Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen – Ver­sor­gung zwi­schen Erfah­rung und Evidenz

Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen wer­den von vie­len Anwen­dern als Ver­sor­gung der Zukunft ange­se­hen, wohin­ge­gen die Kos­ten­trä­ger oft skep­tisch blei­ben und Evi­denz­nach­wei­se for­dern, bevor über eine Kos­ten­er­stat­tung nach­ge­dacht wird. Eine gro­ße Begriffs­ver­wir­rung macht es Pati­ent, Ortho­pä­die-Tech­ni­ker und Arzt schwer, die viel­fäl­ti­gen Kon­zep­te auf dem Markt zu unter­schei­den und zu bewerten.

Von einer sen­so­mo­to­ri­schen Wir­kung kann man dann spre­chen, wenn durch die Ein­la­ge Ände­run­gen im sen­so­ri­schen (affe­ren­ten) Input ins Zen­tral­ner­ven­sys­tem (ZNS) erfol­gen, die Ände­run­gen in der Mus­kel­ak­ti­vi­tät nach sich zie­hen. Aktu­ell sind die­se Mecha­nis­men nicht in Gän­ze iden­ti­fi­ziert; es wer­den Kon­zep­te for­mu­liert, die noch wis­sen­schaft­lich geprüft wer­den müs­sen. Vom neu­ro­bio­lo­gi­schen Stand­punkt aus kom­men meh­re­re Rezep­tor­sys­te­me in Fra­ge, die in der Lage sind, moto­ri­sche Ände­run­gen zu bewir­ken (Tab. 1) ^{1 2 3}.

Die ein­fa­che Über­sicht führt zwei Aspek­te vor Augen:

1. Auch kon­ven­tio­nel­le Ein­la­gen kön­nen über Stel­lungs­än­de­run­gen in den Fuß­ge­len­ken unspe­zi­fi­sche mus­ku­lä­re Reak­tio­nen her­vor­ru­fen ⁴. Die Beson­der­heit sen­so­mo­to­ri­scher Ele­men­te muss jedoch – im Gegen­satz zu rein affe­renz­sti­mu­lie­ren­den Ein­la­gen – die spe­zi­fi­sche Wir­kung auf eine defi­nier­te Mus­kel­grup­pe sein. Dem­zu­fol­ge muss sich die medi­zi­nisch gesi­cher­te Wir­kung einer sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­ge in einer Matrix mit den Kom­po­nen­ten „Mus­kel“, „Schritt­pha­se“ und „Akti­vi­täts­än­de­rung“ dar­stel­len las­sen (Abb. 1). Nur dann kann streng genom­men von einer Ein­la­ge mit ziel­ge­rich­te­ter sen­so­mo­to­ri­scher Wir­kung gespro­chen werden.
2. Da die Mus­kel­spin­deln adap­tier­ba­re Sen­so­ren sind, über die das Zen­tral­ner­ven­sys­tem einen Mus­kel­to­nus ein­stel­len kann, muss zwi­schen kurz- und mit­tel­fris­ti­gen Wir­kun­gen unter­schie­den wer­den ⁵.

Der zuletzt genann­te Punkt ist aus phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Sicht bekannt. Eine Ver­län­ge­rung des Mus­kels durch geziel­te Behand­lungs­tech­ni­ken führt anfangs zu einer reflek­to­ri­schen Gegen­re­ak­ti­on (Ver­kür­zung), auf Dau­er aber zu einer Tonus­ver­min­de­rung und Mus­kel­ver­län­ge­rung ^{6 7 8 9}. Aus neu­ro­ky­ber­ne­ti­scher Sicht sind also kurz­fris­ti­ge Reflex­ant­wor­ten (spi­na­le Ebe­ne) von mit­tel- und lang­fris­ti­gen Soll­wert-Ände­run­gen (supra­spi­na­le Ebe­ne) zu unter­schei­den. Dem­zu­fol­ge ist es wich­tig, ob durch sen­so­mo­to­ri­sche Ver­sor­gun­gen ein lang­fris­ti­ges Umpro­gram­mie­ren des Rege­lungs­me­cha­nis­mus stattfindet.

Bei der Betrach­tung der wis­sen­schaft­li­chen Evi­denz muss dif­fe­ren­ziert wer­den, wel­che bewe­gungs­kor­ri­gie­ren­de Funk­ti­on eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­ge über­neh­men kann. Von einem prag­ma­ti­schen Stand­punkt aus ist es sinn­voll, die Mus­kel­grup­pen zu betrach­ten, die sich pri­mär sen­so­mo­to­risch beein­flus­sen las­sen. Dar­aus lei­ten sich in einem zwei­ten Schritt dann mög­li­che Indi­ka­tio­nen ab. Dabei kom­men pri­mär fol­gen­de Mus­kel­grup­pen in Frage:

1. Zehen­beu­ge­mus­ku­la­tur Eine Kon­trak­tur der Zehen­beu­ger kann zu einer spas­ti­schen Ver­krüm­mung des Fußes füh­ren. In der Phy­sio­the­ra­pie konn­te eine erfolg­rei­che mit­tel­fris­ti­ge Deto­ni­sie­rung der plantaren Mus­ku­la­tur über manu­el­le The­ra­pien und über Orthe­sen belegt wer­den ^{9 10}. Bei der sen­so­mo­to­ri­schen Ein­la­gen­ver­sor­gung ist eine ver­gleich­ba­re Wir­kung über retro­ca­pi­ta­le Ele­men­te bzw. Zehen­ste­ge in ver­schie­de­ner Aus­füh­rung nach­voll­zieh­bar. Plau­si­bel ist dies, wenn im Lau­fe der Schritt­ab­wick­lung durch die Gewichts­ver­la­ge­rung auf und über das Ele­ment ein Zug auf die plantaren Seh­nen­struk­tu­ren aus­ge­übt wird, der den phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Griff­tech­ni­ken nahe­kommt. Dazu ist eine spe­zi­fi­sche Form der Ele­men­te wichtig.
2. Fuß-Supi­na­to­ren Die Seh­nen­be­stand­tei­le des M. tibia­lis pos­te­ri­or ver­lau­fen ober­fläch­lich, sodass es aus ana­to­mi­scher Sicht mög­lich erscheint, einen spe­zi­fi­schen gerich­te­ten Druck oder Zug auf ihre distal­plantaren Antei­le im Bereich des media­len Längs­ge­wöl­bes aus­zu­üben. Über eine Ände­rung der plantaren Druck­ver­tei­lung konn­te die kine­ti­sche Wir­kung die­ses Ele­men­tes im Schritt­ver­lauf gezeigt wer­den ¹¹.
3. Fuß-Pro­na­to­ren Die Seh­nen der Mm. pero­neus longus und bre­vis sind von late­ral und plant­ar durch ihren ober­fläch­li­chen Ver­lauf zugäng­lich für eine mecha­ni­sche Zug- oder Druck­be­las­tung. Dass es bei einer spe­zi­el­len Aus­for­mung late­ra­ler Ein­la­gen­ele­men­te zu einer offen­sicht­lich reflek­to­ri­schen Akti­vie­rungs­stei­ge­rung der Pro­na­to­ren kommt, konn­te in eige­nen Stu­di­en nach­ge­wie­sen wer­den ¹².
4. Waden­mus­ku­la­tur Eine Wir­kung auf die Waden­mus­ku­la­tur kann indi­rekt über eine Stel­lungs­än­de­rung des Kalka­neus erfol­gen. Eine funk­tio­nel­le Mus­kel­sch­lin­ge, die von der Plant­ar­fas­zie über das Fer­sen­bein und die Achil­les­seh­ne zur Waden­mus­ku­la­tur wirkt, ist bekannt ¹³. Ein ver­stärk­ter Zug der Plant­ar­seh­ne scheint den obe­ren Teil des Kalka­neus etwas nach dor­sal zu kip­pen und so den Zug auf der Achil­les­seh­ne zu erhö­hen. In die­sem Kon­text konn­te gezeigt wer­den, dass über eine Deto­ni­sie­rung der Waden­mus­ku­la­tur eine erfolg­rei­che Ko-Behand­lung der Plant­ar­fa­scii­tis, ver­mut­lich durch Reduk­ti­on der Zug­span­nung, mög­lich ist ¹⁴. Fer­sen­kei­le wir­ken über eine ent­ge­gen­ge­rich­te­te Anhe­bung und Vor­kip­pung des Fer­sen­beins mecha­nisch ent­las­tend auf die Achil­les­seh­ne ¹⁵. Sen­so­mo­to­ri­sche Wir­kun­gen einer Ein­la­ge könn­ten ana­log über eine Auf­deh­nung der Plant­ar­seh­ne eine Stel­lungs­än­de­rung des Fer­sen­beins bewir­ken und so deto­ni­sie­rend auf das Sys­tem Achillessehne/Wadenmuskulatur wirken.

