Hilfs­mit­tel – wich­ti­ger Bau­stein in der mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Neurorehabilitation

Ein­lei­tung

Der „Health Care Indi­ca­tor 2016“ des Wirt­schafts­prü­fungs­un­ter­neh­mens Deloit­te pro­gnos­ti­ziert für das Fach­ge­biet der Neu­ro­lo­gie bis zum Jahr 2030 ein Plus bei den Fall­zah­len von 24,6 % und damit den stärks­ten pro­zen­tua­len Zuwachs aller medi­zi­ni­schen Fach­be­rei­che (Abb. 1). Die­ser Umstand ist ins­be­son­de­re der demo­gra­fi­schen Ent­wick­lung geschul­det: Der Anteil der über 60-jäh­ri­gen Pati­en­ten wird von aktu­ell 52 % auf 59 % im Jahr 2030 stei­gen ¹. Die Gesamt­ent­wick­lung zeigt, dass Ende 2015 etwa 5,8 % der Bevöl­ke­rung 80 Jah­re und älter waren, wäh­rend es 2030 etwa 8,1 % und 2050 etwa 14 % sein wer­den (Abb. 2). Die­ses star­ke Wachs­tum der Bevöl­ke­rung im hohen Alter hat nicht zuletzt auch Aus­wir­kun­gen auf unser Gesund­heits­sys­tem ², denn rein sta­tis­tisch gehen Inzi­denz und Prä­va­lenz neu­ro­lo­gi­scher Krank­heits­bil­der mit der Bevöl­ke­rungs­ent­wick­lung ein­her. Fol­ge­rich­tig nah­men die Aus­ga­ben für Hilfs­mit­tel in den ver­gan­ge­nen Jah­ren zu und lagen 2016 bei 3,72 % der GKV-Gesamt­aus­ga­ben, doch vor dem Hin­ter­grund der per­ma­nen­ten Kos­ten­dis­kus­si­on im Gesund­heits­we­sen haben die Kos­ten­trei­ber Kran­ken­haus­be­hand­lung, ärzt­li­che Behand­lung sowie Arz­nei­mit­tel ein deut­lich höhe­res Ein­spar­po­ten­zi­al als das recht klei­ne Aus­ga­ben­feld der Hilfs­mit­tel (Abb. 3 u. 4).

Zu den häu­figs­ten und somit wich­tigs­ten neu­ro­lo­gi­schen Indi­ka­tio­nen gehören:

• Schlag­an­fall,
• Schä­del-Hirn-Trau­ma,
• Mul­ti­ple Sklerose,
• Infan­ti­le Zere­bral­pa­re­se sowie
• Rücken­mark­ver­let­zun­gen ³.

Der Schlag­an­fall ist welt­weit die zweit­häu­figs­te Todes­ur­sa­che und somit nicht nur in Deutsch­land einer der zen­tra­len Kos­ten­trei­ber im Gesund­heits­we­sen ⁴. Obwohl die Inzi­denz der Schä­del-Hirn-Trau­ma­ta mit etwa 260.000 Pati­en­ten pro Jahr nahe­zu mit der Zahl der Schlag­an­fall-Pati­en­ten über­ein­stimmt, erhiel­ten nur 3,7 % von ihnen sta­tio­nä­re Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men ⁵. Die­se ver­gleichs­wei­se gerin­ge Quo­te erklärt sich in ers­ter Linie aus der gro­ßen Spann­wei­te in der Erfas­sung der Dia­gno­se „Schä­del-Hirn-Trau­ma“, die nicht zwangs­läu­fig eine ent­spre­chen­de sta­tio­nä­re Ver­sor­gung nach sich zieht: Wäh­rend bei­spiels­wei­se ein leich­tes Schä­del-Hirn-Trau­ma kei­ne oder nur eine ambu­lan­te Behand­lung erfor­dert, ist bei einer schwe­ren Ver­let­zung die Ver­sor­gung auf einer Inten­siv­sta­ti­on oder eine Ope­ra­ti­on mit­un­ter not­wen­dig. Zur Bestim­mung des Schwe­re­grads des Schä­del-Hirn-Trau­mas hat sich die Glas­gow Coma Sca­le (GCS) als Stan­dard etabliert:

