Orthop­ro­the­ti­sche Ver­sor­gung einer Umkehrplastik

Ein­lei­tung

Der zu ver­sor­gen­de Pati­ent ist 54 Jah­re alt. Er erkrank­te im Alter von 14 Jah­ren an einem Osteo­sar­kom am lin­ken dista­len Femur, wes­halb eine Borggre­ve-Umkehr­plas­tik der Klas­si­fi­zie­rung A1 durch­ge­führt wur­de (Abb. 1) ¹. Auf der ipsi­la­te­ra­len Sei­te wur­den der Fuß und drei Vier­tel des Unter­schen­kels am Ober­schen­kel fixiert. Die Sei­te kann als voll end­be­last­bar ein­ge­stuft wer­den. Der Haut­zu­stand ist nor­mal bis tro­cken und die Weich­teil­de­ckung aus­rei­chend gege­ben. Beim Weich­teil­über­gang von Ober- zu Unter­schen­kel ist zwar ein deut­li­cher Kali­ber­sprung erkenn­bar; den­noch ist die Situa­ti­on pro­blem­los. Die Nar­be late­ral des Glu­teus ist deut­lich erkenn­bar, und am Fuß­rü­cken sind Druck­stel­len medi­al und late­ral sowie am ers­ten Mit­tel­fuß­kopf sicht­bar. Ent­zün­dun­gen, Rand­kno­ten oder All­er­gien sind nicht vor­han­den (Abb. 2). Die kon­tra­la­te­ra­le Sei­te weist kei­ne Auf­fäl­lig­kei­ten auf. Ein Schul­ter­hoch­stand auf der lin­ken Sei­te ist deut­lich erkenn­bar. Mit Hil­fe des Adams-Tests stell­te sich her­aus, dass kei­ne deut­li­che Ver­krüm­mung der Wir­bel­säu­le erkenn­bar ist; der Hoch­stand ist laut Pati­ent auf eine Gewohn­heits­stel­lung im Schul­al­ter zurück­zu­füh­ren. Die Sen­si­bi­li­tät ist voll aus­ge­prägt und die Extre­mi­tät voll trag­fä­hig. Der Knö­chel­dreh­punkt der Umkehr­plas­tik liegt 6 cm unter­halb des Knie­dreh­punk­tes der Gegenseite.

Anzei­ge

Ver­sor­gungs­pla­nung

Der Anwen­der benö­tigt eine Orthop­ro­the­se für das all­täg­li­che Leben als Dau­er­ver­sor­gung. Der nor­ma­le All­tag, der Berufs­all­tag sowie die sport­li­chen Akti­vi­tä­ten des Anwen­ders müs­sen mit der­sel­ben Orthop­ro­the­se bewäl­tigt wer­den kön­nen, damit er nicht meh­re­re Hilfs­mit­tel mit sich füh­ren muss. Sie muss fer­ner Sta­bi­li­tät gewähr­leis­ten, Län­gen­de­fi­zi­te aus­glei­chen, Belas­tun­gen umver­tei­len sowie Fehl­stel­lun­gen redu­zie­ren bzw. ihnen vorbeugen.

