Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ver­let­zun­gen des vor­de­ren Kreuz­ban­des im Wett­kampf­sport aus the­ra­peu­ti­scher Sicht

J. Freiwald, S. Javanmardi, C. Baumgart, M. W. Hoppe, T. Hotfiel, M. Engelhardt
Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind keine Bagatellverletzungen und werden meist von weiteren Schädigungen begleitet. Nach operativer Versorgung erfordern Verletzungen des VKB eine dem Schweregrad der Verletzung angepasste sowie individuelle und stadienadaptierte Rehabilitation, auch um das Risiko von Rezidivverletzungen und Folgeschäden zu vermeiden. Beispielhaft werden in dem Artikel die notwendigen personellen, strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Rehabilitation nach operativ versorgten VKB-Verletzungen dargestellt. Therapie und Training erfolgen anhand definierter Kriterien, die in fünf nacheinander zu durchlaufenden Phasen erfüllt werden sollten.

Epi­de­mio­lo­gie und Risi­ko­fak­to­ren der VKB-Verletzung

Nach wie vor ist die VKB-Ver­let­zung im Sport eines der schwer­wie­gends­ten Kniet­rau­men. Die Reha­bi­li­ta­ti­on erfor­dert meh­re­re Mona­te, und nicht alle Sport­ler errei­chen nach einer VKB-Ver­let­zung wie­der ihr frü­he­res Leis­tungs­ni­veau 1 2. 84 % der VKB-Ver­let­zun­gen ereig­nen sich ohne direk­ten Geg­ner­kon­takt, meis­tens wäh­rend Lan­dun­gen und Rich­tungs­wech­seln mit Stopp‑, Seit­wärts- und Dreh­be­we­gun­gen 3.  Das Risi­ko, eine Ver­let­zung des vor­de­ren Kreuz­ban­des (VKB) zu erlei­den, ist bei Frau­en höher als bei Män­nern. Die Gefahr, eine VKB-Ver­let­zung im Wett­kampf zu erlei­den, ist höher als im Trai­ning: Bram, Magee 4 berich­ten bei Her­an­wach­sen­den über ein 6- bis 8‑fach höhe­res Risi­ko für eine VKB-Ver­let­zung im Wett­kampf als im Trai­ning. Neben dem Geschlecht und dem Wett­kampf stellt das jewei­li­ge Anfor­de­rungs­pro­fil einer Sport­art einen wei­te­ren Risi­ko­fak­tor dar: Sowohl Frau­en als auch Män­ner ver­let­zen sich ins­be­son­de­re in Spiel­sport­ar­ten mit inter­mit­tie­ren­dem Akti­vi­täts­pro­fil (Fuß­ball, Bas­ket­ball, Hand­ball) 5 6. Hat der Sport­ler bereits eine ope­ra­tiv ver­sorg­te VKB-Rup­tur erlit­ten, steigt das Risi­ko einer erneu­ten VKB-Ver­let­zung um ca. 15 % an der­sel­ben Extre­mi­tät und um ca. 7 % an der bis­her nicht betrof­fe­nen Extre­mi­tät, was die Bedeu­tung der Sekun­där­prä­ven­ti­on unter­streicht 7.

Anzei­ge

Vor­aus­set­zun­gen einer VKB-Rehabilitation

Damit der Sport­ler nach einem VKB-Trau­ma in den Wett­kampf zurück­keh­ren kann, müs­sen zur Durch­füh­rung der Reha­bi­li­ta­ti­on ange­mes­se­ne per­so­nel­le, struk­tu­rel­le und orga­ni­sa­to­ri­sche Vor­aus­set­zun­gen gege­ben sein 8:

  •  adäqua­te fach­li­che Qua­li­fi­ka­tio­nen und Erfah­run­gen aller Mit­ar­bei­ter (Medi­zi­ner, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Sport­wis­sen­schaft­ler, Psychologen)
  •  sys­te­ma­ti­sche Nut­zung aktu­el­ler, fach­wis­sen­schaft­lich rele­van­ter Erkennt­nis­se, am bes­ten auf der Basis evi­denz­ba­sier­ter Medi­zin („evi­dence-based medi­ci­ne“, EBM) und evi­denz­ba­sier­ter Pra­xis („evi­dence-based prac­ti­ce“, EBP).
  • die Fähig­keit aller Mit­ar­bei­ter zur Zusam­men­ar­beit und zur Kom­mu­ni­ka­ti­on (Koor­di­na­ti­on aller Per­so­nen und Kom­pe­ten­zen, Ent­schei­dungs­fin­dung und ‑durch­set­zung)
  • Ein­satz geeig­ne­ter Erhebungs‑, Doku­men­ta­ti­ons- und Berichts­sys­te­me zur Ver­knüp­fung aller Infor­ma­tio­nen aus Wett­kampf, Trai­ning, Medi­zin und Phy­sio­the­ra­pie sowie deren Pfle­ge und Aus­wer­tung (mit­tels Datenbanken)
  • geeig­ne­te appa­ra­ti­ve Aus­stat­tung sowohl in der The­ra­pie als auch im Bereich des Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings (Klein- und Großgeräte)
  • The­ra­pie- und Trai­nings­pla­nung nach VKB-Verletzungen

