Pati­en­ten­ge­rech­te Kompressions­therapie für Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris – ist das mög­lich und sinnvoll?

J. Dissemond, K. Protz, M. Stücker, K. Kröger
Bei der Behandlung eines chronischen Ulcus cruris ist es von zentraler Bedeutung, seine Ursache(n) zu diagnostizieren und es adäquat zu behandeln. Begleitend zu dieser kausal ansetzenden Therapie sollte eine konservative Behandlung mit moderner feuchter Wundtherapie in Kombination mit einer effektiven Kompressionstherapie durchgeführt werden. Hierfür stehen in den letzten Jahren zunehmend verschiedene Materialien und Systeme zur Verfügung: neben Kompressionsverbänden, beispielsweise mit Kurzzugbinden, gibt es Mehrkomponentensysteme, adaptive Bandagen und Ulcus-Strumpfsysteme. Medizinische Kompressionsstrümpfe sind vor allem in der (Rezidiv-)Prävention wichtig. Eine Quintessenz der wissenschaftlichen Daten für die Kompressionsversorgung bei Ulcus cruris lautet, dass jede korrekt durchgeführte Kompressionstherapie besser ist als keine Kompressionstherapie. Zudem ist für den Behandlungserfolg weniger der erzeugte Kompressionsdruck als vielmehr die Adhärenz der Patienten entscheidend. Dafür ist ein Grundverständnis für das Therapieregime ebenso wie für die Verwendung geeigneter und von den Patienten akzeptierter Materialien wichtig. Zusammengefasst sollte man sich heute im Rahmen einer modernen Kompressionstherapie bei der Auswahl der geeigneten Systeme, Materialien und Hilfsmittel an den individuellen Bedürfnissen und Fähigkeiten der Patienten orientieren. Somit ist eine patientengerechte Versorgung für die Kompressionstherapie von Patienten mit Ulcus cruris heute möglich und sinnvoll.

Ein­lei­tung

Pati­en­ten mit chro­ni­schen Wun­den stel­len für die ver­schie­de­nen medi­zi­ni­schen Fach­dis­zi­pli­nen zuneh­mend eine enor­me Her­aus­for­de­rung dar. In Deutsch­land wird die Prä­va­lenz chro­ni­scher Wun­den aktu­ell mit etwa 1,1 % ange­ge­ben 1. Ange­sichts der zu er war­ten­den stei­gen­den Lebens­er­war­tung der Bevöl­ke­rung und der Zunah­me chro­ni­scher Wun­den im höhe­ren Lebens­al­ter kann davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass die Zahl der Betrof­fe­nen in den kom­men­den Jah­ren wei­ter zu neh­men wird.

Wun­den wer­den als chro­nisch bezeich­net, wenn sie nach acht Wochen nicht abge­heilt sind 2. Chro­ni­sche Wun­den kön­nen sich an jeder Stel­le des Kör­pers mani­fes­tie­ren. Die in Euro­pa am häu­figs­ten vor­kom­men­den For­men chro­ni­scher Wun­den mani­fes­tie­ren sich als Ulcus cru­ris, dia­be­ti­sches Fuß­ul­cus oder Deku­bi­tus. Ins­be­son­de­re die Ursa­chen für ein chro­ni­sches Ulcus cru­ris kön­nen sehr viel­fäl­tig sein (Tab. 1) 3. Auch wenn bei ca. 80 % der Pati­en­ten eine chro­ni­sche venö­se Insuf­fi­zi­enz (CVI) und/oder eine peri­phe­re are­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK) zugrun­de lie­gen 4, exis­tie­ren vie­le wei­te­re Krank­heits­bil­der, die ein chro­ni­sches Ulcus cru­ris ver­ur­sa­chen kön­nen und einer spe­zi­fi­schen The­ra­pie bedür­fen. Der ers­te Schritt in den sehr kom­ple­xen Abläu­fen der Behand­lung von Pati­en­ten mit chro­ni­schem Ulcus cru­ris soll­te immer die dia­gnos­ti­sche Abklä­rung der poten­zi­ell rele­van­ten Ursa­chen sein. Die neu eta­blier­te soge­nann­te ABCDE-Regel kann dabei hel­fen, das Kon­zept einer indi­vi­du­ell ange­pass­ten Dia­gnos­tik von Pati­en­ten mit chro­ni­schen Wun­den zu struk­tu­rie­ren (Tab. 2) 5.

Die Grund­la­ge der erfolg­rei­chen The­ra­pie der Pati­en­ten mit chro­ni­schem Ulcus cru­ris besteht somit in einer kau­sal anset­zen­den Behand­lung der zugrun­de­lie­gen­den patho­phy­sio­lo­gisch rele­van­ten Erkran­kun­gen. Beglei­tend kann eine moder­ne feuch­te Wund­the­ra­pie die Wund­hei­lung unter­stüt­zen 6. Bei allen Pati­en­ten mit Öde­men soll­te zudem eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den. Dazu sind zunächst die rele­van­ten Kon­tra­in­di­ka­tio­nen abzuklären.

