Ein Leit­fa­den zu Ver­sor­gungs­op­tio­nen bei Fußheberschwäche

Ein­lei­tung

In der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Fuß­he­ber­schwä­che ist die exak­te medi­zi­ni­sche Dia­gno­se ein ers­ter Wegweiser­ für die Aus­wahl mög­li­cher Hilfs­mit­tel­op­tio­nen, wobei die iso­lier­te Peroneusparese­ in der täg­li­chen Pra­xis rela­tiv sel­ten auf­tritt. Viel­mehr las­sen sich zudem oft­mals Schwä­chen der Plant­ar­flex­o­ren, ein Genu recur­va­t­um oder eine Insuf­fi­zi­enz der Hüft­flex­o­ren feststellen.

Anzei­ge

Zu den ­Ursa­chen peri­pher beding­ter ­Pero­neu­s­pa­re­sen gehö­ren unter anderem:

• ver­te­bra­le Protrusion,
• ver­te­bra­ler Prolaps,
• Trau­ma oder
• Implan­ta­tio­nen von Knie- und Hüfttotalendoprothesen.

Typisch für das ent­spre­chen­de Gang­bild ist ein plant­ar­flek­tier­ter Fuß in oft­mals aus­ge­präg­ter Supinations­stellung, häu­fig in Kom­bi­na­ti­on mit ver­mehr­ter Fle­xi­on in Knie und Hüf­te oder einer Zirk­um­duk­ti­on im Hüft­ge­lenk. Die­se Kom­pen­sa­ti­on ist zwangs­läu­fig not­wen­dig, soll der Fuß beim Durch­schwin­gen nicht hän­gen­blei­ben. Mit Hil­fe dif­fe­ren­ziert wir­ken­der Orthe­sen kann jedoch Abhil­fe geschaf­fen wer­den. Dazu ist ­einer­seits die Bestim­mung der Kraft­gra­de von Dor­sal­ex­ten­si­on und Plant­ar­fle­xi­on, ande­rer­seits aber auch eine prä­zi­se Erhe­bung wei­te­rer Para­me­ter erforderlich.

Dazu gehö­ren unter anderem:

• Sta­bi­li­tät des OSG in M/L‑Richtung,
• Sta­bi­li­tät des Knie­ge­lenks in A/P‑Richtung (Genu recurvatum),
• Sta­bi­li­tät des Knie­ge­lenks in M/L‑Richtung (valgus/varus),
• Sta­tus der Knie­ex­ten­so­ren sowie
• Sta­tus der Hüftflexoren.

Dif­fe­ren­zie­rung orthe­ti­scher Optionen

Ent­spre­chend kann zwi­schen leich­ter,­ mode­ra­ter oder hoher Ener­gie­rück­ga­be durch Orthe­sen unter­schie­den wer­den, die somit in der glei­chen Klas­si­fi­zie­rung zu einer leich­ten, mode­ra­ten oder hohen Unter­stüt­zung im Gang­zy­klus füh­ren (Abb. 1). Jedoch emp­fin­den Pati­en­ten bei leich­ten ­Pro­ble­men der fuß­he­ben­den Mus­ku­la­tur Orthe­sen mit hohem Mate­ri­al­an­teil oft­mals als über­di­men­sio­niert. Hier kön­nen u. a. dün­ne und leich­te Sili­kon­or­the­sen bereits die opti­ma­le Ver­sor­gungs­op­ti­on dar­stel­len ¹²³⁴.

Wei­te­re Vor­tei­le von Silikonorthesen:

• im Innen­be­reich Anwen­dung ohne Schuhe,
• Pro­prio­zep­ti­on dank dün­ner Fuß­soh­le und frei­er Ferse,
• Ein­satz im Nass­be­reich oder beim Schwimmen,
• im Außen­be­reich freie Wahl des Schuhwerks.

Bedarf es einer inten­si­ve­ren Unter­stützung, kom­men wahl­wei­se Orthe­sen aus Poly­pro­py­len, ther­mo­plas­ti­schem Mate­ri­al, Car­bon, Glas-­Car­bon­fa­sern oder Car­bon­fa­ser-­Pre­preg zum Ein­satz, ganz auf die Bedürf­nis­se des Pati­en­ten zugeschnitten.

Je nach Beschaf­fen­heit und ­Mate­ri­al bewir­ken sol­che Orthesen:

• ein kon­trol­lier­tes Auf­set­zen und Absen­ken des Fußes (Abb. 2: IC),
• Sta­bi­li­tät und Kon­trol­le in der Stand­pha­se (Abb. 2: LR, MSt, TSt) sowie
• eine kon­trol­lier­te Schwung­pha­sen­vor­be­rei­tung und Schwung­pha­se (Abb. 2: PSw, ISw, MSw, TSw).

