Kin­der­ärzt­li­che Ent­schei­dungs­grund­la­gen für die Ein­la­gen- und Orthe­sen­ver­sor­gung bei kind­li­chen Fußfehlstellungen

Ein­lei­tung

Auf­rich­ten, Ste­hen, Gehen und Lau­fen sind Mei­len­stei­ne in der Ent­wick­lung jedes Men­schen­kin­des – nicht nur für die Kin­der selbst, son­dern auch für ihre Eltern und ihre Umge­bung. Daher ist kein Ent­wick­lungs­schritt im Hin­blick auf die moto­ri­sche Ent­wick­lung so bedeut­sam wie die genann­ten Aspek­te, da die Füße jeden Men­schen durch sein gan­zes Leben tra­gen. Um eine sinn­vol­le und vor allem wachs­tums­be­glei­ten­de The­ra­pie und Ver­sor­gung von Kin­dern zu gewähr­leis­ten, ist es wich­tig, fach­über­grei­fend den sich ent­wi­ckeln­den Kno­chen zu beach­ten. Evo­lu­ti­ons­bio­lo­gi­sche, ent­wick­lungs­phy­sio­lo­gi­sche, aber vor allem auch bio­me­cha­ni­sche Fak­ten füh­ren zur Anpas­sung an das Kno­chen­wachs­tum wäh­rend der gesam­ten Kinderzeit.

Ent­wick­lung der Knochen

In der vor­ge­burt­li­chen Ent­wick­lung (von der Keim­zel­le über das Embryo­nal- und Fetal­sta­di­um) prä­gen gene­tisch vor­be­stimm­te Pro­zes­se die Ent­wick­lung des neu­ro-mus­ku­los­ke­letta­len Bewe­gungs­sys­tems und somit auch die Kno­chen­ent­wick­lung. So bil­det sich wäh­rend der Ent­wick­lung der Röh­ren­kno­chen zunächst ein form­ba­res, gla­sig durch­schei­nen­des (hya­li­nes) Knor­pel­ge­rüst. In der Fetal­zeit ab dem 6. Schwan­ger­schafts­mo­nat ent­wi­ckelt sich eine peri­o­sta­le Kno­chen­man­schet­te mit Ein­spros­sung von Gefä­ßen. Mit dem Ein­wan­dern kno­chen­bil­den­der Zel­len (Osteo­zy­ten) erfolgt auch die Cal­ci­um­ein­la­ge­rung. Die Kno­chen ver­kal­ken und wer­den sta­bi­li­siert. Die­se soge­nann­te Ossi­fi­ka­ti­on wird durch mecha­ni­sche Rei­ze und die Akti­vie­rung bestimm­ter Steue­rungs­ei­wei­ße in den Wachs­tums­fu­gen und den angren­zen­den Regio­nen der Meta­phy­sen ange­regt. Auf die­se Wei­se wer­den die mitt­le­ren Kno­chen­an­tei­le (Dia­phy­sen) der lan­gen Röh­ren­kno­chen sta­bi­li­siert ¹. Wich­ti­ge mecha­ni­sche Rei­ze wer­den durch anla­ge­be­ding­te Bewe­gungs­mus­ter ver­mit­telt. So befin­den sich in den neu­r­a­len Struk­tu­ren des Rücken­marks ab der neun­ten Schwan­ger­schafts­wo­che moto­ri­sche Zen­tren, die für die auto­nom gesteu­er­ten gene­ra­li­sier­ten Bewe­gun­gen („gene­ral move­ments“) des Fetus ver­ant­wort­lich sind ². Durch die­se bereits intrau­te­rin vor­han­de­nen Bewe­gun­gen wird die Ossi­fi­ka­ti­on mecha­nisch ange­regt und wei­tet sich zum Zeit­punkt der Geburt und im Säug­lings­al­ter mit zuneh­men­der mecha­ni­scher Belas­tung der Wachs­tums­fu­gen in den Kno­chen­en­den (Epi­phy­sen) aus. In den ers­ten Lebens­mo­na­ten des Säug­lings ver­stärkt sich durch die wei­ter zuneh­men­de mecha­ni­sche Belas­tung (Auf­zie­hen, Ste­hen und Lau­fen) der Auf­bau der Kno­chen­bälk­chen aus den Oste­oblas­ten in den knor­pe­lig vor­ge­form­ten Kno­chen. Dabei ist eine sta­bi­le und kon­ti­nu­ier­li­che Belas­tung eine wich­ti­ge bio­me­cha­ni­sche Vor­aus­set­zung für die form­ge­rech­te und sta­bi­le Kno­chen­ent­wick­lung. Die­se Pro­zes­se sind im wei­te­ren Ver­lauf des Lebens auch wei­ter­hin für die knö­cher­ne Rege­ne­ra­ti­on und Sta­bi­li­sie­rung – z. B. nach Frak­tu­ren und län­ge­ren Immo­bi­li­sa­ti­ons­pha­sen – verantwortlich.

Vor­stel­lungs­grün­de

Wel­che Fra­gen äußern Eltern, die ihre Kin­der bei Kin­der­ärz­ten und Kin­der­or­tho­pä­den im Zusam­men­hang mit dem Gehen- und Lau­fen­ler­nen vor­stel­len? Am häu­figs­ten han­delt es sich um moto­ri­sche Auf­fäl­lig­kei­ten, Fuß­fehl­stel­lun­gen und Achs­de­for­mi­tä­ten. Es gibt eine gro­ße Varia­ti­ons­brei­te inner­halb phy­sio­lo­gi­scher O- und X‑Beinstellungen, bei phy­sio­lo­gi­schen Knick-Senk­fü­ßen sowie bei soge­nann­ten Zehen­gän­gern. Oft sind dies die nor­ma­len Ent­wick­lungs­stu­fen nach Beginn des Lau­fen­ler­nens. Wich­tig ist es aber, die­se Befun­de im wei­te­ren Ver­lauf des Wachs­tums zu kontrollieren.

Neben Knick-Senk­fü­ßen begeg­net Kin­der­ärz­ten häu­fig das Phä­no­men der Zehen­gän­ger. Eine sol­che oft nur über einen kur­zen Zeit­raum auf­tre­ten­de Gang­be­son­der­heit bei Kin­dern tritt zumeist um das drit­te Lebens­jahr her­um auf. Beim Per­sis­tie­ren des Zehen­gan­ges soll­ten neu­ro­lo­gi­sche Ursa­chen aus­ge­schlos­sen wer­den. Bei län­ger andau­ern­der Ver­kür­zung der Mus­keln und Seh­nen kommt es in der Fol­ge zu einer rigi­den Spitz-Hohl­fuß-Sym­pto­ma­tik ^{3 4}.

Ursa­chen von Fußfehlstellungen

Vie­le der soge­nann­ten habi­tu­el­len oder idio­pa­thi­schen Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tä­ten haben gene­tisch beding­te neu­ro­ge­ne bzw. struk­tu­rel­le Ursa­chen ⁵. In der AWMF-Leit­li­nie „Kind­li­cher Knick-Senk­fuß“ ⁶ wer­den fol­gen­de Ursa­chen genannt:

• Bin­de­ge­webs­er­kran­kun­gen (z. B. Ehlers-Dan­los, Kollagen-6-Defekte)
• Mus­kel­er­kran­kun­gen (z. B. kon­ge­ni­tale Myo­pa­thien, Muskeldystrophien)
• Neu­ro­pa­thien (z. B. HSMN [her­edi­tä­re sen­so­mo­to­ri­sche Neu­ro­pa­thie] Typ 1)
• syn­droma­le Erkran­kun­gen (z. B. Tri­so­mie 21, Rett-Syndrom)
• intra­spi­na­le Patho­lo­gien (z. B. Tethe­red Cord, Syrinx, Dysraphien)
• Infan­ti­le Zerebralparesen

Bei kon­trak­ten rigi­den Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tä­ten sind fol­gen­de Ursa­chen anzunehmen:

• knö­cher­ne Patho­lo­gien (z. B. Coali­tio, Talus verticalis)
• sekun­dä­re Patho­lo­gie (Nekro­sen, sekun­dä­re Fol­gen nach Arthri­tis, nach Kno­chen­ent­zün­dung, ent­zünd­li­che Ver­än­de­rung, z. B. Tibialis-posterior-Sehne)