Das Sprung­ge­lenk mit der Funk­ti­on des Knie­ge­len­kes gibt zwar eine natür­li­che Ach­se und ent­spre­chen­de Bewe­gun­gen vor – Mus­keln und Seh­nen müs­sen den­noch geschützt und das Sprung­ge­lenk geführt wer­den. Dies erfolgt durch Exten­si­ons- und Fle­xi­ons­an­schlä­ge der Schie­nen­ge­len­ke, die so ein­ge­stellt wer­den, dass die mecha­ni­schen Anschlä­ge kurz vor dem Ende der maxi­mal mög­li­chen Dor­sal­fle­xi­ons- und Plant­ar­fle­xi­ons­be­we­gung des obe­ren Sprung­ge­len­kes anschla­gen und die Gelenk­be­we­gung stop­pen. Die Fuß­soh­le ist voll belas­tungs­fä­hig; die Haupt­last wird aber den­noch über­wie­gend von der Fer­se getra­gen. Durch eine hori­zon­ta­le Fer­sen­bank, einen Steig­bü­gel und eine Zehen­bank wird das Rut­schen des Fußes ver­hin­dert. Der aus Mul­ti­form erstell­te Innen­schaft bewirkt einen Form­aus­gleich, was das An- und Aus­zie­hen der Pro­the­se ermög­licht. Hier­bei hilft der BOA-Ver­schluss mit der Klap­pe am Fuß­rü­cken, der eine gro­ße Öff­nungs­wei­te ermög­licht. Das BOA-Ver­schluss­sys­tem wur­de hier benutzt, da die­ses Sys­tem mit ein­ge­gos­sen wird, durch sei­ne dün­nen, jedoch sta­bi­len Nylon­seil­zü­ge nicht sehr auf­trägt, den­noch sehr sta­bil ist und der Druck durch den Dreh­knopf dosiert wer­den kann. Die Ober­scha­le besteht aus einem fle­xi­blen Innen­schaft und einem aus Car­bon­fa­sern in Gieß­h­arz­tech­nik ange­fer­tig­ten Außen­schaft. Die­se Mate­ri­al­kom­bi­na­ti­on ermög­licht dem Anwen­der einen guten Tra­ge­kom­fort und eine sehr hohe Sta­bi­li­tät bei gerin­gem Gewicht.

Der Ober­schen­kel wird sowohl dor­sal als auch seit­lich gefasst. Von vor­ne ist der Schaft offen, um das Ein- und Aus­stei­gen zu erleich­tern. Der fle­xi­ble Innen­schaft bie­tet zusätz­lich ven­tral eine Lasche für einen zir­ku­lä­ren Halt. Das Ober­schen­kel­teil wird mit zwei Ver­schlüs­sen gesi­chert. Die Anla­ge wird mög­lichst groß­flä­chig gehal­ten, um die auf­tre­ten­den Druck­kräf­te gleich­mä­ßig zu ver­tei­len. Der Rand­ver­lauf des har­ten Außen­schaf­tes ist kür­zer als der des fle­xi­blen Innen­schaf­tes und gewähr­leis­tet eine höhe­re Com­pli­ance sowie ein pro­blem­lo­ses Sit­zen. Gelenk­scho­ner ver­hin­dern das Ein­klem­men der Hose in gestreck­tem Zustand.

Vor­ge­hens­wei­se beim Gipsabdruck

Der Abdruck erfolgt in Drei-Phasen-Technik:

• In der ers­ten Pha­se wird der Fuß zir­ku­lär bis zur Hälf­te der Fer­se abge­formt, sodass alle für die Last­über­nah­me not­wen­di­gen Stel­len mar­kiert und abge­formt sind. Dies sind die Fer­sen­bank, die Zehen­bank, der Steig­bü­gel sowie die Quer- und Längswölbungsstütze.
• In der zwei­ten Pha­se wird der supra­cal­ca­nea­re Bereich bis ober­halb der Mal­leo­len abge­formt. Die­ser Bereich des Fußes ist auch als Bisgaard’sche Kulis­se bekannt. Durch den Ein­griff wird ein guter Halt gegen ein Her­aus­rut­schen der Fer­se ermöglicht.
• In der drit­ten Pha­se wird der Ober­schen­kel pro­xi­mal begin­nend zir­ku­lär bis zum Fuß­teil gegipst. Dabei muss beach­tet wer­den, dass das Sprung­ge­lenk (Knie) von sagit­tal gese­hen in maxi­ma­ler Plant­ar­fle­xi­on ein­ge­gipst wird. In Fron­tal- und Hori­zon­tal­ebe­ne wird eine neu­tra­le Posi­ti­on ange­strebt; die Fer­sen­bank soll­te für eine gute Last­über­nah­me so hori­zon­tal wie mög­lich abge­formt werden.

