Ran­do­mi­sier­te kli­ni­sche Stu­die zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Unter­schen­kel bei Pati­en­ten mit Psoriasis

¹  Kli­nik für Der­ma­to­lo­gie, Vene­ro­lo­gie und All­er­go­lo­gie, Uni­ver­si­tät Duisburg-Essen
²  Insti­tut für Medi­zi­ni­sche Psy­cho­lo­gie und Ver­hal­tens­im­mun­bio­lo­gie, Universitäts­klinikum Essen, Uni­ver­si­tät Duisburg-Essen

Pati­en­ten und Metho­den: Es erfolg­te ein Halb­sei­ten­ver­such, bei dem zusätz­lich zum „stan­dard of care“ eine 4‑wöchige Kom­pres­si­ons­the­ra­pie durch­ge­führt wur­de. Der pri­mä­re End­punkt war das kli­ni­sche Anspre­chen der Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln im Sei­ten­ver­gleich gemes­sen mit­tels Lesi­on Seve­ri­ty Score (LSS) und der lokal betrof­fe­nen Kör­per­ober­flä­che in Woche 4 im Ver­gleich zum Aus­gangs­be­fund. Sekun­dä­re End­punk­te bezo­gen sich auf „pati­ent-repor­ted outcomes“.

Ergeb­nis­se: In die fina­le Ana­ly­se gin­gen die Daten von 30 Pati­en­ten ein. Die mitt­le­ren LSS-Befun­de sowie die sub­jek­ti­ven Schmer­zen der Pati­en­ten zeig­ten in der rein deskrip­ti­ven Aus­wer­tung eine gering­gra­dig stär­ke­re Ver­bes­se­rung im Bereich des kom­pri­mier­ten im Ver­gleich zum nicht kom­pri­mier­ten Unter­schen­kel. Es erga­ben sich kei­ne Hin­wei­se auf ein Köbner-Phänomen.

Dis­kus­si­on: Es han­delt sich um die ers­te kli­ni­sche Stu­die, die sys­te­ma­tisch den Ein­fluss einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf Pso­ria­sis­plaques unter­such­te. Im Unter­su­chungs­zeit­raum von 4 Wochen erga­ben sich zwar kei­ne signi­fi­kan­ten Bes­se­run­gen der Pso­ria­sis­plaques, aller­dings auch kei­ne Hin­wei­se für eine Ver­schlech­te­rung des Haut­be­fun­des. Folg­lich kann eine antiö­de­ma­tö­se Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Pati­en­ten mit Pso­ria­sis unter Beach­tung der grund­le­gen­den Kon­tra­in­di­ka­tio­nen ohne Kom­pli­ka­tio­nen durch­ge­führt werden.

Ein­lei­tung

Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln zei­gen sich bei vie­len Pati­en­ten beson­ders the­ra­pie­re­frak­tär und wer­den häu­fig von Öde­men beglei­tet. Somit könn­te eine medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie eine sinn­vol­le the­ra­peu­ti­sche Ergän­zung zu den aktu­el­len Behand­lungs­kon­zep­ten dar­stel­len. Aller­dings bestehen oft Beden­ken, dass durch die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ein Köb­ner-Phä­no­men indu­ziert und eine Ver­schlech­te­rung der Pso­ria­sis aus­ge­löst wer­den könn­te. In der hier gezeig­ten kli­ni­schen Stu­die wur­den daher die Effek­te einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf den Ver­lauf der Pso­ria­sis untersucht.

Hin­ter­grund und Fragestellung

Die Pso­ria­sis ist eine gene­tisch deter­mi­nier­te, chro­nisch ent­zünd­li­che, immun­ver­mit­tel­te Sys­tem­er­kran­kung, die durch mul­ti­fak­to­ri­el­le extrin­si­sche oder intrin­si­sche Ein­flüs­se pro­vo­ziert wer­den kann und glo­bal Men­schen jeden Alters betrifft. In Deutsch­land lei­den unge­fähr 2 Mio. Men­schen an einer Pso­ria­sis [1]. Die Erkran­kung ver­ur­sacht für die Betrof­fe­nen gro­ße kör­per­li­che, emo­tio­na­le und sozia­le Belas­tun­gen und geht für das Gesund­heits­sys­tem mit erheb­li­chen Kos­ten ein­her [2].

