ten nach Mobi­li­täts­grad. Beim Adi­po­si­tas-Pati­en­ten zeigt sich oft­mals ein gerin­ger Mobi­li­täts­grad. Vor­aus­sicht­lich wird es daher auch in den Ver­trä­gen zu einem kos­ten­re­du­zier­ten Pass­teil­ein­satz und nicht zuletzt zu gerin­ger bewer­te­ten Schaft­po­si­tio­nen kom­men. Dies, obwohl die Erfah­rung zeigt, dass der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker gera­de in der Ver­sor­gung von XXL-Ampu­tier­ten kos­ten­in­ten­si­ve­re Pass­tei­le sowie einen beson­ders hohen Zeit­auf­wand bei der Anfer­ti­gung und Nach­pas­sung der Pro­the­se zu bewäl­ti­gen hat. Dazu kom­men manch­mal Ver­ständ­nis­schwie­rig­kei­ten, ver­mehr­te Hil­fe­stel­lun­gen bei den pati­en­ten­be­zo­ge­nen Tätig­kei­ten im Rah­men der Ver­sor­gung, mehr Gang­schul­be­darf und vor allem auch ein höhe­res Risi­ko hin­sicht­lich Stumpf­ver­än­de­run­gen und ‑pro­ble­men im Pro­zess der Pro­the­sen­ver­sor­gung. Der höhe­re Zeit­be­darf bei der Betreu­ung und Ver­sor­gung die­ser Pati­en­ten­grup­pe müss­te auch bei den Kos­ten für die Pass­tei­le sowie der ent­ste­hen­den Mehr­auf­wän­de berück­sich­tigt werden.

Schaft­tech­nik

Nach die­sen all­ge­mei­nen Vor­über­le­gun­gen, die die Pass­teil­aus­wahl beein­flus­sen, kommt der Schaft­tech­nik ein Haupt­au­gen­merk der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung mit einer „XXL-Pro­the­se“ zu. Die wesent­li­chen Anfor­de­run­gen an die Schaft­tech­nik im „Nor­mal­fall“, also beim nicht über­ge­wich­ti­gen Bein­am­pu­tier­ten, lau­ten: Ampu­ta­ti­ons­hö­he, Stumpf­ver­hält­nis­se und kli­ni­sche Merk­ma­le wie Bewe­gungs­um­fang und Kraft­ent­fal­tung ent­schei­den über die zu erwar­ten­de Funk­tio­na­li­tät der Ver­sor­gung. Ein mög­lichst lan­ger Stumpf bedeu­tet bes­se­re Druck­ver­tei­lung und einen lan­gen Hebel für eine gute Steue­rung der Pro­the­se. Das gilt für trans­fe­mo­ra­le und trans­ti­bia­le Bein­stümp­fe glei­cher­ma­ßen. Die Ide­al­vor­aus­set­zung für die Ver­sor­gung eines Stump­fes mit einem adäqua­ten Schaft ist gege­ben, wenn es sich um einen lan­gen bis mit­tel­lan­gen Stumpf mit guter Weich­teil­de­ckung und gutem Mus­kel­sta­tus han­delt. Der Stumpf soll belas­tungs­fä­hig sein und kei­ne Kon­trak­tu­ren oder Nar­ben­ein­zie­hun­gen auf­wei­sen. Eine gute Durch­blu­tung ist Grund­vor­aus­set­zung, und die all­ge­mei­ne Fit­ness des Pro­the­sen­trä­gers sorgt dafür, dass sich die­se Vor­aus­set­zun­gen auch nicht stän­dig ändern.

