Anpas­sung ther­mo­plas­ti­scher Vor­fuß­pro­the­sen zum Aus­gleich von Umfangs- und Form­än­de­run­gen beim dia­be­ti­schen Fußstumpf

P. Jauch
Die Versorgung von Diabetikern mit Fußprothesen gehört zunehmend zum Alltag in den Orthopädie-­Technik-Betrieben. Die abnehmende Zahl von Majoramputationen führt zu einer Verschiebung im Versorgungsalltag – weg von Unterschenkelstümpfen, hin zu Fußstümpfen.

Die Ortho­pä­die-Tech­nik benö­tigt des­halb Pro­the­sen­kon­zep­te für den dia­be­ti­schen Fuß­stumpf, die ein mög­lichst phy­sio­lo­gi­sches Gehen erlau­ben und gleich­zei­tig den Stumpf so bet­ten, dass die Druck- und Scher­kräf­te deut­lich redu­ziert wer­den. Der dia­be­ti­sche Fuß­stumpf benö­tigt aber auch ein deut­li­ches Mehr an Betreu­ung: Die Wund­hei­lung ist oft noch nicht voll­stän­dig abge­schlos­sen, die ein­ge­schränk­te Sen­si­bi­li­tät macht die Anpro­ben auf­wen­di­ger, und die Stumpf­umfangsschwankungen bedür­fen eines Schaft­sys­tems, das mit gerin­gem Auf­wand nach­zu­pas­sen ist. In die­sem Bei­trag wer­den die Kon­struktion und die spe­zi­el­len Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten einer ther­mo­plas­ti­schen Vor­fuß­pro­the­se vor­ge­stellt. Anhand von Fall­bei­spie­len zwei­er Pati­en­ten, die mit Vinyl-Vor­fuß­pro­the­sen mit ther­mo­plas­ti­schen Schäf­ten ver­sorgt wur­den, wer­den typi­sche Pro­blem­lö­sun­gen bei der Anpas­sung der Pro­the­se an Stumpf­um­fangs- und ‑form­än­de­run­gen im Lau­fe der Tra­ge­zeit beschrieben.

Ein­lei­tung

Fuß­stumpf­ver­sor­gun­gen wer­den von Ortho­pä­die-Schuh­tech­ni­kern übli­cher­wei­se mit ortho­pä­di­schen Maß­schu­hen ver­sorgt. Die­se ver­fü­gen in der Regel über eine Fuß­plat­te aus car­bon­fa­ser­ver­stärk­tem Kunst­stoff (CFK) oder einem ähn­li­chen Mate­ri­al mit einer Pols­ter­bet­tung des Stump­fes sowie einem dista­len Fuß­er­satz aus Pols­ter­ma­te­ri­al oder Kork. Zur Blo­ckie­rung der Dor­salex­ten­si­on wird zusätz­lich eine fes­te Anla­ge für die Tibia mit eingebaut.

Aller­dings berück­sich­tigt eine sol­che Kon­struk­ti­ons­wei­se die Erkennt­nis­se der Bio­me­cha­nik und die Prin­zi­pi­en des mensch­li­chen Gan­ges nur unge­nü­gend: Die erheb­li­che Ein­schrän­kung der Dor­sal­fle­xi­on hin­dert den Pati­en­ten dar­an, einen mög­lichst sym­me­tri­schen Dop­pel­schritt aus­zu­füh­ren; zudem füh­ren die Infle­xi­bi­li­tät der Bau­wei­se und die bauart­bedingte Inkon­gru­enz von Stumpf und Stumpf­bet­tung oft zu Haut­ir­ri­ta­tio­nen, da auch die Rota­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät beim Gehen nicht von der Bet­tung auf­ge­nom­men wer­den kann. Inso­fern mag eine sol­che Ver­sor­gungs­art bei der Ver­sor­gung trau­ma­ti­scher Ampu­ta­tio­nen mit einem unauf­fäl­li­gen, reiz­lo­sen Weich­teil- und Haut­zu­stand indi­ziert sein – für die Ver­sor­gung dia­betischer Fuß­stümp­fe ist eine sol­che Bau­wei­se jedoch nicht ideal.

Eine Ver­sor­gung von Fuß­stümp­fen mit Vor­fuß­pro­the­sen aus flexi­blen Duro­plas­ten kann die bio­mechanischen Anfor­de­run­gen an eine pro­the­ti­sche Ver­sor­gung mit zeit­ge­mä­ßem Mate­ri­al zwar bes­ser erfül­len. Aber auch bei Vor­fuß­pro­the­sen aus fle­xi­blem Duro­plast stößt der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker bei der Ver­sor­gung dia­be­ti­scher Ampu­ta­tio­nen schnell an eine Gren­ze: Umfangs­än­de­run­gen des dia­be­ti­schen Fuß­stump­fes sind kei­ne Sel­ten­heit; ein Pro­the­sen­schaft aus einem form­fes­ten Elas­to­mer, bei­spiels­wei­se Sili­kon, kann an die neu­en Stumpf­ma­ße nur unge­nü­gend – z. B. durch Ein­kle­ben von PE-Schaum-Pads oder Aus­schlei­fen – ange­passt wer­den. Eine tat­säch­li­che Umfangs­an­pas­sung durch Schrump­fen oder Aus­deh­nen kann bei einem form­fes­ten Elas­to­mer nicht vor­ge­nom­men wer­den. Ein Aus­schlei­fen resul­tiert regel­mä­ßig in einer nicht zu 100 % glat­ten Ober­flä­che und führt damit zu einer poten­zi­el­len Reibestelle.

Auf­grund des Rück­gangs der Major­amputationen um 30 % [1] 1 im Zeit­raum von 2004 bis 2014 wer­den heut­zu­ta­ge mehr dia­be­ti­sche Fuß­stümp­fe in den ortho­pä­die­tech­ni­schen Werk­stät­ten ver­sorgt als noch vor eini­gen Jah­ren. Dar­aus erge­ben sich für den ver­sor­gen­den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker neue Her­aus­for­de­run­gen bei der Ver­sor­gung des dia­be­ti­schen Pati­en­ten. Ampu­ta­tio­nen nach Bona-Jäger, Cho­part, Pirog­off und zuneh­mend auch Syme erfor­dern bereits bei der Her­stel­lung des Gips­ab­drucks eine beson­de­re Sorg­falt. Denn sol­che Stümp­fe müs­sen in Belas­tung gegipst und die kor­rek­te Kraft­ein­lei­tung exakt nach­voll­zo­gen und mar­kiert wer­den, da die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung sonst spä­ter nicht erfolg­reich ein­setz­bar sein wird. Zudem müs­sen die Pro­the­sen­auf­tritts­flä­che und die Linie der Kraft­ein­lei­tung bei fle­xi­blen Pro­the­sen­kon­struk­tio­nen zwin­gend über­ein­stim­men. Hin­zu kommt: Der dia­be­ti­sche Stumpf zeigt immer wie­der deut­li­che Umfangs­än­de­run­gen, die zu einer man­geln­den Pass­form des Schaf­tes füh­ren, und damit ein­her­ge­hend die Gefahr von Haut­ir­ri­ta­tio­nen am Stumpf und von Ulce­ra. Die­se Umfangs­än­de­run­gen gehen oft auch mit Stumpf­form­än­de­run­gen ein­her; bis­her gute Weich­teil­de­ckun­gen atro­phie­ren, und knö­cher­ne Stumpf­anteile müs­sen nun in der Bet­tung mit­be­rück­sich­tigt wer­den. Ver­sorgt wer­den müs­sen häu­fig auch Stümp­fe mit Abde­ckun­gen im Wund­be­reich, die für län­ge­re Zeit dort ver­blei­ben und im ers­ten Schaft­maß mit ein­ge­plant wer­den müs­sen; nach Abschluss der podo­lo­gi­schen Behand­lung muss die Ent­fer­nung der Wund­ab­de­ckung erneut im Pro­the­sen­schaft berück­sich­tigt wer­den können.

Eine Lösung für die ange­führ­ten Beson­der­hei­ten des dia­be­ti­schen Vor­fuß­stump­fes bie­tet Vinyl – ein Schaft­ma­te­ri­al mit ther­mo­plas­ti­schen Eigen­schaf­ten, das in der ortho­pä­die­tech­ni­schen Werk­statt ohne beson­de­re tech­ni­sche Vor­aus­set­zun­gen ver­formt wer­den kann. Eine Vor­fuß­pro­the­se aus Vinyl ver­ei­nigt die Umset­zung der bio­me­cha­ni­schen Anfor­de­run­gen (mit­tels Sili­kon-Vor­fuß­pro­the­se) mit der Nach­form­bar­keit eines ther­mo­plas­ti­schen Werk­stof­fes zur Stumpf­nach­pas­sung und stellt damit eine geeig­ne­te Ver­sor­gungs­al­ter­na­ti­ve dar.

Kon­struk­ti­on einer ther­mo­plas­ti­schen Vinyl-Vorfußprothese

Zur Her­stel­lung einer ther­mo­plas­ti­schen Vinyl-Vor­fuß­pro­the­se (im Fol­gen­den als „EasyStep®-Vorfußprothese“ bezeich­net) wird der Pro­the­sen­schaft bis zur Höhe der Mal­leo­len als Voll­kon­takt­bet­tung gear­bei­tet. Die Kon­takt­schicht zum Stumpf hin besteht aus einem ther­mo­plas­ti­schen Vinyl der Shore-Här­te 15 in einer Dicke von min­des­tens 5 mm. Beson­ders emp­find­li­che Berei­che, z. B. der Ampu­ta­ti­ons­be­reich oder etwai­ge nar­bi­ge Haut­ein­zie­hun­gen ohne Fle­xi­bi­li­tät, kön­nen zusätz­lich mit einem Mate­ri­al­auf­trag (auch mit gerin­ge­rer Shore-Här­te) ver­se­hen wer­den. Die dar­auf­fol­gen­den Schich­ten wer­den mit einer Shore-Här­te von 30 bis 50 und 70 (pro­xi­mal nach distal) ange­fügt; dabei unter­schrei­tet die mini­ma­le Dicke des Bet­tungs­auf­baus von distal nach pro­xi­mal nie 8 mm; die maxi­ma­le Dicke ist abhän­gig von der vor­ge­fun­de­nen Plan­t­ar­fle­xi­on des Stumpfs und kann im Fer­sen­be­reich bis zu 25 mm betra­gen (Abb. 1).

Der Schaft der hier beschrie­be­nen Vor­fuß­pro­the­se ist auf­grund des ver­wen­de­ten Vinyl­ma­te­ri­als mehr­fach ther­mo­plas­tisch ver­form­bar. Die maxi­ma­le Ver­for­mung liegt bei ca. 20 mm Umfang im Sin­ne der Aus­deh­nung oder der Redu­zie­rung. Kommt es bei einem Pati­en­ten zu einer grö­ße­ren Umfangs­än­de­rung als einer maxi­mal mög­li­chen Umfor­mung von 20 mm, wird ein zusätz­li­cher Inter­face-Liner („Bootie“) in der gewünsch­ten Shore-Här­te ange­fer­tigt und in den vor­han­de­nen Schaft der Vor­fuß­pro­the­se ein­ge­setzt. Die Dicke des Inter­face-Liners rich­tet sich nach der Dif­fe­renz zwi­schen maxi­mal geschrumpf­tem Schaft und neu­em Stumpf­um­fang. Der Inter­face-Liner und der ursprüng­li­che Pro­the­sen­schaft kön­nen je nach Pati­en­ten­si­tua­ti­on lös­bar oder nicht lös­bar ver­bun­den wer­den (Abb. 2).

In die Her­stel­lung der ther­mo­plas­ti­schen Vor­fuß­pro­the­se flie­ßen wich­ti­ge Infor­ma­tio­nen zum Pati­en­ten wie Gewicht, Grö­ße, Akti­vi­tät und Ampu­ta­ti­ons­art mit ein. Die Fle­xi­bi­li­tät der Rück­fuß- und Vorfußkon­struktion der Pro­the­se wird dabei immer so aus­ge­legt, dass Plan­t­ar­fle­xi­on und Dor­sal­fle­xi­on vom Fer­sen­kon­takt bis zum Abstoß in einem Bereich von 7° bis 15° [2] 2 elas­tisch limi­tiert wer­den kön­nen. Die Dor­sal­fle­xi­on lässt sich durch den Ein­bau einer pro­xi­ma­len Schnü­rung vom Pati­en­ten jeder­zeit indi­vi­du­ell nach­re­gu­lie­ren. Die in der gesam­ten Mit­tel­stand­pha­se auf­tre­ten­de Rota­ti­on [2]  3 der unte­ren Extre­mi­tät wird in der fle­xi­blen Pro­the­sen­kon­struk­ti­on auf­ge­nom­men.­ Die Scher­kräf­te im Schaft wer­den von der Vinyl-Kon­takt­schicht mit Shore-Här­te 15 aufgenommen.

Ver­sor­gungs­bei­spie­le

1. Ver­sor­gungs­bei­spiel: Dia­be­tes-Pati­ent mit mul­ti­plen Schä­di­gun­gen, Bona-Jäger links, Char­cot-Fuß rechts, Ein­schrän­kun­gen der Seh­fä­hig­keit, Adi­po­si­tas (140 kg)

Der Pati­ent wur­de nach der Ampu­ta­ti­on 2014 mit einer klas­si­schen Mobi­li­sa­tor-Pro­the­se mit Abstüt­zung am Tibia-Pla­teau ver­sorgt. Nach­dem die Schrump­fung des Umfangs und die Wund­hei­lung abge­schlos­sen waren, wur­de er 2015 mit einer EasyStep®-Vorfußprothese aus Vinyl ver­sorgt. Nach einem Jahr Tra­ge­zeit kam es auf­grund der mit der Pro­the­se erreich­ten stark erhöh­ten Akti­vi­tät Anfang 2016 zu einer all­ge­mei­nen Gewichts­re­du­zie­rung und damit zu einer erneu­ten Umfangs­re­du­zie­rung des Fußstumpfes­ von ca. 20 mm. Der Pro­the­sen­schaft war nicht mehr pass­ge­recht und muss­te neu ange­passt werden.

Zur Wie­der­her­stel­lung der Pass­form wur­de das vor­han­de­ne Gips­mo­dell ent­spre­chend den neu­en Maßen redu­ziert und der Pro­the­sen­schaft auf das Maß des geän­der­ten Modells ver­klei­nert. Gleich­zei­tig wur­de die Dor­salex­ten­si­on durch Kür­zung des pro­xi­ma­len Schaft­an­teils auf ca. 15° frei­ge­ge­ben, da sich der Gang des Pati­en­ten wie­der phy­sio­lo­gisch-sym­me­trisch mit fast glei­cher Schritt­län­ge mes­sen ließ (Abb. 3).

2. Ver­sor­gungs­bei­spiel: Trau­ma-­Pa­ti­ent, 51 Jah­re, Lis­franc-Stumpf links mit schlech­ter Weich­teil­de­ckung im dista­len und plan­taren Stumpfbereich

Der Pati­ent wur­de 2004 ampu­tiert und zunächst mit ortho­pä­di­schem Schuh­werk ver­sorgt. Nach­dem er sei­ne Arbeits­stel­le wie­der ange­tre­ten hat­te, wur­de er zusätz­lich mit einem Paar ortho­pä­di­scher Arbeits­si­cher­heits­schu­he mit ein­ge­bau­tem Vorfuß­ersatz (fron­tal mit hoher pro­xi­ma­ler Anla­ge und Weich­bet­tung aus PE-Schaum) aus­ge­stat­tet. Der Pati­ent ist in Voll­zeit mit häu­fi­gem Wech­sel des Arbeits­plat­zes im Raum und über­wie­gend ste­hen­der Tätig­keit beschäf­tigt. Auf­grund der hohen Akti­vi­tät des Pati­en­ten kam es mit die­ser Ver­sor­gung zu per­ma­nen­ten Irri­ta­tio­nen und dar­aus fol­gend Ulzera­tio­nen im plan­taren und dista­len Stumpfbereich.

Zur Redu­zie­rung der Stumpfirrita­tionen und damit zur Redu­zie­rung der Arbeits­fehl­zei­ten erfolg­te die Ver­sor­gung mit einer EasyStep®-Vorfußprothese aus Vinyl (Abb. 4 und 5). Die Pro­the­se für die­sen Pati­en­ten wur­de mit kur­zem pro­xi­ma­lem Schaft ver­se­hen, wobei eine Schnü­rung mit drei Ösen vor­ge­se­hen wurde.

Die Voll­kon­takt­bet­tung wur­de mit einem zusätz­li­chen Mate­ri­al­auf­trag in die­sem schlecht weich­teil­ge­deck­ten plan­taren und dista­len Stumpf­be­reich ver­se­hen. Damit wur­de eine sofor­ti­ge und deut­li­che Ver­bes­se­rung der Belast­bar­keit des Stump­fes wäh­rend eines acht­stün­di­gen Arbeits­tages erreicht. Bei der Nach­kon­trol­le beschrieb der Pati­ent aller­dings eine deut­li­che Druck­stel­le am late­ra­len Mal­leo­lus, da die Pass­form in die­sem Bereich nicht opti­mal war. Dar­auf­hin wur­de das Gips­mo­dell vom betreu­en­den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker an die­ser Stel­le ent­spre­chend geän­dert und der Pro­the­sen­schaft in die­sem Bereich ther­mo­plas­tisch an die neue Form ange­passt (Abb. 6). Eine wei­te­re Kon­trol­le nach zwei Wochen ergab dann einen reiz­lo­sen Stumpf.

Fazit

Pati­en­ten mit dia­be­ti­scher Grund­er­kran­kung und dar­aus fol­gen­der Fuß­am­pu­ta­ti­on sind oft akti­ve, im Leben ste­hen­de Men­schen. Die Anfor­de­run­gen die­ser Pati­en­ten an die Ver­sor­gung von Fuß­stümp­fen sind daher beson­ders hoch. Der betreu­en­de Ortho­pä­die-Tech­ni­ker wird dabei regel­mä­ßig mit Beson­der­hei­ten wie Haut­ir­ri­ta­tio­nen durch Scher­kräf­te und Stumpf­umfangsänderungen in der Ver­sor­gung kon­fron­tiert. Wie gezeigt wur­de, ist ein Vor­fuß­pro­the­sen­kon­zept, das mit einem nach­form­ba­ren Schaft aus haut­ver­träg­li­chem Vinyl aus­ge­stat­tet ist, für die Ver­sor­gung und anschlie­ßen­de Wei­ter­be­treu­ung bei Stump­fän­de­run­gen beson­ders geeig­net. Die Vinyl-Pro­the­sen­schäf­te kön­nen mit gerin­gem tech­ni­schem Auf­wand in jeder ortho­pä­di­schen Werk­statt an die neue Stumpf­form ange­passt wer­den; dazu wird ledig­lich das geän­der­te Gips­mo­dell sowie ein Wärme­o­fen benö­tigt. Die Vinyl-Vor­fuß­pro­the­se erfüllt damit wich­ti­ge Anfor­de­run­gen an die Ver­sor­gung dia­be­ti­scher Patienten:

  • gerin­ge Stumpfbelastung
  • bio­me­cha­nisch sinn­vol­le Konstruktion
  • an Umfangs- und Form­änderungen anpassbar
  • kei­ne hohen tech­ni­schen Vor­aussetzungen für die Anpassung

Der dia­be­ti­sche Pati­ent kann somit dau­er­haft mit einer Vor­fuß­pro­the­se ver­sorgt wer­den; Pro­the­sen-Neu­an­fer­ti­gun­gen auf­grund von Pass­form­än­de­run­gen kön­nen damit häu­fig ver­mie­den werden.

Der Autor:

Peter Jauch, OTM
Jauch Ortho­pä­die­tech­nik GmbH
Wasen­stra­ße 34
78054 Vil­lin­gen-Schwen­nin­gen
peter.jauch@orthopaedie-jauch.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Jauch J. Anpas­sung ther­mo­plas­ti­scher Vor­fuß­pro­the­sen zum Aus­gleich von Umfangs- und Form­än­de­run­gen beim dia­be­ti­schen Fuß­stumpf. Ortho­pä­die Tech­nik. 2019; 70 (4): 48–51

 

  1. Krö­ger K, Berg C, San­to­sa F, Malyar N, Rei­ne­cke H: Lower limb ampu­ta­ti­on in Germany—an ana­ly­sis of data from the Ger­man Federal Sta­tis­ti­cal Office bet­ween 2005 and 2014. Dtsch Arz­tebl Int. 2017; 114: 130–6.
  2. Rad­clif­fe CW, The bio­me­cha­nics of below-knee prosthe­ses in nor­mal, level, bipe­dal wal­king. Artif Lim­bs. 1962; Jun;6: 16–24
  3. Rad­clif­fe CW, The bio­me­cha­nics of below-knee prosthe­ses in nor­mal, level, bipe­dal wal­king. Artif Lim­bs. 1962; Jun;6: 16–24
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige