Pro­the­sen bei Reduk­ti­ons­de­fek­ten am Unterarm

J. Steil
Die Versorgung von Kindern mit angeborenen Fehlbildungen stellt für alle Beteiligten des Rehabilitationsteams eine besondere Herausforderung dar. Den Bedürfnissen des Kindes sollte in allen Fällen die größte Beachtung geschenkt werden. Kinder, die mit einer Fehlbildung auf die Welt kommen, haben in ihrem Körperbild keine fehlende Extremität, sondern eine Extremität, die anders als gewöhnlich ausgebildet ist. Die Verunsicherung der Eltern dieser Kinder ist nach der Geburt besonders hoch, weil es sehr unterschiedliche Meinungen darüber gibt, was und wann etwas zu tun ist. Die Frage „Was kann mein Kind mit seiner Fehlbildung erreichen, und wo sind seine Grenzen?“ bereitet häufig große Sorgen. Nach Meinung des Verfassers lassen sich all diese Fragen nicht pauschal beantworten. Die Erfahrung zeigt aber, dass man – unabhängig vom Zeitpunkt des Beginns einer Versorgung – die Akzeptanz eines Patienten für ein Hilfsmittel nur gewinnen kann, wenn er darin einen Vorteil für seinen Alltag erkennt. Um ein Hilfsmittel in den Alltag eines Kindes zu integrieren, ist eine enge Zusammenarbeit mit dem Kind, den Familien, den Therapeuten, Ärzten, Erziehern, Lehrern und Technikern notwendig. Die Prothesenversorgung ist als Angebot für das Kind zu verstehen, weshalb eine ausgedehnte Testphase für den kleinen Patienten unbedingt erforderlich ist.

Ein­lei­tung

Die klei­nen Pati­en­ten ent­wi­ckeln häu­fig schon sehr früh ihre eige­nen Lösun­gen, um in ihrer Situa­ti­on geeig­ne­te Wege für sich zu fin­den. Sie ent­de­cken ihre Mög­lich­kei­ten und fin­den ihre Gren­zen häu­fig selbst. Die soge­nann­te Patsch­hand­ver­sor­gung (Abb. 1) mit einer „Physiolino“-Silikonhand, die im ers­ten Lebens­jahr der Kin­der als Ver­sor­gung mög­lich ist, muss unter Berück­sich­ti­gung ihrer Vor- und Nach­tei­le aus­ge­wählt wer­den. Sicher­lich kann sie einen Ein­stieg in das regel­mä­ßi­ge Tra­gen einer Pro­the­se bedeu­ten, vor­aus­ge­setzt, das Kind setzt sie funk­tio­nell ein. Auch kann der Län­gen­aus­gleich beim Krab­beln und Stüt­zen ein gro­ßer Vor­teil sein.

