Neue Risi­ko­grup­pen­ein­tei­lung beim dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom (DFS) und bei den ana­lo­gen Neuro-Angio-Arthropathien

B. Greitemann1, K. Zink2, J. Stumpf3
Die neue Risikogruppeneinteilung beim diabetischen Fußsyndrom (DFS) und bei analogen Neuro-Angio-Arthropathien wurde am 21.04.2024 von der AG Fuß DDG und dem Beratungsausschuss der DGOOC für Orthopädieschuhtechnik verabschiedet und ersetzt die seit 2006 gültige Version. Durch die Gliederung der möglichen orthopädieschuhtechnischen Schuhversorgung in die acht Hauptgruppen (0–7) und die entsprechende direkte Zuordnung zu der jeweiligen Ausprägung des DFS soll den verordnenden Ärzten, Orthopädie-(Schuh)technikern, Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen eine gemeinsame Grundlage für die Verordnung, Genehmigung und Durchführung der Versorgung auf Basis der aktuellen internationalen Studienlage [vgl. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-Guidelines-2023.pdf (Zugriff am 01.10.2024)] gegeben werden.


Vor­sit­zen­der des Bera­tungs­aus­schus­ses der DGOOC für Orthopädieschuhtechnik
Stell­ver­tre­ten­der Spre­cher des Vor­stands­teams der AG Dia­be­ti­scher Fuß der DDG
Mit­glied des Bera­tungs­aus­schus­ses der DGOOC für Orthopädieschuhtechnik

Anzei­ge

 

Unver­än­der­te Risikogruppen

Risi­ko­grup­pe 0

Pati­en­ten mit Dia­be­tes ohne Fol­ge­kom­pli­ka­tio­nen und ohne ortho­pä­disch rele­van­te Fuß­ver­än­de­run­gen gehö­ren zu die­ser Grup­pe. Sie soll­ten früh­zei­tig über „fuß­ge­rech­te“ Kon­fek­ti­ons­schu­he und die Not­wen­dig­keit kon­se­quen­ter Schuh- und Fuß­hy­gie­ne sowie fach­li­che Mit­be­hand­lung bera­ten wer­den, um schuh­be­ding­te Fuß­ver­än­de­run­gen, wie z. B. einen Hal­lux val­gus, zu ver­mei­den, da Füße mit Fuß­de­for­mi­tä­ten bei spä­ter auf­tre­ten­den Fol­ge­kom­pli­ka­tio­nen wie PNP oder pAVK wesent­lich auf­wen­di­ge­re Ver­sor­gung benö­ti­gen als nicht defor­mier­te Füße. Aller­dings stößt man in die­ser Risi­ko­grup­pe sehr häu­fig auf Unver­ständ­nis bzw. feh­len­de Ein­sicht, sich von lieb­ge­won­nen modi­schen Aspek­ten bei der Schuh­aus­wahl zu trennen.

Risi­ko­grup­pe I

Die­se Grup­pe umfasst Pati­en­ten ohne dia­be­tes­be­ding­te Fol­ge­kom­pli­ka­tio­nen an den Füßen, aber mit ortho­pä­di­schen Pro­ble­men von ein­fa­chen Spreiz­fü­ßen bis hin zu kom­ple­xen Defor­mi­tä­ten wie einem Klump­fuß. Die Ver­sor­gung erfolgt nach rein ortho­pä­di­schen Gesichtspunkten.

Geän­der­te Risikogruppen

Risi­ko­grup­pe II

Bis­her umfass­te die­se Grup­pe Pati­en­ten mit Sen­si­bi­li­täts­ver­lust und/oder rele­van­ter peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit (pAVK). Die Regel­ver­sor­gung war der „Dia­be­tes­schutz­schuh mit her­aus­nehm­ba­rer kon­fek­tio­nier­ter Weich­pols­ter­ein­le­ge­soh­le“. Da die Inzi­denz­ra­te von Läsio­nen in die­ser gesam­ten Risi­ko­grup­pe bei ca. 2–4 % pro Jahr liegt1, hat sich die Kos­ten­über­nah­me durch die GKV zur prä­ven­ti­ven Ver­sor­gung in die­ser Risi­ko­grup­pe nicht in der Pra­xis durch­ge­setzt. Um aber die berech­tig­te For­de­rung vie­ler Exper­ten, der Ent­wick­lung eines Erstul­cus bei beson­ders gefähr­de­ten Pati­en­ten in die­ser Risi­ko­grup­pe vor­zu­beu­gen, wur­den auf Basis der Exper­ten­mei­nung und der Stu­di­en­la­ge2 eine Auf­tei­lung der Risi­ko­grup­pe II in zwei Unter­grup­pen vorgenommen.

Risi­ko­grup­pe IIa

Den Risi­ko­grup­pen IIa und IIb gemein­sam ist der Sen­si­bi­li­täts­ver­lust durch PNP und/oder eine rele­van­te peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (pAVK). In die Risi­ko­grup­pe IIa fal­len Pati­en­ten ohne die zusätz­li­chen Risi­ko­fak­to­ren der Grup­pe IIb. Da aber ein hohes Risi­ko von nicht wahr­ge­nom­me­nen Ver­let­zun­gen der Füße, z. B. durch nicht pas­sen­de Schu­he, vor­liegt, ist eine geson­der­te Auf­klä­rung not­wen­dig. Die Pati­en­ten soll­ten für DFS geeig­ne­te Schu­he mit aus­rei­chen­dem Innen­vo­lu­men sowie her­aus­nehm­ba­re Weich­pols­ter­soh­len tra­gen. Es muss genü­gend Platz für Fuß und Weich­pols­ter­soh­len vor­han­den sein. Die­se Ver­sor­gung ist kei­ne Leis­tung der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se (GKV) (Abb. 1).

Abb. 1 Beispiel eines fußgerechten Konfektionsschuhs (z. B. Finn Comfort).
Abb. 1 Bei­spiel für einen fuß­ge­rech­ten Kon­fek­ti­ons­schuh (z. B. Finn Comfort).

Risi­ko­grup­pe IIb

Zusätz­li­che Risi­ko­fak­to­ren wie dro­hen­de dor­sa­le Ulcera bei nicht­aus­rei­chen­der Zehen­frei­heit im ein­la­gen­ge­rech­ten Kon­fek­ti­ons-/Be­quem­schuh, z. B. bei aus­ge­präg­ten Kral­len- oder Ham­mer­ze­hen, präul­ce­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen wie z. B. Cla­vi oder ein­ge­blu­te­te Hyper­ke­ra­to­sen oder das Vor­lie­gen einer dia­ly­se­pflich­ti­ge Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz klas­si­fi­zie­ren Pati­en­ten für die­se Unter­grup­pe. Sie erhal­ten auf­grund der erhöh­ten Gefahr für die Ulcus­ent­wick­lung „Spe­zi­al­schu­he bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom“ (Abb. 2) – dies ist die neue Bezeich­nung für die ehe­mals bezeich­ne­ten „Dia­be­tes­schutz­schu­he“ – mit dia­be­tes­ad­ap­tier­tem Fuß­bett (DAF) (Abb. 3). Die Spe­zi­al­schu­he bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom und dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen unter­lie­gen genau­en Vor­ga­ben durch das Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis PG 31 und sind somit ver­ord­nungs­fä­hig und wer­den von den GKVs nach Ein­rei­chen eines Kos­ten­vor­anschla­ges in der Regel bis auf den gesetz­li­chen Eigen­an­teil erstattet.

Abb. 2 Spezialschuh bei DFS (Stuppy perfect footwork).
Abb. 2 Spe­zi­al­schuh bei DFS (Stup­py per­fect footwork).
Abb. 3 Diabetesadaptierte Fußbettung. Foto: IETEC
Abb. 3 Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tung. Foto: IETEC

Risi­ko­grup­pe III

In die­se Risi­ko­grup­pe fal­len alle Pati­en­ten, die auf­grund eines abge­heil­ten Ulcus ein sta­tis­tisch sehr hohes Risi­ko eines Rezi­divs von ca. 35– 40 % pro Jahr auf­wei­sen3. Wie in der Risi­ko­grup­pe IIb haben auch die­se Pati­en­ten Anspruch auf Spe­zi­al­schu­he bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom mit dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen. Falls erfor­der­lich, soll­ten die Spe­zi­al­schu­he bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom an die bio­me­cha­ni­schen Anfor­de­run­gen zum Errei­chen der erfor­der­li­chen Druck­ent­las­tung ange­passt wer­den. Dies kann ins­be­son­de­re die Aus­rich­tung der Scheitel­li­nie der Rol­le bei stark innen- oder außen­ro­tier­tem Gang­bild oder z. B. eine Innen- oder Außen­rand­er­hö­hung bei Knie­fehl­stel­lun­gen sein.

Risi­ko­grup­pe IV

Die­se Grup­pe umfasst Pati­en­ten der Risi­ko­grup­pen II und III mit Defor­mi­tä­ten oder Dys­pro­por­tio­nen (Abb. 4, 5), die nicht mit kon­fek­tio­nier­ten Leis­ten (gemeint sind z. B. Spe­zi­al­schu­he bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom) ver­sorgt wer­den kön­nen und daher Maß­schu­he (Abb. 6) mit dia­be­tes­ad­ap­tier­ter Fuß­bet­tung (Abb. 7) benö­ti­gen. Selbst­ver­ständ­lich sind die ortho­pä­di­schen Maß­schu­he auch mit den ent­spre­chen­den für dia­be­ti­sche Füße not­wen­di­gen, ortho­pä­di­schen Zusatz­funk­tio­nen, wie Abroll­soh­le, Soh­len­ver­stei­fung und einer ent­spre­chen­den Schaft­ver­ar­bei­tung, aus­ge­stat­tet. Die Ent­schei­dung, ob ein Pati­ent mit ortho­pä­di­schen Schu­hen oder mit Spe­zi­al­schu­hen bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom ver­sorgt wer­den kann, hängt stark von den im Markt zur Ver­fü­gung ste­hen­den Model­len ab und kann mit­un­ter nur im Ein­zel­fall durch das Anpro­bie­ren der kon­fek­tio­nier­ten Spe­zi­al­schu­he durch den Fach­mann ent­schie­den wer­den. Stellt der Fach­mann dann z. B. fest, dass die Füße des Pati­en­ten zwar im Vor­fuß gut in den Schuh pas­sen, aber der Fer­sen­halt auf­grund einer zu schma­len Fer­se nicht gewähr­leis­tet wer­den kann und der Schuh schlupft, liegt damit eine Dys­pro­por­ti­on und eine Indi­ka­ti­on zur ortho­pä­di­schen Maß­schuh­ver­sor­gung vor.

Abb. 4 Ausgeprägte Fehlstellung mit Hallux valgus und Krallenzehen. Foto: 123rf/ilistimlyanin
Abb. 4 Aus­ge­präg­te Fehl­stel­lung mit Hal­lux val­gus und Kral­len­ze­hen. Foto: 123rf/ilistimlyanin
Abb. 5 Hohlfuß mit ausgeprägten Zehenfehlstellungen. Foto: AdobeStock/Praewphan
Abb. 5 Hohl­fuß mit aus­ge­präg­ten Zehen­fehl­stel­lun­gen. Foto: AdobeStock/Praewphan

 

 

 

 

 

 

 

Abb. 6 Orthopädischer Maßschuh.
Abb. 6 Ortho­pä­di­scher Maßschuh.
Abb. 7 Diabetesadaptierte Fußbettung für orthopädische Maßschuhe. Foto: IETEC
Abb. 7 Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tung für ortho­pä­di­sche Maß­schu­he. Foto: IETEC

Risi­ko­grup­pe V

In der Risi­ko­grup­pe V fin­den sich wie bis­her die Pati­en­ten mit einer inak­ti­ven Char­cot-Neu­ro-Osteo­ar­th­ro­pa­thie (CNO). Der Begriff CNO wur­de in Anglei­chung an die IWGDF-Leit­li­nie über­nom­men und ersetzt die frü­he­ren Bezeich­nun­gen DNOAP/Charcotfuß. Aller­dings wur­de die Defi­ni­ti­on CNO durch die Zusät­ze „erkenn­ba­re radio­lo­gi­sche Gelenk- und/oder Kno­chen­zer­stö­run­gen, Pseu­do­exosto­sen und Fehl­sta­tik“ etwas prä­zi­siert. Die mini­ma­le Regel­ver­sor­gung erfolgt durch über­knö­chel­ho­he Maß­schu­he mit DAF. In Aus­nah­me­fäl­len bei min­der­de­for­mier­ten Füßen mit erhal­te­ner Belast­bar­keit kann auf Spe­zi­al­schu­he bei DFS mit DAF zurück­ge­grif­fen wer­den. Je nach Aus­prä­gung und Loka­li­sa­ti­on, z. B. im Rück­fuß (Abb. 8) und der damit ein­her­ge­hen­den ver­rin­ger­ten Belast­bar­keit bzw. Lot­ab­wei­chung, müs­sen zusätz­li­che Schaft­ver­stei­fun­gen, wie z. B. bimal­leo­lä­re Knö­chel­stüt­zen (Abb. 9), Arthro­de­sen­kap­pen oder gege­be­nen­falls Innenschuhe/Orthesen (Abb. 10) ver­ord­net werden.

Abb. 8 Inaktiver CNO- Fuß.
Abb. 8 Inak­ti­ver CNO-Fuß.
Abb. 9 Orthopädischer Maßschuh für inaktive CNO mit bimalleolärer Knöchelstütze.
Abb. 9 Ortho­pä­di­scher Maß­schuh für inak­ti­ve CNO mit bimal­leo­lä­rer Knöchelstütze.

 

 

 

 

 

 

 

 

Abb. 10 Innenschuhversorgung mit orthopädischen Maßschuhen.
Abb. 10 Innen­schuh­ver­sor­gung mit ortho­pä­di­schen Maßschuhen.

Risi­ko­grup­pe VI

Die­se Grup­pe umfasst Pati­en­ten mit Fuß­teilam­pu­ta­tio­nen auf min­des­tens trans­me­ta­tar­sa­lem Niveau. Pati­en­ten, bei denen ledig­lich Zehen ampu­tiert wur­den, kön­nen, sofern nicht zusätz­li­che Kom­pli­ka­tio­nen vor­lie­gen, mit Spe­zi­al­schu­hen bei dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom in Ver­bin­dung mit dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen ver­sorgt wer­den. Als Mini­mal­ver­sor­gung ab trans­me­ta­tar­sa­len Ampu­ta­tio­nen (Abb. 11) wer­den ortho­pä­di­sche Maß­schu­he mit exakt anmo­del­lier­ten dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen, wir­kungs­vol­len Abroll­soh­len mit pro­xi­mal des Stump­fen­des gele­ge­ner Scheitel­li­nie, Soh­len­ver­stei­fung und kos­me­ti­schem Vor­fuß­er­satz aus wei­chem Mate­ri­al angewendet.

Je nach Kür­ze und Belast­bar­keit der Fuß­stümp­fe sind ent­spre­chen­de Zusät­ze im ortho­pä­di­schen Maß­schuh, wie z. B. Stütz­la­schen und Fer­sen­füh­run­gen durch hoch­ge­zo­ge­ne Hin­ter­kap­pen, not­wen­dig (Abb. 12).

Bei sehr kur­zen Fuß­wur­zel­stümp­fen bzw. insta­bi­len oder schlecht belast­ba­ren Fuß­stümp­fen (Abb. 13) sind spe­zi­el­le unter­schen­kel­ho­he oder bis zum Knie rei­chen­de Vor­fuß­er­satz­pro­the­sen (Abb. 14) notwendig.

Das grund­sätz­li­che Ver­sor­gungs­ziel in die­ser Risi­ko­grup­pe ist die Ver­mei­dung von Fuß­wun­den durch einen opti­ma­len Schutz des belas­tungs­flä­chen­ver­rin­ger­ten, beson­ders gefähr­de­ten Fuß­stump­fes durch Ver­mei­dung von Druck­spit­zen, z. B. im Bereich des dista­len Stumpf­be­rei­ches, aber auch durch Ver­mei­dung von Scher­kräf­ten. Dies bedeu­tet, dass in der Regel kein voll­stän­di­ger kos­me­ti­scher Aus­gleich des Fuß­teil­ver­lus­tes vor­ge­nom­men wird. Auch eine Ver­rin­ge­rung der Schritt­län­ge durch Nicht­wie­der­her­stel­lung des Vor­fuß­he­bels wird bewusst in Kauf genom­men. Durch eine Ver­rin­ge­rung der Schritt­län­ge wird gleich­zei­tig die Dyna­mik des Gan­ges ver­rin­gert und die auf den Fuß­stumpf ein­wir­ken­den Kräf­te wer­den redu­ziert4.

Abb. 11 Belastbarer Fußstumpf.
Abb. 11 Belast­ba­rer Fußstumpf.
Abb. 12 OMS mit Stützlasche und kurzer Peroneuskappe als Einbauteil mit DAF.
Abb. 12 OMS mit Stütz­la­sche und kur­zer Pero­ne­us­kap­pe als Ein­bau­teil mit DAF.
Abb. 13 Schlecht belastbarer kurzer Fußwurzelstumpf.
Abb. 13 Schlecht belast­ba­rer kur­zer Fußwurzelstumpf.

 

 

 

 

 

 

 

Abb. 14 Botta- Prothese.
Abb. 14 Bot­ta- Prothese.

Neu struk­tu­rier­te Risi­ko­grup­pe VII

Die größ­te Ver­än­de­rung erfuhr die Risi­ko­grup­pe VII, die auf die aktu­el­le IWGDF-Leit­li­nie ange­passt wur­de. Durch die Unter­tei­lung in vier wei­te­re Unter­grup­pen a–d wur­de mehr Klar­heit bei der Ver­sor­gung von aku­ten Fuß­wun­den und akti­ven CNOs geschaffen.

In der gesam­ten Risi­ko­grup­pe VII ist ggf. vor der Hilfs­mit­tel­ver­ord­nung eine not­wen­di­ge chir­ur­gi­sche Inter­ven­ti­on abzu­klä­ren, ob nicht die Besei­ti­gung des aus­lö­sen­den und ggf. die Wun­de unter­hal­ten­den bio­me­cha­ni­schen Pro­blems in Fra­ge kommt. Die Ein­grif­fe rei­chen von Achil­les­seh­nen­ver­län­ge­run­gen über Umstel­lungs­os­teo­to­mien, Seh­nen­durch­tren­nun­gen und ‑Ver­län­ge­run­gen bis zu Abtra­gun­gen von Pseudoexostosen.

Risi­ko­grup­pe VIIa

Pati­en­ten mit nicht plantaren Läsio­nen (Abb. 15) erhal­ten kon­fek­tio­nier­te Ver­bands­schu­he (Abb. 16), die die Ulcus­re­gi­on vor Druck schüt­zen. Bei vor­han­de­ner suf­fi­zi­en­ter ortho­pä­die­schuh­tech­ni­scher Ver­sor­gung, die in Ver­bin­dung mit dem Wund­ver­band genü­gend Volu­men auf­weist, um die Ulcus­re­gi­on zu ent­las­ten, kann die­se Schuh­ver­sor­gung wei­ter­hin benutzt werden.

Abb. 15 Dorsale Läsion.
Abb. 15 Dor­sa­le Läsion.
Abb. 16 Verbandsschuh (Streifeneder).
Abb. 16 Ver­bands­schuh (Strei­fen­e­der).

Risi­ko­grup­pe VIIb

In die­se Risi­ko­grup­pe fal­len Pati­en­ten mit akti­ver CNO ohne Läsi­on, die ein sehr gro­ßes Risi­ko von dro­hen­der Sin­te­rung der knö­cher­nen Struk­tu­ren haben (Abb. 17). (Eine Erläu­te­rung zur Dif­fe­ren­zie­rung von aktive/inaktive CNO fin­det sich unten bei den Zusatzkriterien.)

Die Regel­ver­sor­gung ist eine indi­vi­du­el­le knie­ho­he Orthe­se mit DAF (Abb. 18). Als Alter­na­ti­ve kann ein Voll­kon­takt­gips (TCC) in Erwä­gung gezo­gen werden.

Bei nicht stär­ker defor­mier­ten Füßen kön­nen auch kon­fek­tio­nier­te Orthe­sen zur Anwen­dung kom­men (Abb. 19). Um eine gute indi­vi­du­el­le Aus­stüt­zung der Fuß­wöl­bun­gen zu errei­chen, soll­te zusätz­lich eine DAF ver­ord­net wer­den. (Geson­der­te Hin­wei­se zur Ver­wen­dung von kon­fek­tio­nier­ten Hilfs­mit­teln fin­den sich unten bei der Erläu­te­rung der Zusatzerklärungen.)

Das grund­sätz­li­che Ver­sor­gungs­prin­zip in die­ser Risi­ko­grup­pe ist die Aus­schal­tung der Fuß­ge­lenk­be­we­gun­gen und der Tibia­ro­ta­ti­on. Dies erfor­dert eine gewis­sen­haf­te Abform­tech­nik und sehr gute Aus­mo­del­lie­rung der knö­cher­nen Fuß­struk­tu­ren und der Tibi­a­kan­te sowie even­tu­ell einer zusätz­li­chen Knie­kon­dylen­füh­rung. Nicht abnehm­ba­re Ver­sor­gun­gen sind den abnehm­ba­ren überlegen.

Abb. 17 Fuß mit aktiver CNO, bereits 1. Strahl amputiert.
Abb. 17 Fuß mit akti­ver CNO, bereits 1. Strahl amputiert.

 

 

 

 

 

 

 

Abb. 18 2 Schalen-Entlastungsorthese.
Abb. 18 2 Schalen-Entlastungsorthese.

 

 

 

 

 

 

 

Abb. 19 Konfektionierte Orthese (Össur).
Abb. 19 Kon­fek­tio­nier­te Orthe­se (Össur).

 

Risi­ko­grup­pe VIIc

Pati­en­ten mit plantaren Läsio­nen außer­halb der Fer­sen­re­gi­on (Abb. 20) fin­den sich in der Risi­ko­grup­pe VIIc wieder.

