Wund­be­hand­lung mit manu­el­ler Lymph­drai­na­ge bei Ulcus cru­ris veno­sum – Erfah­run­gen aus der Praxis

H. Cornelsen
Die manuelle Lymphdrainage (MLD) ist neben einer adäquaten Kompressionsversorgung ein entscheidender Faktor in der Therapie chronischer Wunden, insbesondere eines Ulcus cruris venosum („offenes Bein“). Durch die Drainage werden Zelltrümmer und entzündungsfördernde Stoffe aus der Wunde entfernt und die Lymphangiomotorik gestärkt, was die Chancen auf Abheilung der Wunde verbessert. In der Praxis des Verfassers wird im Rahmen eines modernen Therapiekonzepts die Behandlung chronischer Wunden mit lymphologischer Behandlung und Kompressionstherapie zusammengeführt. Der Beitrag geht zunächst auf die Bedeutsamkeit der verschiedenen Behandlungsfelder ein und schildert sodann das konkrete Vorgehen beim kombinierten Verfahren.

Ein­lei­tung

Das Lymph­sys­tem im Kör­per ist ein Drai­na­ge­sys­tem, das schäd­li­che gelös­te Stof­fe aus dem Inter­s­ti­ti­um, dem Gewe­be zwi­schen den Zel­len, abtrans­por­tiert. Die­ser Pro­zess wird ins­be­son­de­re durch Venen­er­kran­kun­gen beein­träch­tigt. Mit einer Venen­klap­pen­in­s­u­fi­zi­enz geht häu­fig ein gestör­ter venö­ser Rück­fluss mit anschlie­ßen­der Druck­erhö­hung in der Vene und kon­se­ku­tiv ver­mehr­ter Flüs­sig­keits­an­la­ge­rung im Inter­s­ti­ti­um („Ödem“) ein­her. Spä­tes­tens zu die­sem Zeit­punkt han­delt es sich um ein Phle­bo-Lymphö­dem, also auch um ein lym­pho­lo­gi­sches Krank­heits­bild. Aus der Ver­län­ge­rung der Dif­fu­si­ons­stre­cke ergibt sich eine man­geln­de Gewe­be­ver­sor­gung mit Sauer­stoff (Hypo­xie) und Nähr­stof­fen, die den Unter­gang des betrof­fe­nen Gewe­bes und die Aus­bil­dung eines Ulcus cru­ris veno­sum her­bei­führt. Behand­lungs­er­fol­ge bei Ulce­ra cru­ris gibt es ins­be­son­de­re in der Ver­knüp­fung von adäqua­ter Wund­be­hand­lung, manu­el­ler Lymph­drai­na­ge und anschlie­ßen­der Kompressionsbehandlung.

Anzei­ge

Wund­be­hand­lung und ‑rei­ni­gung

Die fol­gen­den Aus­füh­run­gen betref­fen die häu­figs­ten For­men der in der Pra­xis des Ver­fas­sers behan­del­ten Ulce­ra. An ers­ter Stel­le steht das Ulcus cru­ris veno­sum, weni­ger häu­fig kom­men Ulcus cru­ris mix­tum, Ulcus cru­ris arte­rio­sum sowie Ulcus bei dia­be­ti­schem Fuß vor.

Nur eine sau­be­re Wun­de kann abhei­len – daher kommt der Wund­rei­ni­gung ein hoher Stel­len­wert zu. Es gibt vier ver­schie­de­ne Arten der Wund­rei­ni­gung nach der Leit­li­nie der Deut­schen Gesell­schaft für Wund­hei­lung und Wund­be­hand­lung e. V. 1:

1. Debri­de­ment

Dies ist eine rein chir­ur­gi­sche, also ärzt­li­che Wund­rei­ni­gung. Das bedeu­tet: radi­ka­les Ent­fer­nen avi­ta­len Gewe­bes bis ins intak­te Gewebe.

2. Dekon­ta­mi­na­ti­on

Hier­un­ter ver­steht man eine anti­sep­ti­sche, mecha­ni­sche Wund­rei­ni­gung zur weit­ge­hen­den Besei­ti­gung loka­ler Ent­zün­dun­gen oder zur Prä­ven­ti­on einer sys­te­mi­schen Infektionserkrankung.

