Wund­be­hand­lung mit manu­el­ler Lymph­drai­na­ge bei Ulcus cru­ris veno­sum – Erfah­run­gen aus der Praxis

Ein­lei­tung

Das Lymph­sys­tem im Kör­per ist ein Drai­na­ge­sys­tem, das schäd­li­che gelös­te Stof­fe aus dem Inters­ti­ti­um, dem Gewe­be zwi­schen den Zel­len, abtrans­por­tiert. Die­ser Pro­zess wird ins­be­son­de­re durch Venen­er­kran­kun­gen beein­träch­tigt. Mit einer Venen­klap­pen­in­su­fi­zi­enz geht häu­fig ein gestör­ter venö­ser Rück­fluss mit anschlie­ßen­der Druck­erhö­hung in der Vene und kon­se­ku­tiv ver­mehr­ter Flüs­sig­keits­an­la­ge­rung im Inters­ti­ti­um („Ödem“) ein­her. Spä­tes­tens zu die­sem Zeit­punkt han­delt es sich um ein Phle­bo-Lymph­ödem, also auch um ein lym­pho­lo­gi­sches Krank­heits­bild. Aus der Ver­län­ge­rung der Dif­fu­si­ons­stre­cke ergibt sich eine man­geln­de Gewe­be­ver­sor­gung mit Sau­er­stoff (Hypo­xie) und Nähr­stof­fen, die den Unter­gang des betrof­fe­nen Gewe­bes und die Aus­bil­dung eines Ulcus cru­ris veno­sum her­bei­führt. Behand­lungs­er­fol­ge bei Ulcera cru­ris gibt es ins­be­son­de­re in der Ver­knüp­fung von adäqua­ter Wund­be­hand­lung, manu­el­ler Lymph­drai­na­ge und anschlie­ßen­der Kompressionsbehandlung.

Wund­be­hand­lung und ‑rei­ni­gung

Die fol­gen­den Aus­füh­run­gen betref­fen die häu­figs­ten For­men der in der Pra­xis des Ver­fas­sers behan­del­ten Ulcera. An ers­ter Stel­le steht das Ulcus cru­ris veno­sum, weni­ger häu­fig kom­men Ulcus cru­ris mix­t­um, Ulcus cru­ris arte­rio­sum sowie Ulcus bei dia­be­ti­schem Fuß vor.

Nur eine sau­be­re Wun­de kann abhei­len – daher kommt der Wund­rei­ni­gung ein hoher Stel­len­wert zu. Es gibt vier ver­schie­de­ne Arten der Wund­rei­ni­gung nach der Leit­li­nie der Deut­schen Gesell­schaft für Wund­hei­lung und Wund­be­hand­lung e. V. ¹:

1. Debri­de­ment

Dies ist eine rein chir­ur­gi­sche, also ärzt­li­che Wund­rei­ni­gung. Das bedeu­tet: radi­ka­les Ent­fer­nen avi­ta­len Gewe­bes bis ins intak­te Gewebe.

2. Dekon­ta­mi­na­ti­on

Hier­un­ter ver­steht man eine anti­sep­ti­sche, mecha­ni­sche Wund­rei­ni­gung zur weit­ge­hen­den Besei­ti­gung loka­ler Ent­zün­dun­gen oder zur Prä­ven­ti­on einer sys­te­mi­schen Infektionserkrankung.

3. Akti­ve peri­odi­sche Wund­rei­ni­gung (APW)

Hier­bei han­delt es sich um eine geziel­te wie­der­keh­ren­de mecha­ni­sche Wund­rei­ni­gung (Wund­spül­lö­sung) im Rah­men des Ver­band­wech­sels. Die­ses Vor­ge­hen wird in der Pra­xis des Ver­fas­sers favo­ri­siert und sehr erfolg­reich ange­wen­det, da es zeit­gleich mit der Lymph­drai­na­ge durch­ge­führt wer­den kann.

4. Pas­si­ve peri­odi­sche Wund­rei­ni­gung (PPW)

Die­ser Rei­ni­gungs­pro­zess fin­det unter­halb des Sekun­där­ver­ban­des statt. Es gibt ver­schie­de­ne Wund­auf­la­gen. Wer­den z. B. NaCl-Kis­sen auf die Wun­de appli­ziert, geben die­se Flüs­sig­keit in die Wun­de ab. Beim spä­te­ren Ent­fer­nen der Wund­auf­la­ge ist die Wun­de wie­der in einem bes­se­ren, gerei­nig­ten Zustand. Dabei ist zu beach­ten, dass sol­che Wund­auf­la­gen nicht län­ger als 12 bis 24 Stun­den auf dem Wund­are­al appli­ziert sein dür­fen, weil es sonst zu ver­stärk­ter Mazer­a­ti­on in der Umge­bungs­haut kom­men kann.

Exsu­dat­auf­kom­men

Bei den ers­ten fünf bis sechs Behand­lun­gen mit­tels manu­el­ler Lymph­drai­na­ge zeigt sich in der Wund­the­ra­pie ein ver­mehr­tes Exsu­dat­auf­kom­men. Die­ses ver­min­dert sich infol­ge der Behand­lun­gen. Es ist ver­mut­lich dar­auf zurück­zu­füh­ren, dass durch die star­ke Erhö­hung der Lymphan­gio­mo­to­rik die Zwi­schen­zell­flüs­sig­keit bes­ser über das Lymph­ge­fäß­sys­tem abge­lei­tet wer­den kann. Es han­delt sich hier­bei aller­dings nur um einen kli­ni­schen Befund, der stu­di­en­sei­tig noch nicht gesi­chert ist.

Tro­cke­ne Nekrosen

Eine tro­cke­ne Nekro­se soll­te nicht mit feuch­ten Wund­auf­la­gen behan­delt wer­den, son­dern ist durch einen Arzt zu beur­tei­len und zu behan­deln. Wenn sich unter feuch­ter Wund­be­hand­lung eine tro­cke­ne Nekro­se löst, kann es zu Blu­tun­gen kom­men, die zu kon­trol­lie­ren der Phy­sio­the­ra­peut nicht in der Lage wäre. Tro­cke­ne Nekro­sen unter­lie­gen also zunächst einer ärzt­li­chen Beur­tei­lung und kön­nen erst danach vom Wund­the­ra­peu­ten behan­delt werden.

Wund­the­ra­peu­ti­ka

Hier­bei ist auch die Wirt­schaft­lich­keit zu beden­ken: Wund­auf­la­gen und moder­nes Wund­ma­nage­ment sind von hohen The­ra­pie- und Mate­ri­al­kos­ten geprägt. Das Robert-Koch-Insti­tut emp­fiehlt, beim Ver­band­wech­sel nur ste­ri­le Mate­ria­li­en zu ver­wen­den. Lei­tungs­was­ser gilt als nicht keim­frei und soll­te nicht zur Wund­be­hand­lung ein­ge­setzt wer­den. Ver­wen­det wer­den kön­nen ste­ri­le, neu­tra­le Spül­lö­sun­gen wie Rin­ger-Lösung oder NaCl 0.9 % sowie Spül­lö­sun­gen mit che­mi­schen Zusät­zen wie poly­he­xa­nid- oder octenid­in­hal­ti­ge Anti­sep­ti­ka. Wel­che Prä­pa­ra­te ein­ge­setzt wer­den und wie lan­ge sie ein­ge­setzt wer­den dür­fen, lernt der Wund­the­ra­peut in sei­ner Aus­bil­dung. Die vom Pro­dukt­her­stel­ler gege­be­nen Emp­feh­lun­gen sind dabei ein­zu­hal­ten. Die­se unver­zicht­ba­ren Kennt­nis­se sind nur mit­tels einer zer­ti­fi­zier­ten Aus­bil­dung zu erlernen.

Manu­el­le Lymphdrainage

Bei einer Ver­wun­dung des Inte­gu­ments ent­steht immer ein Ödem. Dies ist Aus­druck der Ver­let­zung des Gewe­bes und der dar­auf­hin ein­set­zen­den Repa­ra­turme­cha­nis­men. Allen Öde­men bei Wun­den, ob chro­nisch oder akut, ist gemein­sam, dass sie eine Ver­schlech­te­rung der Makro- und Mikro­zir­ku­la­ti­on zur Fol­ge haben. Durch die manu­el­le Lymph­drai­na­ge wird unter ande­rem die Lymphan­gio­mo­to­rik erhöht. Hier­aus ergibt sich die Redu­zie­rung des Umfan­ges der betrof­fe­nen Extre­mi­tät und somit eine Ver­bes­se­rung der Mikro- und Makro­zir­ku­la­ti­on im Gewe­be sowie ein Abbau von Zell­trüm­mern und ent­zün­dungs­för­dern­den Stof­fen ². Dar­aus wie­der­um resul­tiert eine bes­se­re Wundheilung.

Dabei spie­len die Lymph­kno­ten eine wich­ti­ge Rol­le. „Es ist die Auf­ga­be der Lymph­kno­ten, die Lym­phe zu fil­tern und die Pha­go­zy­to­se von Mikro­or­ga­nis­men und Toxi­nen zu befrei­en.“ ³ Auch bei die­sen Krank­heits­bil­dern gilt, dass die manu­el­le Lymph­drai­na­ge nicht am eigent­li­chen Wund­ge­biet beginnt, son­dern dass zunächst die Hals­lymph­kno­ten akti­viert wer­den. Anschlie­ßend folgt die Akti­vie­rung der axil­lä­ren Lymph­kno­ten, dann die Flan­ken- und Bauch­be­hand­lung, dar­auf­hin die Akti­vie­rung der beid­sei­ti­gen ingui­na­len Lymphknoten.

Han­delt es sich um eine ein­sei­ti­ge Pro­ble­ma­tik, so wird nur die betrof­fe­ne Extre­mi­tät von pro­xi­mal nach distal – Druck­rich­tung pro­xi­mal vor­an­schrei­tend – behan­delt. Soll­te es sich um eine beid­sei­ti­ge Pro­ble­ma­tik han­deln, wer­den bei­de Bei­ne von pro­xi­mal nach distal – Druck­rich­tung pro­xi­mal vor­an­schrei­tend – behandelt.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie

Die Redu­zie­rung des Ödems durch manu­el­le Lymph­drai­na­ge bei aku­ten und chro­ni­schen Wun­den wird in der Wund­the­ra­pie durch eine adäqua­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie mit Ban­da­gie­rung inklu­si­ve spä­te­rer Strumpf­ver­sor­gung unter­stützt. Hier­bei ist zu berück­sich­ti­gen, dass zunächst die arte­ri­el­le Situa­ti­on geprüft wer­den muss. Hier­für wer­den Fuß‑, Knie- und Leis­ten­pul­se pal­piert. Wenn die­se nicht aus­rei­chend tast­bar sind, soll­te eine Aus­kul­ta­ti­on mit einem Taschen­dopp­ler durch­ge­führt wer­den. Falls auch hier­durch kei­ne aus­sa­ge­kräf­ti­ge Befun­dung zu erbrin­gen ist, muss eine ABI-Mes­sung (ABI = „ank­le-bra­chi­al index“; Knö­chel-Arm-Index oder Dopp­ler-Index) durch­ge­führt wer­den. Dabei wird der Blut­druck im Arm mit dem Blut­druck am Fuß­knö­chel ver­gli­chen (Abb. 1). Die Wer­te einer ABI-Mes­sung, die ent­we­der vom Wund­the­ra­peu­ten oder vom behan­deln­den Arzt durch­ge­führt wird, soll­ten vom The­ra­peu­ten ins Kon­zept ein­ge­pflegt wer­den und sind dring­lich zu beach­ten. Ein zu hoher Kom­pres­si­ons­druck ohne vor­he­ri­ge Prü­fung des Gefäß­sta­tus kann desas­trö­se Fol­gen für die ver­wun­de­te Regi­on haben.

Eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ist bei einem Wert unter 0,75 mmHg kon­tra­in­di­ziert, weil in die­sem Fall eine Ischä­mie unter­stellt wer­den muss, deren Akui­tät sich durch die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie dra­ma­tisch ver­schlech­tern wür­de. Bei Wer­ten zwi­schen 0,75 und 0,9 mmHg kann eine mode­ra­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den. Bei Wer­ten zwi­schen 0,9 und 1,2/1,3 mmHg kann eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie erfol­gen ⁴. Hier­bei ist dar­auf zu ach­ten, dass die Ban­da­gen nicht zu fest ange­legt wer­den. Eine lang­sa­me Stei­ge­rung des Kom­pres­si­ons­dru­ckes kann ver­sucht wer­den. Ver­träg­li­cher ist für den Pati­en­ten ein initi­al mil­der, soge­nann­ter mode­ra­ter Kom­pres­si­ons­druck. Abbil­dung 2 zeigt einen lym­pho­lo­gi­schen Kom­pres­si­ons­ver­band (beid­sei­tig A‑D) nach MLD und loka­ler Wund­be­hand­lung, jedoch vor dem ent­stau­en­den Gefäß­trai­ning. Wich­tig ist zudem eine beglei­ten­de Hautp ege mit hypo­all­er­ge­nen Produkten.

Merk­ma­le des Behandlungskonzepts

Bei dem in der Pra­xis des Ver­fas­sers ange­wand­ten Behand­lungs­kon­zept für chro­ni­sche Wun­den, ins­be­son­de­re Ulcera cru­ris veno­sum, wer­den die Prin­zi­pi­en der manu­el­len Lymph­drai­na­ge und der moder­nen Wund­be­hand­lung mit anschlie­ßen­der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie und phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Gelenk­mo­bi­li­sa­ti­on bzw. struk­tu­rier­tem Gefäß­trai­ning kom­bi­niert. Vor der Behand­lung eines Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Wun­de muss zusätz­lich zum lym­pho­lo­gi­schen auch ein genau­er wund­the­ra­peu­ti­scher Befund erho­ben wer­den. Dabei wird, aus­ge­hend von der vom Arzt gestell­ten Dia­gno­se, vom aus­ge­bil­de­ten Wund­as­sis­ten­ten bzw. Wund­the­ra­peu­ten durch genaue Ana­mne­se, Inspek­ti­on und Pal­pa­ti­on ein Befund des Krank­heits­bil­des „chro­ni­sche Wun­de“ erho­ben. Dies dient der The­ra­pie­pla­nung und der Qua­li­täts­kon­trol­le des ange­wen­de­ten the­ra­peu­ti­schen Kon­zep­tes inner­halb der Praxis.

Fol­gen­de Schrit­te umfasst das kom­bi­nier­te Lymph­drai­na­ge-Wund­the­ra­pie-Kon­zept im Rah­men einer soge­nann­ten Nass-Tro­cken-The­ra­pie ⁵:

• Ent­fer­nen des Verbandes
• Wund- und Ödeminspektion
• Nass­pha­se (ca. 20 min.) mit PPW/ APW (passiver/aktiver peri­odi­scher Wund­rei­ni­gung) mit­tels ste­ri­ler Flüssigkeiten
• in die­ser Zeit MLD (Abb. 3)
• mecha­ni­sche Wund­rei­ni­gung (APW)
• Tro­cken­pha­se (ca. 15 min.) mit dem Auf­le­gen ste­ri­ler Kompressen
• in die­ser Zeit MLD, anschlie­ßend APW
• Foto­do­ku­men­ta­ti­on (alle 2 Wochen)
• loka­le Wundversorgung
• beglei­ten­de the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men, z. B. Kran­ken­gym­nas­tik für das obe­re Sprung­ge­lenk, Ernäh­rungs­scree­ning, Gefäß­trai­ning (Abb. 4), ABI-Mes­sung (arte­ri­el­le Druckmessung)
• Anle­gen eines lymphologischen/ phle­bo­lo­gi­schen Kompressionsverbandes
• Erstel­lung der Dokumentation

In direk­ter Nähe zum Wund­rand soll­te aus hygie­ni­schen und pro­phy­lak­ti­schen Grün­den kei­ne MLD durch­ge­führt wer­den – es wird stets ein Abstand von ca. 10 Zen­ti­me­tern zum Wund­rand ein­ge­hal­ten. Ein direk­ter Kon­takt mit dem Wund­bett ist zu ver­mei­den („Non-Touch-Tech­nik“). Eine Keim­ver­schlep­pung durch die MLD, die theo­re­tisch denk­bar wäre, und ein dar­aus z. B. resul­tie­ren­des Ery­si­pel haben sich bis heu­te bei kei­nem der behan­del­ten Pati­en­ten gezeigt.

Fol­gen­de Zie­le sol­len mit der Behand­lung der chro­ni­schen Wun­den erreicht werden:

• Ver­bes­se­rung der Lebensqualität
• Schmerz­re­du­zie­rung
• Geruchs­ver­min­de­rung
• schließ­lich kom­plet­te Abhei­lung der Wunde

Abbil­dung 5 doku­men­tiert das Ergeb­nis einer erfolg­rei­chen Behand­lung nach die­sem Konzept.

Fazit

Die Wirk­me­cha­nis­men der manu­el­len Lymph­drai­na­ge und der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei der Behand­lung von Lymph­öde­men sind heu­te unum­strit­ten. Nach der Erfah­rung des Autors lohnt es sich, manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD) und lym­pho­lo­gi­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auch im The­ra­pie­re­gime der Ver­sor­gung chro­ni­scher Wun­den ein­zu­set­zen. Eine kran­ken­gym­nas­ti­sche Behand­lung tut ein Übri­ges, um einem moder­nen Behand­lungs­sche­ma zu entsprechen.

Die kom­ple­xe Behand­lung chro­ni­scher Wun­den, ins­be­son­de­re von Ulcera cru­ris veno­sum, hat sich in der Pra­xis zu einem viel­ver­spre­chen­den Behand­lungs­kon­zept ent­wi­ckelt, das nicht zuletzt dank einer guten Pati­en­ten-Com­pli­ance sehr gute The­ra­pie­er­geb­nis­se vor­wei­sen kann.

Die­se kom­ple­xe The­ra­pie­form soll­te aus­ge­bil­de­ten The­ra­peu­ten vor­be­hal­ten blei­ben, wobei die The­ra­pie­ho­heit wei­ter dem Arzt obliegt. Die Phy­sio­the­ra­peu­ten soll­ten daher eine Aus­bil­dung als Lymph­drai­na­ge­the­ra­peu­ten und zusätz­lich eine Aus­bil­dung zum Wund­as­sis­ten­ten WAcert® DGfW unter der Auf­sicht eines Wund­the­ra­peu­ten WTcert® DGfW absolvieren.

Der Autor:
Hau­ke Cornelsen
Lymph­drai­na­ge­the­ra­peut, Phy­sio­the­ra­peut, Wund­the­ra­peut WTcert® DGfW,
Gefäß­sport­trai­ner nach BGPR
Müh­len­kamp 18
22303 Ham­burg
info@cornelsen-lymphe.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Deut­sche Gesell­schaft für Wund­hei­lung und Wund­be­hand­lung e. V. S3-Leit­li­nie 091–001 „Lokal­the­ra­pie chro­ni­scher Wun­den bei Pati­en­ten mit den Risi­ken peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit, Dia­be­tes mel­li­tus, chro­ni­sche venö­se Insuf zienz“. Stand: 12.06.2012 Ver­si­on 1. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/091–001l_S3_Lokaltherapie_chronischer_Wunden_2012-06.pdf (Zugriff am 01.03.2015)
2. Föl­di M, Kubik S. Lehr­buch der Lym­pho­lo­gie. 5. Au age. Mün­chen, Jena: Urban & Fischer, 2002
3. Dis­se­mond J. Ulcus cru­ris – Gene­se, Dia­gnos­tik und The­ra­pie. 4., neu­be­arb. Au age. Bre­men: Uni-Med Sci­ence, 2012
4. Deut­sche Gesell­schaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäß­me­di­zin. Leit­li­nie zu Dia­gnos­tik und The­ra­pie der peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (PAVK). http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065–003_S3_Diagnostik_und_Therapie_der_peripheren_arteriellen_Verschlusskrankheit_PAVK_abgelaufen_01.pdf (Zugriff am 01.03.2015)
5. Deut­sche Gesell­schaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäß­me­di­zin. Leit­li­nie zu Dia­gnos­tik und The­ra­pie der peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (PAVK). http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065–003_S3_Diagnostik_und_Therapie_der_peripheren_arteriellen_Verschlusskrankheit_PAVK_abgelaufen_01.pdf (Zugriff am 01.03.2015)