In den Wir­kungs­kon­zep­ten eini­ger Her­stel­ler sen­so­mo­to­ri­scher Ein­la­gen wer­den wei­te­re Mecha­nis­men pos­tu­liert, unter ande­rem über kom­ple­xe Mus­kel­sch­lin­gen, die ana­to­misch bis zur Hals­wir­bel­säu­le hin wir­ken sol­len. Hier­bei muss jedoch bedacht wer­den, dass nicht alle ana­to­misch plau­si­blen Mus­kel­sch­lin­gen neu­ro­lo­gisch nach­weis­bar auch reflek­to­risch gleich­sin­nig akti­viert wer­den, also auch funk­tio­nell wir­kungs­voll sind. Daher kann ein für eine medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung zu for­dern­des homo­ge­nes Wir­kungs­prin­zip (glei­che The­ra­pie → glei­che Wir­kung) bis­lang nicht belegt wer­den ¹⁶. Es muss aller­dings betont wer­den, dass aus wis­sen­schaft­li­cher Sicht­wei­se eine (noch) nicht beleg­te Wir­kung nicht bedeu­tet, dass ein Effekt nicht existiert.

Meh­re­re Fak­to­ren müs­sen bei der Kon­zi­pie­rung bedacht wer­den, wenn eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen­ver­sor­gung erfol­gen soll:

1. Da die Kine­ma­tik des Fußes mit der des Bei­nes und der Hüf­te zusam­men­hängt ^{17 18}, kön­nen Aus­wir­kun­gen einer Ein­la­gen­ver­sor­gung (egal ob kon­ven­tio­nell oder sen­so­mo­to­risch) auf die gesam­te unte­re Extre­mi­tät erwar­tet wer­den ¹⁹. In einer wis­sen­schaft­li­chen Stu­die konn­te gezeigt wer­den, dass sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen ein innen­ro­tier­tes Gang­bild ver­bes­sern konn­ten. Die Autoren ver­mu­ten bio­me­cha­ni­sche Effek­te, die durch eine Rück­fuß­auf­rich­tung bei ver­rin­ger­ter Pro­na­ti­on im Sub­tal­ar­ge­lenk indu­ziert wer­den ²⁰.
2. Der Ein­fluss der indi­vi­du­el­len sen­so­mo­to­ri­schen Rege­lungs­gü­te auf die Mus­kel­ak­ti­vie­rung und in deren Fol­ge auch auf die Gelenk­sta­bi­li­sie­rung ist noch nicht gänz­lich erforscht ^{21 22 23 24 25}. Daher kann eine gewis­se inter­in­di­vi­du­el­le Varia­bi­li­tät des Anspre­chens auf eine sen­so­mo­to­ri­sche Ver­sor­gung erwar­tet wer­den ²⁶.
3. Fuß­form und Bein­ach­sen­form beein­flus­sen die Akti­vi­tät der Fuß­mus­keln und folg­lich das Gang­bild ^{27 28}. Im Umkehr­schluss sind vie­le Gang­bild­va­ri­an­ten nicht durch ske­lett­ä­re Ach­sen erklär­bar ^{29 30}, son­dern die Fol­ge neu­ro­mus­ku­lä­rer Defi­zi­te. Daher erscheint eine kom­ple­xe Ana­ly­se der sta­ti­schen und dyna­mi­schen Varia­blen sinn­voll, bevor eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­ge indi­vi­du­ell kon­zi­piert wer­den kann. Dafür muss ein ent­spre­chen­der Zeit­be­darf ein­kal­ku­liert werden.