Kon­tra­in­di­ka­tio­nen der Kompressionstherapie

Vor Beginn einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie sind immer die Kon­tra­in­di­ka­tio­nen aus­zu­schlie­ßen 7. Die wich­tigs­te kli­ni­sche Bedeu­tung kommt hier­bei dem Aus­schluss der fort­ge­schrit­te­nen pAVK („kri­ti­sche Ischä­mie“) zu. Bei einer kri­ti­schen Ischä­mie kommt es bei den Betrof­fe­nen zu einem Ruhe­schmerz; der Knö­chel­arte­ri­en­druck liegt unter 50 mmHg bzw. der Zehen­ar­te­ri­en­druck unter 30 mmHg. Die kri­ti­sche Ischä­mie stellt eine abso­lu­te Kon­tra­in­di­ka­ti­on für die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie dar. Neben dem Tas­ten der Fuß­pul­se und der Bestim­mung der abso­lu­ten Arte­ri­en­druck­wer­te soll­te auch immer der Knö­chel-Arm-Druck-Index (KADI) bestimmt wer­den (Tab. 3) 89. Bei Pati­en­ten mit mode­rat aus­ge­präg­ter pAVK kann meist eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bis zu einem Ruhe­druck von 40 mmHg durch­ge­führt wer­den 10. Wei­te­re abso­lu­te Kon­tra­in­di­ka­tio­nen der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie sind sep­ti­sche Phle­bi­tis, Phleg­ma­sia coe­ru­lea dolens und dekom­pen­sier­te Herz­in­suf­fi­zi­enz. Rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen bestehen bei Pati­en­ten mit fort­ge­schrit­te­ner Neu­ro­pa­thie, bei­spiels­wei­se durch Dia­be­tes mel­li­tus, da Druck- und Schnür­ fur­chen nicht bemerkt wer­den und sich in der Fol­ge Gewebs­schä­di­gun­gen ent­wi­ckeln kön­nen. Wei­te­re rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen sind Mate­ri­al­un­ver­träg­lich­kei­ten bzw. ‑all­er­gien 1112.

Mate­ria­li­en für die Kompressionstherapie

Die Anfor­de­run­gen an Sys­te­me für die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie von Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris lau­ten, dass die­se nicht ver­rut­schen, kei­ne Schmer­zen berei­ten und den für die The­ra­pie not­wen­di­gen Druck über die Behand­lungs­zeit auf­recht­erhal­ten sol­len. Heu­te ste­hen für die Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris ver­schie­de­ne Mate­ria­li­en und Behand­lungs­sys­te­me zur Ver­fü­gung. Am wei­tes­ten ver­brei­tet sind in Deutsch­land sicher Ver­bän­de mit Kurz­zug­bin­den. Aller­dings ent­spricht dies nicht dem aktu­el­len Stand der Wis­sen­schaft, da sich die­se Ver­bän­de den Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­men und Ulcus-Kom­pres­si­ons­strümp­fen als unter­le­gen erwie­sen haben 1314. Ver­bän­de mit Kurz­zug­ban­da­gen erzeu­gen bei kor­rek­ter Anla­ge einen hohen Arbeits­druck und einen nied­ri­gen Ruhe­druck. Zur Ent­fal­tung einer effek­ti­ven Kom­pres­si­on soll­te der Pati­ent mobil sein und sich bewe­gen. Die für die­se Ver­bän­de not­wen­di­gen Anla­ge­tech­ni­ken sind tech­nisch anspruchs­voll und feh­ler­an­fäl­lig. In der Pra­xis wird zudem die not­wen­di­ge Unter­pols­te­rung oft nicht durch­ge­führt 1516.

Als „Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­me“ wer­den vor­ge­fer­tig­te Sets bezeich­net, die aus zwei bis vier ver­schie­de­nen Typen von Bin­den bestehen. Dabei wer­den oft Kurz- und Lang­zug­bin­den, kohä­si­ve Mate­ria­li­en und Pols­ter­bin­den kom­bi­niert ein­ge­setzt. Bei kor­rek­ter Anla­ge soll meist ein Ruhe­druck von etwa 40 mmHg erzielt wer­den 17. Von meh­re­ren Her­stel­lern gibt es zudem soge­nann­te Lite-Sys­te­me, bei denen Druck­wer­te um 20 mmHg ange­strebt wer­den. Für die­se Sys­te­me gibt es Kurz­be­schrei­bun­gen der Her­stel­ler, sodass die Anla­ge auch ohne spe­zi­el­le Vor­kennt­nis­se rela­tiv unpro­ble­ma­tisch erfol­gen kann.

