TAPES‑R: Neue Aspek­te der Ergeb­nis­mes­sung in der Pro­the­tik der obe­ren Extremität

Ein­lei­tung

Im Jahr 1966 ver­öf­fent­lich­te Donabe­di­an sei­ne Arbeit zur Qua­li­täts­be­ur­tei­lung ärzt­li­cher Leis­tun­gen und leg­te in die­sem Zusam­men­hang zum ers­ten Mal die mitt­ler­wei­le klas­si­schen drei Qua­li­täts­di­men­sio­nen „Struk­tur“, „Pro­zess“ und „Ergeb­nis“ dar ¹. Unter Struk­tur­qua­li­tät wird die Beschrei­bung der Rah­men­be­din­gun­gen einer Behand­lung sowie der zur Ver­fü­gung ste­hen­den per­so­nel­len und mate­ri­el­len Res­sour­cen ver­stan­den; Pro­zess­qua­li­tät bezieht sich auf die Art und Wei­se, wie Leis­tun­gen erbracht wer­den, und umfasst somit alle Akti­vi­tä­ten, die inner­halb der Pla­nung und im Ver­lauf der Behand­lung voll­zo­gen wer­den; unter Ergeb­nis­qua­li­tät schließ­lich wer­den die Pati­en­ten­zu­frie­den­heit, die Gesamt­kos­ten und die Ver­än­de­run­gen im Gesund­heits­zu­stand des Pati­en­ten beur­teilt, die die erbrach­ten Inter­ven­tio­nen bewirkt haben.

Unter den zahl­rei­chen Publi­ka­tio­nen Donabe­di­ans in die­sem Zusam­men­hang erschien im Jahr 1988 ein Auf­satz mit dem Titel „The qua­li­ty of care: how can it be asses­sed?“ ² – eine Fra­ge, die Kli­ni­ker und For­scher heu­te mehr denn je beschäf­tigt. Aller­dings fehl­te es bis­lang an einem Rah­men­kon­zept, um die­se Fra­ge sys­te­ma­tisch beant­wor­ten zu kön­nen. Erst im Jahr 2001 wur­de von der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on die „Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­ning, Disa­bi­li­ty and Health“ (ICF) ver­ab­schie­det; eine deut­sche Über­set­zung erschien im Jahr 2002 unter dem Titel „Inter­na­tio­na­le Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit, Behin­de­rung und Gesund­heit“ ³ (Abb. 1).

In Anleh­nung an die ICF ist es inner­halb eines bio­psy­cho­so­zia­len Reha­bi­li­ta­ti­ons­kon­zepts nicht mehr zeit­ge­mäß, nur ver­meint­lich objek­ti­ve Para­me­ter, die sich aus den kör­per­li­chen Ein­schrän­kun­gen erge­ben, zur Beur­tei­lung the­ra­peu­ti­scher Inter­ven­tio­nen her­an­zu­zie­hen. Da das zugrun­de­lie­gen­de Kon­zept Inter­ven­tio­nen sowohl auf der kör­per­li­chen als auch auf der psy­chi­schen und sozia­len Ebe­ne for­dert, muss ein sol­ches Modell auch Aus­sa­gen zur Befun­dung, zur Behand­lung und zu den Behand­lungs­er­geb­nis­sen ent­hal­ten ⁴.

Auch im Bereich Pro­the­sen­ver­sor­gung ist ein wach­sen­des Inter­es­se an Assess­ment­ver­fah­ren zu beob­ach­ten ^{5 6 7 8 9}. Da aber die meis­ten stan­dar­di­sier­ten Mess­in­stru­men­te nur in eng­li­scher Spra­che exis­tie­ren, stößt man dabei auf eine hohe Bar­rie­re in Bezug auf die Akzep­tanz und die Anwend­bar­keit in deutsch­spra­chi­gen Län­dern. Denn bevor die­se Instru­men­te im kli­ni­schen All­tag ein­ge­setzt wer­den dür­fen, müs­sen sie zunächst anhand eines auf­wen­di­gen Pro­zes­ses über­setzt und anschlie­ßend in der Ziel­spra­che erneut vali­diert werden.