Bei der post­ope­ra­ti­ven Reha­bi­li­ta­ti­on von Kniet­rau­men wie der VKB-Rup­tur hat in den letz­ten Jah­ren – auch auf­grund der hohen Rezi­div­ra­ten und der z. T. gerin­gen Return-to-Per­for­mance-Raten – ein Umden­ken statt­ge­fun­den: In frü­he­ren Zei­ten wur­den mehr oder weni­ger ver­bind­li­che zeit­li­che Anga­ben zum Durch­lau­fen post­ope­ra­ti­ver Pha­sen mit einer Gesamt­dau­er von ins­ge­samt 9 bis 12 Mona­ten bis zur Rück­kehr zum Wett­kampf getrof­fen – heut­zu­ta­ge sind die Pha­sen der Reha­bi­li­ta­ti­on nicht mehr nach zeit­li­chen Anga­ben fest­ge­legt, son­dern anhand zuvor defi­nier­ter Kri­te­ri­en, die es wäh­rend jeder Pha­se indi­vi­du­ell zu erfül­len gilt, um in die nächs­te Pha­se zu gelan­gen 9 10.  Die Reha­bi­li­ta­ti­on sowohl nach ope­ra­ti­ver als auch nach kon­ser­va­ti­ver Ver­sor­gung von Kniet­rau­men ist in Pha­sen geglie­dert. Die Pha­sen der Reha­bi­li­ta­ti­on geben kein star­res zeit­li­ches Sche­ma vor, son­dern die­nen der Ori­en­tie­rung der The­ra­peu­ten und sind anhand vor­her fest­ge­leg­ter Kri­te­ri­en, die sowohl bio­lo­gisch-zeit­li­che Aspek­te berück­sich­ti­gen (Hei­lungs­vor­gän­ge; Ablauf ent­zünd­li­cher Pha­sen; Anpas­sun­gen unter­schied­li­cher Gewe­be), als auch funk­tio­nel­ler Gesichts­punk­te (moto­ri­sche Test­ver­fah­ren) sowie sub­jek­ti­ven Selbst­ein­schät­zun­gen (Fra­ge­bö­gen) indi­vi­du­ell zu gestal­ten.  Es muss davon aus­ge­gan­gen wer­den, dass auch meh­re­re Mona­te nach der Ope­ra­ti­on beim Pati­en­ten noch Umbau­pro­zes­se im Rah­men der Liga­men­ti­sie­rung statt­fin­den und Defi­zi­te in den Berei­chen Sen­so­mo­to­rik, Mus­kel­kraft und neu­ro­mus­ku­lä­re Kon­trol­le (ver­än­der­te Akti­vie­rungs­mus­ter) auf­tre­ten. Daher ist eine zu früh­zei­ti­ge Re-Inte­gra­ti­on in den Sport – wenn mög­lich – zu ver­mei­den. Außer­halb des Pro­fi­sports erscheint es auf­grund der erhöh­ten Wie­der­ver­let­zungs­ra­te sinn­voll, mit dem Return to Sport (RTS) bzw. dem Return to Com­pe­ti­ti­on (RTC) so lan­ge zu war­ten, bis eine opti­ma­le Wie­der­her­stel­lung bei mini­ma­lem Rezi­div­ri­si­ko gege­ben ist (Abb. 1).

Die Umset­zung einer län­ge­ren Reha­bi­li­ta­ti­ons­ha­se im leis­tungs­ori­en­tier­ten und pro­fes­sio­nel­len Sport auf­grund der Moti­va­ti­on des Ath­le­ten und des Drucks von außen schwie­rig und erfor­dert Kom­pro­mis­se. Ver­let­zun­gen des VKB sind meist von wei­te­ren Bin­nen­schä­di­gun­gen des Knie­ge­len­kes beglei­tet, des­sen bereits erfolg­te ope­ra­ti­ve Ver­sor­gung oder kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­on zu berück­sich­ti­gen sind. Je nach Kraft­ein­wir­kung und Ver­let­zungs­me­cha­nis­mus kommt es bei der VKB-Ver­let­zung zu typi­schen Begleit­ver­let­zun­gen wie Menis­kus­schä­den (lon­gi­tu­di­na­le Ris­se, Korb­hen­kel­rup­tu­ren), Knor­pel­schä­den (abge­scher­te Frag­men­te, „bone brui­se“) und zu beglei­ten­den Schä­di­gun­gen des Kap­sel-Band-Appa­ra­tes. Bei der Pla­nung der reha­bi­li­ta­ti­ven Maß­nah­men ist über­dies auf Fehl­stel­lun­gen und ana­to­mi­sche Beson­der­hei­ten zu ach­ten, wie u.a.:

  • Bein­ach­sen in aus­ge­präg­ter Varus- oder Valgusstellung,
  • tibia­ler Slo­pe; Wei­te der Notch,
  • Aus­hei­lung von Kon­tus­io­nen („bone bruise“),
  • unter­schied­li­che Dau­er der Liga­ment­hei­lung bzw. des Liga­men­tum­baus der ver­wen­de­ten Trans­plan­ta­te (Patellar‑, Ham­strings- oder Quadrizepssehnen).

Wäh­rend die Liga­men­ti­sie­rung der Patel­lar­seh­ne z. B. ca. 12 Mona­te dau­ert, beträgt die Dau­er bei den Beug­erseh­nen bis zu 24 Mona­ten, was bei der Reha­bi­li­ta­ti­on zu berück­sich­ti­gen ist 11 12. Wer­den die­se Fak­to­ren wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­on nicht beach­tet, kön­nen sich in der Fol­ge sekun­dä­re Schä­di­gun­gen durch unan­ge­pass­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men und die damit ver­bun­de­nen Fehl­be­las­tun­gen – z. B. (dege­ne­ra­ti­ve) Menis­kus- und Knor­pel­schä­di­gun­gen – ent­wi­ckeln. Abzu­ra­ten ist von Maß­nah­men und Tech­ni­ken, deren Wirk­sam­keit im Bereich der Reha­bi­li­ta­ti­on bis­her nicht nach­ge­wie­sen wurde.

Unter­su­chungs- und Messverfahren

Um reha­bi­li­ta­ti­ve und prä­ven­ti­ve Maß­nah­men bei einer Ver­let­zung des VKB sach­ge­recht zu pla­nen, soll­ten geeig­ne­te Unter­su­chungs- und Mess­ver­fah­ren ein­ge­setzt wer­den. Dazu gehö­ren die im Fol­gen­den genann­ten Ver­fah­ren, die sen­si­tiv, spe­zi­fisch, objek­tiv, relia­bel und vali­de sein müssen:

  • manu­el­le Unter­su­chungs- bzw. Messverfahren
  • bild­ge­ben­de Unter­su­chungs- bzw. Messverfahren
  • bio­me­cha­ni­sche Unter­su­chungs- bzw. Messverfahren
  • funk­tio­nel­le Unter­su­chungs- bzw. Messverfahren
  • sub­jek­ti­ve Test- bzw. Messverfahren
  • psy­cho­lo­gi­sche Unter­su­chungs- bzw. Messverfahren

Pha­sen der Reha­bi­li­ta­ti­on nach VKB-Verletzung

Im Fol­gen­den wer­den 5 Pha­sen der Reha­bi­li­ta­ti­on nach VKB-Ver­let­zung mit ope­ra­ti­ver Ver­sor­gung auf­ge­führt und im wei­te­ren Ver­lauf genau­er erläutert.

Pha­se 0             Prä-Rehabilitation
Pha­se 1             Kli­ni­sche Phase
Pha­se 2             Return to Activity
Pha­se 3             Return to Sport
Pha­se 4             Return to Competition

Eine detail­lier­te­re Dar­stel­lung ist bei Frei­wald und Goke­l­er 13 zu finden.

Pha­se 0: Prä-Rehabilitation

Die Pha­se der Prä-Reha­bi­li­ta­ti­on  (Pha­se 0) ist eine Pha­se, in der der ope­ra­ti­ve Ein­griff und die fol­gen­de Reha­bi­li­ta­ti­on vor­be­rei­tet wer­den. Soweit es die Ver­let­zung ermög­licht, wer­den vor dem ope­ra­ti­ven Ein­griff alle grund­mo­to­ri­schen Fähig­keits­be­rei­che trai­niert: Die Gen­ex­pres­si­on zur Stei­ge­rung der Pro­te­in­syn­the­se soll ins­be­son­de­re durch geziel­tes Kraft­trai­ning sti­mu­liert wer­den14. Dar­über hin­aus kön­nen wäh­rend der Prä-Reha­bi­li­ta­ti­on spha­se die post­ope­ra­ti­ven Auf­ga­ben und Abläu­fe geübt wer­den; schließ­lich kann eine Gewöh­nung an Gerä­te sowie Übun­gen statt­fin­den, wobei die Wirk­sam­keit wei­ter über­prüft wer­den muss 15.

Pha­se 1: Kli­ni­sche Phase

Die ers­te Pha­se der Reha­bi­li­ta­ti­on ist nach ope­ra­ti­ver oder – je nach Ver­let­zungs­typ – kon­ser­va­ti­ver Ver­sor­gung von der Reduk­ti­on der Schwel­lung und der (über­schie­ßen­den) Ent­zün­dung sowie der Throm­bo­se­pro­phy­la­xe gekenn­zeich­net (Tab. 1).