Adap­ti­ve Kom­pres­si­ons­ban­da­gen bestehen bei­spiels­wei­se aus einem Unter­zieh­strumpf, der als Haut­schutz dient, einer mit Klett­bän­dern ver­se­he­nen Ban­da­ge sowie ggf. einer zusätz­li­chen Kom­pres­si­ons­so­cke. Das An- und Able­gen kann eben­so wie die Nach­jus­tie­rung des Drucks über die Klett­ver­schlüs­se oft durch den Pati­en­ten selbst erfol­gen. Dadurch kann bei ent­spre­chend beweg­li­chen Pati­en­ten ein Selbst­ma­nage­ment mit indi­vi­du­el­ler Regu­la­ti­on der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie erreicht wer­den 18. Anhand von Mar­kie­run­gen las­sen sich Druck­wer­te zwi­schen 20 und 50 mmHg gezielt einstellen.

Bei Ulcus-Strumpf­sys­te­men wird zu­­ nächst ein Unter­zieh­strumpf mit gerin­gem Anpress­druck ange­legt, der den Wund­ver­band fixiert und bei vie­len Sys­te­men gleich­zei­tig als Anzieh­hil­fe dient. Dar­über wird dann der eigent­li­che Kom­pres­si­ons­strumpf ange­zo­gen 19. Vie­le Pati­en­ten und/oder Ange­hö­ri­ge sind nach einer kur­zen Schu­lung in der Lage, die­se Sys­te­me sel­ber an- und aus­zu­zie­hen. Wich­tig ist es, dar­auf zu ach­ten, dass Ulcus-Strump­f­ sys­te­me erst nach erfolg­rei­cher Ent­stau­ung ange­mes­sen wer­den 20.

Medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­strümp­fe (MKS) sol­len bei Pati­en­ten mit CVI die Ent­ste­hung eines Ulcus cru­ris ver­hin­dern 2122. Nach Abhei­lung eines Ulcus cru­ris sind sie der wich­tigs­te Bau­stein der Rezi­div­pro­phy­la­xe 23. MKS wer­den in ver­schie­de­nen Kom­pres­si­ons­klas­sen (KKL), Her­stel­lungs­tech­ni­ken, Far­ben, Mus­tern und Mate­ri­al­stär­ken als kon­fek­tio­nier­tes Fer­tig­pro­dukt her­ge­stellt oder nach Maß gefer­tigt (Tab. 4). Bei den meis­ten Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris reicht die Ver­sor­gung mit rund­ge­strick­ten Strümp­fen in Knie­län­ge aus. Bei unge­wöhn­li­chen Bein­um­fän­gen und/ oder beglei­ten­den Lymphö­de­men kön­nen auch flach­ge­strick­te Strümp­fe indi­vi­du­ell her­ge­stellt wer­den. Für das An- und Aus­zie­hen von MKS sowie zur Scho­nung des Mate­ri­als sind Anund Aus­zieh­hil­fen stets zu emp­feh­len 2425.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Ulcus cruris

Die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ist eine essen­zi­el­le Säu­le der erfolg­rei­chen Behand­lung von Pati­en­ten mit Öde­men der unte­ren Extre­mi­tä­ten – das gilt im Beson­de­ren für Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris (Tab. 5) 26. Beson­ders gute wis­sen­schaft­lich beleg­te Daten für die Effek­ti­vi­tät der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie gibt es für Pati­en­ten mit CVI 27. Dabei geht es um die The­ra­pie eben­so wie um die Sekun­där- und Ter­tiärprä­ven­ti­on 28. Eine Quint­essenz der aktu­el­len wis­sen­schaft­li­chen Evi­denz für die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris veno­sum lau­tet, dass jede kor­rekt durch­ge­führ­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bes­ser ist als kei­ne Kom­pres­si­ons­the­ra­pie 29. Ent­schei­dend für den Behand­lungs­er­folg ist somit weni­ger die Kom­pres­si­ons­klas­se als viel­mehr die Adhä­renz der Pati­en­ten. Unter „Adhä­renz“ ver­steht man, dass der Pati­ent auf der Basis sei­nes eige­nen Krank­heits­ver­ständ­nis­ses die gemein­sam mit dem The­ra­peu­ten beschlos­se­ne The­ra­pie in sei­nen Lebens­all­tag inte­griert. Der Pati­ent soll also aktiv in die Ent­schei­dungs­fin­dung ein­ge­bun­den wer­den. Dazu muss – je nach den Vor­kennt­nis­sen des Pati­en­ten – eine indi­vi­du­el­le Edu­ka­ti­on erfol­gen. Davon abzu­gren­zen ist die „Com­pli­an­ce“. Die­ser Begriff umfasst das nicht hin­ter­frag­te Befol­gen der Anwei­sun­gen des The­ra­peu­ten durch den Pati­en­ten. Unab­hän­gig davon, ob der Pati­ent die Sinn­haf­tig­keit der Anwei­sung des Arz­tes ver­stan­den hat, beschreibt die Com­pli­an­ce deren mög­lichst voll­stän­di­ge und kor­rek­te Umset­zung 30.

