Myo­elek­tri­sche Pro­the­sen­ver­sor­gung bei einer trau­ma­ti­schen Han­dam­pu­ta­ti­on im Kin­des­al­ter anhand eines Fallbeispiels

S. Drisch
Der unfallbedingte traumatische Ver­lust einer Gliedmaße im Kindes- und Jugendalter ist extrem selten und hat bereits sehr früh gravierende Auswirkungen auf das gesamte Umfeld und die soziale Teilhabe des Kindes. Die Bewältigung des Traumas eines Fehlens der Hand stellt eine große psychische Belastungssituation für das Kind, die Familie und das gesamte Umfeld dar. Aus diesem Grund erscheint der Ausgleich des Körperschadens „mit allen geeigneten Mitteln“, so der Leitsatz der gesetzlichen Unfallversicherungsträger, so früh als möglich erstrebenswert.

Anhand eines Fall­bei­spiels soll gezeigt wer­den, inwie­fern eine frü­he myo­elek­tri­sche Pro­the­sen­ver­sor­gung bereits im Kin­des­al­ter sinn­voll sein kann. Die im Raum ste­hen­de Auf­fas­sung, wonach Kin­der unter Umstän­den eine sol­che Pro­the­se nicht aus­rei­chend nut­zen, kann in die­sem Fall nicht bestä­tigt werden.

Dia­gno­se

Die sie­ben­jäh­ri­ge The­re­sa ver­un­fall­te im August 2017, als sie im Rah­men einer leich­ten Tätig­keit im elter­li­chen Betrieb Holz­bri­ketts her­stell­te und auf­grund eines Mate­ri­alstaus in die Bri­ket­tier­ma­schi­ne griff. Die Hand wur­de in die Maschi­ne gezo­gen, und es kam zum sofor­ti­gen Aus­riss der kom­plet­ten nicht­do­mi­nan­ten lin­ken Hand. Nach Ver­brin­gung in die BG-Unfall­kli­nik Mur­nau zeig­te sich in der Erst­dia­gnos­tik eine voll­stän­di­ge Avul­si­ons­ver­let­zung auf Höhe der medio­kar­pa­len Rei­he. Zusätz­lich bestä­tig­te sich der Aus­riss der Beu­ge­seh­nen und eine Elon­ga­ti­on des Gefäß-Ner­ven-Bün­dels. Das mit­ge­lie­fer­te Ampu­tat zeig­te sich mas­siv geschä­digt (Abb. 1). Eine Replan­ta­ti­on war aus die­sem Grund nicht mög­lich. Nach aus­gie­bi­gem Debri­de­ment und einer Lava­ge erfolg­te die Stumpf­bil­dung auf Höhe des lin­ken Hand­ge­len­kes (Abb. 2–4).

Behand­lung

Das Kind klag­te post­ope­ra­tiv neben dem gewöhn­li­chen Wund­schmerz über erheb­li­che Phan­tom­schmer­zen mit der Anga­be, „ein­zel­ne Fin­ger“ zu spü­ren. Daher schloss sich unver­züg­lich eine geziel­te medi­ka­men­tö­se The­ra­pie zur Behand­lung der neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen mit Pre­ga­ba­lin an. Ibu­profen und Nov­al­gin wur­den zur Anal­ge­sie der nozi­zep­ti­ven Schmerz­kom­po­nen­te eingesetzt.

Ergo­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men wur­den initi­al ein­ge­lei­tet zur Behand­lung und wei­te­ren Prä­ven­ti­on der Phan­tom­schmer­zen. Schwer­punkt die­ser Behand­lun­gen waren eine Spie­gel­the­ra­pie, kogni­tiv-the­ra­peu­ti­sche Übun­gen nach Per­fet­ti sowie „Reco­gni­se Flash Cards“ der NOI Group zur Ver­mei­dung einer Chro­ni­fi­zie­rung der ange­ge­be­nen Phan­tom­schmer­zen. Wei­te­re Maß­nah­men waren ein indi­vi­du­el­les Sen­si­bi­li­täts­trai­ning, eine Stumpf­ab­här­tung und ein Ste­reo­gno­sie-Trai­ning. Die gesun­de Extre­mi­tät wur­de in die phy­si­ka­li­schen Maß­nah­men und das phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Trai­ning miteinbezogen.