Die chro­ni­sche Inflamm­a­ti­on bei der Pso­ria­sis kommt durch ein kom­ple­xes Zusam­men­spiel von Genen, Umwelt­fak­to­ren und dem Immun­sys­tem zustan­de. Trig­ger­fak­to­ren, die zu einer Exazer­ba­ti­on füh­ren kön­nen, sind u. a. mecha­ni­sche Rei­ze, phar­ma­ko­lo­gi­sche Trig­ger, Infek­te und psy­cho­lo­gi­sche Fak­to­ren [3–7]. Das Ver­ständ­nis der Patho­phy­sio­lo­gie der Pso­ria­sis hat in den ver­gan­ge­nen Jah­ren enorm zuge­nom­men. Zen­tra­le pro­in­flamm­a­to­ri­sche Zyto­ki­ne bei der pso­ria­ti­schen Ent­zün­dungs­re­ak­ti­on sind Tumor-Nekro­se-Fak­tor alpha (TNF‑α), Interleukin(IL)-23 und IL-17, die heu­te durch Bio­lo­gi­k­a­the­ra­pien oder „small mole­cu­les“ ziel­ge­rich­tet adres­siert wer­den kön­nen [8, 9].

Die Prä­di­lek­ti­ons­stel­len der bei der Pso­ria­sis typi­scher­wei­se auf­tre­ten­den ery­thros­qua­mö­sen Plaques befin­den sich ins­be­son­de­re an den Streck­sei­ten der Extre­mi­tä­ten. Aus dem kli­ni­schen All­tag ist bekannt, dass sich Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln im Ver­gleich zu ande­ren betrof­fe­nen Kör­per­stel­len oft­mals beson­ders the­ra­pie­re­frak­tär und hart­nä­ckig zei­gen. So wer­te­ten z. B. Hju­ler et al. 146 The­ra­pie­ver­läu­fe von Pso­ria­sis­pa­ti­en­ten unter Bio­lo­gi­k­a­the­ra­pien aus und stell­ten fest, dass sich die the­ra­pie­re­frak­tärs­ten Plaques bevor­zugt an den ven­tra­len und dor­sa­len Unter­schen­keln befan­den [10]. Das Vor­lie­gen von Pso­ria­sis­plaques an gut sicht­ba­ren Area­len ist auf­grund der damit ein­her­ge­hen­den ver­stärk­ten sozia­len Stig­ma­ti­sie­rung für die Pati­en­ten oft beson­ders belas­tend. Die Unter­schen­kel kön­nen v. a. im Som­mer, aber auch z. B. bei sport­li­chen Akti­vi­tä­ten sicht­bar sein, sodass eine Abhei­lung an die­sen Kör­per­stel­len für die Pati­en­ten sehr wich­tig ist. Die Gene­se der erschwer­ten Abhei­lung von Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln ist nicht genau bekannt. Über die Inflamm­a­ti­on der Haut könn­te es an den Unter­schen­keln zu einer ver­mehr­ten Ödem­nei­gung kom­men, sodass die Abhei­lung der chro­nisch per­sis­tie­ren­den Ent­zün­dungs­re­ak­ti­on even­tu­ell sta­se­be­dingt ver­lang­samt abläuft.

Die­se Hypo­the­se wirft die Fra­ge nach einer mög­li­cher­wei­se posi­ti­ven Wir­kung der medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf. Die aktu­el­le deut­sche Leit­li­nie der Deut­schen Gesell­schaft für Phle­bo­lo­gie (DGP) zur medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Extre­mi­tä­ten nennt das Vor­lie­gen einer ent­zünd­li­chen Der­ma­to­se an den Unter­schen­keln unter den sog. „ande­ren Indi­ka­tio­nen“ – auch wenn genaue­re Erläu­te­run­gen hier­zu nicht wei­ter aus­ge­führt wer­den [11]. Es gibt zuneh­mend wis­sen­schaft­li­che Bele­ge für die posi­ti­ve Wir­kung einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf ent­zünd­li­che Pro­zes­se in der Haut. So wur­de z. B. ein signi­fi­kant abneh­men­der Spie­gel pro­in­flamm­a­to­ri­scher Zyto­ki­ne wie Interferon‑γ in der Haut von Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris veno­sum im Ver­lauf einer 4‑wöchigen Kom­pres­si­ons­the­ra­pie nach­ge­wie­sen [12, 13]. Zudem lie­gen ers­te kasu­is­ti­sche Beschrei­bun­gen posi­ti­ver Ver­läu­fe von an den Unter­schen­keln loka­li­sier­ten Pso­ria­sis­plaques unter einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie vor [13–15]. Ergeb­nis­se kli­ni­scher Stu­di­en zu dem Ein­fluss der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln exis­tie­ren jedoch bis­lang nicht. Beden­ken gegen­über einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Pati­en­ten mit Pso­ria­sis bestehen oft, da es durch die mecha­ni­sche Rei­bung zu einem Köb­ner-Phä­no­men mit dem Neu­auf­tre­ten oder einer Exazer­ba­ti­on von bereits bestehen­den Plaques kom­men könn­te. Das Auf­tre­ten eines patho­phy­sio­lo­gisch noch nicht voll­stän­dig geklär­ten Köb­ner-Phä­no­mens bei Pso­ria­sis­pa­ti­en­ten wird mit einer Häu­fig­keit von 11–75 % ange­ge­ben [16].