Über­gangs­kri­te­ri­en Pha­se 1 zu Pha­se 2

Über­gangs­kri­te­ri­en zu Pha­se 2 sind:

  • Reiz­frei­heit der Wunde,
  • kei­ne ent­zünd­li­chen Prozesse,
  • kein(e) /geringe® Schwellung/Ergussbildung,
  • kein/geringer Schmerz (VAS),
  • Fähig­keit zur Akti­vie­rung der Mus­ku­la­tur (ins­be­son­de­re des M. quad­ri­ceps femo­ris) sowie
  • Fähig­keit zur vol­len Gewichts­über­nah­me (des eige­nen Körpergewichts).

Pha­se 2: Return to Activity

Pha­se 2 „Return to Acti­vi­ty“ (RTA) beschreibt den Über­gang von der kli­ni­schen Ver­sor­gung (Pha­se 1) in das all­ge­mei­ne und spe­zi­el­le Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­ning. Die Frei­ga­be zu Pha­se 2 erfolgt durch eine kli­ni­sche Unter­su­chung durch den ver­ant­wort­li­chen Arzt. Im all­ge­mei­nem Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­ning wer­den Übun­gen zur all­ge­mei­nen, sport­art­un­ab­hän­gi­gen Kon­di­tio­nie­rung ein­ge­setzt, mit zuneh­men­der Belast­bar­keit auch Übun­gen des spe­zi­el­len Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings, das sich inhalt­lich bereits an der betrie­be­nen Sport­art ori­en­tiert. Pha­se 2 kann sowohl sta­tio­när als auch ambu­lant erfol­gen; die Trai­nings­häu­fig­keit vari­iert zwi­schen 2 oder 3 Ein­hei­ten pro Woche für Frei­zeit- und Brei­ten­sport­ler und bis zu 6 Ein­hei­ten pro Woche für Leis­tungs­sport­ler. Die­se Anga­ben bezie­hen sich pri­mär auf den Trai­nings­aspekt; beglei­ten­de Maß­nah­men wie geziel­te rege­ne­ra­ti­ve, phy­si­ka­li­sche Anwen­dun­gen oder psy­cho­lo­gi­sche Betreu­ungs­maß­nah­men erfol­gen zusätz­lich. Akti­ve und pas­si­ve Anwen­dun­gen und Übun­gen, die unter Pha­se 1 auf­ge­lis­tet wur­den, wer­den in den fol­gen­den Pha­sen nicht noch­mals expli­zit erwähnt, kön­nen jedoch je nach Bedarf und Indi­ka­ti­on wei­ter ange­wen­det wer­den. Bei allen wei­te­ren Pla­nun­gen ist zu beach­ten, dass nicht nur die Belas­tungs­pha­sen berück­sich­tigt wer­den soll­ten, son­dern auch die (phy­si­schen und psy­chi­schen) Ent­las­tungs­pha­sen. Im phy­si­schen Bereich müs­sen die Anpas­sungs­zeit­räu­me der unter­schied­li­chen Gewe­be­ty­pen (z. B. Mus­ku­la­tur, Bin­de­ge­we­be) beach­tet wer­den; im Bereich der Psy­che kön­nen Fra­ge­bö­gen zur Befind­lich­keit Hil­fe­stel­lung geben 16 (Tab. 2).

Nach abge­schlos­se­ner Wund­hei­lung emp­feh­len sich z. B. Übun­gen im Was­ser, die durch den hydro­sta­ti­schen Druck und die unter der Kör­per­tem­pe­ra­tur lie­gen­den Was­ser­tem­pe­ra­tu­ren zum Abklin­gen von Schwel­lun­gen und Ergüs­sen bei­tra­gen. Durch die auf­triebs­be­ding­te Ent­las­tung der Gelen­ke sind inten­si­ve­re Übun­gen für das Herz-Kreis­lauf-Sys­tem und die Mus­ku­la­tur mög­lich, die in ande­ren Set­tings (noch) nicht mög­lich sind. Eine neue­re Alter­na­ti­ve stellt das teil­ent­las­ten­de Lau­fen mit­tels Hyper­gra­vi­ta­ti­on (z. B. mit dem Lauf­band „AlterG“, Mil­mont, Free­mont) dar, des­sen Ein­satz in Trai­ning und The­ra­pie jedoch noch wei­ter eva­lu­iert wer­den muss 17 18. Schon in die­ser Pha­se soll­ten die Übun­gen auf die künf­ti­gen Bean­spru­chun­gen in der jewei­li­gen Sport­art zie­len, da es kei­nen Trans­fer von unspe­zi­fi­schen reha­bi­li­ta­ti­ven Übun­gen auf sport­art­spe­zi­fi­sche Bewe­gun­gen gibt 19 20.

Über­gangs­kri­te­ri­en Pha­se 2 zu Pha­se 3

Um in Pha­se 3 der Reha­bi­li­ta­ti­on zu gelan­gen, soll­ten fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen erfüllt sein:

  • Vor­lie­gen eines nahe­zu phy­sio­lo­gi­schen Gang- und Laufmusters,
  • kei­ne Nei­gung zur Schwellung/zum Erguss unter und nach Belastung,
  • Punkt­zahl im IKDC Score ≥ 70 %,
  • kein „giving way“ oder „pivot shift“,
  • kei­ne Kraft- und Dreh­mo­ment­de­fi­zi­te der Knie­stre­cker ≥ 40 % sowie
  • kei­ne Sei­ten­dif­fe­ren­zen bei Sprung­tests ≥ 30 %.

Dar­über hin­aus soll­te die Belast­bar­keit durch sub­jek­ti­ve Anga­ben (Fra­ge­bö­gen) sowie durch qua­li­ta­ti­ve (z.  B. Bein­ach­sen­kon­trol­le bei Sprün­gen) Beur­tei­lun­gen abge­si­chert werden.

Pha­se 3: Return to Sport

Pha­se 3 „Return to Sport“ (RTS) umfasst die Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se von der Auf­nah­me des sport­art­spe­zi­fi­schen Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings bis zum indi­vi­dua­li­sier­ten und ein­ge­schränk­ten Mann­schafts­trai­ning 21. In die­ser Pha­se ist das Trai­ning auf die betrie­be­ne Sport­art aus­zu­rich­ten, jedoch ohne die Hei­lung des VKB oder der Begleit­ver­let­zun­gen zu gefähr­den. Akti­ve und pas­si­ve Anwen­dun­gen und Übun­gen, die in Zusam­men­hang mit den Pha­sen 1 und 2 auf­ge­lis­tet wur­den, wer­den in den fol­gen­den Pha­sen nicht noch­mals expli­zit erwähnt, soll­ten jedoch wei­ter­hin je nach Bedarf und Indi­ka­ti­on ein­ge­setzt wer­den (Tab. 3).

 Inhal­te des Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings in Pha­se 3

In Pha­se 3 fin­den The­ra­pie und Trai­ning nicht nur in Behand­lungs- und Trai­nings­räu­men, son­dern ver­stärkt in der Hal­le bzw. im Out­door-Bereich (auf dem Spiel­feld, auch „on-field reha­bi­li­ta­ti­on“ genannt) statt. Durch die Nähe bzw. den Kon­takt zu ande­ren Sport­lern bzw. Mann­schaft­ka­me­ra­den wird der Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess unter­stützt. Der Über­gang in Pha­se 3 kann durch sub­jek­ti­ve Anga­ben (Fra­ge­bö­gen), qua­li­ta­ti­ve (z. B. Bein­ach­sen­kon­trol­le bei Sprün­gen) und objek­ti­ve Mes­sun­gen (u. a. Mes­sun­gen der Kraft, der Beweg­lich­keit, der Koor­di­na­ti­on) unter­legt wer­den. Der Belas­tungs­auf­bau ist in Abspra­che zwi­schen Medi­zi­nern, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Sport­wis­sen­schaft­lern (Ath­le­tik­trai­nern) sowie Reha-Trai­nern zu pla­nen. In die­ser Pha­se ist ins­be­son­de­re auf die tech­nisch kor­rek­te Übungs­aus­füh­rung sowie dar­auf zu ach­ten, dass wäh­rend und nach Belas­tun­gen kei­ne Schwel­lun­gen, Ergüs­se oder Schmer­zen auf­tre­ten. Sinn­voll ist es, die Trai­nings­ein­hei­ten (zumin­dest teil­wei­se) mit Video auf­zu­zeich­nen – sowohl zur Bewe­gungs­ana­ly­se als auch zur Doku­men­ta­ti­on. In die­ser Pha­se kann auch eine ers­te Teil­nah­me an nied­rig-inten­si­ven Tei­len des Mann­schafts­trai­nings geplant wer­den. Das kann die (auf die indi­vi­du­el­le Belast­bar­keit abge­stimm­te) Teil­nah­me am Auf­wärm­trai­ning bzw. – in Spiel­sport­ar­ten – die Teil­nah­me an Spiel­for­men mit beson­de­rer Kenn­zeich­nung des Rekon­va­les­zen­ten beinhal­ten, z. B. in der Wei­se, dass der Spie­ler bei Ball­be­sitz nicht atta­ckiert wer­den darf (neu­tra­ler Spieler).