Somit wir­ken sol­che Orthe­sen unmit­tel­bar in allen rele­van­ten Gang­pha­sen. Anders als die Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES), die nahe­zu aus­schließ­lich bei zen­tral­ner­vö­sen Dia­gno­sen zum Ein­satz kommt, wir­ken ­Orthe­sen auch bei peripheren­ Ursa­chen einer Fuß­he­ber­schwä­che und sichern somit den all­tags­re­le­van­ten Umgang mit moto­ri­schen Beschrän­kun­gen (Abb. 3). Neben den­­ peripheren­ Dia­gno­sen fin­den sich Orthe­sen eben­so in der The­ra­pie nach Schlag­an­fall oder bei Mul­ti­pler Sklerose.

Ins­be­son­de­re bei Pati­en­ten nach Schlag­an­fall hat sich die geziel­te Ver­wen­dung von Orthe­sen inzwi­schen eta­bliert und gehört zum „State­ of the Art“ (Abb. 4). Basie­rend auf der aktu­el­len Fas­sung der „Evi­dence Reviews“ zu Inter­ven­tio­nen für die unte­re Ex­tremität kön­nen Orthe­sen wesent­li­che Ele­men­te des hemi­ple­gi­schen Gangs ver­bes­sern ⁵. Die kana­di­sche Web­site „Evi­dence-Based Review of Stro­ke Reha­bi­li­ta­ti­on“ (ebrsr.com) ent­hält detail­lier­te Über­prü­fun­gen von weit über 4.500 Stu­di­en, dar­un­ter über 2.300 ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en (RCTs = ran­do­mi­zed con­trol­led tri­als). Ein sys­te­ma­ti­scher Review und eine Meta-Ana­ly­se zeig­ten unter ande­rem, dass Orthe­sen zum Errei­chen einer kom­for­ta­blen Geh­ge­schwin­dig­keit bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten hoch­signifikant und kli­nisch rele­vant wirk­sam sind.

Die Meta-Stu­die von Jan­ne Veer­beek et al. ⁶ war eine der umfang­reichs­ten der ver­gan­ge­nen Jah­re; die Such­heu­ris­tik bezüg­lich rele­van­ter RCTs ist in Abbil­dung 5 dar­ge­stellt. Die end­gül­ti­ge Aus­wahl der RCTs bestand aus 467 Stu­di­en mit 25.373 Pati­en­ten mit Schlag­an­fall. 123 RCTs stamm­ten aus einer Suche aus dem Jahr 2004, wei­te­re 344 RCTs aus der aktua­li­sier­ten ­Suche im Jahr 2014. Die meis­ten ­Stu­di­en umfass­ten Pati­en­ten in der frü­hen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se (n = 198) oder der ­chro­ni­schen Phase­ (n = 202); die Out­co­mes wurden­ ­anhand der ICF (Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­ning, Disa­bi­li­ty and Health) ⁷ bewertet.

Aktu­el­le Stu­di­en­ergeb­nis­se haben zudem noch­mals ein­deu­tig einen ­Aspekt wider­legt, der ins­be­son­de­re von Phy­sio­the­ra­peu­ten immer wie­der in den Raum gestellt wird: Selbst bei einer­ früh­zei­ti­gen und lang­fris­ti­gen Orthe­sen­ver­wen­dung zei­gen sich kei­ner­lei nega­ti­ve Aus­wir­kun­gen auf den M. tibia­lis ante­rior. In einer ran­do­mi­sier­ten kon­trol­lier­ten Studie­ konn­te ein­deu­tig gezeigt wer­den, dass Orthe­sen dies­be­züg­lich kei­ner­lei nega­ti­ven Effekt mit sich brin­gen ⁸. Viel­mehr sichern Orthe­sen den The­ra­pie­er­folg im All­tag und wer­den in einem indi­vi­du­el­len, ziel­ori­en­tier­ten und pati­en­ten­zen­trier­ten Set­ting expli­zit in den aktua­li­sier­ten Leit­li­ni­en der Deut­schen Gesell­schaft für Neu­ro­re­ha­bi­li­ta­ti­on emp­foh­len ⁹.Die fol­gen­de Lis­te gibt an, ­wel­che Effek­te von Orthesenversorgungen­ infol­ge eines Schlag­an­falls unter ­ande­rem nach­ge­wie­sen wur­den¹⁰:

• 12 Stu­di­en unter­such­ten den Effekt auf die Geh­ge­schwin­dig­keit und stell­ten eine durch­schnitt­li­che Stei­ge­rung um 20,1 % fest (Abb. 6).
• 9 Stu­di­en unter­such­ten die Schritt­län­ge auf der gelähm­ten Sei­te und/oder die Dop­pel­schritt­län­ge und ermit­tel­ten eine durch­schnitt­li­che Stei­ge­rung um 10,3 % (Abb. 7).
• 5 Stu­di­en stell­ten eine Ver­bes­se­rung der Gleich­ge­wichts­ko­or­di­na­ti­on der Pati­en­ten fest, wenn die­se mit ­Orthe­se gin­gen (Abb. 8).
• 2 Stu­di­en nutz­ten den Timed-up-and-go-Test als Indi­ka­tor für die Sturz­ge­fahr und ermit­tel­ten eine Ver­bes­se­rung um 16 % (Abb. 9).

Wel­che Effek­te von Orthe­sen­ver­sor­gun­gen wur­den für Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­ro­se nach­ge­wie­sen? Zum einen kann die spe­zi­ell an den Pati­en­ten adap­tier­te Orthe­se zu einer­ signi­fi­kan­ten Ver­bes­se­rung der Gang­si­cher­heit sowie zu einer erheb­li­chen Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät bei­tra­gen ¹¹. Zu ver­gleich­ba­ren Ergeb­nis­sen kom­men Swin­nen et al.¹²¹³, wobei aber auch eini­ge ­nega­ti­ve Aspek­te wie Stig­ma­ti­sie­rung, Schwie­rig­kei­ten beim An- und ­Able­gen der Orthe­se sowie ästhe­ti­sche Fra­ge­stel­lun­gen auf­ge­zeigt wur­den. Ins­be­son­de­re die Tat­sa­che, dass eini­ge Pati­en­ten sich mehr Infor­ma­tio­nen zu Hand­ha­bung und Gebrauch gewünscht hät­ten, zeigt poten­zi­el­le Ver­bes­se­rungs­mög­lich­kei­ten auf, die jen­seits mate­ri­el­ler Aspek­te einer Orthe­se ste­hen. Kei­nen deut­li­chen Mehr­wert schei­nen PPA­FOs (Pas­si­ve or Powered Ank­le-Foot Ort­ho­ses) zu lie­fern, Orthe­sen mit ein­ge­bau­ter moto­ri­sier­ter Unter­stüt­zung von Dor­sal- und Plant­ar­fle­xi­on: Die Aus­dau­er­lauf­leis­tung von MS-Pati­en­ten wäh­rend des 6‑Mi­nu­ten-Geh­tests ver­bes­ser­te sich nicht signi­fi­kant. Den­noch schlie­ßen die Autoren mit der For­de­rung, dass wei­te­re For­schungs­ar­bei­ten zei­gen sol­len, ob und inwie­weit ein erwei­ter­tes Trai­ning oder ein modi­fi­zier­tes Design ­einer moto­ri­sier­ten Orthe­se zur Ver­bes­se­rung der Lauf­leis­tung bei Per­so­nen mit Geh­be­hin­de­rung durch Mul­ti­ple Skle­ro­se bei­tra­gen kann ¹⁴.

Funk­tio­nel­le Elektrostimulation

Eine inzwi­schen eta­blier­te Alternative­ zu Orthe­sen stellt die Funktionelle­ Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES) dar (Abb. 10). Damit die­se jedoch opti­mal wir­ken kann, ist als ers­tes Selek­ti­ons­merk­mal die Indi­ka­ti­on rele­vant. FES funk­tio­niert ide­al bei fol­gen­den Indikationen:

• Schlag­an­fall,
• Mul­ti­ple Sklerose,
• Schä­del-Hirn-Trau­ma,
• inkom­plet­te Rücken­mark­ver­let­zun­gen sowie
• Infan­ti­le Zerebralparese.

How­lett et al. konn­ten in einem sys­te­ma­ti­schen Review und einer Meta-­Ana­ly­se ein­drucks­voll das gestei­ger­te Akti­vi­täts­ni­veau von Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten nach­wei­sen (Abb. 11) ¹⁵; Pren­ton et al. ermit­tel­ten zudem sehr posi­ti­ve Effek­te hin­sicht­lich Geh­ge­schwin­dig­keit, Gangausdauer­ ­und Mobi­li­tät ¹⁶. Wei­te­re signi­fi­kan­te Vor­tei­le der FES bestehen in ­fol­gen­den Aspekten:

• in der Ver­bes­se­rung von Gang, Gleich­ge­wicht und Bewegungs­ausmaß ¹⁷,
• in einer bis zu 40 % ver­bes­ser­ten Geh­ge­schwin­dig­keit ¹⁸,
• in einem ver­min­der­ten Sturz­ri­si­ko und einer Ver­bes­se­rung wich­ti­ger Gleich­ge­wichts­pa­ra­me­ter von bis zu 15 % ¹⁹,
• in einer Ver­bes­se­rung von bis zu 20 % bezüg­lich der zurück­ge­leg­ten Geh­stre­cke ²⁰ sowie
• in einer Ver­bes­se­rung the­ra­peu­ti­scher Aspek­te²¹.