Wie lau­ten dage­gen die Vor­aus­set­zun­gen für die Schaft­tech­nik bei Adi­po­si­tas-Pati­en­ten? Die Ansprü­che an die Funk­tio­na­li­tät sind genau­so hoch wie im Nor­mal­fall. Die Stumpf­ver­hält­nis­se sind aber ande­re, da die Mus­ku­la­tur in der Regel nicht so gut defi­niert ist und durch Fett­ge­we­be über­deckt und ersetzt wird. Eine wei­te­re Schwie­rig­keit sind Nar­ben­ein­zü­ge, die bei adi­pö­sen Pati­en­ten oft expo­niert vor­han­den sind, da die kon­trak­te Nar­ben­haut sich nicht mit der rest­li­chen Haut aus­dehnt. Tie­fe Ein­schnit­te und Fur­chen sind daher z. B. beim adi­pö­sen Ober­schen­kel­stumpf oft vor­zu­fin­den (Abb. 2a u. b). Die Weich­tei­le am Stumpf ermög­li­chen nur einen schlech­ten Zugang zur knö­cher­nen Struk­tur des Stump­fes (Abb. 2b u. 3). Es ist dann nahe­zu unmög­lich, eine medio­la­te­ra­le Sta­bi­li­sie­rung durch das soge­nann­te „Bony-Lock“ („knö­cher­ner Ver­schluss“) zu erzie­len, bei dem es im Steue­rungs­be­reich und der Ein­tritts­ebe­ne des Schaf­tes zu einer Füh­rung zwi­schen dem media­len Ramus des Os ischii und dem late­ra­len Tro­chan­ter major kommt (Abb. 4). Im Ide­al­fall erzeugt das Anspan­nen der Mus­ku­la­tur im Schaft auf­grund der engen Füh­rung eine Seit­sta­bi­li­tät, die kei­ne oder nur eine gerin­ge Shift-Bewe­gung in der M‑L-Ebe­ne im Moment der Stand­pha­se zulässt. Je weni­ger die ana­to­mi­sche Struk­tur des Stump­fes im Schaft abge­bil­det wer­den kann, umso schwie­ri­ger ist die Über­tra­gung der mus­ku­lä­ren Kräf­te im Schaft. Kraft- und Gewichts­über­nah­me fin­den ver­mehrt durch Weich­tei­le im Schaft statt.

Aber nicht nur die Stumpf­be­schaf­fen­heit ist ein wich­ti­ger Aspekt, son-dern die all­ge­mei­ne Beweg­lich­keit des Stump­fes und des gesam­ten Kör­pers ist eben­so wich­tig. In vie­len Fäl­len ist sie ein­ge­schränkt durch Kon­trak­tu­ren oder durch über­mä­ßi­ge Weichteilüberhänge.

Für die Stumpf­ver­sor­gung emp­fiehlt sich in vie­len Fäl­len ein Sili­kon­li­ner, um die Weich­tei­le zu sta­bi­li­sie­ren und um evtl. Weich­teil­über­hän­ge ein­zu­däm­men. Zu ach­ten ist dabei auf die Anzieh­tech­nik und die Liner­tech­nik. Das An- und Aus­zie­hen des Liners ist nicht in allen Fäl­len selbst­stän­dig mög­lich. Mit dem Sili­kon­li­ner ist es mög­lich, Scher­kräf­te von der Haut zu über­neh­men – gera­de dann, wenn der Stumpf nur gering­fü­gig im Schaft durch die Mus­ku­la­tur ver­spannt wer­den kann.

Pass­teil­aus­wahl

Grund­sätz­lich ist die Pass­teil­aus­wahl auch für XXL-Pati­en­ten viel­fäl­tig: Auf dem euro­päi­schen Markt fin­det man durch­aus Pass­tei­le, die vom Her­stel­ler für ein Kör­per­ge­wicht von bis zu 225 kg zuge­las­sen sind. Im Ange­bot sind dabei auch Gesamt­kon­zep­te (z. B. „Hea­vy Duty Line“ von Otto Bock oder Strei­fen­e­der ⁵) für Mobi­li­täts­grad 1 bei trans­ti­bia­ler Ampu­ta­ti­on. In höhe­ren Mobi­li­täts­gra­den las­sen sich Pati­en­ten mit trans­ti­bia­lem Ampu­ta­ti­ons­ni­veau auch bis zu 227 kg ver­sor­gen (z. B. „Vari-Flex Modu­lar“ von Össur). Im Unter­schen­kel­be­reich ste­hen also für Pati­en­ten mit hohem Kör­per­ge­wicht geeig­ne­te Struk­tur­tei­le und Fuß­pass­tei­le zur Ver­fü­gung. Im trans­fe­mo­ra­len Bereich dage­gen gehen die Her­stel­ler­an­ga­ben ein wenig zurück: Das maxi­ma­le Kör­per­ge­wicht liegt hier bei 166 kg (z. B. „Mauch Knee Plus“ von Össur) und bei elek­tro­ni­schen Knie­ge­len­ken bei 150 kg (z. B. „Geni­um“ von Otto Bock) oder sogar bei 165 kg (z. B. „Power Knee“ von Össur).

