Ver­schie­de­ne Orthe­sen­kon­zep­te zur The­ra­pie der idio­pa­thi­schen und der neu­ro­mus­ku­lä­ren Skoliose

Ein­lei­tung

Sko­lio­sen ab einem Cobb-Win­kel von 20 bis 25° bedür­fen einer Kor­sett­be­hand­lung, sofern ein aus­rei­chen­des Rest­wachs­tum (Risser-Sta­di­um 0 bis 2) besteht und eine Pro­gre­di­enz von mehr als 5° im 6‑Mo­nats-Inter­vall nach­ge­wie­sen wer­den kann ¹. Ein­zel­prü­fun­gen der Indi­ka­ti­on für eine Kor­sett-The­ra­pie soll­ten bei man­geln­dem Rest­wachs­tum bzw. abge­schlos­se­nem Län­gen­wachs­tum, Lun­ge­no­der Haut­er­kran­kun­gen, ausge­prägter Adi­po­si­tas ² oder einem Krüm­mungs­aus­maß von mehr als 45 bis 50° erfolgen.

Anzei­ge

Geschich­te

In den ver­gan­ge­nen 60 bis 70 Jah­ren wur­de mit ver­schie­de­nen Orthe­sen auf unter­schied­li­che Wei­se ver­sucht, Sko­lio­sen zu the­ra­pie­ren. Beim Mil­wau­kee-Kor­sett kommt es hier­bei zu einem pri­mär exten­die­ren­den und beim Bos­ton-Kor­sett zu einem pri­mär pas­siv dero­tie­ren­den Effekt. Das Wilm­ing­ton-Kor­sett hin­ge­gen wirkt pri­mär kom­pri­mie­rend; das Charles­ton­-Ben­ding-Kor­sett wie­der­um wird in der Nacht getra­gen, wobei es umkrüm­mend spie­gelnd wirkt. In Mit­tel­eu­ro­pa hat sich in den letz­ten Jahr­zehn­ten das pri­mär aktiv dero­tie­ren­de und spie­geln­de Chê­neau-Kor­sett durch­ge­setzt, das kon­ti­nu­ier­lich wei­ter­ent­wi­ckelt wird. Neben der Stüt­zung in Ruhe­pha­sen erfüllt das Dero­ta­ti­ons-Kor­sett als ein­zi­ge ­der o. g. Orthe­sen die Anfor­de­rung der akti­ven Auf­rich­tung in Pha­sen der Aktivität.

Wirk­prin­zi­pi­en

Krüm­mun­gen kön­nen sowohl durch Exten­si­on, Dero­ta­ti­on als auch durch Umkrüm­mung pas­siv kor­ri­giert wer­den. Neben der pas­si­ven ist aller­dings auch die akti­ve Kor­rek­tur durch Sti­mu­la­ti­on der Pro­prio­zep­ti­on mög­lich ³. Das pas­si­ve Ele­ment wird durch die Druck­pe­lot­ten gebil­det, wäh­rend die akti­ve Auf­rich­tung durch Ein­üben einer Atem­tech­nik erfolgt. Hier­bei atmet der Pati­ent über die Tho­rax­ex­pan­si­on in Frei­räu­me, die beim Kor­sett­bau berück­sich­tigt wer­den müs­sen und die ein Aus­wei­chen gegen­über dem Druck durch die Pelot­ten mög­lich machen (Abb. 1). Eine Pelot­te sowie der kor­re­spon­die­ren­de Frei­raum kön­nen je nach Plat­zie­rung gegen­über der Krüm­mung iso­lier­te oder kom­bi­nier­te dero­tie­ren­de, exten­die­ren­de oder auch umkrüm­men­de Effek­te haben. Durch die­se Aus­weich­be­we­gung kann eine Kor­rek­tur in allen Ebe­nen erzielt werden.

Alle erfolg­rei­chen moder­nen Wei­ter­ent­wick­lun­gen der Dero­ta­ti­ons­or­the­sen wie z. B. die Kor­set­te nach Rigo Sys­tem Chê­neau (RSC) oder Chê­neau light stre­ben eine Spie­ge­lung des Krüm­mungs­mus­ters und eine Über­kor­rek­tur an. Wenn die­se Spie­ge­lung nicht erreicht wird, kommt es zu kei­ner suf­fi­zi­en­ten Bes­se­rung der Sko­lio­se (Abb. 2). Durch Spie­ge­lungs­kor­set­te kommt es nicht zur exak­ten Spie­ge­lung des Cobb-Win­kels, son­dern nur zu einer Ver­rin­ge­rung des­sel­ben (Abb. 3). Wich­tig erscheint aber nicht nur die Spie­ge­lung, son­dern auch die Schaf­fung aus­rei­chen­der Frei­räu­me, in die hin­ein geat­met wer­den kann und die somit für eine akti­ve Kor­rek­tur sor­gen. Ins­be­son­de­re dor­sal ist ein ent­spre­chen­der Raum wich­tig (Abb. 4).