3. Akti­ve peri­odi­sche Wund­rei­ni­gung (APW)

Hier­bei han­delt es sich um eine geziel­te wie­der­keh­ren­de mecha­ni­sche Wund­rei­ni­gung (Wund­spül­lö­sung) im Rah­men des Ver­band­wech­sels. Die­ses Vor­ge­hen wird in der Pra­xis des Ver­fas­sers favo­ri­siert und sehr erfolg­reich ange­wen­det, da es zeit­gleich mit der Lymph­drai­na­ge durch­ge­führt wer­den kann.

4. Pas­si­ve peri­odi­sche Wund­rei­ni­gung (PPW)

Die­ser Rei­ni­gungs­pro­zess fin­det unter­halb des Sekun­där­ver­ban­des statt. Es gibt ver­schie­de­ne Wund­auf­la­gen. Wer­den z. B. NaCl-Kis­sen auf die Wun­de appli­ziert, geben die­se Flüs­sig­keit in die Wun­de ab. Beim spä­te­ren Ent­fer­nen der Wund­auf­la­ge ist die Wun­de wie­der in einem bes­se­ren, gerei­nig­ten Zustand. Dabei ist zu beach­ten, dass sol­che Wund­auf­la­gen nicht län­ger als 12 bis 24 Stun­den auf dem Wund­are­al appli­ziert sein dür­fen, weil es sonst zu ver­stärk­ter Mazera­ti­on in der Umge­bungs­haut kom­men kann.

Exsu­dat­auf­kom­men

Bei den ers­ten fünf bis sechs Behand­lun­gen mit­tels manu­el­ler Lymph­drai­na­ge zeigt sich in der Wund­the­ra­pie ein ver­mehr­tes Exsu­dat­auf­kom­men. Die­ses ver­min­dert sich infol­ge der Behand­lun­gen. Es ist ver­mut­lich dar­auf zurück­zu­füh­ren, dass durch die star­ke Erhö­hung der Lymphan­gio­mo­to­rik die Zwi­schen­zell­flüs­sig­keit bes­ser über das Lymph­ge­fäß­sys­tem abge­lei­tet wer­den kann. Es han­delt sich hier­bei aller­dings nur um einen kli­ni­schen Befund, der stu­di­en­sei­tig noch nicht gesi­chert ist.

Tro­cke­ne Nekrosen

Eine tro­cke­ne Nekro­se soll­te nicht mit feuch­ten Wund­auf­la­gen behan­delt wer­den, son­dern ist durch einen Arzt zu beur­tei­len und zu behan­deln. Wenn sich unter feuch­ter Wund­be­hand­lung eine tro­cke­ne Nekro­se löst, kann es zu Blu­tun­gen kom­men, die zu kon­trol­lie­ren der Phy­sio­the­ra­peut nicht in der Lage wäre. Tro­cke­ne Nekro­sen unter­lie­gen also zunächst einer ärzt­li­chen Beur­tei­lung und kön­nen erst danach vom Wund­the­ra­peu­ten behan­delt werden.

Wund­the­ra­peu­ti­ka

Hier­bei ist auch die Wirt­schaft­lich­keit zu beden­ken: Wund­auf­la­gen und moder­nes Wund­ma­nage­ment sind von hohen The­ra­pie- und Mate­ri­al­kos­ten geprägt. Das Robert-Koch-Insti­tut emp­fiehlt, beim Ver­band­wech­sel nur ste­ri­le Mate­ria­li­en zu ver­wen­den. Lei­tungs­was­ser gilt als nicht keim­frei und soll­te nicht zur Wund­be­hand­lung ein­ge­setzt wer­den. Ver­wen­det wer­den kön­nen ste­ri­le, neu­tra­le Spül­lö­sun­gen wie Rin­ger-Lösung oder NaCl 0.9 % sowie Spül­lö­sun­gen mit che­mi­schen Zusät­zen wie poly­he­xa­nid- oder octen­id­in­hal­ti­ge Anti­sep­ti­ka. Wel­che Prä­pa­ra­te ein­ge­setzt wer­den und wie lan­ge sie ein­ge­setzt wer­den dür­fen, lernt der Wund­the­ra­peut in sei­ner Aus­bil­dung. Die vom Pro­duk­t­her­stel­ler gege­be­nen Emp­feh­lun­gen sind dabei ein­zu­hal­ten. Die­se unver­zicht­ba­ren Kennt­nis­se sind nur mit­tels einer zer­ti­fi­zier­ten Aus­bil­dung zu erlernen.