Das Ziel der vor­lie­gen­den kli­ni­schen Stu­die bestand daher dar­in, mit­hil­fe eines Halb­sei­ten­ver­suchs die Fra­ge­stel­lung zu unter­su­chen, inwie­fern durch eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie die Abhei­lung von Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln bei vor­lie­gen­den Öde­men beein­flusst wer­den kann.

Pati­en­ten und Methoden

Ein- und Ausschlusskriterien

Inner­halb die­ser pro­spek­ti­ven, mono­zen­tri­schen, ran­do­mi­sier­ten, unter­su­cher­ver­blin­de­ten, inter­ven­tio­nel­len Stu­die wur­den Pati­en­ten mit Pso­ria­sis­plaques und Öde­men an bei­den Unter­schen­keln einem Halb­sei­ten­ver­such im Sin­ne eines Within-Sub­ject-Designs unter­zo­gen (Tab. 1). Eine 4‑wöchige Kom­pres­si­ons­the­ra­pie wur­de an einem Unter­schen­kel durchgeführt.

Stu­di­en­ab­lauf

Zu Beginn der Stu­die (Visi­te 1) wur­den der Schwe­re­grad der Pso­ria­sis ins­ge­samt mit­tels Pso­ria­sis Area and Seve­ri­ty Index (PASI) und die betrof­fe­ne Kör­per­ober­flä­che in Pro­zent (KOF) ermit­telt. Zudem wur­de die Aus­prä­gung von Pso­ria­sis­plaques an bei­den Unter­schen­keln bestimmt. Die zu ver­glei­chen­den Pso­ria­sis­plaques der Unter­schen­kel wur­den durch die lokal betrof­fe­ne KOF sowie den Läsi­ons­schwe­re­grad (Lesi­on Seve­ri­ty Score [LSS]) bewer­tet, der ana­log zum PASI das vor­lie­gen­de Ery­them, die Infil­tra­ti­on und die Schup­pung auf einer Ska­la von 0 (kei­ne) bis 4 (sehr stark) ein­teilt und als Sum­me der ver­schie­de­nen Punkt­wer­te der ein­zel­nen Domä­nen gebil­det wird [17]. Bei Schmer­zen wur­den die­se als maxi­ma­le Schmer­zen der Unter­schen­kel in den letz­ten 24 h mit einer visu­el­len Ana­logska­la (VAS) getrennt nach lin­kem und rech­tem Bein beschrie­ben. Zudem wur­de der Der­ma­to­lo­gy Life Qua­li­ty Index (DLQI) zum Start der Stu­die zur Bewer­tung der haut­be­zo­ge­nen Lebens­qua­li­tät erho­ben. Schließ­lich wur­den die Bein­um­fän­ge an 2 defi­nier­ten Mess­punk­ten (20 cm und 35 cm Abstand senk­recht zum Boden ohne Schuh­werk) zu Beginn der Stu­die gemes­sen, um den Ver­lauf der Öde­me zu dokumentieren.

Mit­tels Mes­sung des Knö­chel-Arm-Druck-Index (KADI) wur­de eine fort­ge­schrit­te­ne peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit aus­ge­schlos­sen. An einem Unter­schen­kel erhiel­ten die Stu­di­en­teil­neh­mer den rund­ge­strick­ten medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strumpf „medi­ven plus“ nach Maß inklu­si­ve Wech­sel­ver­sor­gung (Län­ge A–D, Kom­pres­si­ons­klas­se II, 23–32 mm Hg), der von der medi GmbH & Co. KG, Bay­reuth, Deutsch­land, zur Ver­fü­gung gestellt wur­de. Die Aus­wahl der Unter­schen­kel, die mit einem Kom­pres­si­ons­strumpf ver­sorgt wur­den, erfolg­te nach einem zuvor fest­ge­leg­ten Sys­tem, bei dem sich rechts und links im Ver­hält­nis 1:1 abwech­sel­ten. Die Pati­en­ten erhiel­ten die ein­sei­ti­ge Kom­pres­si­ons­the­ra­pie zusätz­lich zum „stan­dard of care“ (SoC). Dies bedeu­tet, dass sowohl topi­sche als auch sys­te­mi­sche Pso­ria­sis­the­ra­pien neu ein­ge­lei­tet bzw. fort­ge­führt wer­den konn­ten. Der Kom­pres­si­ons­strumpf soll­te wäh­rend des 4‑wöchigen Stu­di­en­zeit­raums täg­lich min­des­tens für 8 h getra­gen wer­den. Zur Doku­men­ta­ti­on der Tra­ge­zei­ten wur­de ein Tage­buch aus­ge­hän­digt, in wel­chem die Pati­en­ten auch Kom­men­ta­re ein­fü­gen konnten.

Die Beur­tei­lung des Aus­prä­gungs­gra­des der Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln mit­tels LSS und KOF sowie die Bestim­mung des Gesamt-PASI und der Gesamt-KOF erfolg­te nach 4 Wochen (Visi­te 2) durch einen ver­blin­de­ten Stu­di­en­arzt, der kei­ne Kennt­nis hat­te, wel­ches Bein einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie unter­zo­gen wor­den war. Damit der ver­blin­de­te Unter­su­cher nicht anhand von Abdrü­cken des Gum­mi­bünd­chens erken­nen konn­te, an wel­chem Bein der Kom­pres­si­ons­strumpf getra­gen wur­de, wur­de der Pati­ent gebe­ten, sei­nen Kom­pres­si­ons­strumpf in den 12 h vor Visi­te 2 nicht zu tra­gen. Bei Visi­te 2 wur­den zudem erneut Schmer­zen im Sei­ten­ver­gleich mit­tels VAS abge­fragt, der DLQI bestimmt sowie die Bein­um­fän­ge erho­ben. Am Ende der Stu­die wur­den die Pati­en­ten zudem mit­hil­fe eines Fra­ge­bo­gens zu ihrer Zufrie­den­heit und den Erfah­run­gen mit der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie befragt.

End­punk­te

Der pri­mä­re End­punkt der Stu­die war das kli­ni­sche Anspre­chen der Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln im Sei­ten­ver­gleich (SoC vs. SoC + Kom­pres­si­ons­the­ra­pie) gemes­sen mit­tels LSS sowie KOF in Woche 4 im Ver­gleich zum Aus­gangs­be­fund, sodass ein mög­li­cher­wei­se auf­tre­ten­des Köb­ner-Phä­no­men oder Ver­bes­se­run­gen der Haut­ver­än­de­run­gen objek­ti­viert wer­den konn­ten. Sekun­dä­re End­punk­te waren Schmer­zen anhand der VAS, Ent­wick­lung der Bein­um­fän­ge sowie Zufrie­den­heit und Erfah­rung mit der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie aus Pati­en­ten­sicht in Woche 4 im Ver­gleich zum Ausgangsbefund.

Aus­wer­tung, Pati­en­ten­rech­te und Studienzeitraum

Die Durch­füh­rung der Stu­die wur­de von der Ethik­kom­mis­si­on der Uni­ver­si­tät Duis­burg-Essen geneh­migt (18–8366-BO). Alle beschrie­be­nen Unter­su­chun­gen wur­den in Ein­klang mit natio­na­lem Recht sowie gemäß der Dekla­ra­ti­on von Hel­sin­ki durch­ge­führt. Von allen betei­lig­ten Pati­en­ten wur­de vor Stu­di­en­be­ginn eine schrift­li­che Ein­ver­ständ­nis­er­klä­rung eingeholt.

Die pseud­ony­mi­sier­te Daten­samm­lung und ‑aus­wer­tung erfolg­te mit­hil­fe der Sta­tis­tik-Soft­ware SPSS Sta­tis­tics Ver­si­on 27 (IBM, Armonk, NY, USA). Für die Aus­wer­tung der Haupt­fra­ge­stel­lun­gen wur­den 3 mess­wie­der­hol­te ANO­VAs gerech­net: je eine für die abhän­gi­gen Varia­blen LSS, KOF und Schmer­zen. Die mess­wie­der­hol­ten Inner-Sub­jekt-Fak­to­ren waren der Mess­zeit­punkt (Base­line und nach 4 Wochen) und der Unter­schen­kel (kom­pri­miert und nicht komprimiert).

Für die Sub­grup­pen­ana­ly­sen zur Bestim­mung des Ein­flus­ses einer Sys­tem­the­ra­pie, des Umfangs des kom­pri­mier­ten Unter­schen­kels zur Base­line (sepa­rat für 20 cm und 35 cm) sowie der Umfangs­re­duk­ti­on (eben­falls für 20 cm und 35 cm) wur­de für jeden die­ser Zwi­schen-Sub­jekt-Fak­to­ren sowie pro abhän­gi­ger Varia­ble (LSS, KOF, Schmer­zen) eine gemisch­te ANOVA gerech­net. Für die kon­ti­nu­ier­li­chen Varia­blen Umfang und Umfangs­re­duk­ti­on wur­de dabei ein Medi­an-Split durch­ge­führt, um einen Fak­tor mit 2 mög­li­chen Aus­prä­gun­gen (stärkere/geringere Öde­me zu Base­line und stärkere/geringere Ödem­re­duk­ti­on nach Woche 4) zu gene­rie­ren. Gra­fi­ken wur­den in Python (Python Soft­ware Foun­da­ti­on, Ver­si­on 3.6, Wilm­ing­ton, Dela­ware, USA) erstellt.

Ergeb­nis­se

Demo­gra­fie

Zwi­schen April 2019 und April 2022 wur­den ins­ge­samt 35 Pati­en­ten in die Stu­die ein­ge­schlos­sen. Da 5 Pati­en­ten nicht zur Visi­te 2 erschie­nen, wur­den die­se Daten­sät­ze zen­siert und als „lost to fol­low-up“ gewer­tet, sodass Daten­sät­ze von ins­ge­samt 30 Pati­en­ten (n = 21 männ­lich [70 %] und n = 9 weib­lich [30 %]) zur voll­stän­di­gen Ana­ly­se vor­la­gen. Die Pati­en­ten waren im Durch­schnitt 52,8 Jah­re alt und wie­sen einen mitt­le­ren Body-Mass-Index (BMI) von 28,7 kg/m² auf. Die häu­figs­ten Kom­or­bi­di­tä­ten waren arte­ri­el­le Hyper­to­nie, Adi­po­si­tas, Niko­tin­ab­usus und Dia­be­tes mel­li­tus. Ins­ge­samt 83,3 % der Pati­en­ten wand­ten an den Unter­schen­keln eine Lokal­the­ra­pie an, und 76,7 % aller Pati­en­ten waren bereits unter einer Sys­tem­the­ra­pie bzw. star­te­ten die­se zu Stu­di­en­be­ginn (Tab. 2).

Ver­lauf von Gesamt-PASI, Gesamt-KOF und DLQI

Im Ver­lauf der Stu­die zeig­ten sich sowohl der Gesamt-PASI und die Gesamt-KOF sowie der DLQI regre­di­ent (Tab. 3).

Aus­wir­kun­gen der Kompressionstherapie

Die Mit­tel­wer­te der Para­me­ter LSS, KOF der Unter­schen­kel sowie die mit­tels VAS erho­be­nen Schmer­zen zeig­ten sowohl bei der Bewer­tung des kom­pri­mier­ten Unter­schen­kels als auch des nicht kom­pri­mier­ten Unter­schen­kels eine Ver­bes­se­rung zwi­schen Visi­te 1 und 2. Im Ver­gleich der mitt­le­ren LSS-Befun­de zwi­schen kom­pri­mier­tem und nicht kom­pri­mier­tem Unter­schen­kel war eine gerin­ge deskrip­ti­ve Über­le­gen­heit des kom­pri­mier­ten Unter­schen­kels (abso­lu­te Ver­än­de­rung: ‑0,56 [kom­pri­miert] vs. ‑0,50 [nicht kom­pri­miert]) nach­weis­bar. Ähn­lich zeig­te sich der Ver­gleich der mitt­le­ren VAS der Schmer­zen, der eben­falls zuguns­ten des kom­pri­mier­ten Unter­schen­kels aus­fiel (abso­lu­te Ver­än­de­rung: ‑0,67 [kom­pri­miert] vs. ‑0,21 [nicht kom­pri­miert]). Die mitt­le­re KOF wies im Lau­fe der Stu­die eine etwas grö­ße­re Abnah­me beim nicht kom­pri­mier­ten Unter­schen­kel auf (abso­lu­te Ver­än­de­rung: ‑0,68 [kom­pri­miert] vs. ‑2,78 [nicht kom­pri­miert]) (Abb. 1 und 2). Sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Unter­schie­de fan­den sich im Ver­gleich der Unter­schen­kel in den genann­ten Para­me­tern nicht (Tab. 4).