Im wei­te­ren Ver­lauf klag­te die Pati­en­tin wei­ter­hin über Phan­tom­schmer­zen, die sich unter psy­chi­scher Belas­tung poten­zier­ten. Mit der erlern­ten GMI-The­ra­pie („Gra­ded Motor Image­ry“) kann das Kind den Phan­tom­schmerz mitt­ler­wei­le gut bekämpfen.

Vor­über­le­gun­gen zur Hilfsmittelversorgung

Bereits zwei Wochen nach der ope­ra­ti­ven Behand­lung und Wund­kon­di­tio­nie­rung äußer­te die Mut­ter des Kin­des, selbst Ärz­tin, die Fra­ge nach der opti­ma­len pro­the­ti­schen Ver­sor­gung, even­tu­ell mit einer myoelek­trischen Pro­the­se. Um dem Kind und sei­nen Eltern einen Ein­blick in sei­ne Zukunft ver­mit­teln zu kön­nen, wur­de das soge­nann­te Peer-Coun­se­ling ange­wandt: Anhand der Bera­tung durch eine lang­jäh­ri­ge Pati­en­tin mit Han­dam­pu­ta­ti­on wur­den Mög­lich­kei­ten der Ver­sor­gung und zur Bewäl­ti­gung des All­tags nach einer Han­dam­pu­ta­ti­on aufgezeigt.

Geneh­mi­gung durch den Kostenträger

Die Aner­ken­nung des Unfalls durch die Gesetz­li­che Unfall­ver­si­che­rung (Berufs­ge­nos­sen­schaft) kristallisierte­ sich als Vor­teil bei der Fra­ge nach der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung her­aus. Laut SGB VII hat die Ver­sor­gung des Ver­si­cher­ten oder Unfall­ver­letz­ten mit „allen geeig­ne­ten Mit­teln“ zu erfol­gen. Über­stei­gen die anfal­len­den Kos­ten der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung die Sät­ze der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, so wer­den wie in die­sem Fall die zusätz­li­chen Kos­ten durch den Unfall­ver­si­che­rungs­trä­ger erstattet.

Das Geneh­mi­gungs­ver­fah­ren der DGUV (Deut­sche Gesetz­li­che Unfall­ver­si­che­rung) erleich­tert schnelle­ Anpas­sun­gen, Neu­ver­sor­gun­gen und Spe­zi­al­an­fer­ti­gun­gen wie z. B. die unten abge­bil­de­te Len­ker­hal­te­rung am Fahrrad.

Der hier dar­ge­stell­te kom­ple­xe Fall erfor­der­te viel Fin­ger­spit­zen­ge­fühl von Beginn der Behand­lung an bis zum heu­ti­gen Tag. Die Ent­schei­dung zu einer pri­mä­ren Ver­sor­gung mit einer myo­elek­tri­schen Pro­the­se erfolg­te nach vie­len inter­dis­zi­pli­nä­ren Tele­fon­ge­sprä­chen mit Kol­le­gen und Ortho­pä­die-Mecha­ni­kern, die eine hohe Exper­ti­se aufweisen.

Pro­the­ti­sche Versorgung

Grund­sätz­lich kann eine regel­mä­ßi­ge Pro­the­sen­nut­zung den Phan­tom­schmerz unmit­tel­bar posi­tiv beein­flus­sen. Für myo­elek­tri­sche Pro­the­sen wird in die­sem Zusam­men­hang sogar ein signi­fi­kant höhe­rer Effekt als bei Habi­tus­pro­the­sen fest­ge­stellt, was sich im kli­ni­schen All­tag aus Sicht der Ver­fas­se­rin bestä­tigt 1. Eine Früh­ver­sor­gung hat den gewünsch­ten Erfolg der Akzep­tanz und des funk­tio­nel­len Zuge­winns sowie der Phan­tom­schmerz­re­duk­ti­on. Bei Feh­len der Pro­the­se, z. B. auf­grund von War­tungs­ar­bei­ten oder der Neu­an­fer­ti­gung eines pass­ge­rech­ten Schaf­tes, kommt es zu einer Schmerz­ver­stär­kung und zu einer Unzu­frie­den­heit des Kin­des. Es erfor­dert eine hohe Exper­ti­se, den Anfor­de­run­gen der Pro­the­tik unter den Gege­ben­hei­ten der Ver­sor­gung eines Kin­des gerecht zu wer­den. Daher soll­ten sol­che Ver­sor­gun­gen vor­zugs­wei­se in Zen­tren durch­ge­führt wer­den, die dies­be­züg­lich hohe Erfah­rungs­wer­te vor­wei­sen können.