Anzei­ge

Auf der ande­ren Sei­te „begrei­fen“ Kin­der in die­ser Zeit ihre Welt; dabei wird der Dys­me­lie­arm (Abb. 2) auch zum Füh­len und Spie­len ein­ge­setzt. Durch eine Pro­the­se wird die Sen­si­bi­li­tät jedoch deut­lich ein­ge­schränkt. Spe­zi­ell klei­ne Kin­der brau­chen daher Zeit, eine geplan­te Ver­sor­gung zu akzep­tie­ren. Der Ein­satz dünn­wan­di­ger HTV-Schäf­te ist nach Mei­nung des Ver­fas­sers der bes­te Weg zu einer erfolg­rei­chen Ver­sor­gung. Bei der Test­ver­sor­gung kann sich durch­aus her­aus­stel­len, dass die Kin­der die betrof­fe­ne Sei­te im ers­ten Moment weni­ger ein­set­zen. Dies muss in jedem Fall beob­ach­tet wer­den, und es soll­te alles dafür getan wer­den, dass die Kin­der bereits die Test­ver­sor­gung funk­tio­nell gut ein­set­zen kön­nen. Soll­te das nicht gelin­gen, ist eine End­ver­sor­gung in Fra­ge zu stel­len. Akzep­tiert das Kind die Ver­sor­gung nicht, ist es bes­ser, zunächst Abstand davon zu neh­men. Man soll­te in jedem Fall die Ent­wick­lung des Kin­des regel­mä­ßig beob­ach­ten – sind funk­tio­nel­le Schwie­rig­kei­ten zu erken­nen, kön­nen dem Kind indi­vi­du­el­le Hilfs­mit­tel ange­bo­ten wer­den. Häu­fig stellt zum Bei­spiel das Steu­ern eines Lauf­ra­des für Kin­der mit uni­la­te­ra­len Fehl­bil­dun­gen die ers­te Hür­de dar. Dann ver­schaf­fen indi­vi­du­ell gefer­tig­te Lenk­hil­fen (Abb. 3) dem Kind einen funk­tio­nel­len Vor­teil. Die­ser ers­te Kon­takt mit einem Hilfs­mit­tel kann zu einer posi­ti­ven Erfah­rung füh­ren, was für eine spä­te­re pro­the­ti­sche Ver­sor­gung vor­teil­haft ist.

Die­ser Arti­kel zeigt Mög­lich­kei­ten auf, wie Reduk­ti­ons­de­fek­te am Unter­arm bei Kin­dern pro­the­tisch ver­sorgt wer­den kön­nen. Jedoch ist dar­auf hin­zu­wei­sen, dass die hier vor­ge­stell­ten Bei­spie­le die indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­se der jeweils ver­sorg­ten Pati­en­ten berück­sich­ti­gen – ein Anspruch auf Voll­stän­dig­keit der Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten kann daher nicht erho­ben wer­den. Die Ein­tei­lung der Ver­sor­gungs­hö­hen ori­en­tiert sich am Qua­li­täts­stan­dard für Arm­pro­the­tik des Ver­eins zur Qua­li­täts­si­che­rung in der Arm­pro­the­tik e. V. (VQSA) 1. Da es bei Dys­me­li­en sehr unter­schied­li­che Aus­prä­gun­gen gibt, sind die Über­gän­ge der Ein­stu­fung manch­mal fließend.

Schaft­ge­stal­tung

Die Schaft­ge­stal­tung erfor­dert ein beson­de­res Augen­merk, denn die Ein­bet­tung muss mit sehr viel Sorg­falt durch­ge­führt wer­den, um den klei­nen Pati­en­ten einen guten Schaft­kom­fort zu bie­ten. Häu­fig sind zum Bei­spiel an den Dys­me­lie­stümp­fen rudi­men­tä­re Fin­ger vor­han­den (Abb. 4). Die­se dür­fen weder zu eng noch zu weit­räu­mig ein­ge­bet­tet wer­den. Dies erfor­dert in der Regel einen erheb­li­chen Mehr­auf­wand in der Ver­sor­gung. Eine wei­te­re Her­aus­for­de­rung ist die Wahl von Pas­s­tei­len für funk­tio­nel­le Pro­the­sen. Es ist zwar zwei­fel­los sinn­voll, die klei­nen Pati­en­ten früh­zei­tig mit einer funk­tio­nel­len Pro­the­se zu ver­sor­gen, jedoch ist die Aus­wahl an Pas­s­tei­len sehr begrenzt, die in punc­to Auf­bau­hö­he, Grö­ße und Gewicht dafür geeig­net sind. Gene­rell dür­fen Pro­the­sen kei­ne Über­län­ge pro­vo­zie­ren, was grund­sätz­lich bei allen Ver­sor­gungs­hö­hen ein­ge­hal­ten wer­den muss.