Anfor­de­run­gen an Fußpassteile

Was den Gang­zy­klus betrifft, haben wir fest­ge­stellt, dass es in vie­len Fäl­len gar nicht zu einem phy­sio­lo­gi­schen Abroll­ver­hal­ten kommt. Das Fuß­pass­teil soll­te den­noch wich­ti­ge Anfor­de­run­gen erfül­len. Ein ers­ter Aspekt ist der lan­ge Vor­fuß­he­bel. Er wird dem Anwen­der in sei­ner Suche nach Stand­fes­tig­keit und Abroll­si­cher­heit hel­fen. Dazu ist die Car­bon­fe­der über die gan­ze Län­ge des Fußes uner­läss­lich. Auch wenn sich die Fra­ge stellt: Wozu benö­tigt der Anwen­der eine Car­bon­fuß­fe­der, wenn er doch nicht die vol­le Abrol­lung nutzt? Es ist wich­tig, dass der Abroll­vor­gang nicht abrupt endet, son­dern mög­lichst gleich­mä­ßig in die Geh­rich­tung aus­läuft. Bei Fuss­pass­tei­len der Mobi­li­täts­gra­de 1 und 2 ohne Car­bon­fe­der ist in der gum­mier­ten Fuß­hül­le ein fes­ter Kern inte­griert, der schon vor der Abroll­kan­te des Fußes, also vor den Zehen­grund­ge­len­ken, endet. Es wird hier eine unkon­trol­lier­te Zehen­fle­xi­on simu­liert, die für den Anwen­der ein star­ker Unsi­cher­heits­fak­tor sein kann. Natür­lich wird der Anwen­der die Car­bon­fe­der nicht so effi­zi­ent nut­zen wie ein dyna­mi­scher Läu­fer, der die Feder durch sein Kör­per­ge­wicht und die Bie­ge­mo­men­te der Vor­wärts­be­we­gung in Vor­span­nung bringt und die Ener­gie­rück­ga­be nutzt. Den­noch kann der Pro­the­sen­trä­ger mit hohem Gewicht sein Kör­per­ge­wicht nut­zen und die feh­len­de Dyna­mik dadurch zum Teil aus­glei­chen, um eben­falls Bie­ge­mo­men­te in der Feder zu erzeu­gen, die ihm die Ener­gie­rück­ga­be ermög­li­chen und die Schritt­ab­wick­lung posi­tiv beeinflussen.

Der Ein­satz mul­tiaxia­ler Knö­chel­ge­len­ke oder Pro­the­sen­fü­ße mit zu gerin­ger Tor­si­ons­stei­fig­keit kann in der Ver­sor­gung von XXL-Pati­en­ten nicht unbe­dingt emp­foh­len wer­den. Zu hoch wiegt die Gewichts­be­las­tung auf die mecha­ni­sche Gelenk­kon­struk­ti­on. Außer­dem zei­gen die­se Pati­en­ten auf­grund der weich­teil­be­ding­ten ver­zö­ger­ten Kraft­über­tra­gung oft eine redu­zier­te pro­prio­zep­ti­ve Wahr­neh­mung, wodurch der Ein­satz von Füßen mit fes­tem Ver­for­mungs­grad sinn­vol­ler erscheint.

Eine Auf­spal­tung der Car­bon­fe­der im Vor­fuß­be­reich, um mehr Supi­na­ti­on und Pro­na­ti­on zuzu­las­sen, soll­te unter Berück­sich­ti­gung der ört­li­chen Gege­ben­hei­ten und der hohen Gewichts­be­las­tung stets geprüft wer­den. In unebe­nem Gelän­de erlaubt die gesplit­te­te Vor­fuß­fe­der auch bei Schräg­stel­lung mehr Kon­takt­flä­che zum Boden, was auch zu grö­ße­rer Sicher­heit bei­trägt. Dyna­mik und Pro­gres­si­on beim Lau­fen soll­ten durch eine eher fes­te Fer­se am Pro­the­sen­fuß posi­tiv zu beein­flus­sen sein, aller­dings kor­re­liert eine fes­te Fer­se auch stets mit einem gerin­ge­ren Gang­kom­fort und einer höhe­ren Stoß­be­las­tung der noch vor­han­de­nen gro­ßen Gelen­ke. Bio­me­cha­nisch wird durch einen här­te­ren Fer­sen­auf­tritt ein flek­tie­ren­des Moment auf das Knie­ge­lenk erzeugt und die Tibia­pro­gres­si­on ver­stärkt, sodass der Anwen­der hier­durch eine rasche­re Ein­lei­tung der Abroll­pha­se erfährt.

Eine wich­ti­ge Rol­le bei der Ver­sor­gung mit XXL-Pro­the­sen kön­nen auch Füße mit einem hydrau­li­schen Knö­chel­ge­lenk spie­len. Die Hydrau­lik kann in Plant­ar­fle­xi­on und in Dor­sal­ex­ten­si­on dem Kör­per­ge­wicht und dem Mobi­li­täts­grad ent­spre­chend ein­ge­stellt wer­den. Zur Ener­gie­rück­ga­be­mög­lich­keit emp­fiehlt sich ein Fuß mit Hydrau­lik und Car­bon­fuß­fe­der. Die Feder erfährt bei Ende der Bewe­gungs­mög­lich­keit des Knö­chel­ge­len­kes in Rich­tung Dor­sal­ex­ten­si­on, also beim Dor­sal­an­schlag, eine Vor­span­nung. Dies geschieht durch das wei­te­re Ver­la­gern des Kör­per­schwer­punk­tes vor den Dreh­punkt des Köchel­ge­len­kes. Die Feder lädt sich mit Ener­gie auf, die für die Ein­lei­tung der Schwung­pha­se genutzt wer­den kann. Durch die Hydrau­lik­funk­ti­on bleibt die dor­sal­ex­ten­dier­te Fuß­po­si­ti­on aus der ter­mi­na­len Stand­pha­se erhal­ten, wodurch dem Anwen­der in der Schwung­pha­se mehr Boden­frei­heit zur Ver­fü­gung steht. Im OSG weist ein sol­cher Fuß eine aus­rei­chen­de und kon­trol­lier­ba­re Bewe­gung in Rich­tung A‑P auf und kei­ne Bewe­gung in Rich­tung M‑L.

Ins­ge­samt muss fest­ge­stellt wer­den, dass die Sche­ma­ta der Mobi­li­täts­gra­du­ie­rung in den Her­stel­ler­an­ga­ben nicht immer zutref­fen. Die Aus­wahl­ta­bel­len für Pass­tei­le sehen stets einen Mix aus Kör­per­ge­wicht, Fuß­grö­ße und Mobi­li­täts­grad vor. Die Ent­schei­dung für ein Pass­teil für schwer­ge­wich­ti­ge XXL-Anwen­der ist aber viel stär­ker am Aspekt des Kör­per­ge­wich­tes ori­en­tiert als an Fuß­grö­ße und Mobilität.

Anfor­de­run­gen an Kniepassteile

In ers­ter Linie ist hier­bei der erhöh­te Sicher­heits­be­darf des Anwen­ders zu berück­sich­ti­gen: Je höher das Kör­per­ge­wicht und je grö­ßer der Kör­per­um­fang, des­to höher der Sicher­heits­be­darf. Die Pati­en­ten haben ein ver­min­der­tes Gleich­ge­wichts­ge­fühl und kön­nen durch ver­rin­ger­te Eigen­wahr­neh­mung die Knie­ge­lenk­be­we­gung schlech­ter erfassen.

Bei über- bzw. schwer­ge­wich­ti­gen Anwen­dern kön­nen Stür­ze und Unfäl­le gra­vie­ren­de Fol­gen haben. Somit kann von der Not­wen­dig­keit einer „blin­den“ Ver­läss­lich­keit bezüg­lich der Sicher­heit des Knie­ge­len­kes gespro­chen werden.

Sicher­heit im Knie­ge­lenk kann durch ver­schie­de­ne Kom­po­nen­ten erreicht wer­den: Sper­ren, poly­zen­tri­scher Ach­sen­auf­bau, Rück­ver­la­ge­rung des Knie­dreh­punk­tes, Hydrau­lik und Stand­pha­sen­dämp­fung. Elek­tro­ni­sche Knie­pass­tei­le bie­ten den Vor­teil, dass sie mit einer Stand- und Schwung­pha­sen­kon­trol­le aus­ge­stat­tet wer­den kön­nen. Nicht nur die Stand­pha­se muss Sicher­heit durch die Dämp­fungs­mög­lich­kei­ten der Hydrau­lik bie­ten — auch die Schwung­pha­se muss durch das Her­un­ter­re­geln der Dämp­fung auf ein Mini­mum kon­trol­liert wer­den bzw. auto­ad­ap­tiv auf Ände­run­gen der Geh­ge­schwin­dig­keit und der Nei­gung des Unter­grun­des reagie­ren. So reagiert das Knie­pass­teil ent­spre­chend dem Gang­bild auf die Stand­pha­se und die Schwung­pha­se des Anwen­ders. In moder­nen mikro­pro­zes­sor­ge­steu­er­ten Knie­pass­tei­len ist außer­dem ein zusätz­li­cher Stol­per­schutz inte­griert. Soll­te die Schwung­pha­se durch äuße­re Ein­flüs­se, zum Bei­spiel eine hoch­ste­hen­de Tep­pich­kan­te, nicht zu Ende geführt wer­den kön­nen, wird im Knie­ge­lenk die Fle­xi­ons­dämp­fung wie­der akti­viert. Im Fal­le einer sehr schnell erzeug­ten Knief­le­xi­on schließt sich die Fle­xi­ons­dämp­fung sogar ganz, um einen even­tu­el­len Sturz zu vermeiden.

Für den Anwen­der resul­tiert dar­aus, dass der Pro­the­sen­fuß für den nächs­ten Schritt bei Fer­sen­auf­tritt wie­der vor dem Kör­per bereit­steht und die Stand­pha­se bei Gewichts­über­nah­me in der gewohn­ten Stand­pha­sen­dämp­fung erneut ein­ge­lei­tet wer­den kann.

Von mikro­pro­zes­sor­ge­steu­er­ten Knie­ge­len­ken kann der XXL-Pati­ent somit in beson­de­rem Maße pro­fi­tie­ren — bleibt nur die Fra­ge des zuläs­si­gen Kör­per­ge­wich­tes für das ent­spre­chen­de Kniepassteil.

Son­der­frei­ga­ben

Son­der­frei­ga­ben für Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen außer­halb der Mobi­li­täts­sys­te­me der Her­stel­ler sind in der Regel mög­lich und kön­nen bei den Her­stel­lern der Pass­tei­le bean­tragt wer­den. Dazu sind in der Regel fol­gen­de Anga­ben erforderlich:

• Alter
• Gewicht
• Beruf
• Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten
• Mobi­li­täts­grad
• Kör­per­grö­ße
• Fuß­grö­ße
• zu tra­gen­de Zusatzlasten
• täg­li­che Gehstrecke

Wenn der Her­stel­ler auf­grund die­ser Anga­ben zusätz­li­che Son­der­be­din­gun­gen für die Frei­ga­be des benö­tig­ten Pass­teils fest­legt, sind die­se Bedin­gun­gen ein­zu­hal­ten. Zum Bei­spiel ist es mög­lich, dass auf­grund der erhöh­ten Anfor­de­run­gen an die Pass­tei­le ein erhöh­ter Ser­vice-Inter­vall-Bedarf besteht. Die­se Ent­schei­dung ist stets ein­zel­fall­ab­hän­gig und obliegt allei­ne dem Hersteller.

Ziel: Reha­bi­li­ta­ti­on

Die Wie­der­erlan­gung der Mobi­li­tät bedeu­tet noch nicht die vol­le Reha­bi­li­ta­ti­on des Pati­en­ten, aber es ist damit ein ers­ter Schritt getan, und das ist in der Regel sehr moti­vie­rend für den Betrof­fe­nen. Mit der Pro­the­se fol­gen Phy­sio- und Ergo­the­ra­pie, die viel Aus­dau­er und Hart­nä­ckig­keit erfor­dern. Mit Blick auf die mög­li­chen Begleit­erkran­kun­gen ste­hen die The­ra­peu­ten dann vor der Auf­ga­be zu ent­schei­den, wie viel sie dem adi­pö­sen Pati­en­ten zumu­ten kön­nen. Die pas­sen­de Pro­the­se ist im Grun­de erst das Ein­gangs­tor zur Reha­bi­li­ta­ti­on – die eigent­li­che Arbeit für den Anwen­der beginnt erst dann. Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker steht dabei vor der Auf­ga­be, wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me mit mehr­fa­chen Nach­pas­sun­gen und Umstel­lun­gen der Pro­the­sen­sta­tik kon­fron­tiert zu sein. Ver­än­de­run­gen des Stumpf­vo­lu­mens und des Geh­ver­hal­tens sind sehr wahr­schein­lich, und der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker muss dar­auf reagie­ren, um den rei­bungs­lo­sen Ablauf der Reha­bi­li­ta­ti­on nicht aufzuhalten.

Fazit

Bei XXL-Pati­en­ten besteht in der Regel ein erhöh­tes Sicher­heits­be­dürf­nis, eine ver­min­der­te Beweg­lich­keit, ein redu­zier­ter Akti­ons­ra­di­us sowie die oben genann­ten Begleit­erkran­kun­gen. Nicht sel­ten ist das Über­ge­wicht Fol­ge einer gene­rel­len Nach­läs­sig­keit der eige­nen Gesund­heit gegen­über. Das ist zwar nicht immer der Fall, aber Über­ge­wich­tig­keit und/oder Dia­be­tes ent­ste­hen in vie­len Fäl­len aus gera­de die­sem Grund. Der Betrof­fe­ne steckt dabei in einem Teu­fels­kreis, denn durch die Ampu­ta­ti­on hat er noch weni­ger Bewe­gung, die er im Fal­le der Adi­po­si­tas jedoch drin­gend bräuch­te ⁶

Die Ortho­pä­die-Tech­nik kann zwar bei der Aus­wahl der Pass­tei­le nicht aus dem Vol­len schöp­fen, aber es gibt ein gutes Ange­bot für Anwen­der bis ca. 150 kg. Ver­sor­gun­gen, die dar­über hin­aus­ge­hen, sind sehr sel­ten und meis­tens nicht leist­bar, da die Begleit­um­stän­de des Über­ge­wich­tes nach einer Majo­ram­pu­ta­ti­on zu schwer­wie­gend sind.

Der Autor:
Maik Poll­mey­er
Ortho­pä­die-Tech­nik Münsterland
Bült­zings­lö­wen GmbH, Duisburg
Fug­ger­str. 15
48165 Müns­ter
maik.pollmeyer@otmuensterland.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Sta­tis­ti­sches Bun­des­amt. Jeder zwei­te Erwach­se­ne in Deutsch­land hat Über­ge­wicht [Pres­se­mit­tei­lung vom 05.11.2014]. https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2014/11/PD14_386_239.html (Zugriff am 15.03.2017)
2. Lat­ham Robin­son J. Ampu­tees & Obe­si­ty. http://www.360oandp.com/health-wellness-amputees-obesity.aspx (Zugriff am 15.03.2017)
3. New South Wales Minis­try of Health. Baria­tric Com­pon­ents – Cli­ni­cal Cri­te­ria. http://www.enable.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0010/262828/bariatric-tta-ppg-v2.0–051214.pdf (Zugriff am 15.03.2017)
4. Edwards M. Solu­ti­ons for the Pro­sthe­tic Fit­ting of Baria­tric Pati­ents Using Otto­bock Com­pon­ents. The Aca­de­my Today, 2013; 9 (1): 14–15 (Zugriff am 15.03.2017)
5. Strei­fen­e­der ortho.production GmbH. Pass­tei­le für Anwen­der mit hohem Kör­per­ge-wicht. http://www.streifeneder.de/op/produkte/prothetik/versorgung-fuer-anwender-mit-hohem-koerpergewicht (Zugriff am 15.03.2017)
6. Scha­de H. Pro­the­sen in Über­grö­ße. http://www.deutschlandfunk.de/fettleibigkeit-prothesen-in-uebergroesse.709.de.html?dram:article_id=294195 (Zugriff am 15.03.2017)