Die Medi­zin und letzt­lich auch die Kos­ten­trä­ger for­dern zuneh­mend Evi­denz­nach­wei­se für ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gun­gen. Bei kon­se­quen­ter wis­sen­schaft­li­cher Ana­ly­se sen­so­mo­to­ri­scher Ein­la­gen­kon­zep­te muss die­se Fra­ge­stel­lung in zwei Tei­le dif­fe­ren­ziert werden:

1. Es muss nach­ge­wie­sen wer­den, dass neu­ro­lo­gi­sche Mecha­nis­men exis­tie­ren, über die Ände­run­gen der Rezep­tor­in­for­ma­ti­on zu Ände­run­gen der Mus­kel­ak­ti­vi­tät füh­ren. Die­se neu­ro­lo­gi­schen Mecha­nis­men sind wis­sen­schaft­lich gut unter­sucht und zwei­fels­frei nach­ge­wie­sen ^{5 31 32 33}. Bereits durch unspe­zi­fi­sche Ände­run­gen der plantaren sen­so­ri­schen Infor­ma­ti­on kön­nen kom­ple­xe Aus­wir­kun­gen auf das Gang­bild beob­ach­tet wer­den ^{34 35 36}.
2. Es muss gezeigt wer­den, dass es mög­lich ist, durch Ein­la­gen­ele­men­te eine sol­che geziel­te Ver­än­de­rung der Rezep­tor­in­for­ma­ti­on vorzunehmen.

Zum letz­ten Punkt hat die Arbeits­grup­pe des Ver­fas­sers für ein plantar/ late­ral wir­ken­des Ein­la­gen­ele­ment nach­wei­sen kön­nen, dass eine geziel­te Beein­flus­sung des M. pero­neus im Schritt­ab­lauf mög­lich ist ¹². Auch bei Mor­bus Char­cot-Marie-Tooth konn­te eine inter­na­tio­na­le Stu­die eine posi­ti­ve Ver­än­de­rung kine­ti­scher und kine­ma­ti­scher Para­me­ter bele­gen ³⁷.

Nach den oben getrof­fe­nen Annah­men ist es not­wen­dig, dass eine sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­ge spe­zi­fisch wir­ken muss. Das heißt, sie muss repro­du­zier­bar einen defi­nier­ten Mus­kel in einer defi­nier­ten Schritt­pha­se in einer defi­nier­ten Art in sei­ner Akti­vi­tät ändern. Am Bei­spiel eines late­ra­len Keils mit kom­ple­xer Schliff­form einer Proprio®-Einlage (Sprin­ger Aktiv AG, Ber­lin) konn­te gezeigt wer­den, dass die Ein­la­ge in der Stand­pha­se einen zusätz­li­chen Akti­vi­täts-Spot der Pero­neus-Mus­keln bewirkt (Abb. 2). Die hand­werk­li­che Aus­for­mung des sen­so­mo­to­ri­schen Ele­ments war gezielt so gewählt, dass es kei­ne mecha­nisch anhe­ben­de Wir­kung hat­te, wie dies bei ande­ren The­ra­pie­for­men ein­ge­setzt wird ³⁸. Die­ser Effekt war repro­du­zier­bar und lie­ße sich the­ra­peu­tisch im Sin­ne einer Sta­bi­li­sa­ti­on gegen ver­stärk­te Inversion/Supination ein­set­zen ^{39 40}. The­ra­peu­tisch inter­es­sant sind vor allem lang­fris­ti­ge Ände­run­gen in der neu­ro­mus­ku­lä­ren Kon­trol­le, die durch eine Ein­la­gen­ver­sor­gung indu­ziert wer­den ^{41 42 43}.

Eine Ein­grup­pie­rung sen­so­mo­to­risch wirk­sa­mer Ele­men­te einer Ein­la­gen­ver­sor­gung nach dem in Abbil­dung 1 genann­ten Sche­ma wäre eine ers­te wich­ti­ge Vor­aus­set­zung zur Wir­kungs­be­ur­tei­lung anhand wis­sen­schaft­li­cher Stu­di­en und zur Ablei­tung mög­li­cher Indi­ka­tio­nen. Den OT-Hand­wer­kern vor­lie­gen­den posi­ti­ven Erfah­rungs­be­rich­ten über sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen ste­hen bis­lang nur weni­ge wis­sen­schaft­li­che oder kli­ni­sche Stu­di­en gegen­über. Die vor­han­de­nen Stu­di­en wei­sen aller­dings in die glei­che Rich­tung: Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen wei­sen ein inter­es­san­tes Ver­sor­gungs­po­ten­zi­al auf. Hier besteht für die Zukunft ein inten­si­ver Forschungsbedarf.

Der Autor:
Dr. rer. nat. Oli­ver Ludwig
Uni­ver­si­tät des Saarlandes
Sport­wis­sen­schaft­li­ches Institut
Cam­pus Geb. B 8.1
66041 Saar­brü­cken
oliver.ludwig1@uni-saarland.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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