Es ist somit für den The­ra­pie­er­folg zen­tral wich­tig, dass Pati­en­ten die ihnen ver­ord­ne­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie kor­rekt und kon­se­quent durch­füh­ren. Dazu ist ein Grund­ver­ständ­nis für das The­ra­pie­re­gime eben­so wie für die Ver­wen­dung geeig­ne­ter Mate­ria­li­en, die sich an den indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­sen und Fähig­kei­ten der Pati­en­ten ori­en­tie­ren, wichtig.

Ver­sor­gungs­rea­li­tät in Deutschland

Trotz der guten wis­sen­schaft­li­chen Daten­la­ge und der Emp­feh­lun­gen in Leit­li­ni­en ist die Ver­sor­gungs­rea­li­tät der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie in Deutsch­land erschre­ckend. So zeig­te der Heil- und Hilfs­mit­tel­re­port 2014 der Bar­mer GEK, dass ledig­lich 16 % der Ver­si­cher­ten mit einem neu auf­ge­tre­te­nen Ulcus cru­ris veno­sum wäh­rend der flo­ri­den Ulcus­pha­se eine Ver­ord­nung von Kom­pres­si­ons­the­ra­pie erhal­ten hat­ten 31. Auch nach Abhei­lung der Wun­den stieg die Rate ledig­lich auf 24 % an.

In einer wei­te­ren aktu­el­len Stu­die wur­den die Ver­ord­nun­gen von 531 Pati­en­ten mit CVI, die bei Phle­bo­lo­gen in Behand­lung waren, über einen Zeit­raum von 18 Mona­ten ana­ly­siert 32. Die Pati­en­ten erhiel­ten in die­ser Zeit durch­schnitt­lich vier Rezep­te für einen MKS. Bei 98 Pro­zent der aus­ge­stell­ten Rezep­te wur­de ein MKS der KKL II ver­ord­net. Indi­vi­du­el­le Fak­to­ren wie bei­spiels­wei­se die CEAP-Kate­go­rie oder der Body-Mass-Index (BMI) wur­den hier­bei meist nicht berück­sich­tigt. Zudem fand auch nur eine wenig dif­fe­ren­zier­te Ver­ord­nung ver­schie­de­ner Strumpf­ma­te­ria­li­en statt: So erhiel­ten 74 % der Pati­en­ten ein dün­nes, trans­pa­ren­tes Mate­ri­al. Kräf­ti­ge­re Gestri­cke der MKS wur­den ent­wi­ckelt, um bei grö­ße­ren Bein­um­fän­gen durch mehr Gewe­besta­bi­li­tät eine gleich­mä­ßi­ge­re Druck­ver­tei­lung zu gewähr­leis­ten. Sie beu­gen dem Ver­rut­schen vor und redu­zie­ren das Auf­tre­ten loka­ler Schnü­run­gen. In die­ser Stu­die waren alle ver­ord­nen­den Ärz­te „Exper­ten“. Es scheint somit, dass aktu­ell in Deutsch­land, wenn über­haupt, eine wenig dif­fe­ren­zier­te Ein­heits­ver­sor­gung mit MKS bei Pati­en­ten mit CVI erfolgt.

Pati­en­ten­ge­rech­te Versorgung

Gera­de älte­re Men­schen kom­men oft mit MKS höhe­rer KKL nicht zurecht und tra­gen die­se daher nicht regel­mä­ßig 33. Es ist somit bei die­sen und ande­ren Pati­en­ten zu über­le­gen, ob eine Ver­sor­gung mit einer KKL II oder III, die unter phle­bo­lo­gi­schen Gesichts­punk­ten indi­ziert wäre, tat­säch­lich rezep­tiert wer­den soll­te 34. Eine Meta­-Ana­ly­se wis­sen­schaft­li­cher Stu­di­en, in denen Pati­en­ten mit CVI in den CEAP-Sta­di­en C1 bis C3 erfasst wur­den, kommt zu dem Ergeb­nis, dass auch MKS der KKL I eine gute und meist aus­rei­chen­de Wirk­sam­keit haben, die sich durch Erhö­hung des Kom­pres­si­ons­drucks nicht wei­ter stei­gern lässt 35. Auch bei ledig­lich im Tages­ver­lauf auf­tre­ten­den gerin­gen bis mäßi­gen Knö­chelö­de­men, bei­spiels­wei­se bei Men­schen mit ste­hen­den Beru­fen, wer­den in einem aktu­el­len Kon­sens MKS der KKL I emp­foh­len 36.