Spe­zi­ell bei Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­ro­se konn­ten Khurana et al. eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der wahr­ge­nom­men Anstren­gung beim Gehen nach­wei­sen ²², wäh­rend Dow­ning et al. für die­se Pati­en­ten­grup­pe fest­stel­len konn­ten, dass die Ver­wen­dung von FES nicht nur die Geh­fä­hig­keit, son­dern ins­be­son­de­re die Lebens­qua­li­tät (QoL) deut­lich ver­bes­sert²³.

In der Lite­ra­tur fin­det sich zuneh­mend der Hin­weis auf das soge­nann­te „Pati­ent Repor­ted Out­co­me“, das Hilfs­mit­tel in ihrer All­tags­taug­lich­keit aus der Pati­en­ten­per­spek­ti­ve und im Kon­text der ICF-Domä­ne „Teil­ha­be“ beur­teilt. Spe­zi­ell unter die­sem Aspekt besticht die Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on und bie­tet für einen Groß­teil der MS- und Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten einen deut­li­chen Mehr­wert im Ver­gleich zur klas­si­schen AFO ²⁴²⁵. Zusam­men­fas­send lässt sich fest­hal­ten, dass sowohl Orthe­sen als auch Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on eine idea­le Ver­sor­gungs­op­ti­on dar­stel­len können.

Ers­ter Selek­ti­ons­aspekt für ein geeig­ne­tes Hilfs­mit­tel ist somit die ­Dia­gno­se, denn die FES kann ihre Stär­ken aus­schließ­lich bei zen­tral­ner­vö­sen Indi­ka­tio­nen zei­gen. Ob sie jedoch tat­säch­lich zum Ein­satz kommt, bleibt neben „har­ten“ Kon­tra­in­di­ka­tio­nen eben­so den etwas wei­che­ren, im täg­li­chen Umgang jedoch äußerst ­rele­van­ten Aspek­ten vorbehalten.

Dazu gehö­ren:

• kogni­ti­ve Ein­schrän­kun­gen ­in Umgang und Anwendung,
• Schwie­rig­kei­ten bei der Repositionierung,
• Haut­ir­ri­ta­tio­nen unter­halb der Elek­tro­den sowie
• Sti­mu­la­ti­ons­hy­per­sen­si­ti­vi­tät.

Poten­zi­ell geeig­ne­te Pati­en­ten soll­ten unter die­sen Aspek­ten kri­tisch betrach­tet und beur­teilt wer­den, bevor man ihnen die­se Ver­sor­gungs­op­ti­on tat­säch­lich zukom­men las­sen will. Bei peri­phe­ren Indi­ka­tio­nen ist von FES-Ver­sor­gun­gen grund­sätz­lich zunächst Abstand zu nehmen.

Der zwei­te Selek­ti­ons­aspekt ist die exak­te Befun­dung: Zeigt sich neben­ der Fuß­he­ber­schwä­che zusätz­lich eine Knie-Insta­bi­li­tät in Form eines Genu recur­va­t­um, könn­te bei FES-Ver­sor­gung zusätz­lich zur Unter­schen­kel­man­schet­te ein Ober­schen­kel­mo­dul zum Ein­satz kom­men, mit des­sen Hil­fe die Hyper­ex­ten­si­on des Knie­ge­lenks u. U. ver­hin­dert wer­den kann (Abb. 12). Ist eine ange­mes­se­ne FES-Lösung den­noch nicht mög­lich, ste­hen viel­fäl­ti­ge AFO- und KAFO-Optio­nen für eine adäqua­te Ver­sor­gung zur Verfügung.

Fazit

Zur opti­ma­len Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung bei Fuß­he­ber­schwä­che bedarf es einer detail­lier­ten Ana­mne­se zu kör­per­li­chen und sozia­len Kom­po­nen­ten. Dar­aus abge­lei­tet erge­ben sich Ver­sor­gungs­op­tio­nen mit­tels Orthe­sen oder Funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on, die­­ kon­kret über­prüft und hin­sicht­lich ihres Mehr­werts doku­men­tiert ­wer­den sollten.

Der Autor:
Dr. Thors­ten Böing
Fach­lei­ter NeuroRehabilitation
Otto Bock Health­Ca­re Deutsch­land GmbH
Max-Näder-Stra­ße 15
37115 Duder­stadt
thorsten.boeing@ottobock.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper