Osseo­in­te­gra­ti­on: Zusam­men­ar­beit ist unab­ding­bar

Dr. med. Horst H. Aschoff, Leiter der Sektion Endo-Exo-Prothetik der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, berichtet über seine Erfahrungen bei der osseointegrativen Versorgung nach Amputation.

OT: Wie oft haben Sie bis­lang Endo-Exo-Pro­the­sen­sys­te­me implan­tiert?

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Dr. med. Horst H. Asch­off: In mehr als 15 Jah­ren habe ich bei über 200 Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten TOPS implan­tiert – zunächst in Lübeck, jetzt in Han­no­ver (TOPS= trans­ku­ta­ne osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen­sys­te­me; trans­ku­tan = durch die Haut hin­durch). Der Ältes­te war 76 Jah­re.

OT: In wel­chen Fäl­len ist ein osseo­in­te­gra­ti­ves Kon­zept geeig­net?

Asch­off: Vor allem, wenn die ortho­pä­die-tech­ni­sche Reha­bi­li­ta­ti­on mit der stumpf­um­grei­fen­den Schaft­pro­the­tik nur unbe­frie­di­gend mög­lich ist. So tre­ten bei­spiels­wei­se bei 30 bis 50 Pro­zent der jun­gen Pati­en­ten, die auf­grund eines Trau­mas oder Tumors einen Ober- oder Unter­schen­kel ver­lo­ren haben, durch den Schaft funk­tio­nel­le Ein­schrän­kun­gen beim Gehen, Ste­hen oder Sit­zen auf.

OT: Wann soll­te eine osseo­in­te­gra­ti­ve Ver­sor­gung nicht erfol­gen?

Asch­off: Vor Abschluss des Ske­lett­wachs­tums. Vor­sicht ist bei Vor­er­kran­kun­gen gebo­ten. Dia­be­tes oder Ver­schluss­krank­hei­ten sind jedoch kein abso­lu­tes Aus­schluss­kri­te­ri­um mehr. Bei einem gut ein­ge­stell­ten Dia­be­tes muss man im Ein­zel­fall abwä­gen. Wur­de aller­dings der Unter­schen­kel auf­grund des Dia­be­tes ampu­tiert, soll­te man sehr zurück­hal­tend sein. Ich mache mir immer ein Gesamt­bild, auch von den Erwar­tun­gen. Wer mit sei­nem Schaft gut klar­kommt, dem rate ich eher ab. Zudem sind Sport­ar­ten wie Jog­gen oder Fuß­ball bei Osseo­ver­sor­gung nicht zu emp­feh­len, weil dabei gro­ße Hebel­kräf­te ent­ste­hen.

OT: Mit wel­chem Sys­tem arbei­ten Sie? 

Asch­off: Mit dem Endo-Exo-Kon­zept nach Grund­ei, das ich früh­zei­tig wis­sen­schaft­lich beglei­tet habe. Der gro­ße Vor­teil des ver­wen­de­ten Implan­tat­s­tiels liegt in sei­ner Ober­flä­chen­geo­me­trie, die für eine siche­re Ver­an­ke­rung sorgt. Eine sol­che Ober­flä­che haben die Kon­kur­renz­im­plan­ta­te nicht. So arbei­tet zum Bei­spiel das aus Aus­tra­li­en stam­men­de Ver­fah­ren OGAP-OPL (The Osseo­in­te­gra­ti­on Group of Aus­tra­lia Osseo­in­te­gra­ti­on Prost­he­tic Limb) mit einem ande­ren Implan­tat­de­sign. Ein wei­te­res Zen­trum befin­det sich am Rad­boud Uni­ver­si­ty Medi­cal Cen­ter in Nijmegen/Niederlande. Weit­hin bekannt ist zudem das Pio­nier­sys­tem OPRA (Osseo­in­te­gra­ted Prosthe­ses for the Reha­bi­li­ta­ti­on of Ampu­tees) aus Schwe­den. Aller­dings ist die Reha­bi­li­ta­ti­ons­zeit deut­lich län­ger und die femu­ra­le Ver­an­ke­rung (femur = Ober­schen­kel­kno­chen) bei die­sem Schraub­prin­zip nicht opti­mal. Des­halb kon­zen­trie­ren sich die Kol­le­gen in Schwe­den der­zeit wohl mehr auf die Ver­sor­gung nach Ober­ar­mam­pu­ta­ti­on.

OT: Wie läuft die Implan­ta­ti­on ab?

Asch­off: Bis­lang haben wir mit einem zwei­stu­fi­gen Ver­fah­ren (two step) gear­bei­tet: In der ers­ten Ope­ra­ti­on wur­de die Endo­pro­the­se – also der Metall­stiel – implan­tiert. Nach zwei bis vier Wochen folg­te eine zwei­te OP, um die Aus­tritts­stel­le am Stumpf (Sto­ma) anzu­le­gen und das Implan­tat mit­tels eines Dop­pel­ko­nus­ad­ap­ters aus sel­bi­gem her­aus­zu­füh­ren. Die Aus­tra­li­er machen das seit zwei Jah­ren in nur einer OP (sin­gle step). Wie sich her­aus­ge­stellt hat, ist die Gefahr auf­stei­gen­der Infek­tio­nen dabei nicht grö­ßer als beim Two-Step-Ver­fah­ren. Des­halb pla­nen wir, in geeig­ne­ten Fäl­len eben­falls zum Sin­gle-Step-Ver­fah­ren über­zu­ge­hen.

OT: Wann kommt die Ortho­pä­die-Tech­nik ins Spiel?

Asch­off: Die Zusam­men­ar­beit zwi­schen Ortho­pä­die-Tech­ni­ker, Arzt und Phy­sio­the­ra­peut ist von Beginn an unab­ding­bar – sonst ist eine Reha­bi­li­ta­ti­on mit­tels TOPS zum Schei­tern ver­ur­teilt. Weil das Implan­tat ins­ge­samt sechs bis acht Wochen Ein­hei­lungs­pha­se im Kno­chen braucht, wird nach der OP zunächst mit einer Teil­be­las­tung begon­nen. In der Zeit ermit­telt der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker die Knie­achs­po­si­ti­on und passt die Pro­the­se an. Nach Ende der Ein­hei­lungs­pha­se ist das Implan­tat voll belast­bar und nach sechs bis zwölf Mona­ten schließ­lich kom­plett in den Kno­chen osseo­in­te­griert. Weil vie­le Nut­zer kno­chen­ge­führ­ter Pro­the­sen in einer defi­nier­ten Zeit­span­ne etwa die dop­pel­te Weg­stre­cke zurück­le­gen wie schaft­ver­sorg­te Pati­en­ten, müs­sen die elek­tro­ni­schen Knie­ge­len­ke häu­fi­ger zur Inspek­ti­on oder erneu­ert wer­den. Das belas­tet natür­lich die Kran­ken­kas­sen zusätz­lich, da soll­te ein Ortho­pä­die-Tech­ni­ker kampf­erprobt sein.

OT: Wie sehen die Ergeb­nis­se hin­sicht­lich der Mobi­li­tät ins­ge­samt aus?

Asch­off: Tra­ge­zeit und Weg­stre­cke ent­wi­ckeln sich posi­tiv. Dem­nächst ver­öf­fent­li­che ich eine Stu­die mit 57 Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten, die 2017 hier in Han­no­ver von mir ope­riert wur­den. Die Mobi­li­täts­klas­se hat sich in kei­nem Fall ver­schlech­tert. Zwei Drit­tel haben sich um min­des­tens eine Klas­se ver­bes­sert, man­che – vor allem bila­te­ral ope­rier­te Pati­en­ten – sogar um drei, da sie zuvor im Roll­stuhl saßen. Bei dem ande­ren Drit­tel hat sich die Mobi­li­täts­klas­se nicht ver­än­dert, ist bei 2 geblie­ben. Der Kom­fort jedoch hat sich durch­weg gestei­gert, so dau­ert das Ando­cken der Pro­the­se nur 15 Sekun­den. Über 95 Pro­zent sag­ten, sie wür­den sich wie­der für Endo-Exo ent­schei­den.

OT: Implan­tie­ren Sie auch nach Ampu­ta­tio­nen der Unter­schen­kel sowie der obe­ren Extre­mi­tät?

Asch­off: Ja. Den ers­ten Unter­schen­kel habe ich 2009 ver­sorgt. Die Her­aus­for­de­rung liegt vor allem in den kür­ze­ren Stümp­fen. Nach Ober­ar­mam­pu­ta­ti­on funk­tio­niert Osseo­in­te­gra­ti­on aus­ge­spro­chen gut und ist ein Segen für die Pati­en­ten – vor allem, wenn die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung auf­grund eines kur­zen Stump­fes sonst nur schwer oder sogar unmög­lich ist.  Den ers­ten trans­hu­me­ral Ampu­tier­ten habe ich 2014 implan­tiert. Die gro­ße Kunst liegt hier eher dar­in, die unge­stör­te myo­le­ke­tri­sche Über­tra­gung sicher­zu­stel­len, weil die Schul­ter sehr frei beweg­lich ist und die Mus­kel­grup­pen des­we­gen unter dem Haut­man­tel stän­dig ihre Lage ver­än­dern. Da ist zur­zeit in ers­ter Linie die Ortho­pä­die-Tech­nik gefragt, intra­mus­ku­lä­re Myo­elek­tro­den sind noch nicht bis zur Markt­rei­fe ent­wi­ckelt.

OT: Wie sehen Sie die Zukunft der Osseo­in­te­gra­ti­on bzw. der TOPS?

Asch­off: Das Inter­es­se wächst. Mitt­ler­wei­le beschäf­ti­gen sich sechs wei­te­re nam­haf­te Kli­ni­ken in Deutsch­land mit die­sem The­ma. In die Kom­pen­di­en zu den Pro­the­tik-Qua­li­täts­stan­dards der Deut­schen Gesell­schaft für inter­pro­fes­sio­nel­le Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung (DGIHV) wird die Osseo­in­te­gra­ti­on bald Ein­zug hal­ten.

Die Fra­gen stell­te Cath­rin Gün­zel.

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