Ein wei­te­rer bis­lang noch wenig berück­sich­tig­ter Aspekt ist die Art der Stri­ckung. Rund­ge­strick­te, naht­lo­se MKS unter­lie­gen gewis­sen Gren­zen bei der Form­ge­bung. Eine Anpas­sung an die Bein­form erfolgt durch Ände­rung der Maschen­grö­ße, also eine fes­te oder locke­re Stri­ckung. Da im Flach­strick­ver­fah­ren Maschen indi­vi­du­ell auf­o­der abge­nom­men wer­den kön­nen, ist dabei eine Anpas­sung an außer­ge­wöhn­li­che Bein­um­fän­ge mög­lich: Der Strumpf wird an einem Stück gestrickt und am Ende zusam­men­ge­näht, sodass eine Naht ent­steht. Ein schma­les Bein mit wenig Ödem­nei­gung kann mit einem dün­ne­ren Gestrick ver­sorgt wer­den; ein kräf­ti­ges Bein mit grö­ße­ren Umfän­gen benö­tigt ein kräf­ti­ge­res Gestrick 37.

Um die Adhä­renz der Pati­en­ten zu för­dern, ist es wich­tig, aus dem gro­ßen Ange­bot unter­schied­li­cher Kom­pres­si­ons­ma­te­ria­li­en die Vari­an­te aus­zu­wäh­len, mit der der Pati­ent gut zurecht­kommt und die gleich­zei­tig die medi­zi­ni­schen Anfor­de­run­gen erfüllt.

„Ver­ord­nungs­lo­gik“

Aktu­ell wur­de in einem Exper­ten­kon­sens die soge­nann­te Ver­ord­nungs­lo­gik für die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Pati­en­ten mit CVI mit MKS neu ent­wi­ckelt (Abb. 1) 38. Dar­in wer­den auf der Basis des Ver­ord­nungs­ver­hal­tens von Ärz­ten wei­te­re indi­vi­du­el­le Fak­to­ren der Pati­en­ten berück­sich­tigt. Es wird dabei davon aus­ge­gan­gen, dass wie bis­her bei den meis­ten Pati­en­ten pri­mär ein MKS der Kom­pres­si­ons­klas­se II rezep­tiert wer­den kann. Nun gilt es aber noch zu klä­ren, ob bei dem jewei­li­gen Pati­en­ten viel­leicht doch Komor­bi­di­tä­ten oder Kofak­to­ren zu berück­sich­ti­gen sind, die zu einer Ver­än­de­rung der KKL füh­ren soll­ten. So kann es in Abspra­che mit dem Pati­en­ten sinn­voll sein, die KKL zu erhö­hen oder zu ver­min­dern. Im Anschluss ist die Art des Gestricks, ori­en­tiert an der Ana­to­mie der Bei­ne, zu klä­ren: Ein schma­les Bein mit wenig Ödem­ nei­gung kann mit einem dün­ne­ren Gestrick ver­sorgt wer­den; ein kräf­ti­ges Bein mit grö­ße­ren Umfän­gen ist bes­ser mit einem kräf­ti­ge­ren Gestrick zu ver­sor­gen. In Ana­lo­gie zu die­ser Ver­ord­nungs­lo­gik für MKS kön­nen auch ande­re Kom­pres­si­ons­ma­te­ria­li­en bei Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris aus­ge­wählt wer­den. Für Pati­en­ten, bei denen bei­spiels­wei­se redu­zier­te Druck­wer­te um 20 mmHg zu ver­wen­den sind, kön­nen „Lite“-Varianten der Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­me oder adap­ti­ve Kom­pres­si­ons­ban­da­gen ein­ge­setzt wer­den 39.

Fazit

Der Erfolg einer Kom­pres­si­ons­be­hand­lung kann sich nur dann ein­stel­len, wenn die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auch regel­mä­ßig getra­gen wird. Dazu ist es wich­tig, dass die Pati­en­ten die Sinn­haf­tig­keit der Maß­nah­men ver­ste­hen und dass ihre indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­se und Fähig­kei­ten bei der Aus­wahl der geeig­ne­ten Sys­te­me und Mate­ria­li­en berück­sich­tigt wer­den. Zur Umset­zung die­ser Kon­zep­te ste­hen für Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris heu­te ver­schie­de­ne The­ra­pie­sys­te­me und ‑mate­ria­li­en sowie Hilfs­mit­tel zur Ver­fü­gung. Somit kann die ein­gangs gestell­te Fra­ge, ob eine pati­en­ten­ge­rech­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie für Betrof­fe­ne mit Ulcus cru­ris mög­lich und sinn­voll ist, ein­deu­tig mit Ja beant­wor­tet werden.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Joa­chim Dissemond
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Essen
Kli­nik und Poli­kli­nik für Dermatologie,
Venero­lo­gie und Allergologie
Hufe­l­and­stra­ße 55
45122 Essen
joachim.dissemond@uk-essen.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Dis­se­mond J, Protz K, Stü­cker M, Krö­ger K. Pati­en­ten­ge­rech­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie für Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris – ist das mög­lich und sinn­voll? Ortho­pä­die Tech­nik. 2017; 68 (12): 52–58
Gefäß­er­kran­kun­gen
z. B. Venen, Arte­ri­en, Lymphgefäße
Haut­krank­hei­ten
z. B. Pyo­der­ma gang­ra­eno­sum, Necrobiosis
­lipo­i­di­ca, Livedovakulopathie