Zusätz­lich wur­den Sub­grup­pen­ana­ly­sen der pri­mä­ren End­punk­te in Bezug auf eine erhal­te­ne Sys­tem­the­ra­pie, Pati­en­ten mit stär­ke­ren Öde­men im Ver­gleich zu gerin­ge­ren Öde­men bei Stu­di­en­start sowie Pati­en­ten mit stär­ke­rer Ödem­re­duk­ti­on im Ver­gleich zu einer gerin­ge­ren Ödem­re­duk­ti­on durch die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie im Ver­lauf durch­ge­führt. Sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Unter­schie­de fan­den sich in den Sub­grup­pen­ana­ly­sen nicht.

Tra­ge­dau­er und Kom­fort der Kompressionstherapie

Ins­ge­samt wur­de der Kom­fort der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie posi­tiv bewer­tet (Mit­tel­wert nach Schul­no­ten 2,07, Stan­dard­ab­wei­chung 0,74). Mehr als die Hälf­te der Pati­en­ten beschrieb das Tra­ge­emp­fin­den als ange­nehm (43,3 %) bzw. sehr ange­nehm (10,0 %). Ledig­lich 16,7 % der befrag­ten Pati­en­ten emp­fan­den das Tra­gen der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie als eher unan­ge­nehm. Von den Befrag­ten ver­ga­ben 76,7 % dem­entspre­chend min­des­tens die Schul­no­te „gut“ in Bezug auf den Tra­ge­kom­fort. Schnür­fur­chen und Druck­stel­len blie­ben in den aller­meis­ten Fäl­len aus. Die Aus­wer­tung der Pati­en­ten­ta­ge­bü­cher ergab, dass bei 22 Pati­en­ten (73,3 %) kei­ner­lei Tra­ge­un­ter­bre­chun­gen auf­tra­ten. Die 8 Pati­en­ten, die Tra­ge­un­ter­bre­chun­gen anga­ben (26,7 %), berich­te­ten in kei­nem Fall eine Tra­ge­un­ter­bre­chung von mehr als 3 Tagen (Tab. 5).

Dis­kus­si­on

In der vor­lie­gen­den Arbeit wur­den mit­hil­fe eines Halb­sei­ten­ver­suchs über 4 Wochen die Effek­te einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf den Ver­lauf von Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln bei gleich­zei­tig bestehen­den Öde­men untersucht.

Die Ergeb­nis­se der Stu­die an 30 Pso­ria­sis­pa­ti­en­ten zei­gen, dass eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie nicht zu einer Ver­schlech­te­rung des Haut­be­fun­des führ­te. Es erga­ben sich somit kei­ne Hin­wei­se dafür, dass bei Pso­ria­sis­pa­ti­en­ten mit Unter­schen­kelö­de­men durch eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ein Köb­ner-Phä­no­men aus­ge­löst wird, wodurch neue Pso­ria­sis­ma­ni­fes­ta­tio­nen indu­ziert oder zuvor bestehen­de Plaques aggra­viert wer­den könnten.

Die­se Erkennt­nis ist für die Ver­sor­gung von Pso­ria­sis­pa­ti­en­ten aus ver­schie­de­nen Grün­den wert­voll. Zum einen ist aus der kli­ni­schen Erfah­rung bekannt, dass es bei Pso­ria­sis­pa­ti­en­ten mit groß­flä­chi­gen, stark inflamm­a­to­ri­schen Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln zu öde­ma­tö­sen Schwel­lun­gen der Extre­mi­tä­ten kom­men kann. Auch wenn Ergeb­nis­se aus gro­ßen epi­de­mio­lo­gi­schen Stu­di­en feh­len, ist auf­grund der sehr gut beleg­ten inter­nis­ti­schen Kom­or­bi­di­tä­ten der Pso­ria­sis wie eine Nie­ren- oder Herz­in­suf­fi­zi­enz von einem erhöh­ten Risi­ko für die Ent­ste­hung von Unter­schen­kelö­de­men aus­zu­ge­hen [18–20]. Dar­über hin­aus ist eine chro­ni­sche venö­se Insuf­fi­zi­enz in der All­ge­mein­be­völ­ke­rung weit ver­brei­tet und stellt eine Haupt­in­di­ka­ti­on für eine medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie dar [11, 21].

Eine antiö­de­ma­tö­se Kom­pres­si­ons­the­ra­pie kann ent­spre­chend unse­ren Stu­di­en­ergeb­nis­sen nach Aus­schluss von Kon­tra­in­di­ka­tio­nen [11] bei Pso­ria­sis­pa­ti­en­ten also ohne Sor­ge vor einer Ver­schlech­te­rung des Haut­be­fun­des ein­ge­lei­tet wer­den. Dar­über hin­aus könn­te eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie posi­ti­ve Aus­wir­kun­gen auf die Abhei­lung von Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln haben. Es zeig­ten sich die von den Pati­en­ten berich­te­ten Schmer­zen im Bereich der Unter­schen­kel an dem über 4 Wochen kom­pri­mier­ten Bein im Ver­gleich zur nicht kom­pri­mier­ten Gegen­sei­te bei einem gerin­gen Aus­gangs­mit­tel­wert in etwa hal­biert. Auch der Aus­prä­gungs­grad der Haut­lä­sio­nen gemes­sen mit dem LSS zeig­te für die kom­pri­mier­te Sei­te einen güns­ti­ge­ren Ver­lauf im Ver­gleich zur nicht kom­pri­mier­ten Sei­te. Für die Aus­ma­ße der von Pso­ria­sis­plaques betrof­fe­nen Flä­che war dies jedoch nicht der Fall. Sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Unter­schie­de fan­den sich aller­dings für kei­nen der bestimm­ten Para­me­ter, was mög­li­cher­wei­se auf die gerin­ge Fall­zahl und den kur­zen Beob­ach­tungs­zeit­raum zurück­zu­füh­ren ist. Eine mög­li­che Erklä­rung für den deskrip­tiv ver­stärk­ten Rück­gang des LSS unter der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie könn­te ein pri­mä­res Anspre­chen der ent­zünd­li­chen Pro­zes­se auf die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie sein, die im LSS anhand des Ery­thems gemes­sen wer­den, aber nicht Teil der Bestim­mung der KOF sind.

Patho­phy­sio­lo­gisch wäre es durch­aus vor­stell­bar, dass eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Unter­schen­kel das Auf­tre­ten von Pso­ria­sis­plaques ver­hin­dert und die Abhei­lung der dort loka­li­sier­ten Pso­ria­sis­plaques för­dert [10, 22]. Eine ver­stärk­te inflamm­a­ti­ons­be­ding­te Ödem­nei­gung, eine ver­mehr­te Sta­se sowie der an der unte­ren Extre­mi­tät erhöh­te hydro­sta­ti­sche Druck könn­ten zu einem ver­zö­ger­ten oder insuf­fi­zi­en­ten The­ra­pie­an­spre­chen bei­tra­gen. Mit­tels Video­der­ma­to­sko­pie konn­te kürz­lich gezeigt wer­den, dass der Kapil­lar­durch­mes­ser im Bereich von Pso­ria­sis­plaques an den unte­ren Extre­mi­tä­ten im Ver­gleich zu Pso­ria­sis­plaques an ande­ren Kör­per­stel­len ver­gleichs­wei­se hoch ist und die Kapil­la­ren eine Ten­denz zu einer busch­ar­ti­gen Ver­zwei­gung auf­wei­sen, was für einen erhöh­ten Gefäß­fluss spricht [23].

Maß­geb­lich für den Erfolg einer Kom­pres­si­ons­the­ra­pie sind Com­pli­ance und Adhä­renz der Pati­en­ten [24]. In der vor­lie­gen­den Stu­die wur­de der Tra­ge­kom­fort der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie fast aus­schließ­lich als ange­nehm bewer­tet, sodass die vor­ge­se­he­nen Tra­ge­dau­ern bis auf weni­ge Tra­ge­un­ter­bre­chun­gen erreicht wer­den konn­ten. Ver­gleich­ba­re Resul­ta­te zeig­ten sich auch z. B. bei 89 % der von Stü­cker et al. unter­such­ten 414 Pati­en­ten, die min­des­tens zufrie­den mit der medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­the­ra­pie waren und die Kom­pres­si­ons­strümp­fe durch­schnitt­lich 10,8 h an 6,1 Tagen pro Woche tru­gen [25]. Da die Tra­ge­dau­er in der vor­lie­gen­den Stu­die nicht objek­tiv, son­dern sub­jek­tiv über ein Pati­en­ten­ta­ge­buch gemes­sen wur­de, ist kri­tisch anzu­mer­ken, dass die Pati­en­ten mög­li­cher­wei­se eine ande­re Tra­ge­dau­er anga­ben als tat­säch­lich statt­ge­habt. Stu­di­en­ergeb­nis­se mit Daten aus Ther­mo­sen­so­ren­mes­sun­gen bele­gen, dass Pati­en­ten die Tra­ge­dau­ern häu­fig über­schät­zen [25, 26]. Als Trei­ber die­ses Phä­no­mens wird die sozia­le Erwünscht­heit in Bezug auf ein kon­se­quen­tes Tra­gen der medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­strümp­fe (MKS) in Fra­ge­bö­gen oder Inter­views dis­ku­tiert [25]. Den­noch ist die ins­ge­samt güns­ti­ge Ein­ord­nung des sub­jek­ti­ven Tra­ge­kom­forts hin­sicht­lich der hier ver­wen­de­ten MKS als posi­tiv anzu­se­hen. Wei­te­re Stär­ken der vor­lie­gen­den Arbeit sind das Within-Sub­ject-Design, das den Vor­teil bie­tet, den Ein­fluss von z. B. Sys­tem­the­ra­pien auf die Pso­ria­sis best­mög­lich aus­schlie­ßen zu kön­nen, und der pro­spek­ti­ve Ansatz in einem Real-World-Set­ting, was die Über­trag­bar­keit der Ergeb­nis­se in den kli­ni­schen All­tag erleichtert.