Auf den Unter­grund und das Schuh­werk muss geach­tet wer­den: Der Hand­ball­spie­ler soll­te eher auf Schwing­bo­den trai­nie­ren, der Fuß­ball­spie­ler bevor­zugt auf Rasen. Die Sport­ler sind anzu­hal­ten, die im sport­li­chen Trai­ning und Wett­kampf genutz­ten Schu­he zu gebrau­chen (kei­ne Jog­ging­schu­he!). Die Inhal­te des addi­ti­ven Trai­nings und der beglei­ten­den The­ra­pie ori­en­tie­ren sich an den Inhal­ten der Pha­se 2 und müs­sen je nach Anfor­de­run­gen und Belas­tungs­re­ak­tio­nen ange­passt bzw. ergänzt wer­den. Grund­sätz­lich zu emp­feh­len ist ab spä­tes­tens die­ser Pha­se ein kon­ti­nu­ier­li­ches Moni­to­ring der Belas­tun­gen (z. B. mit­tels GPS- oder LPS-Tech­no­lo­gien 22 23 ), das zur Opti­mie­rung der Trai­nings­steue­rung und der The­ra­pie sowie zur Ent­schei­dungs­fin­dung bezüg­lich des Über­gangs in die nächs­te Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se bei­tra­gen kann 24.

Über­gangs­kri­te­ri­en Pha­se 3 zu Pha­se 4

Vor­aus­set­zung zum Über­gang in Pha­se 4 („Return to Play“) ist eine gemein­sam abge­spro­che­ne Ent­schei­dung zwi­schen Medi­zi­nern, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Trai­ner­stab und dem Sport­ler (in einer Team­sit­zung). Die Ent­schei­dung basiert auf kli­ni­scher Unter­su­chung, bio­me­cha­ni­schen Test­ver­fah­ren, sub­jek­ti­ver Selbst­ein­schät­zung sowie auf der gemein­sa­men Ein­schät­zung des Ver­laufs der bis­he­ri­gen Behandlungen.

Um in Pha­se 4 zu gelan­gen, soll­ten (mög­lichst) fol­gen­de Vor­aus­set­zun­gen gege­ben sein:

  • kei­ne Auf­fäl­lig­kei­ten bei psy­cho­lo­gi­schen Testverfahren,
  • Punkt­zahl im IKDC Score ≥ 80 %,
  • Kraft- und Dreh­mo­ment­de­fi­zi­te der Knie­stre­cker ≤ 20 %, — Sei­ten­dif­fe­ren­zen bei Sprung­tests ≤ 15 %.

Pha­se 4: Return to Play

Pha­se 4 „Return to Play“ (RTP) beschreibt den Über­gang vom indi­vi­dua­li­sier­ten und ein­ge­schränk­ten Mann­schafts­trai­ning (Pha­se 3) zur unein­ge­schränk­ten Teil­nah­me am Mann­schafts- bzw. Wett­kampf­trai­ning (Pha­se 4). Die­ser Zeit­punkt ist im bezahl­ten Sport gleich­be­deu­tend mit dem Ende der Arbeits­un­fä­hig­keit und hat deut­li­che Aus­wir­kun­gen auf das Ein­kom­men der betrof­fe­nen Sport­ler, was zu sub­jek­tiv gelei­te­ten Fehl­an­ga­ben füh­ren kann („zu frü­her Ein­stieg ins Mann­schafts­trai­ning“). Ent­schei­den­des Kri­te­ri­um für den Ein­gang in Pha­se 4 ist die inter­dis­zi­pli­nä­re Ent­schei­dung aller am Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess betei­lig­ten Per­so­nen unter Ein­be­zie­hung der Ein­drü­cke und Infor­ma­tio­nen des Trai­ners (bzw. des Trai­ner­sta­bes) – auch als „shared decis­i­on making“ bezeichnet.

Inhal­te des Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings in Pha­se 4

In Pha­se 4 wer­den die auf den Sport­ler indi­vi­du­ell abge­stimm­ten bis­he­ri­gen The­ra­pie- und Trai­nings­in­hal­te wei­ter­ge­führt. Die Teil­nah­me am Mann­schafts­trai­ning erfolgt unter vor­her kom­mu­ni­zier­ten Ein­schrän­kun­gen, z. B. mit der Vor­ga­be, nicht hart zu atta­ckie­ren. Bei sub­jek­ti­ver oder von außen erkenn­ba­rer Ermü­dung muss das Trai­ning vor­zei­tig been­det wer­den. Übun­gen, die das Knie­ge­lenk beson­ders belas­ten (z. B. wie­der­hol­te Sprün­ge oder Rich­tungs­wech­sel), sind aus­zu­las­sen oder wer­den mit redu­zier­ter Inten­si­tät absolviert

Über­gangs­kri­te­ri­en Pha­se 4 zu Pha­se 5

Vor­aus­set­zung zum Über­gang in Pha­se 5 („Return to Com­pe­ti­ti­on“) ist die gemein­sam abge­spro­che­ne Ent­schei­dung zwi­schen Medi­zi­nern, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Trai­ner­stab und dem Spie­ler auf der Basis kli­ni­scher Unter­su­chun­gen sowie der Ergeb­nis­se der Test­ver­fah­ren (Team­sit­zung). Ent­schei­dungs­kri­te­ri­en sind:

  • kei­ne Auf­fäl­lig­kei­ten bei psy­cho­lo­gi­schen Test­ver­fah­ren (ACL-RSI-Ska­la ≥ 56),
  • Punk­te­zahl im IKDC Score ≥ 90% bei Män­nern, ≥ 84% bei Frau­en (nicht immer erreichbar),
  • kei­ne Kraft- und Dreh­mo­ment­de­fi­zi­te der Knie­stre­cker im Sei­ten­ver­gleich von ≥ 10 % (Iso­ki­ne­tik bei 60°/s; 180°/s),
  • kei­ne Sei­ten­dif­fe­ren­zen bei Sprung­tests von ≥ 10 %,
  • vol­les Bewe­gungs­aus­maß des Knie­ge­len­kes (bei Streckung),
  • kei­ne abnor­ma­le Kap­sel-Band-Laxi­tät im Sei­ten­ver­gleich (KT 1000/2000 Lach­mann-Test und Schub­la­den­test ≤ 3 mm im sei­ti­gen Ver­gleich, nega­ti­ver Pivot-Shift Test)
  • Schmerz­frei­heit auch unter Belas­tung und nach Belastung,
  • kei­ne Schwellungen/Ergüsse wäh­rend und nach Belastung,
  • Frist nach ope­ra­tiv ver­sorg­ten VKB-Ver­let­zun­gen ≥ 9 Monate.

Pha­se 5: Return to Competition

Pha­se 5 „Return to Com­pe­ti­ti­on“ (RTC) beschreibt die Pha­se der voll­stän­di­gen Belast­bar­keit im Wett­kampf­trai­ning und den Über­gang in den sport­art­spe­zi­fi­schen Wett­kampf. In den meis­ten Sport­ar­ten ist in Wett­kämp­fen die Ver­let­zungs­quo­te höher als im Trai­ning. Daher ist der Über­gang vom Trai­ning zum Wett­kampf (bzw. zum Spiel) mit beson­de­rer Vor­sicht fest­zu­le­gen. Alle Belas­tun­gen, die auch im Wett­kampf vor­kom­men, müs­sen daher im Vor­feld mit wett­kampf­ty­pi­scher Dau­er und unter wett­kampf­ty­pi­scher Ermü­dung absol­viert wer­den. In Mann­schafts­sport­ar­ten ist es sinn­voll, die Spie­ler zunächst nicht nur am Mann­schafts­trai­ning teil­neh­men zu las­sen, son­dern auch an Freund­schafts­spie­len. Der ers­te Ein­satz soll­te nicht über die vol­le Spiel­zeit erfol­gen, auch um ver­zö­ger­te Belas­tungs­re­ak­tio­nen zu erken­nen, denn kein Trai­ning kann den Wett­kampf simu­lie­ren. In Spiel­sport­ar­ten kann der Ein­satz des Spie­lers zunächst in Freund­schafts­spie­len für z. B. eine Halb­zeit erfol­gen. In Punkt­spie­len soll­te eine fach­kun­di­ge Beob­ach­tung des Rekon­va­les­zen­ten erfol­gen und bei nach­las­sen­der Bewe­gungs­qua­li­tät (z.B. begin­nen­des Hin­ken) die Aus­wechs­lung erfol­gen (z. B. im Fuß­ball) bzw. die Ein­satz­zei­ten redu­ziert oder der Ein­satz abge­bro­chen wer­den (z. B. im Hand­ball). Bei die­sen Ent­schei­dun­gen kann der Ein­satz neu­er Tech­no­lo­gien („Weara­bles“ wie GPS- oder LPS-Sys­te­me) Unter­stüt­zung leis­ten 25, die mitt­ler­wei­le in den meis­ten Sport­ar­ten durch das Regel­werk in Wett­kämp­fen erlaubt sind.

Inhal­te des Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings in Pha­se 5

Inhal­te des Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­nings in Pha­se 5 sind:

  • indi­vi­dua­li­sier­te Anwen­dung aller The­ra­pie- und Trai­nings­in­hal­te der bis­he­ri­gen Phasen,
  • Teil­nah­me am Mann­schafts­trai­ning mit vol­ler Belastung,
  • Teil­nah­me an Wett­kämp­fen mit redu­zier­ter Dau­er (Aus­wechs­lung, Einsatzzeiten),
  • bei Bedarf ergän­zen­de bzw. alter­na­ti­ve Trai­nings­in­hal­te, jedoch dür­fen kei­ne Über- und Fehl­be­las­tun­gen pro­vo­ziert werden.

Return to Com­pe­ti­ti­on – Testverfahren

Vor, wäh­rend und nach Abschluss der Reha­bi­li­ta­ti­on haben sich sowohl psy­cho­lo­gi­sche als auch bio­me­cha­ni­sche Test­ver­fah­ren bewährt, auf die hier aus Platz­grün­den nicht näher ein­ge­gan­gen wer­den kann. Sie die­nen dazu, Fort­schrit­te zu doku­men­tie­ren und den Über­gang von der einen in die nächs­te Pha­se zu beglei­ten bzw. abzu­si­chern 26.

Fra­ge­bö­gen

Zur Erfas­sung des sub­jek­tiv emp­fun­de­nen Zustan­des des Sport­lers haben sich Fra­ge­bö­gen bewährt. Zu nen­nen sind u. a. der IKDC‑, der Lys­holm- und der Teg­ner-Score. Um die psy­chi­sche Ver­fas­sung des Sport­lers und deren Ver­lauf zu erfra­gen, hat sich ins­be­son­de­re der ACL-RSI-Fra­ge­bo­gen bewährt, der in der prä- und post­ope­ra­ti­ven Pha­se von Kreuz­band­pa­ti­en­ten ein­ge­setzt wird 27. Er soll­te daher bereits prä­ope­ra­tiv bezie­hungs­wei­se vor Beginn der kon­ser­va­ti­ven bzw. ope­ra­ti­ven Behand­lung sowie 6 und 12 Wochen nach Trau­ma und ope­ra­ti­ver Ver­sor­gung genutzt wer­den, um zeit­li­che Ver­läu­fe zu doku­men­tie­ren (Fort­schrit­te, Sta­gna­tio­nen, Rück­schrit­te) 28. Wie im psy­cho­lo­gi­schen Anwen­dungs­feld exis­tie­ren auch im Bereich der Eva­lua­ti­on der Knie­ge­lenks­funk­tio­nen ver­schie­de­ne Fra­ge­bö­gen wie z. B. IKDC, Lys­holm-Score, Teg­ner-Score, Cin­cin­na­ti-Knee-Score, KOOS oder WOMAC29 30 31 32 33 34.

Fazit und Ausblick

In Zukunft wird auch im Bereich der Reha­bi­li­ta­ti­on nach VKB-Schä­di­gun­gen und ‑Ope­ra­tio­nen die sys­te­ma­ti­sche Nut­zung psy­cho­lo­gi­scher, sport­me­di­zi­ni­scher und bio­me­cha­ni­scher Test­ver­fah­ren sowie evi­denz­ba­sier­ter Wis­sens­be­stän­de einen immer grö­ße­ren Stel­len­wert ein­neh­men.  In Zukunft wer­den in der Reha­bi­li­ta­ti­on Funk­ti­ons­mes­sun­gen wie iso­ki­ne­ti­sche Mes­sun­gen, Tech­ni­ken der kine­ma­ti­schen Gang- und Bewe­gungs­ana­ly­se kom­bi­niert mit Kraft­mess­plat­ten, bei Bedarf Druck­ana­ly­sen zur Bestim­mung des Abroll­ver­hal­tens und der Fuß­for­men ver­stärkt Anwen­dung fin­den. Sinn­voll ist es, durch bio­me­cha­ni­sche Rou­tine­mes­sun­gen bereits vor Ver­let­zungs­ein­tritt die kon­di­tio­nel­len und funk­tio­na­len Pro­fi­le der Sport­ler zu erhe­ben. Durch die­se Vor­ge­hens­wei­se wer­den für das Trai­ning wäh­rend der Reha­bi­li­ta­ti­on indi­vi­du­el­le „Bench­marks“ erstellt, und das reha­bi­li­ta­ti­ve Trai­ning kann pass­ge­nau­er geplant und durch­ge­führt werden.

In den nächs­ten Jah­ren wird es immer bedeut­sa­mer wer­den, in der ange­wand­ten Phy­sio­the­ra­pie zwi­schen wirk­sa­men und unwirk­sa­men The­ra­pien zu dif­fe­ren­zie­ren. Es ist längst über­fäl­lig, dass in der Pra­xis bewähr­te und unver­zicht­ba­re Maß­nah­men wie Käl­te, Wär­me, Kom­pres­si­on, Lymph­drai­na­ge, Deh­nun­gen etc. unter wis­sen­schaft­li­chen Kri­te­ri­en über­prüft wer­den; das betrifft auch die Ver­sor­gung mit Ein­la­gen und Orthe­sen, da nur so eine wis­sen­schaft­lich begrün­de­tet The­ra­pie kon­zi­piert wer­den kann. Auch die Ernäh­rung ist an die Schä­di­gung und das spe­zi­fi­sche Reha­bi­li­ta­ti­ons­trai­ning anzu­pas­sen. Im kli­ni­schen Bereich ist dies viel­fach schon der Fall, im Sport (bis­her) weni­ger 35 36 37 38.

Für die Autoren: 

Univ.-Prof. Dr. Jür­gen Frei­wald M. A.
Lei­ter des For­schungs­zen­trums für Leis­tungs­dia­gnos­tik und Trainingsberatung
Ber­gi­sche Uni­ver­si­tät Wuppertal
Gauß­stra­ße 20
42119 Wuppertal
Freiwald@uni-wuppertal.de

www.bewegungswissenschaft.uniwuppertal.de
www.flt.uni-wuppertal.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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