exo­ge­ne Faktoren
z. B. Hit­ze, Käl­te, Trauma
Infek­tio­nen
z. B. Ery­si­pel, Myko­bak­te­rio­se, Sporotrichiose
neu­ro­pa­thi­sche Erkrankungen
z. B. Alko­hol, Spi­na bifi­da, Medikamente
Neo­pla­si­en
z. B. Mela­nom, Basal­zell­kar­zi­nom, Platten
epithelkarzinom

meta­bo­li­sche Faktorenz. B. Dia­be­tes mel­li­tus, Kal­zi­phy­la­xie, Adipositas
Medi­ka­men­te
z. B. Metho­trex­at, Hepa­rin, Hydroxyurea
häma­to­lo­gi­sche Faktoren
z. B. Sichel­zel­lan­ämie, Dysproteinämie,
Faktor-V-Mutation

gene­ti­sche Faktoren
z. B. Kline­fel­ter-Syn­drom, TAP-1-Mutation,
Wyburn-Mason-Syndrom
Tab. 1 Patho­phy­sio­lo­gisch rele­van­te Ursa­chen chro­ni­scher Wun­den. [Quel­le: Kör­ber A, Klo­de J, Al-Ben­na S, et al. Etio­lo­gy of chro­nic leg ulcers in 31,619 pati­ents in Ger­ma­ny ana­ly­zed by an expert sur­vey. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2011; 9: 116–121].
A – Anamnese
B – Bakterien
C – Klinische
Untersuchung

D – Durchblutung
E – Extras
Pati­en­ten werden
sowohl zur aktuellen
Wun­de als auch zu
Wun­den in der Ver­gan­gen­heit sowie zu Kofak­toren und Komorbiditä­ten befragt.
Bak­te­ri­en sind selten
die allei­ni­ge Ursache
für chro­ni­sche Wun­den. Die Diagnostik
ist aber zur Abklärung
mul­ti­re­sis­ten­ter Erre­ger (MRE) wichtig.

Bei der kli­ni­schen Unner­su­chung sind neben
der Mani­fes­ta­ti­on der
Wun­den auch Wund­rand und ‑umge­bung
zu beachten.

Sowohl das venöse
als auch das arteriel­le Gefäß­sys­tem sollten
für die Abklä­rung der
Durch­blu­tung unter­sucht werden.

Wei­ter­füh­ren­de
Diagnostikverfahren
soll­ten zielgerichtet
ein­ge­setzt werden.
Die größ­te klinische
Bedeu­tung haben
Biopsien.
Tab. 2 ABCDE-Regel zur struk­tu­rier­ten Dia­gnos­tik chro­ni­scher Wunden
KADI
Inter­pre­ta­ti­on
prak­ti­sche Konsequenz
0,9–1,3