Gera­de im Kin­des­al­ter sind häufige­ Nach­jus­tie­run­gen und Neu­an­fer­ti­gun­gen von Schäf­ten auf­grund des noch nicht abge­schlos­se­nen Wachs­tums erfor­der­lich. Im hier beschrie­be­nen Fall hat die Exar­ti­ku­la­ti­on der Hand Vor­tei­le hin­sicht­lich der lau­fen­den Anpas­sun­gen der Pro­the­tik, da die Epi­phy­sen­fu­gen nicht betrof­fen sind und somit die Wachs­tums­po­tenz gleich­mä­ßig ver­teilt bleibt 2.

Die Pro­the­sen­hand wur­de in der Erst­ver­sor­gung rela­tiv groß gewählt; somit konn­te die myo­elek­tri­sche Hand bis­her wei­ter­ver­wen­det wer­den. Wie oben dar­ge­stellt wer­den die Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens (ATL) regel­mä­ßig trai­niert (Abb. 5 u. 6), um Fehl­be­las­tun­gen der gro­ßen Gelen­ke der obe­ren Ex-tre­mi­tät und der Hals­wir­bel­säu­le zu mini­mie­ren. Auch ent­spre­chen­de Adap­tio­nen von Gegen­stän­den, die täg­lich in Gebrauch sind, wer­den im Rah­men der ergo­the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men wei­ter über­ar­bei­tet und angepasst.

Die Pro­the­se wird der­zeit täg­lich bis zu 10 Stun­den getra­gen; Adap­tio­nen wie z. B. eine Vor­rich­tung am Fahr­rad­len­ker (Abb. 7) ermög­li­chen die Teil­ha­be im sozia­len Umfeld mit Freun­den und der Fami­lie. Die Pati­en­tin beschäf­tigt sich ger­ne im Gar­ten und wird v­oraussichtlich im Anschluss mit einem Elek­tro­grei­fer ver­sorgt werden.

Fazit

Eine myo­elek­tri­sche Pro­the­sen­ver­sor­gung ist bereits im Kin­des­al­ter eine adäqua­te Mög­lich­keit zur Re­integration in den All­tag und zur Ver­mei­dung von Phan­tom­schmer­zen. Der Kos­ten­druck soll­te die Ent­schei­dung zu einer höher­wer­ti­ge­ren Ver­sor­gung nicht beein­flus­sen – viel­mehr soll­te die Lebens­qua­li­tät des Kin­des im Vor­der­grund ste­hen, um das Her­an­wach­sen so alters­ge­recht wie mög­lich gesche­hen zu las­sen. Die Ver­sor­gung soll­te in Zen­tren mit hoher Exper­ti­se durch­ge­führt wer­den, um eine größt­mög­li­che Pati­en­ten­zu­frie­den­heit und ein maxi­ma­les Out­co­me zu erreichen.

Die Autorin:
Sabi­ne Drisch
Fach­ärz­tin für phy­si­ka­li­sche und reha­bi­li­ta­ti­ve Medizin
Lei­ten­de Ober­ärz­tin der Abtei­lung BG-Rehabilitation
Berufs­ge­nos­sen­schaft­li­che Unfall­kli­nik Murnau
Prof.-Küntscher-Straße 8
82418 Mur­nau a. Staffelsee
sabine.drisch@bgu-murnau.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Drisch S. Myo­elek­tri­sche Pro­the­sen­ver­sor­gung bei einer trau­ma­ti­schen Han­dam­pu­ta­ti­on im Kin­des­al­ter anhand eines Fall­bei­spiels. Ortho­pä­die Tech­nik, 2019; 70 (6): 24–26.
  1. Ali­mus­aj M. 3. VQSA-Dia­log. Phan­tom­schmerz: Ursa­chen und neue Behand­lungs­stra­te­gien. Ortho­pä­die Tech­nik, 2019; 70 (1): 46–48
  2. Baum­gart­ner R, Bot­ta P. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. Indi­ka­ti­ons­stel­lung, ope­ra­ti­ve Tech­nik, Nach­be­hand­lung, Pro­the­sen­ver­sor­gung, Gang­schu­lung, Reha­bi­li­ta­ti­on. 3., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me Ver­lag, 2007: 293 ff. 
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