VQSA-Dia­log: Osseo­in­te­gra­ti­on im Fokus

Im Herbst 2021 lud der Verein zur Qualitätssicherung in der Armprothetik e. V. (VQSA) nach Leipzig ein, um in der Verknüpfung von ärztlich-medizinischer und technisch-orthopädischer Expertise die Rahmenbedingungen von Osseointegrations-Versorgungen im Bereich der oberen Extremität zu thematisieren. Auch internationale Vertreter aus Schweden waren zugegen oder live zur Veranstaltung hinzugeschaltet. So entstand ein reger Austausch in Verbindung mit einer spannenden Diskussion.

Prof. Dr. med Frank Braatz von der Uni­ver­si­täts­me­di­zin und der PFH aus Göt­tin­gen eröff­ne­te die Ver­an­stal­tung mit einem medi­zi­ni­schen Bei­trag zum The­ma „Osseo­in­te­gra­ti­on und TMR als ope­ra­ti­ve Opti­on an der obe­ren Extre­mi­tät“. Prof. Braatz gab einen ein­drück­li­chen Über­blick, wie sich die­ser Bereich als Teil­ge­biet der Tech­ni­schen Ortho­pä­die aktu­ell aus sei­ner Sicht, aber auch im Hin­blick auf die inter­na­tio­na­le Daten­la­ge dar­stellt. Neben Ver­sor­gungs­bei­spie­len aus Göt­tin­gen erläu­ter­te er sehr sche­ma­tisch und struk­tu­riert die ope­ra­ti­ons­tech­ni­schen Hin­ter­grün­de und ging auf Fra­ge­stel­lun­gen zur kor­rek­ten Indi­ka­ti­ons­stel­lung ein. Dabei lag der Schwer­punkt glei­cher­ma­ßen auf Aspek­ten rund um die Osseo­in­te­gra­ti­on wie auf der Tar­ge­ted Mus­cle Rein­ner­va­ti­on (TMR) im Sin­ne einer moto­risch ori­en­tier­ten Rein­ner­va­ti­on. Prof. Braatz nahm das Audi­to­ri­um sowohl mit auf die chir­ur­gi­schen Pfa­de als auch auf die anschlie­ßen­den reha­bi­li­ta­ti­ven Wege.

Anzei­ge

Die Osseo­in­te­gra­ti­on ist ein viel­sei­tig und häu­fig, aber zum Teil auch kon­tro­vers dis­ku­tier­tes The­ma, wel­ches Prof. Braatz den Zuhörer:innen dar­leg­te. Sach­lich und fun­diert doku­men­tier­te er die Mög­lich­kei­ten und die Gren­zen des Set­zens eines Implan­tats in den Ampu­ta­ti­ons­kno­chen mit einer Durch­lei­tung eines „Adap­ters“ durch die Haut, um nicht einen kon­ven­tio­nel­len Ober­flä­chen­schaft für die Adap­ti­on der Pro­the­sen­kom­po­nen­ten her­zu­stel­len, son­dern eine direkt trans­ku­ta­ne Adap­ti­ons­mög­lich­keit zu erhal­ten. Auch die ver­schie­de­nen Implan­ta­te mit ihren poten­ti­el­len Vor- und Nach­tei­len sind basie­rend auf der aktu­ell ver­füg­ba­ren inter­na­tio­na­len Lite­ra­tur aus­führ­lich erör­tert worden.

Um anschlie­ßend im direk­ten Kon­text des ers­ten Refe­rats in die Pra­xis über­zu­lei­ten, leg­ten James Sheri­dan vom Implan­tat-Her­stel­ler Inte­grum und Ortho­pä­die­tech­ni­ker Stewe Jöns­son von Team Olmed – bei­de aus Schwe­den – ihre Aspek­te dar. Sheri­dan zeig­te ein­drück­lich auf, wie sich die Implan­tat-Ent­wick­lung über die Jahr­zehn­te hin­weg ver­än­dert hat und wie die Implan­ta­te heu­te aus­se­hen. Per-Ing­var Bra­ne­mark hat­te in den 1950er-Jah­ren bereits Pio­nier­ar­beit bei der Osseo­in­te­gra­ti­on geleis­tet – damals noch mit dem ursprüng­li­chen Fokus im Bereich der Den­tal­ver­sor­gung, die sei­ner­zeit noch in den Kin­der­schu­hen steck­te und erst in den 1960ern tat­säch­lich Ein­zug in die Ver­sor­gung erhielt. Bis heu­te sind 500 Patient:innen mit einem Inte­grum-Sys­tem ver­sorgt. Ziel­set­zung: freie Gelenk­be­weg­lich­keit, ver­bes­ser­te Lebens­qua­li­tät, aber auch das Aus­blei­ben typi­scher Kom­pli­ka­tio­nen der kon­ven­tio­nel­len Prothetik.