Limi­ta­tio­nen

Neben der feh­len­den abso­lu­ten Kon­trol­le über die Adhä­renz der Pati­en­ten sind als Limi­ta­tio­nen der vor­lie­gen­den Stu­die die mit 30 aus­wert­ba­ren Pati­en­ten rela­tiv gerin­ge Fall­zahl und der eher kur­ze Beob­ach­tungs­zeit­raum von 4 Wochen anzu­se­hen. Es ist aus der Pso­ria­sis­be­hand­lung bekannt, dass es bis zu 8 Wochen dau­ern kann, bis unter äußer­li­chen The­ra­pie­maß­nah­men ein aus­rei­chen­des Anspre­chen erreicht wird [27]. Eine wei­te­re Limi­ta­ti­on ergibt sich in Bezug auf die gemes­se­ne Ödem­re­duk­ti­on am kom­pri­mier­ten Bein. Da die Pati­en­ten zur Auf­recht­erhal­tung der Ver­blin­dung gebe­ten wur­den, 12 h vor der 2. Visi­te ihren Kom­pres­si­ons­strumpf nicht mehr zu tra­gen, könn­te die gemes­se­ne Ödem­re­duk­ti­on gerin­ger als die tat­säch­li­che aus­ge­fal­len sein.

Fazit für die Praxis

• Es wer­den die Ergeb­nis­se der ers­ten ran­do­mi­sier­ten kli­ni­schen Stu­die zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Pati­en­ten mit Pso­ria­sis­plaques und Öde­men an den unte­ren ­Extre­mi­tä­ten vorgestellt.
• Es erga­ben sich kei­ne Hin­wei­se dafür, dass die medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei den Pati­en­ten durch ein Köb­ner-Phä­no­men zu einer Ver­schlech­te­rung der Pso­ria­sis führt.
• Für ein­zel­ne der erho­be­nen Para­me­ter, wie z. B. Schmer­zen im Bereich der Unter­schen­kel, ergab sich eine Ten­denz hin zu einem Vor­teil für das kom­pri­mier­te Bein.
• Eine medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie könn­te eine sinn­vol­le addi­ti­ve the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­me zu den aktu­el­len Behand­lungs­kon­zep­ten von Pati­en­ten mit Pso­ria­sis darstellen.
• Grö­ßer ange­leg­te kli­ni­sche Stu­di­en mit län­ge­ren Behand­lungs­dau­ern sind erfor­der­lich, um die Effek­te der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf Pso­ria­sis­plaques an den Unter­schen­keln zu objektivieren.

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Hin­weis:
Die­ser Arti­kel erschien mit einer CCC-Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) in ähn­li­cher Form in der Zeit­schrift „Die Der­ma­to­lo­gie“ 8/2023: https://doi.org/10.1007/s00105-023–05155‑0

För­de­rung:
Die vor­lie­gen­de Arbeit wur­de von der Medi GmbH & Co. KG, Bay­reuth, finan­zi­ell und durch Sach­mit­tel unterstützt.

Inter­es­sen­kon­flikt:
Der Autor J. Dis­se­mond erhielt Hono­ra­re für Bera­tun­gen und/oder Stu­di­en von Medi.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Wieb­ke Sondermann
Kli­nik für Der­ma­to­lo­gie, Vene­ro­lo­gie und Allergologie
Uni­ver­si­tät Duisburg-Essen
Hufe­land­str. 55
45147 Essen
wiebke.sondermann@uk-essen.de 

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