Gene­ti­sche Ursa­chen von Fußfehlstellungen

Ver­kür­zun­gen der Achil­les­seh­ne und/oder der Tibia­lis-pos­te­ri­or-Seh­ne haben ihre bio­me­cha­ni­sche Ursa­che in der Knick-Senk­fuß-Insta­bi­li­tät. Stö­run­gen der Ner­ven­lei­tun­gen (Neu­ro­pa­thie) und Stö­run­gen der Mus­kel­ak­ti­vi­tät (neu­ro­mus­ku­lä­re Stö­rung) bedin­gen wie­der­um die­se Ver­kür­zun­gen und kön­nen zu behand­lungs­be­dürf­ti­gen Defor­mie­run­gen füh­ren ⁷. Die Ursa­chen für die­se Funk­ti­ons­stö­run­gen der Ner­ven und Mus­keln sind oft­mals gene­tisch. Wenn also eine Mus­kel- oder Seh­nen­ver­kür­zung fest­ge­stellt wird, soll­te immer nach der Ursa­che gefragt wer­den. Eine inter­es­san­te Über­sicht über ver­schie­de­ne For­men soge­nann­ter Zehen­gän­ger zeigt eine Unter­su­chung anhand einer Mul­ti-Exom-Dia­gnos­tik ⁸. Die­se Unter­su­chung bestä­tigt die zumeist neu­ro­ge­ne Ursa­che von Spitz­fü­ßen. In die­sem Zusam­men­hang wur­den gene­ti­sche Ver­än­de­run­gen in bestimm­ten Gen-Orten ermit­telt, die für die jewei­li­ge Neu­ro­pa­thie ver­ant­wort­lich sind. Im Kin­des­al­ter spie­len gene­tisch ver­an­lag­te Stö­run­gen neben ent­zünd­li­chen Erkran­kun­gen der Mus­keln, Seh­nen und Kno­chen eine ent­schei­den­de Rol­le für die Schä­di­gun­gen peri­phe­rer Ner­ven (Neu­ro­pa­thien) ⁹.

Fort­schrit­te der Mole­ku­lar­ge­ne­tik und Erfah­run­gen des Autors aus der gemein­sa­men Arbeit in den inter­dis­zi­pli­nä­ren Sprech­stun­den im Sozi­al­päd­ia­tri­schen Zen­trum (SPZ) Meck­len­burg in Schwe­rin und mit der Pra­xis für Human­ge­ne­tik (Han­se Gene­tik) in Ham­burg bzw. Schwe­rin ermög­li­chen es dem Autor, nach gene­ti­schen Ursa­chen der Neu­ro­pa­thien zu suchen. Dabei wer­den Panel-Unter­su­chun­gen ange­wen­det. Das sind Zusam­men­stel­lun­gen gleich­zei­ti­ger Unter­su­chun­gen auf kli­nisch rele­van­te Gene für eine bestimm­te Krank­heit. Panel-Unter­su­chun­gen spie­len eine zuneh­mend wich­ti­ge Rol­le in der ärzt­li­chen Dia­gnos­tik. Gegen­wär­tig ent­wi­ckelt der Autor gemein­sam mit der Pra­xis für Human­ge­ne­tik eine Zusam­men­stel­lung rele­van­ter Gene (Panel) für eine geziel­te und opti­mier­te Dia­gnos­tik. Dabei wird auch auf vor­lie­gen­de Unter­su­chun­gen zu Neu­ro­pa­thien zurück­ge­grif­fen ^{10 11}. Dar­aus ent­steht in Zusam­men­ar­beit mit Dipl.-Biol. B. Mucha (Han­se Gene­tik, Ham­burg) ein aktu­ell ange­wand­tes Panel-Unter­su­chungs­mus­ter, das sich wie in Tabel­le 1 gezeigt darstellt.

Nor­ma­le Fußstellungen

Zu Beginn des Ste­hens, Gehens und Lau­fens wird bei Kin­dern zunächst noch eine Schwä­che der Bän­der beob­ach­tet. Die in die­sem Alter zwi­schen dem 1. und dem 2. Lebens­jahr noch unzu­rei­chen­de mus­ku­lä­re Kon­trol­le prägt das oft außen­ro­tier­te, breit­ba­si­ge Gang­bild, das aber zunächst auch der Absi­che­rung des auf­rech­ten Gehens dient. Mit der Zeit kor­ri­gie­ren sich durch die Mus­kel­kraft­ent­wick­lung und die Aus­rich­tung sowie Ver­knö­che­rung der Kno­chen­bälk­chen in den Röh­ren­kno­chen auch die kind­li­chen (phy­sio­lo­gi­schen) Knick-Senk­fü­ße. So wei­sen 97 % aller 18 Mona­te alten Babys einen Knick-Senk­fuß auf; bei den 5‑Jährigen sind es immer noch 80 %. Im Alter von 10 Jah­ren haben sich aller­dings gut 96 % die­ser funk­tio­na­len Defor­mi­tä­ten kor­ri­giert. Vor­aus­set­zung ist jedoch eine sta­bi­le und moto­risch unauf­fäl­li­ge Ent­wick­lung ¹².

Die kli­ni­sche Erfah­rung zeigt, dass die­se ent­wick­lungs­be­ding­ten phy­sio­lo­gi­schen Knick-Senk­fü­ße bei nor­ma­ler, unge­stör­ter Ner­ven- und Mus­kel­ak­ti­vi­tät am bes­ten durch eine natür­li­che Bewe­gungs­wei­se (z. B. durch häu­fi­ges Bar­fuß­lau­fen und durch die damit ver­bun­de­ne Mus­kel- und Bän­der­sta­bi­li­sie­rung) kor­ri­giert wer­den kön­nen. In der Alters­pha­se zwi­schen dem 2. und 3. Lebens­jahr kom­pen­sie­ren die Kin­der ihren Bewe­gungs­drang und lau­fen auf Zehen­spit­zen. Da das nicht immer nur ein vor­über­ge­hen­des Phä­no­men ist, soll­te es im wei­te­ren Ver­lauf zunächst von den Eltern auf­merk­sam beob­ach­tet wer­den. Ein nach dem 3. Lebens­jahr stän­dig beob­ach­te­ter Zehen­gang hat in der Regel neu­ro­lo­gi­sche und neu­ro­ge­ne­ti­sche Ursa­chen ^{13 14 15 16 17}.

Fuß­fehl­stel­lun­gen und Versorgungsmöglichkeiten

Ein­la­gen haben bei fle­xi­blen Knick-Senk­fü­ßen und fle­xi­blen dyna­mi­schen Spitz­fuß­gän­gern oft­mals bis zum 5. Lebens­jahr kei­nen Effekt. Sie kön­nen sogar die gesun­de Mus­kel­ak­ti­vi­tät ungüns­tig beein­flus­sen. Zu beach­ten ist jedoch, dass sich bei über­ge­wich­ti­gen Kin­dern Knick-Senk­fü­ße oder auch X‑Bein-Fehl­stel­lun­gen auf­grund des Über­ge­wich­tes ver­schlech­tern und fixie­ren kön­nen. In die­sen Fäl­len kann bereits früh­zei­tig eine gewöl­be­stüt­zen­de Ein­la­gen­ver­sor­gung zur Wachs­tums­len­kung emp­feh­lens­wert sein. Die bes­te „The­ra­pie“ besteht in sol­chen Fäl­len in einer all­ge­mei­nen Bewe­gungs­för­de­rung zur Sta­bi­li­sie­rung des schwa­chen Fuß­ge­wöl­bes und vor allem einer Gewichtsreduktion.

In eini­gen Pro­zent der Fäl­le fin­den sich neu­ro­gen ver­ur­sach­te Knick-Senk­fü­ße. Die­se sind sekun­dä­re For­men kind­li­cher Knick-Senk­fü­ße. Hier wird zwi­schen fle­xi­blen phy­sio­lo­gi­schen und neu­ro­ge­nen For­men einer­seits sowie rigi­den kon­trak­ten Knick-Senk­fü­ßen ande­rer­seits unter­schie­den ¹⁸. Die­se bei­den For­men wer­den im Fol­gen­den genau­er aufgeschlüsselt.

Neu­ro­ge­ne fle­xi­ble Knick-Senkfüße

Die­se fin­den sich bei Kin­dern mit Infan­ti­ler Zere­bral­pa­re­se, bei wei­te­ren neu­ro­mus­ku­lä­ren Stö­run­gen oder bei Bin­de­ge­webs­er­kran­kun­gen (z. B. Ehlers-Dan­los-Syn­drom oder Kol­la­gen-VI-Defek­te). Wich­ti­ges Merk­mal ist die vor­han­de­ne Auf­rich­tung des Fuß­ge­wöl­bes im Zehen­stand. Für die­se neu­ro­gen ver­ur­sach­ten fle­xi­blen Knick-Senk­fü­ße emp­fiehlt der Autor im Säug­lings- und Klein­kind­al­ter zunächst im Rah­men der Phy­sio­the­ra­pie eine dyna­mi­sche Sta­bi­li­sie­rung, z. B. durch Kine­sio-Tape-Ver­bän­de und Bar­fuß­lau­fen. Bei aus­ge­präg­ter Hypo­to­nie (Mus­kel- und Bin­de­ge­webs­schwä­che) folgt eine Insta­bi­li­tät der Sprung­ge­len­ke. Hier sind zeit­wei­lig dyna­mi­sche sprung­ge­len­küber­grei­fen­de Orthe­sen nach Nan­cy Hyl­ton sinn­voll ^{19 20 21}.

Neu­ro­gen ver­ur­sach­te rigi­de Knick-Senkfüße

Ursa­che ist zumeist eine anla­ge­be­ding­te neu­ro­mus­ku­lä­re Stö­rung. Eine über­mä­ßi­ge (dys­tone) Mus­kel­span­nung und Bin­de­ge­webs­ver­kür­zung ver­hin­dert durch einen zu star­ken oder zu schwa­chen Seh­nen­zug eine selbst­stän­di­ge Kor­rek­tur. Eine ande­re Ursa­che rigi­der Knick-Senk­fü­ße sind ange­bo­re­ne knö­cher­ne Anla­ge­stö­run­gen. Hier fin­den sich Fehl­po­si­tio­nen des Talus (Talus verticalis/Talus obli­quus). Dar­über hin­aus soll­te an eine ange­bo­re­ne Ver­knö­che­rung zwi­schen Sprung­bein und Fer­sen­bein (Coali­tio talo­cal­ca­nea­re) gedacht wer­den. Daher ist eine Rönt­gen­dia­gnos­tik der Füße im Ver­lauf der Dia­gnos­tik notwendig.

Mus­ku­lä­re Schwä­chen und Ungleich­ge­wich­te infol­ge der o. g. neu­ro­mo­to­ri­schen Stö­run­gen füh­ren in der Fol­ge zu einer Ver­kür­zung der Seh­nen die­ser Mus­keln und zu einer deut­li­chen Insta­bi­li­tät der obe­ren und unte­ren Sprung­ge­len­ke. Meist ist davon die Waden­mus­ku­la­tur mit der Achil­les­seh­ne betrof­fen. Dar­aus resul­tiert dann zumeist eine val­gi­sche Fehl­stel­lung des Fer­sen­beins sowie eine Absen­kung des Fuß­ge­wöl­bes in die Knick-Senk­fuß-Posi­ti­on. Neu­ro­gen ver­ur­sach­te dys­tone Mus­kel­funk­ti­ons­stö­run­gen und Schwä­chen der Fuß­he­ber­mus­keln füh­ren meist durch eine Über­ak­ti­vi­tät und Ver­kür­zung der Tibia­lis-pos­te­ri­or-Seh­nen zu vari­schen Fehl­stel­lun­gen des Fer­sen­beins sowie zu einer ver­mehr­ten Vor­fuß­be­las­tung. Es kommt zu einer Anhe­bung des Fuß­ge­wöl­bes und zur Belas­tung des Fuß­au­ßen­ran­des. In der Fol­ge ent­steht eine Hohlfuß-Fehlstellung.

Eine früh­zei­ti­ge und sprung­ge­len­küber­grei­fen­de Ver­sor­gung der pri­mär und/oder sekun­där neu­ro­gen ver­ur­sach­ten Knick-Senk­fuß-Defor­mi­tä­ten und der neu­ro­gen fixier­ten Spitz­fü­ße hat eine auf das ortho­gra­de Kno­chen­wachs­tum posi­tiv ein­wir­ken­de Funk­ti­on ²². Daher ist schon recht­zei­tig vor dem 5. Lebens­jahr eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung erfor­der­lich. Dass wachs­tums­be­ding­te Anpas­sun­gen und funk­ti­ons­be­ding­te Modi­fi­ka­tio­nen bei Fol­ge­ver­sor­gun­gen nötig wer­den, bedarf kei­ner beson­de­ren Erwähnung.

Die Kin­der sol­len und kön­nen sich oft­mals mit die­ser frü­hen Ver­sor­gung sta­bil auf­rich­ten und das sta­bi­le Gehen gut erler­nen. Damit wird der bio­me­cha­nisch len­ken­de Effekt auf ein ortho­gra­des Kno­chen­wachs­tum unter­stützt. Im End­ef­fekt wer­den dadurch sowohl die Funk­ti­ons­ket­te „Sprung­ge­len­ke – Knie­ge­len­ke – Hüft­ge­len­ke – Becken“ als auch die Wir­bel­säu­le sta­bi­li­siert. Eine gute Rumpf­hal­tung hat den Vor­teil, dass Kin­der dabei aktiv mit den Armen agie­ren kön­nen. Die­se moto­ri­sche Sta­bi­li­tät ermög­licht ihnen auch eine mobi­le Sta­bi­li­tät, die sie zum Gehen und Lau­fen benö­ti­gen. Die­se moto­ri­schen Ent­wick­lungs­schrit­te sind eine Vor­aus­set­zung für eine gute psy­cho­mo­to­ri­sche und kogni­ti­ve Ent­wick­lung der Kinder.

Aus­ge­präg­te­re Knick-Senk­fuß- oder auch Spitz­fuß-Fehl­stel­lun­gen im Lauf­lern­al­ter, die aber noch pas­siv mobi­li­sier­bar sind, soll­ten früh­zei­tig wachs­tums­len­kend sta­bi­li­siert wer­den. Dafür eig­net sich zunächst sta­bi­li­sie­ren­des Wickeln der Füße vor dem Beginn des Lau­fens, spä­ter sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen, dyna­mi­sche Fuß­or­the­sen (DFO) und dyna­mi­sche sprung­ge­len­küber­grei­fen­de Orthe­sen (DAFO) mit sen­so­mo­to­ri­scher Fuß­bet­tung und Fer­sen­füh­rung. Durch eine sta­bi­le Fer­sen­füh­rung kommt es beim Lau­fen zu einer dyna­misch akti­ven und pas­siv gemisch­ten Deh­nung der Achil­les­seh­ne ²³. Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen und Fuß­bet­tun­gen haben einen sti­mu­lie­ren­den Effekt auf die Neu­ro­plas­ti­zi­tät des Gehirns und somit auf die Akti­vie­rung ein­zel­ner Mus­keln. Dadurch kann eine opti­mier­te moto­ri­sche Bewe­gungs­pla­nung trai­niert wer­den ²⁴. Sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen stel­len im Kin­des­al­ter aus neu­ro­funk­tio­nel­ler Sicht eine wich­ti­ge Unter­stüt­zung der beglei­ten­den Phy­sio­the­ra­pie dar. Inso­fern erfül­len sen­so­mo­to­ri­sche Ein­la­gen als Hilfs­mit­tel die Qua­li­täts­an­for­de­rung im Sin­ne des Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis­ses und sichern die Kran­ken­be­hand­lung im Sin­ne des Heil- und Hilfs­mit­tel­ver­sor­gungs­ge­set­zes (HHVG) ²⁵.

Ab dem 5. Lebens­jahr kommt es zumeist in der Nacht zu ver­stärk­ten Wachs­tums­pha­sen, die von den Wachs­tums­fu­gen aus­ge­hen. Über­mä­ßi­ge Mus­kel­span­nung und feh­len­de Dehn­bar­keit der Mus­keln füh­ren zu Ver­kür­zun­gen der Seh­nen. Um hier die Füße in einer sta­bi­len und neu­tra­len Posi­ti­on zu hal­ten, wer­den in die­ser Wachs­tums­pha­se unter­schen­kel­ho­he Nacht­la­ge­rungs­or­the­sen not­wen­dig. Damit kön­nen kon­trak­te Ver­kür­zun­gen der bin­de­ge­web­i­gen und mus­ku­lä­ren Struk­tu­ren pas­siv gedehnt und ver­min­dert wer­den. Die­se Nacht­la­ge­rungs­or­the­sen kön­nen je nach Befund zusätz­lich oder auch anstatt von Tages­or­the­sen not­wen­dig werden.

Neu­ro­ge­ne bzw. neu­ro­mus­ku­lä­re Krank­hei­ten sind die Ursa­che für rigi­de Ver­kür­zun­gen der Mus­keln und Seh­nen wäh­rend die­ser Wachs­tums­pha­se, die zumeist bis in das 8. oder 9. Lebens­jahr hin­ein­reicht. Unver­sorgt kön­nen schnell rigi­de Knick­fuß-Defor­mi­tä­ten ent­ste­hen. Ope­ra­tiv kann dann durch eine wachs­tums­len­ken­de Arthr­ori­se das Fuß­ge­wöl­be vor dem nächs­ten Wachs­tums­schub sta­bi­li­siert wer­den. Eine Arthr­ori­se ist eine durch eine ein­ge­brach­te Metall- oder Kunst­stoff­schrau­be beab­sich­tig­te Fuß­wur­zel­kno­chen­sta­bi­li­sie­rung. Die­se erfolgt, ohne das unte­re Sprung­ge­lenk zu eröff­nen. Dabei wirkt sich die gelenks­tüt­zen­de Beweg­lich­keits­ein­schrän­kung sta­bi­li­sie­rend auf die Fuß­ge­wöl­be­ent­wick­lung wäh­rend der puber­tä­ren Wachs­tums­pha­se aus. Alter­na­tiv sind Seh­nen­trans­fers oder auch ande­re knö­chern-rekon­struk­ti­ve Ope­ra­tio­nen recht­zei­tig vor Beginn der puber­tä­ren Wachs­tums­pha­se zur len­ken­den Kor­rek­tur ange­zeigt ²⁶. Im Hin­blick auf sich spä­ter im Erwach­se­nen­al­ter ent­wi­ckeln­de schwe­re und für die Pati­en­ten sehr schmerz­haf­te Fehl­stel­lun­gen ist eine früh­zei­ti­ge Behand­lung bedeut­sam. Eine erst im Erwach­se­nen­al­ter ope­ra­tiv zu kor­ri­gie­ren­de Fehl­stel­lung ist oft mit lang­wie­ri­gen, schmerz­haf­ten post­ope­ra­ti­ven Ein­schrän­kun­gen und somit mit einer deut­li­chen Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät verbunden.

Daher kommt einer im Kin­des­al­ter recht­zei­tig begin­nen­den sorg­fäl­ti­gen Dia­gnos­tik und funk­tio­nel­len phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Behand­lung eine gro­ße Bedeu­tung zu. Dabei ist es wich­tig, die Wachs­tums­pha­sen des Kin­des zu beach­ten. Mit Orthe­sen, aber auch klei­nen ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen kann ein mög­lichst ortho­gra­des Wachs­tum der lan­gen Röh­ren­kno­chen unter­stützt werden.

Bevor bei Kin­dern die Rede ist von „Das ver­wächst sich schon“, ist eine sorg­fäl­ti­ge Beob­ach­tung, eine umfas­sen­de Ana­mne­se und Unter­su­chung sowie eine soli­de Dia­gnos­tik not­wen­dig, um krank­haf­te Ursa­chen ent­we­der aus­zu­schlie­ßen oder zu bestä­ti­gen. Damit kann spä­te­ren schwer kor­ri­gier­ba­ren Defor­mi­tä­ten und Ein­schrän­kun­gen im Erwach­se­nen­al­ter sinn­voll vor­ge­beugt werden.

Pla­nung von Ver­sor­gun­gen bei Fußdeformitäten

Das Sche­ma in Abbil­dung 1 stellt die Ent­schei­dungs­ab­läu­fe des inter­dis­zi­pli­nä­ren SPZ-Teams aus Ärz­ten, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­kern im SPZ Schwe­rin dar. Ein Qua­li­täts­pa­pier der Deut­schen Gesell­schaft für Sozi­al­päd­ia­trie und Jugend­me­di­zin emp­fiehlt, an die­ses Sche­ma ange­pass­te Struk­tu­ren zu ent­wi­ckeln ²⁷. Zunächst erfolgt durch den Arzt gemein­sam mit den Phy­sio­the­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­kern eine gute Beob­ach­tung des Pati­en­ten, sei­nes Gang­bil­des und der gan­zen Kör­per­hal­tung. Eine aus­führ­li­che kli­ni­sche Unter­su­chung, die Erhe­bung einer sorg­fäl­ti­gen Ana­mne­se (Krank­heits- und Ent­wick­lungs­ge­schich­te) sowie eine gründ­li­che neu­ro­lo­gisch­mo­to­sko­pi­sche Unter­su­chung erfas­sen den kli­ni­schen Aus­gangs­be­fund. Eine Ursa­chen­klä­rung bei auf­fäl­li­gen Befun­den mit einer Ultra­schall­un­ter­su­chung der Mus­keln und einer ergän­zen­den Labor­dia­gnos­tik schließt sich an. Auf die Ursa­chen­klä­rung folgt der Aus­tausch des inter­dis­zi­pli­nä­ren Teams mit Eltern und Pati­en­ten. So kön­nen kon­kre­te und indi­vi­du­ell ange­pass­te Behand­lungs- und Ver­sor­gung­zie­le für die Kin­der gemein­sam erar­bei­tet wer­den (Tab. 2).

„Das ver­wächst sich“ – oft­mals ver­wächst es sich lei­der nicht …

Die lang­jäh­ri­gen kin­der­ärzt­li­chen und neu­ro­or­tho­pä­di­schen Erfah­run­gen des Autors bestä­ti­gen, dass das Auf­rich­ten, das Ste­hen, das Gehen und das Lau­fen für die Kin­der, ihre Eltern und ihre Umge­bung wesent­li­che Mei­len­stei­ne der all­ge­mei­nen psy­cho­mo­to­ri­schen, aber auch der psycho-kogni­ti­ven Ent­wick­lung sind. Fuß­fehl­stel­lun­gen und moto­ri­sche Han­di­caps kön­nen gera­de am Anfang dazu füh­ren, dass man dazu neigt zu sagen: „Das ver­wächst sich schon mit der Zeit.“ Lei­der spricht die kli­ni­sche Erfah­rung dage­gen. Des­halb soll­ten aus Sicht des Autors Kin­der im Ver­lauf ihrer Ent­wick­lung immer wie­der regel­mä­ßig in den ver­schie­de­nen Ent­wick­lungs­pha­sen des Wachs­tums beob­ach­tet und unter­sucht wer­den. Eine sinn­vol­le und umfas­sen­de kli­ni­sche Dia­gnos­tik wie z. B. im inter­dis­zi­pli­nä­ren Team eines SPZ sowie das gemein­sa­me moti­vie­ren­de Gespräch mit den Fami­li­en sind geeig­ne­te Vor­aus­set­zun­gen, damit eine not­wen­di­ge wachs­tums­be­glei­ten­de The­ra­pie und Ver­sor­gung wäh­rend der gan­zen Kin­der- und Jugend­zeit ange­nom­men wird und somit gelingt. Dabei spielt der fach­über­grei­fen­de Aspekt des auf­ein­an­der Hörens und eine inter­dis­zi­pli­nä­re Abspra­che und Beur­tei­lung eine gro­ße Rol­le. Auf der Grund­la­ge der vor­han­de­nen Befun­de, des Ent­wick­lungs­stan­des des Kin­des sowie sei­ner moto­ri­schen und kogni­ti­ven Mög­lich­kei­ten soll­ten mit den Eltern die Behand­lungs­zie­le gemein­sam for­mu­liert wer­den. Nur dann kann man mit einer guten Com­pli­ance, Moti­va­ti­on und Mit­ar­beit der Kin­der und ihrer Fami­li­en rechnen.

Fazit

Kin­der­ärz­te, The­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­ker haben gera­de bei Kin­dern mit neu­ro­mo­to­ri­schen Han­di­caps eine beson­de­re Ver­ant­wor­tung, um den Lebens­weg und die Teil­ha­be die­ser Kin­der so opti­mal wie mög­lich zu gestal­ten. Eine inter­dis­zi­pli­nä­re und früh­zei­ti­ge Befund­er­he­bung ist im Kin­des­al­ter sinn­voll. Unbe­han­delt fort­be­stehen­de Fuß­fehl­for­men füh­ren wäh­rend der Wachs­tums­pha­sen im Kin­des­al­ter oft zu nach­fol­gen­den Achs­fehl­stel­lun­gen der Bei­ne. Über die mus­ku­los­ke­letta­len Funk­ti­ons­ket­ten ent­ste­hen so kom­pen­sie­ren­de Fehl­hal­tun­gen des Beckens, die oft zu Hüft­schä­den und auch Wir­bel­säu­len­ver­krüm­mun­gen füh­ren. Eine früh­zei­ti­ge Dia­gnos­tik und Ursa­chen­klä­rung sowie eine gemein­sam von Ärz­ten, The­ra­peu­ten und Ortho­pä­die­tech­ni­kern orthe­tisch und funk­tio­nell sinn­voll geplan­te Orthe­sen­ver­sor­gung kann eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie deut­lich ver­zö­gern oder auch ver­mei­den ²⁸. Beim gemein­sa­men Han­deln soll­te man bei Kin­dern mit Fuß­fehl­stel­lun­gen immer an die mög­li­chen spä­te­ren Kom­pli­ka­tio­nen in Form schwe­rer neu­ro­or­tho­pä­di­scher und funk­tio­nell rele­van­ter Ver­än­de­run­gen im Bereich der Kno­chen und Gelen­ke den­ken. Eine früh­zei­ti­ge akti­ve Phy­sio­the­ra­pie sowie eine wachs­tums­len­ken­de und bio­me­cha­nisch sinn­vol­le Sta­bi­li­sie­rung des Mus­kel-Ske­lett-Appa­ra­tes und sei­ner Funk­tio­nen durch Ein­la­gen oder Orthe­sen kann die­se spä­te­ren Kom­pli­ka­tio­nen mini­mie­ren. Eine mit Sicher­heit ein­tre­ten­de Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät durch Pro­ble­me beim Gehen und Schmer­zen bei Erwach­se­nen mit „ver­wach­se­nen Fuß­pro­ble­men“ kann auf die­se Wei­se mini­miert oder gar ver­mie­den wer­den. Bei allen Über­le­gun­gen hin­sicht­lich orthe­ti­scher Ver­sor­gun­gen steht der Erhalt einer men­schen­wür­di­gen und daher ent­wick­lungs­un­ter­stüt­zen­den und mög­lichst schmerz­frei­en spä­te­ren Mobi­li­tät der Pati­en­ten im Vordergrund.

Der Autor:
Dr. med. Til­man Köh­ler, M. Sc.
Fach­arzt für Kin­der- und Jugendmedizin
Spe­zia­list für Neu­ro­or­tho­pä­die, Disability
Manage­ment
Ärzt­li­cher Lei­ter des Sozialpädiatrischen
Zen­trums Meck­len­burg gGmbH
Wis­mar­sche Stra­ße 306
19055 Schwe­rin
t.koehler@spz-mecklenburg.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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