Par­ti­al­hand und lan­ge trans­kar­pa­le Dys­me­li­en (Abb. 5)

Für die klei­nen Pati­en­ten steht bei die­sen Defekt­hö­hen die HTV-Sili­kon­tech­nik als Ver­sor­gungs­mög­lich­keit zur Ver­fü­gung. Ver­sor­gun­gen die­ser Art kön­nen den jun­gen Pati­en­ten neben kos­me­ti­schen (Abb. 6) durch­aus auch funk­tio­nel­le Vor­tei­le bie­ten. Wenn wie in Abbil­dung 7 der Dau­men so posi­tio­niert wird, dass er als Oppo­nent dient, kann bei­spiels­wei­se ein Fahr­rad­len­ker sicher geführt wer­den. Ein sol­cher Gebrauchs­vor­teil für das Kind spie­gelt sich in der Akzep­tanz der Ver­sor­gung wider. Die Nicht­aus­bil­dung des Dau­mens (Abb. 8) lässt sich durch Sili­kon­ge­gen­griff­pro­the­sen funk­tio­nell und kos­me­tisch gut erset­zen. Der künst­li­che Dau­men wird mit Hil­fe einer Car­bon­span­ge in das Sili­kon ein­ge­ar­bei­tet – so ist ein siche­rer Gegen­halt gewähr­leis­tet (Abb. 9).

Im Erwach­se­n­al­ter oder im spä­ten Jugend­al­ter besteht die Mög­lich­keit einer Ver­sor­gung mit myo­elek­tri­schen Teil­hand­pro­the­sen (Abb. 10a u. b). Dies ist aller­dings auf grund der Bau­teil­grö­ßen stark limi­tiert. Funk­tio­nell bie­tet die­se Ver­sor­gungs­op­ti­on zwar durch­aus Vor­tei­le, kos­me­ti­sch­äs­the­tisch ist sie aber nicht immer befrie­di­gend (Abb. 11). Die Steue­rung kann über Elek­tro­den oder Schal­ter umge­setzt wer­den. Eine beson­de­re Her­aus­for­de­rung besteht dar­in, alle Bau­tei­le (Akku, Steue­rung, Elek­tro­den) in der Hand unter­zu­brin­gen. Wenn es mög­lich ist, soll­ten die Bau­tei­le nicht außer­halb der Pro­the­se am Unter­arm ange­bracht wer­den, da die Pati­en­ten sich dadurch häu­fig in ihrer Hand­ge­lenks­be­weg­lich­keit gestört füh­len. Dies kann jedoch nicht immer ver­mie­den werden.

Die Ein­bet­tung der Hand erfolgt in HTV-Schaft­tech­nik; als Trä­ger für die Fin­ger und als Ver­klei­dung der Kom­po­nen­ten dient ein dünn­wan­di­ger Car­bon-Span­gen­schaft. Die Bewe­gung im Hand­ge­lenk soll­te mög­lichst nicht ein­ge­schränkt wer­den. Auch hier ist der Gebrauchs­vor­teil durch eine aus­gie­bi­ge Erpro­bungs­pha­se sicherzustellen.

Lan­ge (Abb. 12) und mit­tel­lan­ge Unter­arm­de­fek­te (Abb. 13)

Die­se Defek­te las­sen sich am bes­ten mit nicht-ell­bo­gen­über­grei­fen­den Schaft­kon­struk­tio­nen ver­sor­gen, da hier die Dreh­be­we­gung im Radioul­n­ar­ge­lenk erhal­ten wer­den kann. Die indi­vi­du­el­le Sili­kon­liner-Tech­nik (Abb. 14) ist ein geeig­ne­tes Mit­tel, den Stumpf sicher im Schaft zu fixie­ren. Die Gestal­tung des Schaf­tes lässt sich auch fle­xi­bel durch­füh­ren; so kann ein best­mög­li­ches Bewe­gungs­aus­maß gewähr­leis­tet und die Adap­ti­vi­tät der Pro­the­se an die Umge­bung erhal­ten wer­den (Abb. 15a u. b). Der auf­ge­brach­te Car­bon­rah­men sorgt für die not­wen­di­ge Füh­rung und ist gleich­zei­tig Trä­ger und Bin­de­glied für die elek­tro­ni­schen Bau­tei­le. Die Ver­klei­dung der Pro­the­se wird aus Weich­schaum her­ge­stellt und erhält somit die adap­ti­ven Eigen­schaf­ten des Schaf­tes. Als wei­te­re Mög­lich­keit ste­hen HTV-Schlupf­schäf­te zur Ver­fü­gung. Da ein wich­ti­ger Punkt bei der Ver­sor­gungs­pla­nung auch das selbst­stän­di­ge An- und Able­gen sein soll­te, muss bei der Gebrauchs­schu­lung dar­auf geach­tet wer­den, dass der Pati­ent die­ses auch aus­rei­chend übt und sicher beherrscht.