Anfer­ti­gung und Anprobe

Das Gips­ne­ga­tiv wird ver­schlos­sen, der Gelenk­dreh­punkt nach klas­si­schem Sche­ma fest­ge­legt und dann in zwei Pha­sen aus­ge­gos­sen. In der ers­ten Pha­se wird das Gips­ne­ga­tiv vom Fuß­teil bis ober­halb der Mal­leo­len aus­ge­gos­sen. Nach dem Aus­här­ten wird der Gips am obe­ren Ende des Fuß­teils mit Gip­siso­lier­creme ver­se­hen und anschlie­ßend das Ober­teil aus­ge­gos­sen. Die bei­den Stan­gen im Innern bestehen aus Vier­kant­pro­fi­len mit unter­schied­li­chen Brei­ten, sind aber so abge­stimmt, dass die Stan­ge des Fuß­teils pass­ge­nau mit der Stan­ge des Ober­teils ver­bun­den wer­den kann (Abb. 3). Auf die­se Wei­se wird im zusam­men­ge­füg­ten Zustand die Gesamt­form dar­ge­stellt, was unter ande­rem beim Model­lie­ren wich­tig ist, wäh­rend sich bei­spiels­wei­se bei der Erstel­lung des Innen­schaf­tes die Ver­ar­bei­tung durch das Abneh­men des Fuß­teils deut­lich erleich­tern lässt.

Beim Model­lie­ren des Fuß­tei­les wird dar­auf geach­tet, dass die Knö­chel anhand der genom­me­nen Maße druck­frei ein­ge­fasst wer­den. Alle Ent­las­tungs­flä­chen wer­den auf- und die gewoll­ten Belas­tungs­flä­chen abge­tra­gen. Der Ober­schen­kel­gips wird zir­ku­lär auf die gemes­se­nen Umfangs­ma­ße redu­ziert. Es wer­den sepa­rat zwei Schäf­te aus PETG mit 6 mm Mate­ri­al­stär­ke tief­ge­zo­gen. Dann wer­den die Kon­takt­flä­chen der Gip­se wie­der frei­ge­legt, sodass bei­de Tei­le wie­der ver­eint wer­den kön­nen. Für die ers­te Pass­form­kon­trol­le am Pati­en­ten wer­den anstel­le der Gelenk­pass­tei­le zunächst selbst­ge­fer­tig­te Loch­schei­ben auf­ge­bracht, mit denen unter­schied­li­che Dreh­punkt­la­gen auf ihre Kon­gru­enz zur Ana­to­mie getes­tet wer­den kön­nen (Abb. 5).

Bei den Anpro­ben zieht der Anwen­der zuerst einen Strumpf an, um bes­ser in die Orthop­ro­the­se zu gelan­gen. Nun wer­den Rand­ver­lauf und Volu­men hin­sicht­lich der Sta­tik kon­trol­liert (Abb. 4). Eine gleich­mä­ßi­ge Weiß­fär­bung der Weich­tei­le weist auf eine gute Last­ver­tei­lung hin. Am Fuß­teil wird dar­auf geach­tet, ob die druck­emp­find­li­chen Berei­che tat­säch­lich genü­gend ent­las­tet sind und ob die Zehen genug Frei­raum nach distal auf­wei­sen. Beim Ste­hen wird die exak­te Bein­län­ge begut­ach­tet. Ziel ist ein siche­rer Stand sowie eine auf­rech­te Kör­per­hal­tung (Lot aus C7 mit­tig durch Rima ani und mit­tig der Unter­stüt­zungs­flä­che). Auf­grund des vor­han­de­nen Schul­ter­hoch­stands links kann beim vor­ge­stell­ten Pati­en­ten die Schul­ter nicht als Ori­en­tie­rungs­punkt die­nen. Im Sit­zen wird die Posi­tio­nie­rung der Gelenk­dreh­punk­te kon­trol­liert. Durch die Loch­schei­ben las­sen sich ver­schie­de­ne Dreh­punkt­po­si­tio­nen aus­pro­bie­ren und somit die bes­te Kon­gru­enz zur Ana­to­mie fest­le­gen. Wei­ter­hin wer­den die Rand­ver­läu­fe aus­ge­stülpt und der sta­ti­sche Auf­bau der Orthop­ro­the­se mit Hil­fe des L.A.S.A.R. in der Sagit­tal- und Fron­tal­ebe­ne kontrolliert.

Nach die­ser sta­ti­schen Anpro­be wer­den die Orthe­sen­ge­len­ke an der zuvor fest­ge­leg­ten Posi­ti­on mon­tiert und die Exten­si­ons- sowie Fle­xi­ons­an­schlä­ge indi­vi­du­ell ange­passt. In der dyna­mi­schen Anpro­be wer­den Schritt­län­ge und ‑brei­te sowie Abroll­ver­hal­ten und Bewe­gungs­ab­läu­fe der Gelen­ke begut­ach­tet. Ein Schie­be­ad­ap­ter erleich­tert dabei die Ermitt­lung der opti­ma­len Fußposition.

Defi­ni­ti­ve Fertigung

Die defi­ni­ti­ve Orthop­ro­the­se wird aus Car­bon­fa­sern in Gieß­h­arz­tech­nik ange­fer­tigt. Damit alle Ände­run­gen aus der Anpro­be inklu­si­ve der opti­mier­ten Gelenk­po­si­ti­on berück­sich­tigt wer­den kön­nen, wird die Pro­be­ver­sor­gung mit Gips aus­ge­gos­sen. Die Posi­ti­on der ermit­tel­ten Gelenk­ach­sen wird durch eine ein­ge­gos­se­ne Gelenk­füh­rung fixiert. Das Aus­gie­ßen erfolgt im Über­tra­gungs­ge­rät, um die in den Anpro­ben ermit­tel­te Stel­lung repro­du­zie­ren zu kön­nen. Das Gips­po­si­tiv wird geglät­tet und über Nacht im Ofen zur Trock­nung gela­gert. Nach der Trock­nung des Gip­ses wird über dem Fuß­teil ein Soft-Socket aus Mul­ti­form mit 6 mm Mate­ri­al­stär­ke ange­fer­tigt und über das Ober­schen­kel­teil ein fle­xi­bler Innen­schaft aus ther­mo­plas­ti­schem Mate­ri­al tief­ge­zo­gen (Abb. 7). Bei­de Tei­le wer­den sepa­rat über­gos­sen. Sie wer­den nach dem Aus­här­ten wie­der zusam­men­ge­fügt und die Gelen­ke mit Nie­ten befes­tigt. Die gegos­se­ne Ver­sor­gung wird dann wie­der ins Über­tra­gungs­ge­rät ein­ge­spannt und der feh­len­de Bereich zwi­schen Adap­ter und Schaft mit Hart­schaum auf­ge­füllt. Für die nächs­te Anpro­be wird die­ser Über­gang pro­vi­so­risch mit einer Cast­bin­de gesichert.

Bei erneu­ter Anpro­be wer­den die Rand­ver­läu­fe des fle­xi­blen Innen­schaf­tes und des har­ten Außen­schaf­tes kon­trol­liert. Der Pati­ent stellt sich erneut auf das L.A.S.A.R., um die Sta­tik zu kon­trol­lie­ren. Der Trip­pel-Test – also das „Lau­fen“ auf der Stel­le – ver­mit­telt eine ers­te Rück­mel­dung über die rich­ti­ge Fuß­po­si­ti­on im Ver­hält­nis zum Schaft. Auch in der Dyna­mik wird die kor­rek­te Ein­stel­lung des pro­the­ti­schen Unter­baus anhand des Abroll­ver­hal­tens begut­ach­tet. Nach Voll­endung der Anpro­be wer­den der Aus­schnitt der zu öff­nen­den Kap­pe am Fuß­rü­cken sowie der spä­te­re Ver­lauf der BOA-Ver­schluss­ka­nä­le fest­ge­legt und anschlie­ßend mit Sekun­den­kle­ber und Leichts­pach­tel befes­tigt. Zusam­men mit den Gelen­ken und dem Anschluss­ad­ap­ter wird die gesam­te Orthop­ro­the­se über­gos­sen und dadurch sta­bi­li­siert. Für ein per­fek­tes Ober­flä­chen­fi­nish wer­den an die­sem Guss alle Flä­chen, Ecken und Kan­ten glatt­ge­schlif­fen und har­mo­ni­sche Über­gän­ge erzeugt. Im Anschluss folgt der Schön­heits­guss als Abschlusslage.

Für die fina­le Anpro­be der fer­ti­gen Orthop­ro­the­se wer­den alle Schrau­ben gesi­chert und eine Unter­schen­kel­k­os­me­tik ange­fer­tigt, um das äuße­re Erschei­nungs­bild an die ana­to­mi­sche Form der Gegen­sei­te anzu­nä­hern (Abb. 8). Hat die Kos­me­tik einen hohen Stel­len­wert für den Nut­zer, wird auch der Ober­schen­kel mit einem ana­to­mi­schen Form­aus­gleich versehen.

Ist die Umkehr­plas­tik von Sei­ten des Ope­ra­teurs funk­tio­nell gut gelun­gen, war die anschlie­ßen­de phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung erfolg­reich und wer­den alle genann­ten Para­me­ter bei der Anfer­ti­gung der Orthop­ro­the­se berück­sich­tigt, zei­gen die Pati­en­ten häu­fig ein unauf­fäl­li­ges Gang­bild, das selbst geüb­te Gang­ana­ly­ti­ker auf den ers­ten Blick nicht als von der Norm abwei­chend kate­go­ri­sie­ren wür­den. Auch Dau­er­leis­tungs­fä­hig­keit und Maxi­mal­be­last­bar­keit sind in den meis­ten Fäl­len nur wenig eingeschränkt.

Dank­sa­gung

Eine Meis­ter­prü­fung in einem Hand­werks­be­ruf abzu­le­gen ist sicher­lich immer anspruchs­voll. Dabei kommt es in den meis­ten Spar­ten jedoch aus­schließ­lich auf die hand­werk­li­chen Fähig­kei­ten des Prüf­lings an. Anders ist es in der Ortho­pä­die-Tech­nik: Da die Meis­ter­stü­cke für einen Anwen­der gefer­tigt und gemein­sam mit die­sem vor­ge­stellt wer­den müs­sen, kom­men orga­ni­sa­to­ri­sche Fak­to­ren hin­zu, die exakt abzu­stim­men sind. Wich­ti­ge Aspek­te sind dabei die Zeit sowie die Geduld, die der Anwen­der auf­brin­gen muss. Dies ist nur mit­tels eines gegen­sei­ti­gen Ver­ständ­nis­ses und einer engen Zusam­men­ar­beit zwi­schen Prüf­ling und Anwen­der mög­lich. Daher möch­te der Autor des Bei­tra­ges an die­ser Stel­le sei­nen herz­li­chen Dank an alle Pro­ban­den aus­spre­chen, die sich für unser Hand­werk die­ser Her­aus­for­de­rung stel­len und frei­wil­lig man­che Belas­tung auf sich nehmen.

Der Autor:
Alex­an­dros Papado­pou­los, OTM
Ruhr­stra­ße 133
45219 Essen
papadopoulos.alexandros07@gmail.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Win­kel­mann W. Umkehr­plas­tik. In: Win­kel­mann W (Hrsg.). Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie. Tumo­ren, tumor­ähn­li­che Erkran­kun­gen. Stutt­gart, New York: Thie­me, 2005: 184–189