Der Fra­ge­bo­gen „Tri­ni­ty Ampu­ta­ti­on and Pro­sthe­sis Expe­ri­ence Sca­les“ (TAPES)

Der TAPES-Fra­ge­bo­gen wur­de am Depart­ment of Psy­cho­lo­gy des Tri­ni­ty Col­lege in Dub­lin als mul­ti­di­men­sio­na­les Assess­ment­in­stru­ment ent­wi­ckelt, das dazu dient, den psy­cho­so­zia­len Pro­zess der Anpas­sung an eine Ampu­ta­ti­on und an die Anfor­de­run­gen des Tra­gens einer Pro­the­se bes­ser zu ver­ste­hen ¹⁰. Der Fra­ge­bo­gen besteht aus drei Skalen:

1. Psy­cho­so­zia­le Anpas­sung (15 Items)
2. Beein­träch­ti­gung von Akti­vi­tä­ten (10 Items)
3. Zufrie­den­heit mit der Pro­the­se (8 Items)

Die Ska­la „Psy­cho­so­zia­le Anpas­sung“ wie­der­um besteht aus drei Subskalen:

1. All­ge­mei­ne Anpassung
2. Sozia­le Anpassung
3. Anpas­sung an Einschränkungen

Zusätz­li­che Fra­gen erfas­sen even­tu­ell bestehen­de Stumpf- und/oder Phan­tom­schmer­zen. Die Ergeb­nis­se einer detail­lier­ten psy­cho­me­tri­schen Ana­ly­se des ursprüng­li­chen TAPES-Fra­ge­bo­gens führ­ten zu einer revi­dier­ten Ver­si­on mit der Bezeich­nung „Tri­ni­ty Ampu­ta­ti­on and Pro­sthe­sis Expe­ri­ence Sca­les-Revi­sed“ (TAPES‑R) ¹¹ (Abb.  2). Der Fra­ge­bo­gen leis­tet im anglo­ame­ri­ka­ni­schen Sprach­raum einen wert­vol­len Bei­trag inner­halb des Assess­ment­ver­fah­rens nach Ampu­ta­ti­on, aller­dings fast aus­schließ­lich bei Pati­en­ten mit erwor­be­ner Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extremität.

Ziel der Studie

Mit Erlaub­nis der Autoren bestand das Ziel der hier vor­ge­stell­ten Stu­die dar­in, den TAPES-R-Fra­ge­bo­gen zu über­set­zen und kul­tu­rell zu adap­tie­ren. Inner­halb des Pro­zes­ses, aus dem TAPES-Rein ein­setz­ba­res Instru­ment auch für den deutsch­spra­chi­gen Raum zu ent­wi­ckeln, stellt dies den ers­ten Schritt dar.

Metho­de

In Über­ein­stim­mung mit inter­na­tio­na­len Richt­li­ni­en und Pro­zes­sen erfolg­ten der Über­set­zungs- und der kul­tu­rel­le Adapt­a­ti­ons­pro­zess anhand der soge­nann­ten „for­ward-back­ward-for­ward trans­la­ti­on pro­ce­du­re“ ^{12 13}. Dies impli­zier­te fol­gen­des Vor­ge­hen: Zwei deut­sche Mut­ter­sprach­ler über­setz­ten unab­hän­gig von­ein­an­der den TAPES‑R aus dem eng­li­schen Ori­gi­nal ins Deut­sche und doku­men­tier­ten dabei auf­tre­ten­de Unklar­hei­ten. Sodann wur­den die bei­den Über­set­zun­gen mit­ein­an­der ver­gli­chen, Pro­ble­me bzw. Unter­schie­de in Bezug auf das Ver­ständ­nis wur­den bespro­chen, und es wur­de sich auf eine Ver­si­on geeinigt.

Die dar­aus resul­tie­ren­de Syn­the­se wur­de für die „back­ward trans­la­ti­on“ ver­wen­det, die von zwei eng­li­schen Mut­ter­sprach­lern – eben­falls unab­hän­gig von­ein­an­der und ohne Zugriff auf das Ori­gi­nal – durch­ge­führt wur­de. Auch die­se Über­set­zun­gen wur­den ver­gli­chen und auf Pro­blem­stel­len hin diskutiert.