Nach Mei­nung des Ver­fas­sers ist bei der Aus­wahl der Pro­the­sen­art eine funk­tio­nel­le Ver­sor­gung zu favo­ri­sie­ren, jedoch ste­hen die Bedürf­nis­se des Kin­des und sei­nes Umfel­des immer im Vor­der­grund. Aus ortho­pä­die­tech­ni­scher Sicht besteht die Schwie­rig­keit beson­ders bei klei­nen Kin­dern dar­in, den Schaft so zu gestal­ten, dass trotz der Bau­tei­le (Akku, Elek­tro­den und Steue­rung) ein ver­tret­ba­res Unter­arm­vo­lu­men nicht über­schrit­ten wird. Dies ist oft­mals nur mit inte­grier­ten Akku­mu­la­to­ren zu errei­chen (Abb. 16).

Kur­ze (Abb. 17) und ultra­kur­ze Unter­arm­de­fek­te (Abb. 18)

Die­se müs­sen ell­bo­gen­um­grei­fend ein­ge­bet­tet wer­den, um den Stumpf sicher in der Pro­the­se zu hal­ten. Der Ver­fas­ser favo­ri­siert in die­sem Zusam­men­hang her­aus­nehm­ba­re HTV-Innen­schäf­te (Abb. 19), die über eine medi­o­la­te­ra­le Klam­mer durch einen Ein­stieg von hin­ten (Abb. 20) ober­halb des Epi­kon­dy­lus medi­al und late­ral gehal­ten wer­den. Die Kon­dy­len­klam­mer (Abb. 21) wird per Klett­ver­schluss gesi­chert. Der Ell­bo­gen ist im Schaft aus­ge­spart; so kann das Weich­teil­vo­lu­men gut im HTV-Schaft auf­ge­nom­men wer­den. Die wei­che Gestal­tung des Beu­ge­be­rei­ches erlaubt ein kom­for­ta­bles Abwin­keln des Ellbogens.

Es stellt für die Pati­en­ten kei­ne Schwie­rig­keit dar, die Pro­the­se ohne Hilfs­mit­tel (Gel oder Anzieh­hil­fe) an- und abzu­le­gen. Im Gegen­satz zu fest inte­grier­ten Sili­kon­schäf­ten las­sen sich die­se sehr gut rei­ni­gen. Die siche­re Ein­bet­tung garan­tiert eine zuver­läs­si­ge Ansteue­rung auch in kör­per­fer­nen Regio­nen (Abb. 22).