Manu­el­le Lymphdrainage

Bei einer Ver­wun­dung des Inte­gu­ments ent­steht immer ein Ödem. Dies ist Aus­druck der Ver­let­zung des Gewe­bes und der dar­auf­hin ein­set­zen­den Repa­ra­tur­me­cha­nis­men. Allen Öde­men bei Wun­den, ob chro­nisch oder akut, ist gemein­sam, dass sie eine Ver­schlech­te­rung der Makro- und Mikro­zir­ku­la­ti­on zur Fol­ge haben. Durch die manu­el­le Lymph­drai­na­ge wird unter ande­rem die Lymphan­gio­mo­to­rik erhöht. Hier­aus ergibt sich die Redu­zie­rung des Umfan­ges der betrof­fe­nen Extre­mi­tät und somit eine Ver­bes­se­rung der Mikro- und Makro­zir­ku­la­ti­on im Gewe­be sowie ein Abbau von Zell­trüm­mern und ent­zün­dungs­för­dern­den Stof­fen 2. Dar­aus wie­der­um resul­tiert eine bes­se­re Wundheilung.

Dabei spie­len die Lymph­kno­ten eine wich­ti­ge Rol­le. „Es ist die Auf­ga­be der Lymph­kno­ten, die Lym­phe zu fil­tern und die Pha­go­zy­to­se von Mikro­or­ga­nis­men und Toxi­nen zu befrei­en.“ 3 Auch bei die­sen Krank­heits­bil­dern gilt, dass die manu­el­le Lymph­drai­na­ge nicht am eigent­li­chen Wund­ge­biet beginnt, son­dern dass zunächst die Hals­lymph­kno­ten akti­viert wer­den. Anschlie­ßend folgt die Akti­vie­rung der axil­lä­ren Lymph­kno­ten, dann die Flan­ken- und Bauch­be­hand­lung, dar­auf­hin die Akti­vie­rung der beid­sei­ti­gen ingui­na­len Lymphknoten.

Han­delt es sich um eine ein­sei­ti­ge Pro­ble­ma­tik, so wird nur die betrof­fe­ne Extre­mi­tät von pro­xi­mal nach distal – Druck­rich­tung pro­xi­mal vor­an­schrei­tend – behan­delt. Soll­te es sich um eine beid­sei­ti­ge Pro­ble­ma­tik han­deln, wer­den bei­de Bei­ne von pro­xi­mal nach distal – Druck­rich­tung pro­xi­mal vor­an­schrei­tend – behandelt.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie

Die Redu­zie­rung des Ödems durch manu­el­le Lymph­drai­na­ge bei aku­ten und chro­ni­schen Wun­den wird in der Wund­the­ra­pie durch eine adäqua­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie mit Ban­da­gie­rung inklu­si­ve spä­te­rer Strumpf­ver­sor­gung unter­stützt. Hier­bei ist zu berück­sich­ti­gen, dass zunächst die arte­ri­el­le Situa­ti­on geprüft wer­den muss. Hier­für wer­den Fuß‑, Knie- und Leis­ten­pul­se pal­piert. Wenn die­se nicht aus­rei­chend tast­bar sind, soll­te eine Aus­kul­ta­ti­on mit einem Taschen­dopp­ler durch­ge­führt wer­den. Falls auch hier­durch kei­ne aus­sa­ge­kräf­ti­ge Befun­dung zu erbrin­gen ist, muss eine ABI-Mes­sung (ABI = „ankle-bra­chi­al index“; Knö­chel-Arm-Index oder Dopp­ler-Index) durch­ge­führt wer­den. Dabei wird der Blut­druck im Arm mit dem Blut­druck am Fuß­knö­chel ver­gli­chen (Abb. 1). Die Wer­te einer ABI-Mes­sung, die ent­we­der vom Wund­the­ra­peu­ten oder vom behan­deln­den Arzt durch­ge­führt wird, soll­ten vom The­ra­peu­ten ins Kon­zept ein­ge­pflegt wer­den und sind dring­lich zu beach­ten. Ein zu hoher Kom­pres­si­ons­druck ohne vor­he­ri­ge Prü­fung des Gefäß­sta­tus kann desas­trö­se Fol­gen für die ver­wun­de­te Regi­on haben.

Eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ist bei einem Wert unter 0,75 mmHg kon­tra­in­di­ziert, weil in die­sem Fall eine Ischä­mie unter­stellt wer­den muss, deren Akui­tät sich durch die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie dra­ma­tisch ver­schlech­tern wür­de. Bei Wer­ten zwi­schen 0,75 und 0,9 mmHg kann eine mode­ra­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den. Bei Wer­ten zwi­schen 0,9 und 1,2/1,3 mmHg kann eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie erfol­gen 4. Hier­bei ist dar­auf zu ach­ten, dass die Ban­da­gen nicht zu fest ange­legt wer­den. Eine lang­sa­me Stei­ge­rung des Kom­pres­si­ons­dru­ckes kann ver­sucht wer­den. Ver­träg­li­cher ist für den Pati­en­ten ein initi­al mil­der, soge­nann­ter mode­ra­ter Kom­pres­si­ons­druck. Abbil­dung 2 zeigt einen lym­pho­lo­gi­schen Kom­pres­si­ons­ver­band (beid­sei­tig A‑D) nach MLD und loka­ler Wund­be­hand­lung, jedoch vor dem ent­stau­en­den Gefäß­trai­ning. Wich­tig ist zudem eine beglei­ten­de Hautp ege mit hypo­all­er­ge­nen Produkten.

Merk­ma­le des Behandlungskonzepts

Bei dem in der Pra­xis des Ver­fas­sers ange­wand­ten Behand­lungs­kon­zept für chro­ni­sche Wun­den, ins­be­son­de­re Ulce­ra cru­ris veno­sum, wer­den die Prin­zi­pi­en der manu­el­len Lymph­drai­na­ge und der moder­nen Wund­be­hand­lung mit anschlie­ßen­der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie und phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Gelenk­mo­bi­li­sa­ti­on bzw. struk­tu­rier­tem Gefäß­trai­ning kom­bi­niert. Vor der Behand­lung eines Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Wun­de muss zusätz­lich zum lym­pho­lo­gi­schen auch ein genau­er wund­the­ra­peu­ti­scher Befund erho­ben wer­den. Dabei wird, aus­ge­hend von der vom Arzt gestell­ten Dia­gno­se, vom aus­ge­bil­de­ten Wund­as­sis­ten­ten bzw. Wund­the­ra­peu­ten durch genaue Ana­mne­se, Inspek­ti­on und Pal­pa­ti­on ein Befund des Krank­heits­bil­des „chro­ni­sche Wun­de“ erho­ben. Dies dient der The­ra­pie­pla­nung und der Qua­li­täts­kon­trol­le des ange­wen­de­ten the­ra­peu­ti­schen Kon­zep­tes inner­halb der Praxis.

Fol­gen­de Schrit­te umfasst das kom­bi­nier­te Lymph­drai­na­ge-Wund­the­ra­pie-Kon­zept im Rah­men einer soge­nann­ten Nass-Tro­cken-The­ra­pie 5:

  • Ent­fer­nen des Verbandes
  • Wund- und Ödeminspektion
  • Nass­pha­se (ca. 20 min.) mit PPW/ APW (passiver/aktiver peri­odi­scher Wund­rei­ni­gung) mit­tels ste­ri­ler Flüssigkeiten
  • in die­ser Zeit MLD (Abb. 3)
  • mecha­ni­sche Wund­rei­ni­gung (APW)
  • Tro­cken­pha­se (ca. 15 min.) mit dem Auf­le­gen ste­ri­ler Kompressen
  • in die­ser Zeit MLD, anschlie­ßend APW
  • Foto­do­ku­men­ta­ti­on (alle 2 Wochen)
  • loka­le Wundversorgung
  • beglei­ten­de the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men, z. B. Kran­ken­gym­nas­tik für das obe­re Sprung­ge­lenk, Ernäh­rungs­scree­ning, Gefäß­trai­ning (Abb. 4), ABI-Mes­sung (arte­ri­el­le Druckmessung)
  • Anle­gen eines lymphologischen/ phle­bo­lo­gi­schen Kompressionsverbandes
  • Erstel­lung der Dokumentation

In direk­ter Nähe zum Wund­rand soll­te aus hygie­ni­schen und pro­phy­lak­ti­schen Grün­den kei­ne MLD durch­ge­führt wer­den – es wird stets ein Abstand von ca. 10 Zen­ti­me­tern zum Wund­rand ein­ge­hal­ten. Ein direk­ter Kon­takt mit dem Wund­bett ist zu ver­mei­den („Non-Touch-Tech­nik“). Eine Keim­ver­schlep­pung durch die MLD, die theo­re­tisch denk­bar wäre, und ein dar­aus z. B. resul­tie­ren­des Ery­si­pel haben sich bis heu­te bei kei­nem der behan­del­ten Pati­en­ten gezeigt.