Sodann erfolg­ten ein Review und die Kon­so­li­die­rung des Doku­ments durch die vier Über­set­zer gemein­sam mit einer Psy­cho­lo­gin, um sei­ne inhalt­li­che, seman­ti­sche und idio­ma­ti­sche Äqui­va­lenz zu sichern. Zum Schluss wur­de das Doku­ment zwei Lai­en-Review­ern vor­ge­legt, um sei­ne Ver­ständ­lich­keit zu überprüfen.

In einem wei­te­ren Schritt wur­de die vor­läu­fi­ge deutsch­spra­chi­ge TAPES-R-Ver­si­on in einer Feld­stu­die mit Pati­en­ten der BG Unfall­kli­nik Lud­wigs­ha­fen getes­tet. Ein zusätz­li­cher Fra­ge­bo­gen erfass­te die per­sön­li­che Mei­nung der Pati­en­ten zum TAPES-R-Fra­ge­bo­gen bezüg­lich sei­ner Prak­ti­ka­bi­li­tät und Ver­ständ­lich­keit. Dies wur­de in einem anschlie­ßen­den kogni­ti­ven Inter­view bespro­chen, um Pro­ble­me oder Miss­ver­ständ­nis­se zu dis­ku­tie­ren und zu doku­men­tie­ren. Laut Pohontsch und Mey­er wird die Metho­de des kogni­ti­ven Inter­views in den letz­ten Jah­ren ver­mehrt zur Ent­wick­lung und Über­prü­fung von Mess­in­stru­men­ten ein­ge­setzt. Sie dient der Iden­ti­fi­ka­ti­on von Fra­gen oder Unklar­hei­ten ¹⁴.

Ergeb­nis­se

Über­set­zung

Auf­grund der kla­ren und prä­zi­sen For­mu­lie­rung der Items gab es bei der Über­set­zung nur weni­ge Pro­ble­me. Bei­spiel­haf­te Items und deren sprach­li­che Umset­zung sind Tabel­le 1 zu entnehmen.

Feld­stu­die

Sech­zehn Per­so­nen nahm an der Feld­stu­die teil: elf Män­ner und fünf Frau­en im Alter von 22 bis 78 Jah­ren (MV 45,4 Jah­re). Sechs Per­so­nen wie­sen eine Ampu­ta­ti­on der unte­ren, zehn Per­so­nen eine Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät auf.

Im All­ge­mei­nen wur­de der über­setz­te TAPES-R-Fra­ge­bo­gen posi­tiv auf­ge­nom­men. Mit­tels einer Ska­la von 1 bis 10 bewer­te­ten die Pati­en­ten anschlie­ßend, inwie­weit sie den Fra­ge­bo­gen als logisch (8,3), sinn­voll (8,7), gut ver­ständ­lich (8,4) und ange­mes­sen lang (8,2) emp­fan­den. Wäh­rend der kog­nitiven Inter­views erga­ben sich aller­dings eini­ge Unklar­hei­ten: Sechs der Pati­en­ten mit Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät stell­ten fest, dass sich ein Item der psy­cho­so­zia­len Anpas­sungs­ska­la („hin­ken“) sowie fast alle Fra­gen zur Akti­vi­tät auf die unte­re Extre­mi­tät bezie­hen und somit für sie nicht rele­vant sind. Bei den Akti­vi­tä­ten wur­de das Item „going to work“ von eini­gen Befrag­ten der Mobi­li­tät zuge­rech­net und nicht als die Fähig­keit ver­stan­den, einem Beruf nach­zu­ge­hen. Dies wur­de anschlie­ßend kor­ri­giert. Bezüg­lich der Zufrie­den­heit mit der Pro­the­se ver­miss­ten eini­ge Per­so­nen den Aspekt „Geräusch“ in der Fra­gen­lis­te; somit wur­de die Lis­te auf 9 Items erwei­tert (Tab. 2).

Laut den von Bea­ton et al. ent­wi­ckel­ten Richt­li­ni­en ist eine Revi­si­on erfor­der­lich, falls zwei oder mehr Teil­neh­mer Schwie­rig­kei­ten mit einem Item haben. Dar­auf­hin wur­de die psy­cho­so­zia­le Anpas­sungs­ska­la mit Erlaub­nis der Autoren und basie­rend auf den Ergeb­nis­sen der Feld­stu­die modi­fi­ziert, um sie an Per­so­nen mit Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät anzu­pas­sen, das heißt, aus dem ursprüng­li­chen TAPES-R-Fra­ge­bo­gen sind zwei Fra­ge­bö­gen her­vor­ge­gan­gen: je einer für Ampu­ta­tio­nen der obe­ren und der unte­ren Extre­mi­tät (OE/UE).