Nor­mal­be­fund
Kom­pres­si­on meist möglich
0,5–0,9v. a. pAVKKom­pres­si­on meist möglich
0,5v. a. kri­ti­sche IschämieKom­pres­si­on nicht möglich
> 1,3v. a. Mönckeberg-MediaskleroseKom­pres­si­on meist möglich
Tab. 3 Vor der Erst­an­la­ge einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie soll­ten die arte­ri­el­len Ver­schluss­drü­cke gemes­sen und der Knö­chel-Arm-Druck-Index (KADI) bestimmt wer­den [Quel­le: Dis­se­mond J, Assen­hei­mer B, Bül­te­mann A, et al. Com­pres­si­on the­ra­py in pati­ents with venous leg ulcers. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2016; 14: 1072–1087]. Die ermit­tel­ten Wer­te geben bereits einen ers­ten Anhalt auf das Vor­lie­gen einer peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (pAVK).
KKL IKKL IIKKL IIIKKL IV
18–21 mmHg23–31 mmHg36–46 mmHg> 49 mmHg
Tab. 4 In Deutsch­land wer­den medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­strümp­fe (MKS) ent­spre­chend der Norm der Güte­zei­chen­ge­mein­schaft Medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­strümp­fe e. V. (GZG) in vier ver­schie­de­ne Kom­pres­si­ons­klas­sen (KKL) ein­ge­teilt. Der ange­ge­be­ne Druck bezieht sich auf den Andruck im Fesselbereich.
Kom­pres­si­ons­ma­te­ria­li­en
Indi­ka­ti­on Ent­stau­ungIndi­ka­ti­on Erhal­tungSelbst­an­la­ge
Ver­bän­de mit Kurzzugbinden
(ja)neinnein
Mehr­kom­po­nen­ten­sys­te­mejaneinnein
adap­ti­ve Kompressionsbandagenjajaja
Ulcus-Strumpf­sys­te­meneinjaja
Tab. 5 The­ra­pie­op­tio­nen für die Durch­füh­rung einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris [Quel­le: Dis­se­mond J, Eder S, Läuch­li S et al. Kom­pres­si­ons­the­ra­pie in der Pha­se der Ent­stau­ung. Med Klin Inten­siv­med Notfmed, 2017. doi: 10.1007/s00063-016‑0254‑9, im Druck].
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  2.  Dis­se­mond J, Bül­te­mann A, Ger­ber V et al. Defi­ni­tio­nen für die Wund­be­hand­lung. Haut­arzt, 2016; 67 (3): 265–256 
  3. Dis­se­mond J, Kör­ber A, Jan­sen T, Grab­be S. Ulcus cru­ris: Aktu­el­le Aspek­te der Dia­gnos­tik. Dtsch Med Wochen­schr, 2005; 130:1263–1266 
  4. Kör­ber A, Klo­de J, Al-Ben­na S, et al. Etio­lo­gy of chro­nic leg ulcers in 31,619 pati­ents in Ger­ma­ny ana­ly­zed by an expert sur­vey. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2011; 9: 116–121
  5. Dis­se­mond J. ABCDE-Regel der Dia­gnos­tik chro­ni­scher Wun­den. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2017; 15: 732– 734
  6. Dis­se­mond J, Augus­tin M, Eming SA, et al. Modern wound care – prac­ti­cal aspects of non-inter­ven­tio­nal topi­cal tre­at­ment of pati­ents with chro­nic wounds. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2014; 12: 541–554
  7. Rabe E, Partsch H, Haf­ner J, et al. Indi­ca­ti­ons for­me­di­cal com­pres­si­on sto­ckings in venous and lympha­tic dis­or­ders: An evi­dence-based con­sen­sus statement.Phlebology, 2017. doi: 10.1177/0268355516689631[ahead of print] 
  8. Dis­se­mond J, Assen­hei­mer B, Bül­te­mann A, et al. Com­pres­si­on the­ra­py in pati­ents with venous leg ulcers. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2016; 14: 1072–1087
  9. Andries­sen A, Apel­q­vist J, Mosti G, et al. Com­pres­sin on the­ra­py for venous leg ulcers: risk fac­tors for adver­se events and com­pli­ca­ti­ons, con­tra­in­di­ca­ti­ons – a review of pre­sent gui­de­li­nes. J Eur Acad Der­ma­tol Vene­reol, 2017; 31 (9): 1562–1568
  10. Mosti G, Labichel­la ML, Partsch H. Com­pres­si­on the­ra­py in mixed ulcers incre­a­ses venous out­put and arte­ri­al per­fu­si­on. J Vasc Surg, 2012; 55: 122–128
  11. Dis­se­mond J, Assen­hei­mer B, Bül­te­mann A, et al. Com­pres­si­on the­ra­py in pati­ents with venous leg ulcers. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2016; 14: 1072–1087
  12. Andries­sen A, Apel­q­vist J, Mosti G, et al. Com­pres­sin on the­ra­py for venous leg ulcers: risk fac­tors for adver­se events and com­pli­ca­ti­ons, con­tra­in­di­ca­ti­ons – a review of pre­sent gui­de­li­nes. J Eur Acad Der­ma­tol Vene­reol, 2017; 31 (9): 1562–1568
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  15. Protz K, Heyer K, Dis­se­mond J et al. Kom­pres­si­ons­the­ra­pie – Ver­sor­gungs­pra­xis: Infor­ma­ti­ons­stand von Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris veno­sum. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2016; 14: 1273–1283