Das Audi­to­ri­um in Leip­zig bekam im wei­te­ren Ver­lauf eine dif­fe­ren­zier­te Dar­stel­lung der unter­schied­li­chen Implan­ta­te und der ver­schie­de­nen Adap­tio­nen. Unter­stri­chen wur­den die Aus­füh­run­gen durch ver­schie­de­ne Fall­bei­spie­le, die einen guten Ein­druck zum Hand­ling mit dem Sys­tem in Ver­bin­dung mit ange­schlos­se­nen Pro­the­sen­pas­s­tei­len ver­mit­tel­ten. Dazu gehör­te auch ein Aus­blick auf eOPRA – ein Implan­tat, wel­ches in Ver­bin­dung mit Elek­tro­den­im­plan­ta­ten die Aus­lei­tung der direkt abge­grif­fe­nen EMG-Signa­le erlau­be. Bis­lang noch ein For­schungs­pro­jekt, aber mit dem kon­kre­ten Ziel zur wei­te­ren Fina­li­sie­rung bis zur CE-Kenn­zeich­nung und Vermarktung.

Erfah­run­gen aus der Praxis

Abge­run­det wur­de das The­men­feld von Stewe Jönn­son, der als gelern­ter Tech­ni­ker und CPO von Team Olmed die Wei­ter­ent­wick­lung der Osseo­in­te­gra­ti­on seit den 1990er-Jah­ren ver­folgt und mit­ge­stal­tet. Gemein­sam mit dem Ver­sor­gungs­team und den Patient:innen müss­ten kla­re Ziel­vor­stel­lun­gen defi­niert wer­den. Ins­be­son­de­re die zeit­li­che Kom­po­nen­te und die the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men wäh­rend des Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses müss­ten the­ma­ti­siert und erör­tert wer­den. In der Regel kön­ne von vier bis sechs Mona­ten aus­ge­gan­gen wer­den, bevor die eigent­li­che Umset­zung und Adap­ti­on von Pro­the­sen­kom­po­nen­ten begin­nen. Jöns­son zeig­te auf, wie poten­ti­el­le vor­han­de­ne kon­ven­tio­nel­le Arm­pro­the­sen modi­fi­ziert wer­den kön­nen, um den Patient:innen in der Hei­lungs- und Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se nach der Osseo­in­te­gra­ti­on auch wei­ter­hin eine pro­the­ti­sche Nut­zung zu erlau­ben. Gleich­zei­tig wur­de das soge­nann­te Abut­ment erör­tert und dis­ku­tiert – also der Teil der Osseo­in­te­gra­ti­on, der außer­halb der Haut liegt. Im wei­te­ren Ver­lauf stell­te der Refe­rent den eigent­li­chen pro­the­ti­schen Ver­sor­gungs­ver­lauf dar.

Schließ­lich ging der Tech­ni­ker noch auf die Opti­on von osseo­in­te­grier­ten Fin­ger- bzw. Dau­men­im­plan­ta­ten ein. Das Für und Wider einer Osseo­in­te­gra­ti­on wur­de offen und klar dis­ku­tiert. Ins­be­son­de­re beim Ver­lust des Dau­mens sor­gen die­se osseo­in­te­grier­ten Sys­te­me für eine hohe Sta­bi­li­tät der Fin­ger­pro­the­se und einen hohen funk­tio­nel­len Erfolg und Effekt. Sehr span­nend waren die per­sön­li­chen Erfah­run­gen des Ortho­pä­die­tech­ni­kers bzgl. der stets dis­ku­tier­ten Pro­ble­ma­tik von Infek­tio­nen in Ver­bin­dung mit der Osseo­in­te­gra­ti­ons-Pro­the­tik. Sei­nes Erach­tens nach ist im Bereich der obe­ren Extre­mi­tät zumeist nur ein­mal jähr­lich mit einer ober­fläch­li­chen Infek­ti­on zu rech­nen und ihm sei­en im Gegen­satz zur unte­ren Extre­mi­tät kei­ne extre­men Infek­ti­ons­ver­läu­fe bekannt.