Die Regel­ver­sor­gung ist eine nicht abnehm­ba­re, knie­ho­he kon­fek­tio­nier­te Orthe­se (Abb. 21). Aller­dings muss die Pass­form und die Gewichts­li­mi­tie­rung des jewei­li­gen Modells beach­tet wer­den. (Geson­der­te Hin­wei­se zur Ver­wen­dung von kon­fek­tio­nier­ten Hilfs­mit­teln fin­den sich unten bei der Erläu­te­rung der Zusatz­er­klä­run­gen.) Ist dies nicht erfüll­bar, muss eine nicht abnehm­ba­re, indi­vi­du­el­le Orthe­se mit DAF ange­fer­tigt wer­den (Abb. 22). Das Kri­te­ri­um der Nicht-Abnehm­bar­keit für die Regel­ver­sor­gung ergibt sich aus der durch Stu­di­en beleg­ten wesent­lich bes­se­ren Abhei­lungs­ra­te der Wun­den5.

Aller­dings soll­ten bei höher­gra­di­ger pAVK oder Infek­ti­on die Hilfs­mit­tel abnehm­bar blei­ben, um die Wun­de kon­trol­lie­ren zu kön­nen, eben­so bei mäßig­gra­di­ger pAVK in Ver­bin­dung mit einer mäßig­gra­di­gen Infek­ti­on6. Eine star­ke Exsu­da­ti­on der Wun­de macht häu­fi­ge­re Ver­bands­wech­sel und ggf. eine grö­ße­re Men­ge an Exsu­dat auf­neh­men­dem Ver­band­ma­te­ri­al erfor­der­lich. In die­sen Fäl­len soll­te das Hilfs­mit­tel nicht gegen Abnah­me gesi­chert wer­den, ggf. muss man dann kurz­fris­tig auch auf die sonst sinn­vol­le DAF ver­zich­ten. Die Erfah­rung zeigt jedoch, dass bei kon­se­quen­tem Tra­gen der hoch­schaf­ti­gen Hilfs­mit­tel durch die Ruhig­stel­lung und Kom­pres­si­ons­wir­kung auch die Wund­ex­su­da­ti­on nach weni­gen Tagen deut­lich zurück­geht. Falls es Grün­de gibt, wie z. B. eine beson­de­re häus­li­che Situa­ti­on oder ein sehr gerin­ger Mobi­li­täts­grad des Pati­en­ten, die ein Tra­gen einer Unter­schen­kel­or­the­se nicht ermög­li­chen, kön­nen auch kon­fek­tio­nier­te Ver­bands­schu­he oder indi­vi­du­el­le Inte­rims­schu­he (Abb. 23) mit einer ent­spre­chend druck­ent­las­ten­den, dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tung ver­wen­det wer­den. Selbst­ver­ständ­lich ist auch die Anwen­dung von einem TCC (Abb. 24) beim Vor­han­den­sein einer ent­spre­chen­den Infra­struk­tur und Exper­ti­se eine ärzt­li­che Therapieoption.

Abb. 20 Plantare Läsionen im Vorfußbereich.
Abb. 20 Plant­are Läsio­nen im Vorfußbereich.
Abb. 21 Konfektionierte Orthese mit Verschluss (Össur).
Abb. 21 Kon­fek­tio­nier­te Orthe­se mit Ver­schluss (Össur).
Abb. 22 2-Schalen-Orthese, mit Klebeband versiegelt.
Abb. 22 2‑Scha­len-Orthe­se, mit Kle­be­band versiegelt.
Abb. 23 Individueller Interimsschuh nach Gipsabdruck.
Abb. 23 Indi­vi­du­el­ler Inte­rims­schuh nach Gipsabdruck.
Abb. 24 TCC.
Abb. 24 TCC.

Risi­ko­grup­pe VIId

Pati­en­ten mit plantaren Fer­senul­cera (Abb. 25) haben ein hohes Risi­ko für lan­ge Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te und Arbeits­un­fä­hig­keits­pe­ri­oden und das führt häu­fig zur Ampu­ta­ti­on der unte­ren Glied­ma­ßen7 8. Des­halb wur­de für die­se Grup­pe der plantaren Wun­den die sepa­ra­te Risi­ko­grup­pe VIId gebildet.

Um eine gute Kon­dylen­füh­rung und eine Aus­schal­tung der axia­len Kräf­te zu gewähr­leis­ten, soll­ten indi­vi­du­el­le, nicht abnehm­ba­re, knie­ho­he Fer­sen­ent­las­tungs­or­the­sen zur Anwen­dung kom­men. Als beson­ders wir­kungs­vol­le Metho­de der Fer­senul­cus­ent­las­tung hat sich die funk­tio­nel­le Fixie­rung des Fußes in maxi­ma­ler Dor­sal­ex­ten­si­on im OSG erwie­sen. Damit wird eine ver­ti­ka­le Auf- und Abbe­we­gung der Fer­se wäh­rend der ver­schie­de­nen Gang­pha­sen sicher ver­hin­dert. Die opti­ma­le Ein­stel­lung des Fußes in Dor­sal­ex­ten­si­on muss über den Silf­ver­skjöld-Test gefun­den wer­den (Abb. 26, 27).

Kon­fek­tio­nier­te Fer­sen­ent­las­tungs­or­the­sen erfül­len die­se Funk­ti­ons­an­for­de­run­gen nicht. Für die Risi­ko­grup­pe VIId gel­ten die glei­chen Ein­schrän­kun­gen zur Nicht- Abnehm­bar­keit wie in der Risi­ko­grup­pe VIIc beschrie­ben. Auch die ärzt­li­che The­ra­pie­op­ti­on mit TCC unter­liegt den glei­chen Limi­ta­tio­nen wie in der Risi­ko­grup­pe VIIc.

Abb. 25 Plantares Fersenulcus.
Abb. 25 Plant­ares Fersenulcus.
Abb. 26 Nutzung des Dorsalextensionsanschlages im OSG zur Entlastung des Fersenulcus.
Abb. 26 Nut­zung des Dor­sal­ex­ten­si­ons­an­schla­ges im OSG zur Ent­las­tung des Fersenulcus.
Abb. 27 2-Schalen-Orthese zur Entlastung des Fersenulcus, im funktionellen Dorsalextensionsanschlag im OSG gegipst.
Abb. 27 2‑Scha­len-Orthe­se zur Ent­las­tung des Fer­senul­cus, im funk­tio­nel­len Dor­sal­ex­ten­si­ons­an­schlag im OSG gegipst.

Erläu­te­rung zu den Zusatz­in­for­ma­tio­nen der Risikogruppeneinteilung

Im Ein­zel­fall ist eine zu begrün­den­de Abwei­chung vom o. a. Sche­ma mit ein­fa­che­rer oder auf­wen­di­ge­rer Ver­sor­gung z. B. nach fehl­ge­schla­ge­ner adäqua­ter Vor­ver­sor­gung oder bei orthopädischen/neurologischen Zusatz­kom­pli­ka­tio­nen nach ärzt­li­cher Ver­ord­nung möglich.

Auch wenn ver­sucht wur­de, eine sys­te­ma­ti­sche Zuord­nung der ver­schie­de­nen ortho­pä­die­schuh­tech­ni­schen Hilfs­mit­tel zu den ver­schie­de­nen Aus­prä­gun­gen des DFS zu fin­den, wird es in der kli­ni­schen Pra­xis immer wie­der zu spe­zi­el­len Aus­gangs­si­tua­tio­nen bei die­sem sehr kom­ple­xen Krank­heits­bild kom­men, die in die­sem Sche­ma nicht abge­bil­det sind. Im Ide­al­fall wird dann in einer inter­dis­zi­pli­nä­ren Fuß­sprech­stun­de zusam­men mit den Ziel­vor­stel­lun­gen des Pati­en­ten eine indi­vi­du­el­le Ver­sor­gungs­mög­lich­keit gefun­den, die durch­aus abwei­chend von der Regel­ver­sor­gung aus­fal­len kann.

Eine ärzt­li­che Abnah­me des ver­ord­ne­ten Hilfs­mit­tels zusam­men mit dem Pati­en­ten ist immer erfor­der­lich. Die Ein­wei­sung in das Hilfs­mit­tel erfolgt durch orthopädie(schuh)technisches Fachpersonal.

Abnah­me­kri­te­ri­en:

  • Sind die ver­ord­ne­ten Kom­po­nen­ten enthalten?
  • Ist die Pass­form gewährleistet?
  • Sind Stand‑, Tritt- und Gang­si­cher­heit gegeben?
  • Wird das Hilfs­mit­tel auch im All­tag kon­se­quent getragen?
  • Ist die Funk­ti­on hin­sicht­lich Schut­zes des Fußes und Aus­gleich funk­tio­nel­ler Ein­schrän­kun­gen gegeben?
  • Wur­den die Kri­te­ri­en für die Schuh­ver­sor­gung beim DFS eingehalten?

Die Abnah­me des ver­ord­ne­ten Hilfs­mit­tels durch den Arzt dient in ers­ter Linie zur Über­prü­fung des gewünsch­ten Ver­sor­gungs­zie­les und erfolgt idea­ler­wei­se auch zusam­men mit dem an der Her­stel­lung des Hilfs­mit­tels betei­lig­ten Ortho­pä­die­schuh­tech­ni­ker. So kön­nen even­tu­ell not­wen­di­ge Nach­bes­se­run­gen sofort ein­ge­lei­tet werden.

Mini­mal­kri­te­ri­en für die Schuh­ver­sor­gung beim DFS sind:

  • Genü­gend Raum für die Zehen in Län­ge und Höhe
  • aus­rei­chen­de Breite
  • Ver­mei­den von drü­cken­den Nähten
  • wei­ches Mate­ri­al über druck­ge­fähr­de­ten beweg­li­chen Fußregionen
  • kei­ne auf den Fuß ein­wir­ken­de Vorderkappe
  • her­aus­nehm­ba­re kon­fek­tio­nier­te Pols­ter­soh­le mit Druck­spit­zen­re­duk­ti­on im Bal­len­be­reich um 30 %
  • Mög­lich­keit einer ortho­pä­die­schuh­tech­ni­schen Zurichtung

Die­se Mini­mal­kri­te­ri­en gel­ten ins­be­son­de­re für die Risi­ko­grup­pe IIb–VI. Dar­über hin­aus stellt die AG Fuß der ADE ein Anpro­be-Pro­to­koll auf ihrer Web­site bereit, wel­ches noch wei­ter­ge­hen­de Kri­te­ri­en für eine erfolg­rei­che Ver­sor­gung auflistet.

Die erfolg­rei­che Druck­ent­las­tung durch eine dia­be­tes-adap­tier­te Fuß­bet­tung ist mit Hil­fe pedo­ba­ro­gra­phi­scher Mess­soh­len nach dem aktu­el­len Stan­dard durch­zu­füh­ren und zu dokumentieren.

Da die Pati­en­ten bedingt durch ihre PNP und den damit ein­her­ge­hen­den Sen­si­bi­li­täts­ver­lust kei­ne ver­läss­li­che Rück­mel­dung zur Pass­form der Schuh­ver­sor­gung geben kön­nen, ist eine Druck­ver­tei­lungs­mes­sung in der Schuh­ver­sor­gung mit­tels Sen­sor­soh­len die ein­zi­ge Mög­lich­keit, zu einer objek­ti­ven Ein­schät­zung der Druck­ent­las­tungs­wir­kung zu kom­men. Durch Stu­di­en konn­te nach­ge­wie­sen wer­den, dass bei einer ent­spre­chen­den Druck­re­duk­ti­on in Ver­bin­dung mit einer ent­spre­chen­den Adhä­renz durch den Pati­en­ten eine Hal­bie­rung der Rezi­div­ra­te erreicht wer­den kann9. Für die Durch­füh­rung der Druck­ver­tei­lungs­mes­sung in Deutsch­land wur­de von Sei­ten des Bera­tungs­aus­schus­ses der DGOOC für das Ortho­pä­die­schuh­tech­nik­hand­werk und der Exper­ten­grup­pe DVM eine Emp­feh­lung ver­öf­fent­licht10.

Für die Kor­rek­tur oder den funk­tio­nel­len Aus­gleich einer höher­gra­di­gen Fuß­de­for­mi­tät mit­tels ortho­pä­di­scher Maß­schu­he ist die manu­el­le Anfer­ti­gung eines indi­vi­du­el­len Son­der­leis­tens nach Gips­ab­druck oder in ver­gleich­ba­rer Tech­nik erforderlich.

Auch wenn sich in den letz­ten Jah­ren die Scan-Tech­no­lo­gien und CAD-Pro­gram­me zur Wei­ter­ver­ar­bei­tung der Fuß­da­ten wei­ter­ent­wi­ckelt haben, gibt es im Moment lei­der noch nicht die Mög­lich­keit, die ent­spre­chen­den knö­cher­nen Struk­tu­ren und Weich­tei­le in der glei­chen Qua­li­tät zu erfas­sen, wie dies für einen geüb­ten Fach­mann mit­tels Gips­ab­drucks mög­lich ist. Dies gilt ins­be­son­de­re für die Hoch­ri­si­ko­fü­ße in den Risi­ko­grup­pen V und VI, aber natür­lich auch für die Anfer­ti­gung von indi­vi­du­el­len Orthe­sen in der Risi­ko­grup­pe VII, in der sehr häu­fig mode­ra­te Stel­lungs­kor­rek­tu­ren zur lot­ge­rech­ten Aus­rich­tung not­wen­dig sind. Auch die exak­te Anmo­del­lie­rung der Knie­kon­dylen­füh­rung erfor­dert manu­el­les Geschick beim Gipsen.

Bei der Ver­sor­gung mit kon­fek­tio­nier­ten Hilfs­mit­teln (z. B. Fer­tig­or­the­sen) muss die Pass­form gewähr­leis­tet sein, ansons­ten ist die Ver­ord­nung eines indi­vi­du­el­len Hilfs­mit­tels erfor­der­lich (z. B. Ein­scha­len- oder Zwei­scha­len­or­the­se, Rah­men­or­the­se oder Interimsschuh).

Die Ent­schei­dung zwi­schen einem kon­fek­tio­nier­ten Hilfs­mit­tel und einem indi­vi­du­ell her­ge­stell­ten Hilfs­mit­tel muss sehr gewis­sen­haft gefällt wer­den und ver­ur­sacht wegen der gro­ßen Preis­un­ter­schie­de die meis­ten Dis­kus­sio­nen mit den Kos­ten­trä­gern. Grund­sätz­lich soll­te nach dem Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot zunächst immer ein kon­fek­tio­nier­tes Hilfs­mit­tel in Erwä­gung gezo­gen wer­den. Aller­dings muss bei der Pati­en­ten­grup­pe mit sen­si­bler PNP immer bedacht wer­den, dass die Pati­en­ten kei­ne Rück­mel­dung über die Pass­form geben kön­nen, was bei einem Hilfs­mit­tel mit unge­nü­gen­der Pass­form sehr schnell zu Wun­den und lei­der auch zu Ampu­ta­tio­nen bis hin zum Tode die­ser meist mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten füh­ren kann. Des­halb liegt es sehr oft im Ermes­sen des Behand­lungs­teams, eine ver­ant­wor­tungs­vol­le Ent­schei­dung zu tref­fen. Neben den zur­zeit noch sehr unge­nü­gen­den Infor­ma­tio­nen von Sei­ten der Her­stel­ler bezüg­lich der genau­en Pass­form­da­ten, z. B. der kon­fek­tio­nier­ten Ent­las­tungs­or­the­sen, sind auch die Gewichts­be­schrän­kun­gen (maxi­mal zuge­las­se­nes Kör­per­ge­wicht der Pati­en­ten) limi­tie­ren­de Faktoren.

Zur Nach­kon­trol­le sind ab Grup­pe III mini­mal alle drei Mona­te ambu­lan­te Unter­su­chun­gen nötig.

Dies ist eine gro­be Richt­li­nie. Idea­ler­wei­se soll­te bei einer Erst­ver­sor­gung in den Risi­ko­grup­pen IIb–VI bereits maxi­mal 30 Minu­ten nach Erst­an­pas­sung, dann erneut inner­halb der ers­ten 14 Tage eine Kon­trol­le erfol­gen, bei der auch über eine ent­spre­chen­de Grund­aus­stat­tung mit einem Wech­sel­paar und einem Paar Haus­schu­he eine Ent­schei­dung getrof­fen wer­den soll­te. Nur wenn der Pati­ent die opti­mal druck­ent­las­ten­den Schu­he ganz­tä­gig trägt, besteht die Chan­ce, dass wei­te­re Fuß­kom­pli­ka­tio­nen ver­mie­den wer­den kön­nen11. In der Risi­ko­grup­pe VII sind in der Regel eng­ma­schi­ge­re Kon­trol­len notwendig.

Begriffs­de­fi­ni­ti­on: Die Benen­nung der Char­cot-Neu­ro-Osteo­ar­th­ro­pa­thie (CNO) wur­de an die inter­na­tio­na­le Namens­ge­bung der IWGDF-Leit­li­ne 2023 ange­passt. Frü­he­re Bezeich­nun­gen sind DNOAP/Charcotfuß.

Die Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen akti­vem und inak­ti­vem Sta­di­um erfolgt nach den fol­gen­den Kriterien:

Akti­vier­ter Charcot-Fuß

Anzei­chen sind:

  • deut­li­che ent­zünd­li­che Schwel­lung; Rötung; teil­wei­se auch Fehlstellungen
  • fakul­ta­tiv loka­le Tem­pe­ra­tur­er­hö­hung, sel­ten generalisiert
  • ins­ge­samt somit kli­ni­sche Ent­zün­dungs­zei­chen in einer oder meh­re­ren Gelenk­re­gio­nen am Fuß
  • häu­fig beglei­ten­de CRP-Erhö­hun­gen durch die Destruktionen
  • bild­ge­ben­de Dia­gnos­tik nicht immer richtungsweisend
  • MRT „über­treibt“ übli­cher­wei­se den Befund

Inak­ti­ves Sta­di­um Charcot-Fuß

Anzei­chen sind:

  • Feh­len von kli­ni­schen Ent­zün­dungs­zei­chen wie Rötung, Schwel­lung oder Überwärmung
  • wei­te­re vor­han­de­ne Ske­lett­de­for­mie­rung ggf. Ulce­ra­tio­nen bei vor­ste­hen­den Exosto­sen oder knö­cher­ne Vorwölbungen

Die Emp­feh­lun­gen zur Schuh­ver­sor­gung beim DFS ori­en­tie­ren sich an den Leit­li­ni­en der Inter­na­tio­nal Working Group of the Dia­be­tic Foot (IWGDF, Ver­si­on 2023).

Eine ers­te Risi­ko­grup­pen­ein­tei­lung zur „Schuh­ver­sor­gung beim Dia­be­ti­schen Fuß“ wur­de, initi­iert durch die AG Fuß DDG in Zusam­men­ar­beit mit dem BIV Ortho­pä­die-Schuh­tech­nik, bereits 1999 erar­bei­tet. Auf­grund von berech­tig­ten Hin­wei­sen auf Schwä­chen in Bezug auf die unzu­rei­chen­de Berück­sich­ti­gung der ortho­pä­di­schen Aspek­te die­ses Krank­heits­bil­des von Sei­ten der Fach­ärz­te für Ortho­pä­die wur­de im Jahr 2005 die Risi­ko­grup­pen­ein­tei­lung zusam­men mit der AG Fuß DDG, dem DGOOC Bera­tungs­aus­schuss für Ortho­pä­die­schuh­tech­nik und dem ZVOS (Zen­tral-Ver­band der Ortho­pä­die-Schuh­tech­nik) über­ar­bei­tet und im Jahr 2006 unter dem Namen „Schuh­ver­sor­gung und Risi­koklas­sen beim dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom – und ana­lo­gen Neu­ro-Angio-Arth­ro­pa­thien“ end­gül­tig ver­ab­schie­det. Neue wis­sen­schaft­li­che Erkennt­nis­se und die For­de­rung des Spit­zen­ver­ban­des der Kran­ken­kas­sen, nur noch Leis­tun­gen im Ortho­pä­die­schuh­ma­cher­be­reich zu finan­zie­ren, die auch eine wis­sen­schaft­li­che Evi­denz auf­wei­sen, haben eine Neu­struk­tu­rie­rung der Ein­tei­lung nach 18 Jah­ren not­wen­dig gemacht. Dabei zeigt es sich in den letz­ten Jah­ren von gro­ßem Nut­zen, dass die Inter­na­tio­nal Working Group On The Dia­be­tic Foot (IWGDF) regel­mä­ßig und gewis­sen­haft ihre inter­na­tio­na­le Leit­li­nie auf Basis der Ein­schät­zung der aktu­el­len Stu­di­en ver­öf­fent­licht. Aller­dings müs­sen die­se Emp­feh­lun­gen dann an die in Deutsch­land vor­han­de­nen Rah­men­be­din­gun­gen und Res­sour­cen ange­passt werden.

Dis­kus­si­on

Die über­ar­bei­te­te Risi­ko­grup­pen­ein­tei­lung beim dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom (DFS) und bei den ana­lo­gen Neu­ro-Angio-Arth­ro­pa­thien berück­sich­tigt aktu­el­le wis­sen­schaft­li­che Erkennt­nis­se und zielt dar­auf ab, eine evi­denz­ba­sier­te Ver­sor­gung sicher­zu­stel­len. Gleich­zei­tig soll damit Trans­pa­renz für alle an der Ver­sor­gung Betei­lig­ten geschaf­fen wer­den; dies gilt für die ver­ord­nen­den Ärz­te, Orthopädie(schuh)techniker, Kran­ken­kas­sen, Pati­en­ten und das gesam­te inter­dis­zi­pli­nä­re Behand­lungs­team. Dabei kann eine sol­che Risi­ko­grup­pen­ein­tei­lung nicht alle Aus­prä­gun­gen die­ses kom­ple­xen Krank­heits­bil­des abbil­den. Des­halb ist nach wie vor die wir­kungs­volls­te Art der Ver­sor­gung nur im inter­dis­zi­pli­nä­ren Team zu errei­chen. Im Mit­tel­punkt steht dabei der Pati­ent, des­sen beson­de­re Lebens­si­tua­ti­on und sei­ne Bedürf­nis­se. Nur ein vom Pati­en­ten akzep­tier­tes und getra­ge­nes Hilfs­mit­tel wirkt.

Tabel­le 1 Schuh­ver­sor­gung und Risi­koklas­sen beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom (DFS) – und ana­lo­gen Neu­ro-Angio-Arth­ro­pa­thien (Stand 21.02.2024)

Risi­ko­grup­peErläu­te­rungRegel­ver­sor­gung
0Dia­be­tes mel­li­tus ohne PNP/pAVKAuf­klä­rung und BeratungFuß­ge­rech­te Konfektionsschuhe
IWie 0, mit FußdeformitätHöhe­res Risi­ko bei spä­te­rem Auf­tre­ten einer PNP/pAVKOrtho­pä­die­schuh­tech­ni­sche Ver­sor­gung auf­grund ortho­pä­di­scher Indikation
IIaDia­be­tes mel­li­tus mit Sen­si­bi­li­täts­ver­lust durch PNP/ rele­van­te pAVKHohes Risi­ko von nicht wahr­ge­nom­me­nen Ver­let­zun­gen der Füße z. B. durch nicht pas­sen­de Schu­he. Geson­der­te Auf­klä­rung notwendigFür DFS geeig­ne­ter Schuh mit her­aus­nehm­ba­rer Weichpolstersohle
IIbDia­be­tes mel­li­tus mit Sen­si­bi­li­täts­ver­lust durch PNP und/oder pAVK mit fol­gen­den Zusatzkriterien:
1. Dro­hen­den dor­sa­len Ulcera 
2. Präul­ce­ra­ti­ve Veränderungen 
3. Dia­ly­se­pflich­ti­ge Niereninsuffizienz
Zu 1. bei nicht­aus­rei­chen­der Zehen­frei­heit im ein­la­gen­ge­rech­ten Kon­fek­ti­ons-/Be­quem­schuh, z. B. bei aus­ge­präg­ten Kral­len- oder Hammerzehen.
Zu 2. z. B. ein­ge­blu­te­te Hyperkeratosen
Spe­zi­al­schuh bei DFS mit DAF (dia­be­tes-adap­tier­te Fußbettung)
IIIZustand nach UlcusDeut­lich erhöh­tes Ulcus­re­zi­div-Risi­ko gegen­über Gr. IISpe­zi­al­schuh bei DFS mit DAF ggf. mit orth. Schuhzurichtung
IVWie II + III mit Defor­mi­tä­ten bzw. DysproportionenNicht nach kon­fek­tio­nier­tem Leis­ten (z. B. Spe­zi­al­schuh bei DFS) zu versorgenOrtho­pä­di­sche Maß­schu­he mit DAF
VInak­ti­ve CNO mit erkenn­ba­ren radio­lo­gi­schen Gelenk- und/oder Knochenzerstörungen/ Pseudoexostosen/FehlstatikInnenschuhe/Orthesen i. d. R bei inak­ti­ver CNO im Rück­fuß­be­reich oder bei star­ker Lot­ab­wei­chung. Ggf. bei min­der­de­for­mier­ten Füßen mit erhal­te­ner Belast­bar­keit Spe­zi­al­schu­he bei DFS mit DAF möglichKnö­chel­über­grei­fen­de ortho­pä­di­sche Maß­schu­he mit DAF, Innen­schu­he, Orthesen
VIWie II mit FußteilamputationMin­des­tens trans­me­ta­tar­sa­le Ampu­ta­ti­on, auch als inne­re AmputationVer­sor­gung wie IV + V plus ggf. Prothesen
VIIaNicht plant­are LäsionenBei vor­han­de­ner suf­fi­zi­en­ter ortho­pä­die­schuh­tech­ni­scher Ver­sor­gung, die in Ver­bin­dung mit dem Wund­ver­band die Ulcus­re­gi­on ent­las­tet, kann die­se Schuh-ver­sor­gung wei­ter benutzt werdenVer­bands­schu­he
VIIbAkti­ve CNO ohne LäsionDro­hen­de Sin­te­rung der knö­cher­nen Strukturen

Ver­sor­gungs­prin­zip ist die Aus­schal­tung der Fuß­ge­lenk­be­we­gun­gen und der Tibiarotation 

Nicht abnehm­ba­re Ver­sor­gun­gen sind den abnehm­ba­ren überlegen

Kon­fek­tio­nier­te Orthe­sen kön­nen nur bei nicht defor­mier­ten Füßen ver­ord­net werden
Indi­vi­du­el­le knie­ho­he Orthe­se mit DAF

Voll­kon­takt­gips (TCC)
VIIcPlant­are Läsio­nen, außer FerseBei PNP oder mil­der Infek­ti­on und mil­der pAVK

oder bei mode­ra­ter Infek­ti­on oder mode­ra­ter pAVK

Bei Vor­lie­gen von infi­zier­ten Ulce­ra­tio­nen, AVK oder star­ker Exsu­da­ti­on sind nicht abnehm­ba­re knie­ho­he Orthe­sen mit beson­de­rer Vor­sicht anzu­wen­den, als 2. Wahl sind abnehm­ba­re Orthe­sen oder als 3. Wahl Ver­bands­schu­he mit ent­spre­chen­der Druck­ent­las­tung zu verwenden 



Nicht abnehm­ba­re knie­ho­he Orthe­se (Gewichts­li­mi­tie­rung beach­ten, Pass­form muss gewähr­leis­tet sein, ansons­ten indi­vi­du­el­le Orthese)

Interimsschuh

TCC
VIIdPlant­are FersenläsionHohes Risi­ko einer Unterschenkelamputation

Aus­füh­rung mit Kon­dylen­füh­rung und Reduk­ti­on axia­ler Kräf­te, kon­fek­tio­nier­te Fer­sen­ent­las­tungs­or­the­sen erfül­len die­se Funk­ti­ons­an­for­de­run­gen nicht

Bei Vor­lie­gen von infi­zier­ten Ulce­ra­tio­nen, AVK oder star­ker Exsu­da­ti­on sind nicht abnehm­ba­re knie­ho­he Ent­las­tungs­vor­rich­tun­gen mit beson­de­rer Vor­sicht anzuwenden



Nicht abnehm­ba­re knie­ho­he indi­vi­du­el­le Fersenentlastungsorthese

TCC
  • In der gesam­ten Risi­ko­grup­pe VII ist ggf. vor der Hilfs­mit­tel­ver­ord­nung eine not­wen­di­ge chir­ur­gi­sche Inter­ven­ti­on abzuklären.
  • Im Ein­zel­fall ist eine zu begrün­den­de Abwei­chung vom o. a. Sche­ma mit ein­fa­che­rer oder auf­wen­di­ge­rer Ver­sor­gung z. B. nach fehl­ge­schla­ge­ner adäqua­ter Vor­ver­sor­gung oder bei orthopädischen/neurologischen Zusatz­kom­pli­ka­tio­nen nach ärzt­li­cher Ver­ord­nung möglich.
  • Eine ärzt­li­che Abnah­me des ver­ord­ne­ten Hilfs­mit­tels zusam­men mit dem Pati­en­ten ist immer erfor­der­lich. Die Ein­wei­sung in das Hilfs­mit­tel erfolgt durch orthopädie(schuh)technisches Fachpersonal.

Abnah­me­kri­te­ri­en:

    • Sind die ver­ord­ne­ten Kom­po­nen­ten enthalten?
    • Ist die Pass­form gewährleistet?
    • Sind Stand‑, Tritt- und Gang­si­cher­heit gegeben?
    • Ist die Funk­ti­on hin­sicht­lich Schut­zes des Fußes und Aus­gleich funk­tio­nel­ler Ein­schrän­kun­gen gegeben?
    • Wur­den die Kri­te­ri­en für die Schuh­ver­sor­gung beim DFS eingehalten?

Mini­mal­kri­te­ri­en für die Schuh­ver­sor­gung beim DFS sind:

    • Genü­gend Raum für die Zehen in Län­ge und Höhe
    • Aus­rei­chen­de Breite
    • Ver­mei­den von drü­cken­den Nähten
    • Wei­ches Mate­ri­al über druck­ge­fähr­de­ten beweg­li­chen Fußregionen
    • Kei­ne auf den Fuß ein­wir­ken­de Vor­der­kap­pe, her­aus­nehm­ba­re kon­fek­tio­nier­te Pols­ter­soh­le mit Druck­spit­zen­re­duk­ti­on im Bal­len­be­reich um 30 %
    • Mög­lich­keit einer ortho­pä­die­schuh­tech­ni­schen Zurichtung

 

  • Die erfolg­rei­che Druck­ent­las­tung durch eine dia­be­tes-adap­tier­te Fuß­bet­tung ist mit Hil­fe pedo­ba­ro­gra­phi­scher Mess­soh­len nach dem aktu­el­len Stan­dard durch­zu­füh­ren und zu dokumentieren.
  • Für die Kor­rek­tur oder den funk­tio­nel­len Aus­gleich einer höher­gra­di­gen Fuß­de­for­mi­tät mit­tels ortho­pä­di­schen Maß­schu­hen ist die manu­el­le Anfer­ti­gung eines indi­vi­du­el­len Son­der­leis­tens nach Gips­ab­druck oder in ver­gleich­ba­rer Tech­nik erforderlich.
  • Bei der Ver­sor­gung mit kon­fek­tio­nier­ten Hilfs­mit­teln (z. B. Fer­tig­or­the­sen) muss die Pass­form gewähr­leis­tet sein, ansons­ten Ver­ord­nung eines indi­vi­du­el­len Hilfs­mit­tels erfor­der­lich (z. B. Ein­scha­len- oder Zwei­scha­len­or­the­se, Rah­men­or­the­se oder Interimsschuh).
  • Zur Nach­kon­trol­le sind ab Grup­pe III mini­mal alle drei Mona­te ambu­lan­te Unter­su­chen nötig.
  • Begriffs­de­fi­ni­ti­on: Die Benen­nung der Char­cot-Neu­ro-Osteo­ar­th­ro­pa­thie (CNO) wur­de an die inter­na­tio­na­le Namens­ge­bung der IWGDF-Leit­li­ne 2023 ange­passt. Frü­he­re Bezeich­nun­gen sind DNOAP/Charcotfuß.
  • Die Emp­feh­lun­gen zur Schuh­ver­sor­gung beim DFS ori­en­tie­ren sich an den Leit­li­ni­en der Inter­na­tio­nal Working Group of the Dia­be­tic Foot (IWGDF, Ver­si­on 2023).

 

Hin­wei­se:
Ent­wurf vor­ge­legt von: Inter­dis­zi­pli­nä­re Arbeits­grup­pe „Schuh­ver­sor­gung beim dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom“, bestehend aus Mit­glie­dern des DGOOC-Bera­tungs­aus­schus­ses für Ortho­pä­die­schuh­tech­nik: Prof. Bernd Grei­temann, Prof. Mar­kus Walt­her, Dr. Hart­mut Sti­nus, Dr. Rein­hard Deinfel­der, Dr. Diet­mar Roh­land, Her­bert Türk, Frank Schie­vink, Jür­gen Stumpf, dem Vor­stand der Arbeits­ge­mein­schaft dia­be­ti­scher Fuß in der DDG: Dr. Micha­el Eck­hard, Dr. Clau­dia Fischer, Dr. Karl Zink, Dr. Sibyl­le Brunk-Loch, Dr. Ulri­ke Schmitz, Dr. Flo­ri­an Thienel, Sabi­ne Karl-Greu­bel, Leo Lel­ge­mann und unter Mit­wir­kung von: Dr. Armin Kol­ler, Dr. Chris­toph Metz­ger, Micha­el Möller.

Die­ser Bei­trag erscheint zeit­gleich in wei­te­ren Fachmedien.

 

Die Autoren:

Prof. Dr. med. Dipl. oec. Bern­hard Greitemann
Ärzt­li­cher Direk­tor und Chefarzt
Kli­nik Münsterland
Auf der Stoew­we 11
49214 Bad Rothenfelde
greitemann@klinik-muensterland.de

Dr. Karl Zink
Ober­arzt
Dia­be­tes-Kli­nik Bad Mer­gen­theim GmbH & Co. KG
Theo­dor-Klotz­bü­cher-Str. 12
97980 Bad Mergentheim
zink@diabetes-zentrum.de

Jür­gen Stumpf
Fuß und Schuh Breid­bach Ortho­pä­die GmbH & Co. KG
Bahn­hof­stra­ße 21
36037 Ful­da
juergen.stumpf@gmx.de

 

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Grei­temann B, Zink K, Stumpf J. Neue Risi­ko­grup­pen­ein­tei­lung beim dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom (DFS) und bei den ana­lo­gen Neu­ro-Angio-Arth­ro­pa­thien. Ortho­pä­die Tech­nik, 2024; 75 (11): 36 – 45 

 

Quel­len­ver­zeich­nis

  1. Arm­strong DG, Boul­ton AJ, Bus SA. Dia­be­tic foot ulcers and their recur­rence. The New Eng­land Jour­nal of Medi­ci­ne, 2017; 376: 2367–2375
  2. IWGDF Gui­de­lines on the pre­ven­ti­on and manage­ment of dia­be­tes-rela­ted foot dise­a­se. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-Guidelines-2023.pdf (Zugriff am 01.10.2024)
  3. Arm­strong DG, Boul­ton AJ, Bus SA. Dia­be­tic foot ulcers and their recur­rence. The New Eng­land Jour­nal of Medi­ci­ne, 2017; 376: 2367–2375
  4. Drer­up B, Szc­ze­pa­ni­ak A, Wetz HH. Plant­ar pres­su­re reduc­tion in step-to gait: A bio­me­cha­ni­cal inves­ti­ga­ti­on and cli­ni­cal fea­si­bi­li­ty stu­dy. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2008; 23 (8): 1073–1079
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  6. Laz­z­a­ri­ni PA et al. Effec­ti­ve­ness of off­loa­ding inter­ven­ti­ons for peo­p­le with dia­be­tes-rela­ted foot ulcers: a sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis. Diabetes/Metabolism Rese­arch and Reviews, 2024; 40 (3): e3650 
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  10. Emp­feh­lun­gen des Bera­tungs­aus­schus­ses der DGOOC für das Ortho­pä­die­schuh­tech­nik­hand­werk und der Exper­ten­grup­pe DVM zur prak­ti­schen Umset­zung der elek­tro­ni­schen Druck­ver­tei­lungs­mes­sung bei der ortho­pä­die­schuh­tech­ni­schen Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Dia­be­ti­schem Fuß­syn­drom nach der PG 31. Ortho­pä­die­schuh­tech­nik, 2021; 4:  24–27
  11. Bus SA et al. Effect of Cus­tom-Made Foot­wear on Foot Ulcer Recur­rence in Dia­be­tes. Dia­be­tes Care, 2013; 36: 4109–4116
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