Fol­gen­de Zie­le sol­len mit der Behand­lung der chro­ni­schen Wun­den erreicht werden:

  • Ver­bes­se­rung der Lebensqualität
  • Schmerz­re­du­zie­rung
  • Geruchs­ver­min­de­rung
  • schließ­lich kom­plet­te Abhei­lung der Wunde

Abbil­dung 5 doku­men­tiert das Ergeb­nis einer erfolg­rei­chen Behand­lung nach die­sem Konzept.

Fazit

Die Wirk­me­cha­nis­men der manu­el­len Lymph­drai­na­ge und der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei der Behand­lung von Lymphö­de­men sind heu­te unum­strit­ten. Nach der Erfah­rung des Autors lohnt es sich, manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD) und lym­pho­lo­gi­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auch im The­ra­pie­re­gime der Ver­sor­gung chro­ni­scher Wun­den ein­zu­set­zen. Eine kran­ken­gym­nas­ti­sche Behand­lung tut ein Übri­ges, um einem moder­nen Behand­lungs­sche­ma zu entsprechen.

Die kom­ple­xe Behand­lung chro­ni­scher Wun­den, ins­be­son­de­re von Ulce­ra cru­ris veno­sum, hat sich in der Pra­xis zu einem viel­ver­spre­chen­den Behand­lungs­kon­zept ent­wi­ckelt, das nicht zuletzt dank einer guten Pati­en­ten-Com­pli­an­ce sehr gute The­ra­pie­er­geb­nis­se vor­wei­sen kann.

Die­se kom­ple­xe The­ra­pie­form soll­te aus­ge­bil­de­ten The­ra­peu­ten vor­be­hal­ten blei­ben, wobei die The­ra­pie­ho­heit wei­ter dem Arzt obliegt. Die Phy­sio­the­ra­peu­ten soll­ten daher eine Aus­bil­dung als Lymph­drai­na­ge­the­ra­peu­ten und zusätz­lich eine Aus­bil­dung zum Wund­as­sis­ten­ten WAcert® DGfW unter der Auf­sicht eines Wund­the­ra­peu­ten WTcert® DGfW absolvieren.

Der Autor:
Hau­ke Cornelsen
Lymph­drai­na­ge­the­ra­peut, Phy­sio­the­ra­peut, Wund­the­ra­peut WTcert® DGfW,
Gefäß­sport­trai­ner nach BGPR
Müh­len­kamp 18
22303 Ham­burg
info@cornelsen-lymphe.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Cor­nel­sen H. Wund­be­hand­lung mit manu­el­ler Lymph­drai­na­ge bei Ulcus cru­ris veno­sum – Erfah­run­gen aus der Pra­xis. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (8): 41–44
  1. Deut­sche Gesell­schaft für Wund­hei­lung und Wund­be­hand­lung e. V. S3-Leit­li­nie 091–001 „Lokalthe­ra­pie chro­ni­scher Wun­den bei Pati­en­ten mit den Risi­ken peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit, Dia­be­tes mel­li­tus, chro­ni­sche venö­se Ins­uf zienz“. Stand: 12.06.2012 Ver­si­on 1. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/091–001l_S3_Lokaltherapie_chronischer_Wunden_2012-06.pdf (Zugriff am 01.03.2015)
  2. Föl­di M, Kubik S. Lehr­buch der Lym­pho­lo­gie. 5. Au age. Mün­chen, Jena: Urban & Fischer, 2002
  3. Dis­se­mond J. Ulcus cru­ris – Gene­se, Dia­gnos­tik und The­ra­pie. 4., neu­bearb. Au age. Bre­men: Uni-Med Sci­ence, 2012
  4. Deut­sche Gesell­schaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäß­me­di­zin. Leit­li­nie zu Dia­gnos­tik und The­ra­pie der peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (PAVK). http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065–003_S3_Diagnostik_und_Therapie_der_peripheren_arteriellen_Verschlusskrankheit_PAVK_abgelaufen_01.pdf (Zugriff am 01.03.2015)
  5. Deut­sche Gesell­schaft für Angiologie/Gesellschaft für Gefäß­me­di­zin. Leit­li­nie zu Dia­gnos­tik und The­ra­pie der peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (PAVK). http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065–003_S3_Diagnostik_und_Therapie_der_peripheren_arteriellen_Verschlusskrankheit_PAVK_abgelaufen_01.pdf (Zugriff am 01.03.2015)
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