  16. Heyer K, Protz K, Augus­tin M. Com­pres­si­on the­ra­py – cross-sec­tio­n­al obser­va­tio­nal sur­vey about know­ledge and prac­ti­cal tre­at­ment of spe­cia­li­sed and non-spe­cia­li­sed nur­ses and the­ra­pists. Int Wound J, 2017. doi: 10.1111/iwj.12773 [ahead of print]
  17. Partsch H. Com­pres­si­on for the manage­ment of venous leg ulcers: which mate­ri­al do we have? Phle­bo­lo­gy, 2014; 29 (Sup­pl. 1): 140–145
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  19. Dis­se­mond J, Reich-Schup­ke S, Krö­ger K. Neu­es aus der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (6): 26–30
  20. Dis­se­mond J, Eder S, Läuch­li S et al. Kom­pres­si­ons­the­ra­pie in der Pha­se der Ent­stau­ung. Med Klin Inten­siv­med Notfmed, 2017. doi: 10.1007/s00063-016‑0254‑9 [im Druck]
  21. Rabe E, Partsch H, Haf­ner J, et al. Indi­ca­ti­ons for­me­di­cal com­pres­si­on sto­ckings in venous and lympha­tic dis­or­ders: An evi­dence-based con­sen­sus statement.Phlebology, 2017. doi: 10.1177/0268355516689631[ahead of print] 
  22. Heyer K, Protz K, Gla­es­ke G, Augus­tin M. Epi­de­mio­lo­gy and use of com­pres­si­on tre­at­ment in venous leg ulcers: nati­on­wi­de claims data ana­ly­sis in Ger­ma­ny. Int Wound J, 2017; 14: 338–343
  23. Nel­son EA, Bell-Syer SE. Com­pres­si­on for pre­ven­ting recur­rence of venous ulcers. Coch­ra­ne Data­ba­se Syst Rev, 2014; 9: CD002303
  24. Sip­pel K, Sei­fert B, Haf­ner J. Don­ning devices (foot slips and frames) enab­le elder­ly peop­le with seve­re chro­nic venous insuf­fi­ci­en­cy to put on com­pres­si­on sto­ckings. Eur J Vasc Endo­vasc Surg, 2015; 49: 221–229
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  26. Dis­se­mond J, Assen­hei­mer B, Bül­te­mann A, et al. Com­pres­si­on the­ra­py in pati­ents with venous leg ulcers. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2016; 14: 1072–1087
  27. O’Meara S, Cul­lum N, Nel­son EA, Dum­vil­le JC. Com­pres­si­on for venous leg ulcers. Coch­ra­ne Data­ba­se Syst Rev, 2012; 11: CD000265
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  29. Dis­se­mond J, Eder S, Läuch­li S et al. Kom­pres­si­ons­the­ra­pie in der Pha­se der Ent­stau­ung. Med Klin Inten­siv­med Notfmed, 2017. doi: 10.1007/s00063-016‑0254‑9 [im Druck]
  30. Rom­po­ti N, Klo­de J, Dis­se­mond J. Ulcus cru­ris durch Kom­pres­si­ons­strümp­fe als Resul­tat guter Com­pli­an­ce aber schlech­ter Adhä­renz. J Dtsch Der­ma­tol Ges, 2016; 14: 946–947
  31. Sau­er K, Roth­gang H, Schul­ze J, Gla­es­ke G. B­ ARMER GEK Heil- und Hilfs­mit­tel­re­port 2014. Auswertungs­ergebnisse der BARMER GEK Heil- und Hilfs­mit­tel­da­ten aus den Jah­ren 2012 bis 2013. Sieg­burg: Asgard Ver­lags­ser­vice, 2014. https://www.barmer.de/blob/36198/362c244cd158f4878856dd69592d7675/data/pdf-heil-und-­hilfsmittelreport-2014.pdf (Zugriff am 07.11.2017)
  32. Schwahn-Schrei­ber C, Mar­shall M, Murena-Schmidt R, Dop­pel W, Hahn S. Ver­sor­gungs­rea­li­tät mit medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fen im ambu­lan­ten Bereich. Phle­bo­lo­gie, 2016; 45: 207–214
  33. Reich-Schup­ke S, Mur­mann F, Alt­mey­er P, Stü­cker M. Com­pres­si­on the­ra­py in elder­ly and over­weight pati­ents. Vasa, 2012; 41: 125–131
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  35. Ams­ler F, Blätt­ler W. Com­pres­si­on the­ra­py for occup­a­tio­nal leg sym­ptoms and chro­nic venous dis­or­ders – a meta-ana­ly­sis of ran­do­mi­zed con­trol­led tri­als. Eur J Vasc Endo­vasc Surg, 2008; 35: 366–372
  36. Rabe E, Partsch H, Haf­ner J, et al. Indi­ca­ti­ons for­me­di­cal com­pres­si­on sto­ckings in venous and lympha­tic dis­or­ders: An evi­dence-based con­sen­sus statement.Phlebology, 2017. doi: 10.1177/0268355516689631[ahead of print] 
  37. Krö­ger K, Gross­kopf V, Hug J et al. Ver­ord­nungs­lo­gik von medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­trümp­fen bei Pati­en­ten mit chro­nisch venö­ser Insuf­fi­zi­enz. Vaso­med, 2017; 29: 199–201
  38. Krö­ger K, Gross­kopf V, Hug J et al. Ver­ord­nungs­lo­gik von medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­trümp­fen bei Pati­en­ten mit chro­nisch venö­ser Insuf­fi­zi­enz. Vaso­med, 2017; 29: 199–201
  39. Dis­se­mond J, Protz K, Reich-Schup­ke S, Stü­cker M, Krö­ger K. Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Ulcus cru­ris. Haut­arzt, 2016; 67: 311–325
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