Frank Nau­mann von der Fir­ma Ortho­vi­tal stell­te danach ein Ver­sor­gungs­kon­zept für die Kom­bi­na­ti­on einer Osseo­in­te­gra­ti­on und TMR vor. Ein Pati­ent hat­te nach einem kom­ple­xen Polyt­rau­ma und damit ver­bun­de­nen erheb­li­chen funk­tio­nel­len Ein­schrän­kun­gen eine kla­re Vor­stel­lung an einen funk­tio­nel­len Ersatz for­mu­liert. Es erfolg­ten zunächst eine elek­ti­ve Ober­ar­mam­pu­ta­ti­on und eine klas­si­sche myo­elek­tri­sche Ver­sor­gung. Eini­ge Mona­te spä­ter schloss sich geplant eine kom­bi­nier­te TMR und Osseo­in­te­gra­ti­on mit anschlie­ßen­dem Signal- und Belas­tungs­trai­ning an. Das Ver­sor­gungs­kon­zept mit den Kom­po­nen­ten wur­de bereits zu Beginn fest­ge­legt und klar mit dem Kos­ten­trä­ger kom­mu­ni­ziert, um ein nach­hal­ti­ges Gesamt­kon­zept sicher­zu­stel­len. Post­ope­ra­tiv wur­de ein ther­mo­plas­ti­scher Trai­nings­schaft her­ge­stellt, um eine repro­du­zier­ba­re Posi­tio­nie­rung der Elek­tro­den auf den Hot­spots für das Heim­trai­ning sicher­stel­len zu können.

Erkennt­nis­ge­winn

Micha­el Schä­fer, Vor­sit­zen­der des VQSA e. V. und Geschäfts­füh­rer der Poh­lig GmbH, stell­te anschlie­ßend eine kur­ze Zusam­men­fas­sung sei­ner Erfah­run­gen mit osseo­in­te­gra­ti­ven Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen an den obe­ren Extre­mi­tä­ten vor. Er ver­deut­lich­te sei­ne bis­he­ri­ge Zurück­hal­tung, räum­te aber auch ein, dass inzwi­schen die Erkennt­nis­se ein Niveau erreicht hät­ten, das die Opti­on der Osseo­in­te­gra­ti­on näher in den Fokus der Mög­lich­kei­ten rücke. Als Indi­ka­tor hob er beson­ders kur­ze Stümp­fe her­vor. Die bis­he­ri­gen Ver­sor­gun­gen von Daumen‑, Fin­ger- und einer Ober­arm­ver­sor­gung sei­en ins­ge­samt posi­tiv ver­lau­fen und als ziel­füh­rend zu bewer­ten. Schä­fer stell­te einen Pati­en­ten nach Ober­ar­mam­pu­ta­ti­on vor, der bis­lang kon­ven­tio­nell ver­sorgt wur­de, eine gute Funk­ti­on demons­trier­te, jedoch hin­sicht­lich Tran­spi­ra­ti­on, Tra­ge­kom­fort und einer per­sis­ten­ten Schmerz­pro­ble­ma­tik mit der klas­si­schen Pro­the­se an sei­ne Gren­zen stieß. Ins­be­son­de­re der Schmerz­pro­ble­ma­tik geschul­det wur­de pri­mär eine TMR ange­dacht, in die­sem Rah­men aber auch unmit­tel­bar eine Osseo­in­te­gra­ti­on geplant. Schä­fer über­gab nach die­sem Bei­trag an den vor­ge­stell­ten Pati­en­ten, der den Teilnehmer:innen per­sön­lich von sei­nem Wer­de­gang nach sei­nem Ver­kehrs­un­fall berich­te­te. Die Schil­de­rung ver­deut­lich­te das erfor­der­li­che per­sön­li­che Enga­ge­ment des Pati­en­ten in der Hei­lungs­pha­se bzw. der Reha­bi­li­ta­ti­on und die hohen Auf­wen­dun­gen, er stell­te aber auch klar, dass er sich auf­grund der Schmerz­re­duk­ti­on, der neu­en Frei­hei­ten und des hohen Kom­fort­zu­wach­ses klar zur Gesamt­ver­sor­gung beken­ne und sich jeder­zeit wie­der für den Ein­griff ent­schei­den wür­de. Im Dia­log konn­ten die Teilnehmer:innen auch per­sön­li­che Fra­gen etwa zum Gefühl, Käl­te­emp­fin­den, Pfle­ge­maß­nah­men und per­sön­li­chen Ein­drü­cken stellen.