Ziel­set­zun­gen

Zie­le der The­ra­pie sind die Ver­hin­de­rung oder Ver­rin­ge­rung der Pro­gres­si­on, die Kor­rek­tur der bestehen­den Krüm­mung, das Hal­ten der erreich­ten Kor­rek­tur und ein Cobb-Win­kel von weni­ger als 40° bei Wachs­tums­ab­schluss, da dies ein Fort­schrei­ten nach Wachs­tum­sen­de ver­hin­dert und somit eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie mit hoher Wahr­schein­lich­keit über­flüs­sig macht ⁴.

Den größ­ten Ein­fluss auf die Krüm­mungs­pro­gres­si­on haben das Alter und die initia­le Aus­prä­gung der Krüm­mung ⁵. Der The­ra­pie­er­folg der kon­ser­va­ti­ven Sko­lio­se­ver­sor­gung hängt aller­dings von vie­len Fak­to­ren ab und bedarf eines inter­dis­zi­pli­nä­ren Ansatzes.

Die nicht in allen Fäl­len stan­dar­di­sier­te Kor­sett­bau­wei­se kann durch den Ein­satz des com­pu­ter­ge­stütz­ten CAD-Sys­tems ver­bes­sert wer­den, das aller­dings nicht den kon­ven­tio­nel­len Kor­sett­bau ersetzt. Die phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung und ins­be­son­de­re die eigen­stän­di­ge Übungs­aus­füh­rung unter­lie­gen eben­so unter­schied­li­chen Fak­to­ren wie die Com­pli­ance des Pati­en­ten sowie der Fami­lie. Der posi­ti­ve Effekt einer Inten­siv-Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­me wird eben­falls beschrie­ben ^{6 7}.

Damit eine Kor­sett-The­ra­pie zu einer effek­ti­ven Behand­lung führt, gilt es aller­dings eini­ge Bedin­gun­gen zu erfül­len. Nach der sorg­fäl­ti­gen Indi­ka­ti­ons­stel­lung, die auch Ben­ding-Auf­nah­men zur Beur­tei­lung der Fle­xi­bi­li­tät ein­schließt, soll­te die Pri­mär­kor­rek­tur laut Land­au­er ⁸ min­des­tens ein Drit­tel betra­gen. Wenn trotz opti­ma­ler Bau­wei­se und Anpas­sung die­ses Ziel nicht erreicht wer­den kann, muss das wei­te­re Vor­ge­hen über­dacht und die Kor­sett-The­ra­pie ggf. abge­bro­chen wer­den. Die bes­ten Chan­cen bestehen für Pati­en­ten mit einer hohen Initi­al­kor­rek­tur von mehr als 40 % und hoher Com­pli­ance ⁹.

Für die meist jun­gen Pati­en­tin­nen steht nicht der gemes­se­ne Cobb-Win­kel im Vor­der­grund. Zwar ist dies ein Para­me­ter, an dem sich der The­ra­pie­er­folg mes­sen lässt, den­noch erschei­nen Sym­me­trie und kos­me­ti­sche Aspek­te für die Pati­en­tin­nen wesent­lich wich­ti­ger. Das behan­deln­de Team, bestehend aus Ortho­pä­den, Ortho­pä­die-Tech­ni­kern und Phy­sio­the­ra­peu­ten, muss sich also auch hier­an mes­sen las­sen. Ein kos­me­tisch gutes Ergeb­nis (sie­he Abb. 3a, b u. 5a, b) ent­schä­digt für eine jah­re­lan­ge Ver­sor­gung mit einem Kor­sett, die zu einer deut­li­chen Min­de­rung der Lebens­qua­li­tät führt ¹⁰. Gut dero­tie­ren­de Rumpf-Kor­set­te haben auf eine mehr oder min­der wei­che Wir­bel­säu­len-Ver­krüm­mung der noch wach­sen­den Jugend­li­chen einen pas­si­ven oder akti­ven Kor­rek­tur-Effekt. Es stellt sich jedoch die Fra­ge, ob neben der meist guten pas­si­ven Kor­rek­tur in einem moder­nen dero­tie­ren­den Rumpf-Kor­sett auch eine ent­spre­chen­de akti­ve Auf­rich­tung durch die Jugend­li­chen mög­lich ist.

Kri­ti­ker bemän­geln, dass sich der meist pri­mär gut kor­ri­gie­ren­de Effekt in Fron­tal- und Rota­ti­ons­pro­fil Jah­re nach dem Abtrai­nie­ren des Kor­setts ver­flüch­tigt und somit zwar die Pro­gre­di­enz ver­hin­dert, aber die Sko­lio­se auf Dau­er nicht kor­ri­giert wer­den kann ¹¹.

Eine mul­ti­na­tio­na­le Stu­die ergab in die­sem Zusam­men­hang, dass der ver­bes­ser­te Cobb-Win­kel in einem Nach­be­ob­ach­tungs­zeit­raum von 16 Jah­ren nicht gehal­ten wer­den konn­te, son­dern zu den Aus­gangs­wer­ten zurück­kehr­te ¹². In einer Stu­die von Matus­sek et al. ¹³ wur­de die Ober­flä­chen­op­to­me­trie des Rückens als bild­ge­ben­des Ver­fah­ren zur Unter­su­chung der akti­ven Wir­bel­säu­len­kor­rek­tur ­ange­wen­det. Hier­bei zeigt sich die­ses Ver­fah­ren als geeig­ne­te strah­len­freie Unter­su­chungs­me­tho­de (Abb. 6 u. 7).

Die Ober­flä­chen­ro­ta­ti­on ist als Hori­zon­tal­ab­wei­chung der Flä­chen­nor­ma­len auf der Sym­me­trie­li­nie defi­niert und gilt als Haupt­kri­te­ri­um zur Beur­tei­lung der Rumpf­asym­me­trie, da die­se gut mit der Seit­ver­krüm­mung sowie der Sagit­tal­ver­schie­bung kor­re­liert. Zusam­men­fas­send kann fest­ge­hal­ten wer­den, dass die Hal­tungs- und Rota­ti­ons-Kor­rek­tur nicht sofort mit den radio­lo­gi­schen Wer­ten im Kor­sett kor­re­lier­te, son­dern einen Nach­lauf von ca. 6 Mona­ten hat­te. So waren 12 Mona­te kon­se­quen­te Kor­sett- und Phy­sio­the­ra­pie nach Schroth not­wen­dig, um eine akti­ve Dero­ta­ti­ons­kor­rek­tur zu errei­chen. Die­se Rumpf­ver­än­de­run­gen sowohl aus sta­ti­scher als auch aus kos­me­ti­scher Sicht waren für die Pati­en­ten offensichtlich.

Dis­kus­si­on der Kor­sett­ver­sor­gung für idio­pa­thi­sche Skoliosen

Die Kor­sett­be­hand­lung von Sko­lio­sen wird welt­weit sehr kri­tisch betrach­tet ^{14 15}. Umso wich­ti­ger erscheint die im Herbst 2013 ver­öf­fent­lich­te Stu­die von Wein­stein et al. ¹⁶ mit 242 Pati­en­ten, die bereits früh­zei­tig been­det wur­de, da sich die Kor­sett-The­ra­pie als deut­lich über­le­gen gegen­über einer Beob­ach­tungs­ko­hor­te zeig­te. Die vor­ge­ge­be­ne Tra­ge­zeit von 18 Stun­den täg­lich soll­te erreicht wer­den, da eine posi­ti­ve Kor­re­la­ti­on zwi­schen Tra­ge­zeit und Behand­lungs­er­folg zu beob­ach­ten war. Nach Wein­stein et al. kann durch die Kor­sett­be­hand­lung das Fort­schrei­ten von Hoch­ri­si­ko-Sko­lio­sen signi­fi­kant gemin­dert wer­den. Die­se Stu­die ist eine wei­te­re Stüt­ze für die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie idio­pa­thi­scher ado­les­zen­ter Sko­lio­sen, die das welt­weit schlech­te Image der Kor­sett-The­ra­pie in bes­se­rem Licht daste­hen lässt.

Nach den Erfol­gen dero­tie­ren­der Kor­set­te bei idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen stellt sich die Fra­ge, ob die hier gewon­ne­nen Erkennt­nis­se auf die Behand­lung neu­ro­mus­ku­lä­rer Sko­lio­sen über­tra­gen wer­den können.

Hier liegt die Ursa­che der Defor­mi­tät meist in der man­geln­den dyna­mi­schen Sta­bi­li­sie­rung gegen die Schwer­kraft, nur sel­ten in einer ver­stärk­ten ein­sei­ti­gen Mus­kel­ak­ti­vi­tät ¹⁷. Auch spie­len Hüft­de­zen­trie­run­gen oder Luxa­tio­nen eine wesent­li­che Rol­le für die rasche Pro­gre­di­enz neu­ro­mus­ku­lä­rer Sko­lio­sen. Die Kor­sett­ver­sor­gung kann in vie­len Fäl­len als ein­zi­ge Metho­de ein Kol­la­bie­ren der Wir­bel­säu­le ver­hin­dern bzw. die Sitz­sta­bi­li­tät ver­bes­sern, da bei schwer­be­hin­der­ten Pati­en­ten die Indi­ka­ti­on zur ope­ra­ti­ven The­ra­pie auf­grund von Begleit­erkran­kun­gen häu­fig nicht gege­ben ist ¹⁸.

Im Ver­gleich zu den idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen sind die neu­ro­mus­ku­lä­ren Krüm­mun­gen durch einen frü­he­ren Beginn, ein rasche­res Fort­schrei­ten und eine Pro­gre­di­enz nach Wachs­tums­ab­schluss gekenn­zeich­net. Beson­de­re Beach­tung muss dem hohen Risi­ko an Kom­or­bi­di­tä­ten sowie den spe­zi­el­len Anfor­de­run­gen bei Roll­stuhl­fah­rern geschenkt wer­den. Ins­be­son­de­re die feh­len­de oder ein­ge­schränk­te dyna­mi­sche Sta­bi­li­sie­rung des Rump­fes führt zu rasch fort­schrei­ten­den neu­ro­ge­nen Sko­lio­sen (Abb. 8), die zu mas­si­ven Tho­rax­ver­for­mun­gen sowie in deren Fol­ge zu pul­mo­n­a­len und kar­dia­len Ein­schrän­kun­gen füh­ren kön­nen ¹⁹.

Die The­ra­pie­zie­le bestehen hier­bei im Gegen­satz zu den idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen vor allem in Sitz­fä­hig­keit ²⁰, Schmerz­frei­heit, einer Ver­bes­se­rung sowohl der Vital­funk­tio­nen als auch der Kom­mu­ni­ka­ti­on sowie der Hand­funk­ti­on und einem Auf­hal­ten bzw. einer Ver­lang­sa­mung der Krümmungsprogredienz.

Die The­ra­pie­prin­zi­pi­en der idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen sind nicht auf neu­ro­mus­ku­lä­re Sko­lio­sen über­trag­bar. Zum einen sind die Spie­ge­lungs­kor­set­te deut­lich zu rigi­de, zum ande­ren ist den meis­ten Pati­en­ten weder eine akti­ve Auf­rich­tung noch eine Kor­rek­tur mög­lich. So muss für jeden Pati­en­ten ein indi­vi­du­el­les The­ra­pie­re­gime ermit­telt wer­den. Hier­bei kann bereits der Ein­satz von Kon­fek­ti­ons­wa­re zu einer guten Bes­se­rung füh­ren, aber auch – z. B. bei aus­ge­präg­ter Apos­tu­ra­li­tät – die Ver­sor­gung mit einer Sitz­scha­len­or­the­se (Abb. 9) not­wen­dig wer­den. Durch die Anpas­sung einer Soft­cast-Orthe­se wie­der­um wird zwar kaum eine Kor­rek­tur der vor­lie­gen­den Krüm­mung erzielt, den­noch wird der Pati­ent auf­ge­rich­tet und so eine funk­tio­nell bes­se­re Posi­ti­on erreicht (Abb. 10).

Im Gegen­satz zu den idio­pa­thi­schen Sko­lio­sen, bei denen sich durch eine län­ge­re Kor­sett-Tra­ge­dau­er über den Wachs­tums­ab­schluss hin­aus kei­ne güns­ti­ge­re Pro­gno­se zeigt ²¹, erscheint die wei­te­re Ver­sor­gung drin­gend not­wen­dig, da die kor­ri­gier­te Hal­tung aktiv nicht erreicht wer­den kann. Ins­be­son­de­re bei Pati­en­ten im Roll­stuhl kann neben Kor­set­ten auch durch Pelot­ten, Gur­te und Sitz­scha­len­an­pas­sung eine Auf­rich­tung und somit eine adäqua­te Ver­sor­gung gewähr­leis­tet wer­den ^{22 23}.

Für die Autoren:
Dr. Esther Dingeldey
Ortho­pä­di­sche Kli­nik der Uni­ver­si­tät Regensburg
Abt. Kinderorthopädie/
Askle­pi­os Kli­ni­kum Bad Abbach
Kaiser-Karl‑V.-Allee 3
93077 Bad Abbach
e.dingeldey@asklepios.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

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