Dis­kus­si­on

Im Bereich der Pro­the­sen­ver­sor­gung wur­de in letz­ter Zeit mehr und mehr erkannt, dass in Zei­ten einer „evi­dence­ba­sed prac­ti­ce“ ein ver­bes­ser­ter Aus­tausch zwi­schen allen am Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess betei­lig­ten Fach­dis­zi­pli­nen erfor­der­lich ist ¹⁵. Zuver­läs­si­ge und stan­dar­di­sier­te Ver­fah­ren sind uner­läss­lich, um Pro­blem­be­rei­che zu iden­ti­fi­zie­ren, Ent­wick­lun­gen zu doku­men­tie­ren und objek­tiv zu eva­lu­ie­ren, um dadurch Behand­lungs­ver­lauf und ‑kos­ten im Sin­ne der Nach­hal­tig­keit zu opti­mie­ren ¹⁶.

Aber trotz die­ses wach­sen­den Inter­es­ses wer­den Ergeb­nis­mes­sun­gen, die sich an den Vor­ga­ben der ICF ori­en­tie­ren, noch nicht rou­ti­ne­mä­ßig durch­ge­führt. Selbst im anglo­ame­ri­ka­ni­schen Raum fin­det ein regel­mä­ßi­ger Ein­satz von „out­co­me mea­su­res“ im kli­ni­schen All­tag nur unzu­rei­chend statt ¹⁷. Auch in Bezug auf die Situa­ti­on in Euro­pa ist dies unver­ständ­lich, wenn man bedenkt, dass in den Gesund­heits­sys­te­men meh­re­rer euro­päi­scher Staa­ten die Kos­ten einer myo­elek­tri­schen Pro­the­se erst dann über­nom­men wer­den, wenn eine gründ­li­che Eva­lua­ti­on des Pati­en­ten vor­liegt ¹⁸.

Aller­dings müs­sen Mess­in­stru­men­te, die im kli­ni­schen All­tag ein­ge­setzt wer­den sol­len, einer Rei­he von Stan­dards bezüg­lich ihrer kli­ni­me­tri­schen Eigen­schaf­ten genü­gen – unab­hän­gig davon, ob es sich dabei um soge­nann­te „per­fo­mance-based tests“ oder um Pati­en­ten­fra­ge­bö­gen han­delt. Der­zeit fehlt es aber im deutsch­spra­chi­gen Raum an einer Aus­wahl geeig­ne­ter Mess­in­stru­men­te. Ziel die­ser Stu­die war es daher, den Fra­ge­bo­gen TAPES‑R zu über­set­zen, um ein pro­the­sen­spe­zi­fi­sches Eva­lua­ti­ons­in­stru­ment auch für den deutsch­spra­chi­gen Raum zur Ver­fü­gung zu stel­len. Dies bedarf, wie gezeigt wur­de, einer Über­set­zung und anschlie­ßen­den Vali­die­rung des Mess­in­stru­men­tes nach vor­ge­ge­be­nen Richtlinien.

Ursprüng­lich als Mess­in­stru­ment für die unte­re Extre­mi­tät ent­wi­ckelt, haben Des­mond und MacLach­lan 2005 eine Fak­tor­ana­ly­se des TAPES-Fra­ge­bo­gens mit Per­so­nen mit erwor­be­ner Ampu­ta­ti­on der obe­ren Ex­tremität durch­ge­führt  ¹⁹. In die­ser Stu­die wur­de das Item „Es macht mir nichts aus, wenn jemand bemerkt, dass ich hin­ke“ in der psy­cho­so­zia­len Anpas­sungs­ska­la auf­grund man­geln­der Rele­vanz ausgeschlossen.Die Fra­gen zur Beein­träch­ti­gung ihrer Akti­vi­tät wur­den von den Teil­neh­mern zwar beant­wor­tet, aller­dings zeig­ten die Ergeb­nis­se sehr nied­ri­ge Wer­te, was dar­auf hin­deu­tet, dass die­se Grup­pe mit Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät wenig Pro­ble­me im Bereich Mobi­li­tät auf­weist. Die Ergeb­nis­se der hier vor­ge­stell­ten Feld­stu­die ste­hen in Ein­klang mit denen von Des­mond und MacLach­lan: Wäh­rend des kogni­ti­ven Inter­views wur­den meh­re­re Items auch von den für die hier vor­ge­stell­te Stu­die befrag­ten Teil­neh­mern als der unte­ren Extre­mi­tät zuge­hö­rig erkannt und somit für sie als nicht rele­vant iden­ti­fi­ziert, zum Bei­spiel „Einen Trep­pen­ab­satz stei­gen“, „100 Meter gehen“ oder „Zum Bus ren­nen“. In Zukunft wird in der adap­tier­ten Ver­si­on des TAPES‑R die Ska­la zur Beein­träch­ti­gung der Akti­vi­tä­ten gänz­lich ent­fernt und durch einen alter­na­ti­ven Fra­ge­bo­gen ersetzt ²⁰.

Im Jahr 2005 wur­de die Grup­pe ULPOM (Upper Limb Pro­sthe­tic Out­co­me Mea­su­res) gegrün­det ²¹. Ziel die­ser mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Arbeits­grup­pe war es, einen sys­te­ma­ti­schen Ansatz bezüg­lich der Erfas­sung der Funk­ti­ons­fä­hig­keit bei Pro­the­sen­nut­zern mit Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät zu iden­ti­fi­zie­ren. Wei­te­re Autoren führ­ten sys­te­ma­ti­sche Reviews durch, um geeig­ne­te Mess­instrumente zur Ergeb­nis­mes­sung von Pro­the­sen­nut­zern zu iden­ti­fi­zie­ren ^{22 23 24}. Im Review von Lind­ner et al. wur­den die Inhal­te der iden­ti­fi­zier­ten Instru­men­te mit den Kom­po­nen­ten der ICF-Klas­si­fi­ka­tio­nen ver­gli­chen (soge­nann­tes „lin­king“). Ihre Ergeb­nis­se zei­gen, dass die Instru­men­te ACMC, OPUS und TAPES mehr als eine ICF-Kom­po­nen­te umfas­sen und ICF-Domä­nen berück­sich­ti­gen, die in ande­ren Mess­in­stru­men­ten nicht beach­tet wer­den ²⁵. Die Ergeb­nis­se der Stu­die von Lind­ner und Kol­le­gen zei­gen zudem, dass nur OPUS und TAPES‑R die ICF-Kate­go­rie „Emo­tio­na­le Funk­tio­nen” (Klas­si­fi­ka­ti­on: b152) und „Kör­per­sche­ma” (Klas­si­fi­ka­ti­on: b1801) ent­hal­ten. Unter Kör­per­sche­ma wird ein neu­ro­psy­cho­lo­gi­sches Kon­strukt ver­stan­den, das die men­ta­le Reprä­sen­ta­ti­on des eige­nen Kör­pers und sei­ne Abgren­zung zur Umwelt umfasst ²⁶. Die sub­jek­ti­ve Indi­vi­dua­li­tät und das Selbst­wert­ge­fühl ent­wi­ckeln sich auf der Basis des Kör­per­sche­mas als Vor­stel­lung. Durch psy­chi­sche und phy­si­sche Ereig­nis­se wie zum Bei­spiel eine Ampu­ta­ti­on kann es in Mit­lei­den­schaft gezo­gen wer­den. Bekannt­lich weist die Fremd­wahr­neh­mung hin­sicht­lich des eige­nen Kör­pers Unter­schie­de zur Selbst­wahr­neh­mung auf. Eine ampu­tier­te Per­son emp­fin­det sich in der Öffent­lich­keit häu­fig als beson­ders expo­niert und fürch­tet Ableh­nung oder Ver­ach­tung. Dies kann in der Fol­ge einen Rück­zug aus dem gesell­schaft­li­chen Leben und eine Ver­rin­ge­rung der Teil­ha­be nach sich zie­hen. Umso wich­ti­ger ist die recht­zei­ti­ge Iden­ti­fi­ka­ti­on sol­cher Pro­ble­me durch die psy­cho­so­zia­le Anpas­sungs­ska­la des TAPES‑R für die obe­re Extre­mi­tät (TAPES-R-OE). All­ge­mein ist fest­zu­stel­len, dass trotz der gro­ßen Akzep­tanz des bio­psy­cho­so­zia­len Modells der ICF des­sen spe­zi­fi­sche Anwen­dung in der Reha­bi­li­ta­ti­on deut­lich begrenzt ist und weit hin­ter sei­nem Poten­zi­al zurück­bleibt. Aller­dings ver­weist das Gesetz zur Stär­kung der Teil­ha­be und Selbst­be­stim­mung von Men­schen mit Behin­de­run­gen (Bun­des­teil­ha­be­ge­setz, BTHG) von 2016 expli­zit auf die ICF. So wird etwa in § 118 fest­ge­stellt, dass der indi­vi­du­el­le Bedarf an Leis­tun­gen zur selbst­be­stimm­ten Lebens­füh­rung durch ein Instru­ment zu ermit­teln ist, das sich an der ICF ori­en­tiert ²⁷. Hier hat die For­de­rung von Kli­ni­kern, Wis­sen­schaft­lern und Poli­ti­kern, die eine kon­kre­te Umset­zung der ICF in der Behand­lung und Ver­sor­gung von Men­schen mit Behin­de­rung for­dern, einen deut­li­chen Nie­der­schlag gefunden.

Aus­blick

Die Über­set­zung des TAPES‑R stellt den ers­ten Schritt inner­halb des Pro­zes­ses dar, ein ein­setz­ba­res Instru­ment zur Vali­die­rung pro­the­ti­scher Ver­sor­gun­gen für den deutsch­spra­chi­gen Raum zur Ver­fü­gung zu stel­len. Der zwei­te Schritt besteht dar­in, in einer nach­fol­gen­den Stu­die Relia­bi­li­tät und Vali­di­tät der modi­fi­zier­ten psy­cho­so­zia­len Anpas­sungs­ska­la des TAPES-R-OE bei deutsch­spra­chi­gen Pro­the­sen­nut­zern mit Ampu­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät und Pro­the­sen­ver­sor­gung zu eva­lu­ie­ren. Im Rah­men einer Koope­ra­ti­on mit der Abtei­lung Tech­ni­sche Ortho­pä­die der Uni­ver­si­täts­kli­nik Hei­del­berg, der Fir­ma Ortho­pä­die­tech­nik Brun­ner, Lud­wigs­ha­fen, und der Fir­ma Früh­auf Arm­pro­the­tik, Mau­er bei Hei­del­berg, wer­den bereits Daten erho­ben. Die Stich­pro­be der Vali­die­rungs­stu­die wird aus dem Kun­den­stamm die­ser koope­rie­ren­den Insti­tu­tio­nen rekrutiert.

Fazit

Eine Befund­er­he­bung und Ergeb­nis­mes­sung nach ein­heit­li­chen Richt­li­ni­en ist für den Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät erfor­der­lich, um eine kla­re Aus­sa­ge über den Aus­gang eines Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zes­ses tref­fen zu kön­nen. Die Vor­ga­be, dies auf der Basis der ICF zu tun, wür­de den not­wen­di­gen Pro­zess des inter­dis­zi­pli­nä­ren Aus­tau­sches in die­sem Bereich der Reha­bi­li­ta­ti­on unterstützen.

Dank­sa­gung

Wir dan­ken Frau Pro­fes­sor Pame­la Gal­lag­her, Dub­lin City Uni­ver­si­ty, für ihr Inter­es­se und ihre Unter­stüt­zung die­ses Projekts.

Inter­es­sen­kon­flikt

Das Pro­jekt wird durch För­der­mit­tel von Össur R & D Ice­land, Medi­cal Office, finan­zi­ell unterstützt.

Für die Autorinnen:
Susan­ne Breier
Ergo­the­ra­peu­tin, Cert. Handtherapeutin
(DAHTH, EFSHT)
Össur Deutsch­land GmbH
Lan­ger Anger 3, 69115 Heidelberg
SBreier@ossur.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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