Fazit und Dank

In der Gesamt­be­trach­tung ist ins­be­son­de­re das The­ma der Osseo­in­te­gra­ti­on tech­nisch zwei­fel­los den Kin­der­schu­hen ent­wach­sen und kann für Patient:innen eine deut­li­che Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung brin­gen. Unter regu­la­to­ri­schen Aspek­ten der MDR (Medi­cal Device Regu­la­ti­on) ist das The­ma aller­dings noch kri­tisch zu bewer­ten. Die Zustän­dig­kei­ten und Risi­ken sind noch nicht voll­stän­dig beschrie­ben. Hier ist wei­ter­hin ein inten­si­ver Dia­log zwi­schen der Ärz­te­schaft, der Ortho­pä­die-Tech­nik und der Indus­trie erfor­der­lich, um gemein­sam das Risi­ko für Pati­en­ten gering zu hal­ten, wäh­rend die indi­vi­du­el­len Anfor­de­run­gen berück­sich­tigt wer­den kön­nen. Der VQSA bedank­te sich herz­lich bei den Refe­ren­ten für die inter­es­san­ten Bei­trä­ge, dem Pati­en­ten für die Teil­ha­be an sei­ner Ver­sor­gung und den Teilnehmer:innen für die anre­gen­den Diskussionen.

Mer­kur Ali­mus­aj und Boris Bertram

VQSA bestä­tigt Vorstand
Im Rah­men der dies­jäh­ri­gen Mit­glie­der­haupt­ver­samm­lung des Ver­eins zur Qua­li­täts­si­che­rung in der Arm­pro­the­tik e. V. (VQSA), wel­che in Prä­senz in Leip­zig abge­hal­ten wur­de, fan­den wie­der Vor­stands­wah­len statt. Der bis­he­ri­ge Vor­stand um sei­nen Vor­sit­zen­den Micha­el Schä­fer hat­te sich erneut zur Wahl gestellt. Die Voll­ver­samm­lung bestä­ti­ge die Kan­di­da­ten. Der alte und neue Vor­stand beschloss sogleich, die bis­he­ri­gen Auf­ga­ben­ver­tei­lun­gen bei­zu­be­hal­ten und sich wei­ter­hin den gestell­ten Auf­ga­ben zu wid­men. „Schu­lun­gen, nicht nur für Kos­ten­trä­ger, sol­len ange­bo­ten wer­den. Auch im wis­sen­schaft­li­chen Pro­gramm der kom­men­den OTWorld 2022 in Leip­zig wer­den wir prä­sent sein und Sym­po­si­en aus­rich­ten – Wis­sen­schaft und Hand­werk erfah­ren so eine gute Ver­bin­dung“, so der Vor­stand. Nicht zuletzt arbei­te man inten­siv an der zwei­ten Auf­la­ge des Qua­li­täts­stan­dards für den Bereich der Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät. Hier­für konn­ten neue Expert:innen aus der Medi­zin und For­schung gewon­nen wer­den, die sich sehr gewinn­brin­gend für das Werk ein­brin­gen. Ziel ist es, im Lau­fe des kom­men­den Jah­res ins Lek­to­rat zu gehen. Eine kon­ti­nu­ier­li­che Wei­ter­ent­wick­lung des Werks sei zwin­gend erfor­der­lich, aber auch sehr auf­wen­dig. „Auch die Leit­li­ni­en­ar­beit wird nicht gescheut und wir brin­gen uns bei der Ver­ei­ni­gung Tech­ni­sche Ortho­pä­die (VTO) fach­lich ein“, so der Ver­ein. Ein­stim­mig hat so die Ver­samm­lung daher ent­schie­den, das The­ma der Assess­ments zu adres­sie­ren. Ziel soll es sein, ein Werk­zeug zu erar­bei­ten, wel­ches zu noch fun­dier­te­ren Ergeb­nis­sen in der Ver­sor­gung füh­ren und den bereits sehr gut nach­voll­zieh­ba­ren Ver­sor­gungs­pfad noch­mals berei­chern soll. Der Ver­ein und der Vor­stand bedan­ken sich glei­cher­ma­ßen für das Ver­trau­en, wel­ches ihnen ent­ge­gen­ge­bracht wird: „Gemein­sam mit und für das Fach wol­len wir in die Zukunft bli­cken und freu­en uns auf die anste­hen­den Aufgaben.“ 

 

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