• 3–8 Punk­te: schwe­res Schädel-Hirn-Trauma
• 9–12 Punk­te: mit­tel­schwe­res Schädel-Hirn-Trauma
• 13–15 Punk­te: leich­tes Schädel-Hirn-Trauma

Die GCS klas­si­fi­ziert nicht nur, son­dern pro­gnos­ti­ziert in Kom­bi­na­ti­on mit wei­te­ren neu­ro­lo­gi­schen Unter­su­chun­gen auch das pati­en­ten­spe­zi­fi­sche Rehapotenzial.

Die häu­figs­te Auto­im­mun­erkran­kung des zen­tra­len Ner­ven­sys­tems ist die Mul­ti­ple Skle­ro­se (MS). Laut einer aktu­el­len Erhe­bung liegt die Inzi­denz bei 12.600 Neu­erkrank­ten pro Jahr, die Prä­va­lenz bei etwa 224.000 Men­schen ⁶. Die Mul­ti­ple Skle­ro­se tritt oft­mals erst­ma­lig zwi­schen dem 20. und dem 40. Lebens­jahr auf, wobei Frau­en signi­fi­kant häu­fi­ger betrof­fen sind als Män­ner. Die Ursa­chen der MS sind bis­lang unge­klärt. Fest steht jedoch, dass ein chro­nisch-ent­zünd­li­cher Pro­zess eine fort­schrei­ten­de Schä­di­gung der Myel­in­hül­len der Ner­ven bewirkt und durch die gehemm­te neu­ro­na­le Signal­wei­ter­lei­tung unter­schied­li­che Sym­pto­me auf­tre­ten kön­nen. Dazu zäh­len Beein­träch­ti­gun­gen des Seh­ver­mö­gens, Bla­sen­funk­ti­ons­stö­run­gen, psy­chi­sche und soma­ti­sche Erschöp­fungs­zu­stän­de (Fati­gue-Syn­drom), Läh­mun­gen der Extre­mi­tä­ten sowie Stö­run­gen der Fein­mo­to­rik. Eine ursäch­li­che The­ra­pie zur Behand­lung der MS steht gegen­wär­tig nicht zur Ver­fü­gung; aller­dings emp­fiehlt sich ent­ge­gen frü­he­ren Annah­men mode­rat durch­ge­führ­ter Sport in fast allen Vari­an­ten. Für das akti­ve Eigen­trai­ning kann u. a. der Gebrauch von Hilfs­mit­teln wie z. B. Orthe­sen hilf­reich sein.

Reha­bi­li­ta­ti­on in der Neurologie

Grund­sätz­lich ist die Neu­ro­lo­gie durch eine bewähr­te Kom­bi­na­ti­on aus Akut­ver­sor­gung und sta­tio­när-ambu­lan­ter Reha­bi­li­ta­ti­on gekenn­zeich­net. Die Bun­des­ar­beits­ge­mein­schaft Reha­bi­li­ta­ti­on hat bereits 1995 ein ent­spre­chen­des Pha­sen­mo­dell ⁷ auf den Weg gebracht, das den mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Ver­sor­gungs­an­satz bereits erken­nen lässt. Tabel­le 1 zeigt in die­sem Zusam­men­hang die ein­zel­nen Pha­sen des Behand­lungs­pro­zes­ses mit den ent­spre­chen­den The­ra­pie­merk­ma­len auf, die jeweils nur von spe­zia­li­sier­ten Pro­fes­sio­nen in Team­ar­beit geleis­tet wer­den können.

Die Deut­sche Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie hat in die­sem Zusam­men­hang bereits 2012 in ihren Leit­li­ni­en fest­ge­hal­ten: „Das mul­ti­dis­zi­pli­nä­re Vor­ge­hen ist dadurch cha­rak­te­ri­siert, dass jeder Teil­neh­mer sich dar­auf beschränkt, die Ent­wick­lung des Reha­bi­li­tan­den – und die dar­aus resul­tie­ren­den wei­te­ren Behand­lungs­schrit­te – aus der Sicht sei­nes eige­nen Fach­ge­bie­tes dar­zu­stel­len“ ⁸. Abbil­dung 5 zeigt sche­ma­tisch die Zusam­men­set­zung eines mul­ti­pro­fes­sio­nel­len Teams in der Neu­ro­re­ha­bi­li­ta­ti­on auf und ver­an­schau­licht die Not­wen­dig­keit der Zusammenarbeit.

Ein wei­te­res, zuneh­mend wich­ti­ge­res Instru­ment – ins­be­son­de­re auch in der Früh­re­ha­bi­li­ta­ti­on – ist ein ICF-basier­ter Ansatz, in des­sen Fokus unter ande­rem die Aus­wir­kun­gen funk­tio­nel­ler Beein­träch­ti­gun­gen im Hin­blick auf die Teil­ha­be ste­hen (Abb. 6) ^{9 10}. So hat eine Meta-Ana­ly­se von 21 Stu­di­en mit 2.042 Pati­en­ten in acht elek­tro­ni­schen Daten­ban­ken gezeigt, wie wich­tig Par­ti­zi­pa­ti­ons­übun­gen für die Pati­en­ten sind. Ein ent­spre­chen­der 1a-Evi­denz­nach­weis wur­de bei The­ra­pien sowohl in ein­fa­chen als auch kom­ple­xe­ren Set­tings erbracht ¹¹. Zugleich bedarf es – ins­be­son­de­re bei akti­vie­ren­den Maß­nah­men in der Früh­re­ha­bi­li­ta­ti­on – dif­fe­ren­zier­ter The­ra­pie­stra­te­gien ¹²:

• bei schwe­ren Hirn­ver­let­zun­gen und/oder hohem Alter der Pati­en­ten eine nied­ri­ge Inten­si­tät in den ers­ten zwei Wochen, begin­nend frü­hes­tens 24 Stun­den nach dem Ereig­nis, anschlie­ßend mode­ra­ter Anstieg;
• Mobi­li­sa­ti­on eher kurz und häu­fig statt lang und selten;
• bei leich­ten Schä­di­gun­gen hohe Inten­si­tät bereits inner­halb der ers­ten Woche mit suk­zes­si­vem Anstieg.

Tabel­le 2 zeigt bei­spiel­haft die Inhal­te der Reha­bi­li­ta­ti­on für Pati­en­ten nach Schlag­an­fall auf.

Kön­nen Hilfs­mit­tel bereits in die­ser Pha­se ein wich­ti­ger The­ra­pie­bau­stein sein, wächst ihre Bedeu­tung im wei­te­ren Reha­bi­li­ta­ti­ons­ver­lauf noch wei­ter, zumal der funk­tio­nell bedeut­sa­me Teil der natür­li­chen Spon­ta­ner­ho­lung nach etwa drei bis sechs Mona­ten abge­schlos­sen ist. Soll­te bis dahin kei­ne deut­li­che Ver­bes­se­rung der Bein­mo­to­rik erreicht wor­den sein, ist die Pro­gno­se für das Erler­nen des selbst­stän­di­gen Gehens ungüns­tig ¹³; es bedarf also umso mehr einer Unter­stüt­zung mit Hilfsmitteln.

Evi­denz­grad der Hilfsmittel

Lan­ge Zeit wur­de die Über­le­gen­heit bestimm­ter neu­ro­phy­sio­lo­gi­scher Behand­lungs­tech­ni­ken dis­ku­tiert, doch konn­te in einem Coch­ra­ne-Review ein­drucks­voll belegt wer­den, dass phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lungs­an­sät­ze wie Bobath, Voj­ta oder PNF als abso­lut gleich­wer­tig zu betrach­ten sind ¹⁴. Viel ent­schei­den­der für The­ra­pie­in­hal­te ist die Kom­bi­na­ti­on wis­sen­schaft­li­cher Evi­denz mit indi­vi­du­el­ler kli­ni­scher Erfah­rung ¹⁵, sinn­voll unter­stützt mit adäquat aus­ge­wähl­ten Hilfs­mit­teln. Ein sys­te­ma­ti­sches Review bzw. eine Meta-Ana­ly­se konn­te bei­spiels­wei­se zei­gen, dass Orthe­sen zum Errei­chen einer kom­for­ta­blen Geh­ge­schwin­dig­keit bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten sehr wirk­sam sind ¹⁶, wäh­rend bei einer ande­ren Meta-Ana­ly­se die glei­che Emp­feh­lung für FES-Sys­te­me aus­ge­spro­chen wur­de ¹⁷. Der dif­fe­ren­zier­te Ein­satz ver­schie­de­ner The­ra­pie­an­sät­ze nach Schlag­an­fall, ins­be­son­de­re aber auch die Ver­wen­dung unter­schied­li­cher Hilfs­mit­tel, ist ein mit­un­ter sehr kom­ple­xes Feld, bedarf einer sys­te­ma­ti­schen Ana­ly­se und führt unter die­ser Vor­aus­set­zung im Ide­al­fall zu ein­deu­ti­gen Hilfs­mit­tel­emp­feh­lun­gen ¹⁸. Gera­de bei ICP-Pati­en­ten ist die sorg­sa­me Aus­wahl der adäqua­ten Orthe­se die Auf­ga­be des spe­zia­li­sier­ten Ortho­pä­die-Tech­ni­kers: Sie bewirkt nicht nur mehr Sta­bi­li­tät in Fuß und Becken, son­dern beein­flusst auch die Rumpf­be­we­gun­gen ¹⁹.

Funk­ti­on des Sani­täts­fach­han­dels bei der Nachsorge

Was pas­siert jedoch, wenn der Pati­ent plötz­lich „aus­the­ra­piert“ ist und kei­ner­lei ärzt­li­che Ver­ord­nun­gen für Heil- oder Hilfs­mit­tel mehr erhält? Eine Viel­zahl von Pati­en­ten unter­schied­lichs­ter Indi­ka­tio­nen fällt an die­ser Stel­le durch das Nach­sor­ge­ras­ter. Eine soli­de Kon­stan­te im wei­te­ren Reha-Ver­lauf ist die Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln im spe­zia­li­sier­ten Sani­täts­haus. Die­ses kann somit als Basis für die Bil­dung regio­na­ler Netz­wer­ke die­nen und im Aus­tausch mit Pati­en­ten und Ange­hö­ri­gen einer­seits sowie Ärz­ten und The­ra­peu­ten ande­rer­seits inner­halb einer fun­dier­ten Bera­tung und Ver­sor­gung für eine opti­ma­le Hilfs­mit­tel­un­ter­stüt­zung ver­ant­wort­lich zeich­nen. Ange­sichts immer kom­ple­xe­rer und erklä­rungs­be­dürf­ti­ge­rer Hilfs­mit­tel­lö­sun­gen ist eine auf das Indi­ka­ti­ons­feld zuge­schnit­te­ne Fort­bil­dung, Unter­stüt­zung vor Ort und ggf. Super­vi­si­on ein Instru­ment, das beim Auf­bau regio­na­ler Netz­wer­ke sinn­voll ein­ge­setzt wer­den soll­te (Abb. 7), um den Pati­en­ten indi­ka­ti­ons- und ziel­grup­pen­spe­zi­fisch in einem mul­ti­pro­fes­sio­nel­len Set­ting ver­sor­gen zu kön­nen (Abb. 8). Mit Hil­fe regio­na­ler Netz­wer­ke kön­nen die Struk­tur­merk­ma­le der mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Neu­ro­re­ha­bi­li­ta­ti­on in einem Maße ver­än­dert wer­den, wie es sei­ner­zeit in der Akut­neu­ro­lo­gie durch die Ein­füh­rung der Stro­ke Units erfolg­te. Seit es die­se spe­zia­li­sier­ten Insti­tu­tio­nen gibt, greift eine nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rung der Pro­zess­qua­li­tät in der Rou­tin­ever­sor­gung. Glei­ches gilt es nun in der Nach­sor­ge zu rea­li­sie­ren, zumal die Umset­zung der wis­sen­schaft­li­chen For­de­rung nach adäqua­ten Kom­pe­tenz­net­zen und Ver­sor­gun­gen infol­ge zuneh­men­der neu­ro­lo­gi­scher Erkran­kun­gen nicht neu ist und von Ver­sor­gungs­for­schern bereits seit Lan­gem gefor­dert wird ²⁰.

Fazit

Die Hete­ro­ge­ni­tät neu­ro­lo­gi­scher Erkran­kun­gen erfor­dert viel­fäl­ti­ges und mul­ti­pro­fes­sio­nel­les Wis­sen vor dem Hin­ter­grund eines pati­en­ten­zen­trier­ten Ansat­zes. Doch „pati­en­ten­zen­triert“ heißt nicht, unre­flek­tiert alles zu tun, was der Pati­ent sich wünscht. Es bedeu­tet viel­mehr, die Per­spek­ti­ve des Pati­en­ten ein­zu­neh­men und nach den dar­aus resul­tie­ren­den Kri­te­ri­en die Ent­schei­dungs­fin­dung für eine ent­spre­chen­de Ver­sor­gung her­bei­zu­füh­ren ²¹ sowie pati­en­ten­re­le­van­te und indi­ka­ti­ons­spe­zi­fi­sche Para­me­ter als wich­ti­ge Vor­aus­set­zung für eine Kos­ten­er­stat­tung zu doku­men­tie­ren ²². Die Bedeu­tung von Hilfs­mit­teln in der mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Neu­ro­re­ha­bi­li­ta­ti­on hat inzwi­schen Ein­zug in die Leit­li­ni­en nahe­zu aller wis­sen­schaft­li­chen und the­ra­peu­ti­schen Fach­ge­sell­schaf­ten gehal­ten. So for­mu­liert die Deut­sche Gesell­schaft für Neu­ro­re­ha­bi­li­ta­ti­on in ihrer S2e-Leit­li­nie: „Die Fort­be­we­gung im Roll­stuhl dient nicht nur der Mobi­li­tät, son­dern erlaubt auch eine schritt­wei­se Stei­ge­rung der kar­dio­pul­mo­n­a­len Belast­bar­keit und berei­tet somit die Pati­en­ten auf ein inten­si­ve­res Geh­trai­ning vor. Das Geh­trai­ning sel­ber kann nach dem initia­len Trai­nings­sta­di­um häu­fig von den Pati­en­ten durch ein Gehen am Rol­la­tor mit oder ohne Beglei­tung unter­stützt wer­den. Eini­ge Pati­en­ten blei­ben auch län­ger­fris­tig auf einen Roll­stuhl, einen Rol­la­tor oder eine Orthe­se ange­wie­sen, um selbst­stän­dig mobil zu blei­ben.“ ²³

Die Aus­wahl des geeig­ne­ten Hilfs­mit­tels, sei­ne Anpas­sung und ggf. Modi­fi­ka­ti­on kann nur von spe­zia­li­sier­ten Tech­ni­kern geleis­tet wer­den, die in enger Zusam­men­ar­beit mit The­ra­peu­ten, Ärz­ten und Kos­ten­trä­gern die Pati­en­ten rund­um ver­sor­gen (Abb. 9) und somit ent­schei­dend zur Ver­sor­gungs­qua­li­tät beitragen.

Inter­es­sen­kon­flikt:

Der Autor ist wis­sen­schaft­li­cher Lei­ter des Fach­be­reichs Neu­ro­Re­ha­bi­li­ta­ti­on der Otto Bock Health­Ca­re Deutsch­land GmbH.

Der Autor:
Dr. Thors­ten Böing
Lei­ter NeuroRehabilitation
Otto Bock Health­Ca­re Deutsch­land GmbH
Max-Näder-Stra­ße 15
37115 Duder­stadt
thorsten.boeing@ottobock.com

Begut­ach­ter Beitrag/reviewed paper

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