Spe­zi­al­hilfs­mit­tel

Kin­der haben genau­so wie Erwach­se­ne häu­fig den Wunsch, trotz ihrer Beein­träch­ti­gung bei­spiels­wei­se ein Instru­ment zu erler­nen. Die­sen Wunsch kön­nen indi­vi­du­ell gefer­tig­te Hilfs­mit­tel erfül­len, wenn dies mit der All­tags­pro­the­se nicht mög­lich ist (Abb. 23). Das Bei­spiel einer Gitar­ren­spiel­hil­fe zeigt einen indi­vi­du­ell gefer­tig­ten HTV-Schaft, in den ein Plek­trum (Kunst­stoff­plätt­chen zum Anschla­gen der Sai­ten) inte­griert ist. So wer­den die Kräf­te direkt auf den Stumpf über­tra­gen. Durch die­ses Hilfs­mit­tel kann die Pati­en­tin ihre Gitar­re gefühl­voll spie­len. Bei Kin­dern mit bima­nu­el­len Fehl­bil­dun­gen ist es unbe­dingt not­wen­dig, bereits in der sen­so­mo­to­ri­schen Pha­se mit geeig­ne­ten Hilfs­mit­teln früh­zei­tig zu begin­nen. So kön­nen ein­fa­che Hilfs­mit­tel dem Kind einen erheb­li­chen Mehr­wert bie­ten, zum Bei­spiel, mit­tels indi­vi­du­el­ler Besteck­hal­te­run­gen aus Sili­kon selbst­stän­dig zu essen (Abb. 24).

Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung

Eine adäqua­te Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung ist ele­men­ta­rer Bestand­teil jeder Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung an der obe­ren Extre­mi­tät – nur wer sein Hilfs­mit­tel genau kennt, kann es sinn­voll nut­zen. Mög­li­che Schwie­rig­kei­ten mit der Ver­sor­gung stel­len sich häu­fig erst im Gebrauch her­aus. Aus die­sem Grund muss der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker eng mit dem The­ra­peu­ten zusam­men­ar­bei­ten, der das Trai­ning durch­führt. Die Ein­be­zie­hung der Wün­sche der Kin­der ist för­der­lich für die Akzep­tanz des Hilfs­mit­tels. So soll­te bereits bei der Test­ver­sor­gung neben den übli­chen Trai­nings­ab­läu­fen (Abb. 25) auch auf Hob­bys und Vor­lie­ben (Abb. 26) der Kin­der ein­ge­gan­gen werden.

Fazit

Pati­en­ten mit Dys­me­li­en sind kei­ne klei­nen Erwach­se­nen, die bereits mit einer Ampu­ta­ti­on auf die Welt kamen, son­dern Kin­der mit zwei Hän­den, die unter­schied­lich aus­ge­bil­det sind. Die Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln ist ein Ange­bot, das dem Kind neue Mög­lich­kei­ten eröff­net. Die Aus­wahl nach Art, Umfang und geeig­ne­tem Zeit­punkt stellt für alle Betei­lig­ten eine indi­vi­du­el­le Her­aus­for­de­rung dar. Eine inten­si­ve Pro­the­sen­ge­brauchs­schu­lung ist ein ele­men­ta­rer Teil der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung und muss stets an die Bedürf­nis­se der klei­nen Pati­en­ten ange­passt sein. Das Ziel lau­tet, den Kin­dern mit ihren Hilfs­mit­teln ein mög­lichst selbst­stän­di­ges und selbst­be­stimm­tes Leben zu gewähr­leis­ten. Die begrenz­te Aus­wahl an geeig­ne­ten Pas­s­tei­len erfor­dert vom Tech­ni­ker oft sehr viel Kreativität.

Der Autor:
Jochen Steil, OTM
Bereichs­lei­ter Arm- und Silikontechnik
Fach­be­reich Neu­ro­reha­bi­li­ta­ti­on, Bril­lin­ger GmbH und Co. KG
Hand­wer­ker­park 25,
72070 Tübin­gen,
Jochen.Steil@brillinger.de

Zita­ti­on
Steil J. Pro­the­sen bei Reduk­ti­ons­de­fek­ten am Unter­arm. Ortho­pä­die Tech­nik, 2018; 69 (7): 59–56
  1. Ver­ein zur Qua­li­täts­si­che­rung in der Arm­pro­the­tik e. V. (Hrsg.). Kom­pen­di­um Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der obe­ren Extre­mi­tät. Dort­mund: Ver­lag Ortho­pä­die-Tech­nik, 2014
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