Her­aus­for­de­run­gen der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung infan­ti­ler Pati­en­ten mit fibu­la­rer Hemimelie

Ein­lei­tung

Auf der Suche nach Publi­ka­tio­nen über die fibu­la­re Hemi­me­lie fin­den sich meh­re­re Ver­gleichs­stu­di­en zwi­schen Ampu­ta­tio­nen und Ver­län­ge­rungs­pro­ze­du­ren im infan­ti­len Alter. Paley ¹ und Birch ² stel­len in ihren Publi­ka­tio­nen die chir­ur­gi­schen Aspek­te der The­ra­pie mit lang­jäh­ri­gen Erfah­rungs­be­rich­ten umfas­send dar. Lei­der wer­den die Ent­schei­dung gegen ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe und deren wei­ter­füh­ren­de Behand­lung nicht auf­ge­führt, obwohl sie häu­fig getrof­fen wird.

Anzei­ge

Im Bereich der Kin­der­or­tho­pä­die wird das Tech­ni­ker­team der Kin­der­or­tho­pä­die häu­fig vor Her­aus­for­de­run­gen bezüg­lich Pass­teil­aus­wahl, Pati­en­ten­feed­back und adäqua­ter Gang­ana­ly­se gestellt. Die indi­vi­du­el­len Qua­li­tä­ten des ein­zel­nen Ortho­pä­die-Tech­ni­kers und eine aus­ge­präg­te Dis­kus­si­ons­kul­tur bezüg­lich der tech­ni­schen Umset­zung im Ver­sor­ger­team sind daher wich­ti­ge Vor­aus­set­zun­gen für eine gelin­gen­de Ver­sor­gung. Um eine brei­te­re Detail­aus­füh­rung zu gewähr­leis­ten, wur­den die fol­gen­den Pla­nungs­kri­te­ri­en auf eine knie­über­grei­fen­de Ver­sor­gungs­not­wen­dig­keit ausgelegt.

Fibu­la­re Hemimelie

Bei lon­gi­tu­di­na­len Glied­ma­ßen­de­fek­ten han­delt es sich ent­we­der um Min­der­an­la­gen (Hypop­la­sie) oder um das völ­li­ge Feh­len (Apla­sie) ein­zel­ner Ske­lett­ab­schnit­te, die den pro­xi­ma­len oder dista­len Extre­mi­tä­ten­ab­schnitt oder eine Kom­bi­na­ti­on aus bei­den betref­fen ³. Die fibu­la­re Hemi­me­lie ist ein lon­gi­tu­di­na­ler Glied­ma­ßen-defekt, der häu­fig kom­bi­niert mit einer lon­gi­tu­di­na­len Wachs­tums­stö­rung des Femurs und einer late­ra­len Strah­lena­pla­sie am Fuß sowie einer stär­ker oder gerin­ger aus­ge­präg­ten Ver­kür­zung des gesam­ten Unter­schen­kels auf­tritt ⁴. In sol­chen Zusam­men­hän­gen spricht man inter­na­tio­nal von „fibu­lar hemi­me­lia“, deut­sche Syn­ony­me sind „fibu­la­re Dys­pla­sie“, „fibu­la­re Dys­me­lie“, „fibu­la­re lon­gi­tu­di­na­le Mero­me­lie“, „kon­ge­ni­taler lon­gi­tu­di­na­ler Reduk­ti­ons­de­fekt der Fibu­la“ oder „fibu­la­rer lon­gi­tu­di­na­ler Gliedmaßendefekt“.

Die Hemi­me­lie bzw. Hypoplasie/ Apla­sie der Fibu­la ist eine sehr sel­te­ne Extre­mi­tä­ten­fehl­bil­dung. Die Häu­fig­keit der Fäl­le wird unter­schied­lich ange­ge­ben; sie tritt geschätzt bei 3 von 100.000 Neu­ge­bo­re­nen auf. Über die Ver­tei­lung der Geschlech­ter fin­den sich in der inter­na­tio­na­len Lite­ra­tur kei­ne ein­heit­li­chen Anga­ben; männ­li­che Pati­en­ten sind jedoch häu­fi­ger betrof­fen. Bei zwei Drit­teln aller betrof­fe­nen Per­so­nen ist ledig­lich eine ein­sei­ti­ge Fehl­bil­dung fest­zu­stel­len. Eine fibu­la­re Hemi­me­lie tritt häu­fi­ger am rech­ten als am lin­ken Bein auf ⁵.

Die Grün­de für eine sol­che Unter­ent­wick­lung der Fibu­la sind bis heu­te nicht genau geklärt. Die Fest­le­gung auf eine Pha­se der embryo­na­len Ent­wick­lung, in der die Schä­di­gung auf­tritt oder ver­ur­sacht wird, ist umstrit­ten. Einig­keit herrscht nur hin­sicht­lich der Annah­me, dass schä­di­gen­de Fak­to­ren schon zu einem frü­hen Ent­wick­lungs­zeit­punkt auf den Embryo ein­wir­ken müs­sen ^{6 7 8}.

Die­se sel­te­ne Form des lon­gi­tu­di­na­len Wachs­tums­de­fek­tes wird in der Fach­li­te­ra­tur meist nach Ach­ter­man und Kalam­chi (1979) ⁹ klas­si­fi­ziert (ledig­lich 3 Klas­sen). Neben der Birch-Klas­si­fi­ka­ti­on (6 Klas­sen) ¹⁰ nahm sich der Grün­der des Paley Insti­tu­te at St. Mary’s Medi­cal Cen­ter in West Palm Beach, Flo­ri­da, Dr. Dror Paey, der Auf­ga­be einer umfas­sen­de­ren Klas­si­fi­ka­ti­on an. In sei­ner 2016 ver­öf­fent­lich­ten Arbeit „Sur­gi­cal recon­s­truc­tion for fibu­lar hemi­me­lia“ ¹¹ stellt er mit der „Paley clas­si­fi­ca­ti­on of fibu­lar hemi­me­lia“ eine detail­lier­te Klas­si­fi­ka­ti­on mit 14 Klas­sen auf, die weit­aus mehr Varia­tio­nen umfasst.

Ana­to­mi­sche Besonderheiten

Um ein opti­ma­les Bild von der betrof­fe­nen Extre­mi­tät zu gewin­nen, sind bild­ge­ben­de Unter­la­gen im Rah­men der Befund­auf­nah­me gemein­sam mit dem zustän­di­gen Fach­arzt zu ana­ly­sie­ren. Fol­gen­de Defor­mi­täts­spek­tren sind am häu­figs­ten vor­han­den und soll­ten gut doku­men­tiert wer­den (Abb. 1 u. 2):

• Strah­len­de­fek­te und Syn­d­ak­ty­li­en sowie Apla­si­en im Fußskelett
• Fuß in Equinovalgusstellung
• ver­fes­tig­te Rückfußstruktur,

pro­mi­nen­te Achil­les­seh­ne — ‑ante­kur­vier­te Tibia („bowing tibia“) mit emp­find­li­chem Hautd­im­pel — ver­kürz­ter M. tri­ceps surae und ver­kürz­te Mm. peron­ei — Patel­l­aschief­stand — Kreuz­band­dys­pla­sie/-apla­sie, seit­li­che Insta­bi­li­tät — Wachs­tums­de­fek­te der Femur­kon­dylen — Ver­kür­zung des Femurs

Ver­sor­gungs­pla­nung

Klein­kin­der (1–3 Jah­re) soll­ten zunächst mit tro­chan­ter­über­grei­fen­der Anla­ge, bei Bedarf mit Hüft­gurt gegen Rota­ti­ons­ab­wei­chun­gen, auf­ge­rich­tet wer­den. Um die mus­ku­lä­re Ent­wick­lung nicht zu stark zu beein­träch­ti­gen, soll­te bei zuneh­men­der Sta­bi­li­sie­rung die Anla­ge auf das sub­tro­chan­tä­re Niveau gekürzt wer­den. Eine enge phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Betreu­ung zu die­sem Zeit­punkt ist beson­ders för­der­lich für den Behand­lungs­er­folg. Für älte­re Kin­der beschrei­ben die Autoren der Fach­pu­bli­ka­ti­on „Hef­ti – Kin­der­or­tho­pä­die in der Pra­xis“  ¹² die Anfor­de­run­gen wie folgt:

„Schul­al­ter 6–10 Jah­re: Beträgt die Bein­ver­kür­zung in die­sem Alter mehr als 10 cm, so muss nun die Ent­schei­dung gefällt wer­den, ob eine voll­stän­di­ge Erhal­tung der Extre­mi­tät mit dem Ver­such eines Bein­län­gen­aus­gleichs bis zum Wachs­tums­ab­schluss ange­strebt wird oder ob eine ande­re Lösung gewählt wer­den muss. Bei der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung genügt eine Soh­len­er­hö­hung nun nicht mehr, son­dern es muss eine Unter­schen­kel­or­the­se mit einer Fuß­fas­sung und einem sepa­ra­ten orthe­ti­schen [sic; gemeint ist „pro­the­ti­schen“; d. Verf.] Fuß­teil ange­fer­tigt wer­den. Die­se Orthe­sen­ver­sor­gung ist zwar kos­me­tisch weni­ger schön, als wenn der Fuß in Spitz­fuß­stel­lung in den Orthe­sen­schaft gestellt wird. Den­noch soll­te die plan­ti­gra­de Ein­stel­lung des Fußes in der Orthe­se ange­strebt wer­den, solan­ge man eine spä­te­re Ver­län­ge­rung des Bei­nes in Betracht zieht.“  ¹³

Die Anla­ge­punk­te sind den orthe­ti­schen Grund­prin­zi­pi­en ent­spre­chend zu set­zen und müs­sen den ana­to­mi­schen Abwei­chun­gen ent­ge­gen­wir­ken, um die Gelen­ke neu­tral zu füh­ren. Beim Krab­beln und Knien wer­den die­se Pro­mi­nen­zen pri­mär hohen Druck- und Scher­kräf­ten und dadurch einem erhöh­ten Druck­stel­len­ri­si­ko aus­ge­setzt. Dies kann durch Knie­pols­ter mit abrieb­fes­tem Bezug auf der Außen­sei­te redu­ziert wer­den und schont zugleich die Beklei­dung vor Beschä­di­gun­gen. Sitz­be­rei­che sind grund­sätz­lich semi­fle­xi­bel zu gestal­ten und bei begrün­de­ter Abwei­chung mit einem Sitz­pols­ter bzw. Hosen­schutz­pols­ter aus bezo­ge­nem offen­zel­li­gem Schaum o. Ä. zu pols­tern. Schwie­rig­kei­ten der Dreh­punkt­be­stim­mung erge­ben sich bei insta­bi­len Knie­ge­len­ken durch das vor­de­re und hin­te­re Schub­la­den­phä­no­men sowie durch die abwei­chen­de Ana­to­mie. Aus­gangs­punkt der Dreh­punkt­be­stim­mung soll­te immer die Vor­gangs­wei­se nach Niet­ert sein und vor dem Gips­ab­druck simu­liert wer­den. Die Ten­denz zur fina­len Knie­ge­lenk­s­po­si­tio­nie­rung befin­det sich häu­fig leicht nach ven­tral auf ca. 55/45 ver­scho­ben. Zur Bestim­mung der Bein­län­gen­dif­fe­renz und für den sta­ti­schen Auf­bau soll­ten bei maxi­ma­ler Knie­stre­ckung, maxi­ma­ler Exten­si­on im obe­ren Sprung­ge­lenk, ohne Ever­si­ons­ab­wei­chung unter neu­tra­ler Aus­rich­tung des Beckens, auf einer Lie­ge und zu zweit fol­gen­de Maße genom­men werden:

• Steigbügel/Calcaneusstufe – Boden
• Basis Meta­tar­sa­le I – Boden
• media­ler Mal­leo­lus – Boden

Die Optik der Ver­sor­gung soll­te kin­der­freund­lich, far­big und selbst­be­stimmt gestal­tet wer­den. Haut­far­bi­ge Aus­füh­run­gen bewir­ken häu­fig einen „Uncanny-Valley“-Effekt (also ein beson­ders unna­tür­li­ches Erschei­nungs­bild). Dekor­stof­fe, Mus­ter oder eine Stan­dard-Farb­aus­wahl soll­ten hier­für zur Aus­wahl ste­hen. Eine Orthop­ro­the­se soll nach Pierre Bot­ta und René Baum­gart­ner auch bei Fehl­bil­dun­gen an den obe­ren Extre­mi­tä­ten bequem und ein­fach an- und aus­zu­zie­hen sein, auch ohne frem­de Hil­fe ¹⁴. Ein unkom­pli­zier­ter Umgang ist aber eben­so für Fami­li­en­an­ge­hö­ri­ge und Betreu­ungs­per­so­nal wich­tig. Ein kur­zes Tuto­ri­al-Video oder eine Foto­do­ku­men­ta­ti­on in der fina­len Abga­be mit kur­zer Erläu­te­rung, wie die Orthop­ro­the­se kor­rekt anzu­le­gen ist, lässt sich heu­te schnell an jede Betreu­ungs­per­son wei­ter­lei­ten. Um bild­recht­li­che Kom­pli­ka­tio­nen zu umge­hen, sind mög­lichst nur der Pati­ent und das erklä­ren­de Eltern­teil aufzunehmen.

Pass­teil­aus­wahl

Die Belas­tun­gen, die täg­lich auf Maß­an­fer­ti­gun­gen ein­wir­ken, sind mit Hoch­leis­tungs­sport durch­aus zu ver­glei­chen. Die beson­de­ren Anfor­de­run­gen an die Dau­er­be­last­bar­keit und den Ver­schleiß sind zu gewähr­leis­ten und bei den Inter­vall­kon­trol­len kri­tisch zu prü­fen. Das orthe­ti­sche Knie­ge­lenk soll­te bevor­zugt mono­zen­trisch und aus Titan gefer­tigt sein, um nicht zu stark auf­zu­tra­gen. Eine Rück­ver­la­ge­rung ist in der Regel nicht not­wen­dig. Die Gewichts­klas­se soll­te gemäß dem zu erwar­ten­den Wachs­tum – bis zur Neu­ver­sor­gung ent­spre­chend auf­ge­run­det – gewählt werden.

Modu­lar­pass­tei­le

Ein Titan­ad­ap­ter soll­te spä­tes­tens ab dem zwei­ten Lebens­jahr stan­dard­mä­ßig ein­ge­plant wer­den, auch wenn das Kör­per­ge­wicht die Maxi­mal­gren­ze der Zulas­sung nicht erreicht hat – Adap­ter aus Alu­mi­ni­um sind den Scher­kräf­ten auf Dau­er häu­fig nicht gewach­sen (Abb. 3). Als beson­ders geeig­net haben sich fol­gen­de Pro­the­sen­fü­ße erwiesen:

• „Flex-Foot Juni­or“ (Össur)
• „Kin­der Impul­se Fuß“ (WillowWood/W. J. Teufel)
• „Tru­per Foot“ (Col­lege Park/ Protheseus)

Die bei­den fol­gen­den Pro­the­sen­fü­ße sind nur mit Ein­schrän­kun­gen empfehlenswert:

• „Cheetah Xplo­re Juni­or“ (Össur; Anbin­dung auf­grund der Fer­se problematisch)
• „F200 Rush Kid“ (Rush/Uniprox; sehr hohes Gewicht, erst ab Grö­ße  19 verfügbar)

Son­der­an­fer­ti­gung nach Maß

Die Pre­preg-Ver­ar­bei­tung gehört seit über einem Jahr­zehnt zu den Fer­ti­gungs­tech­ni­ken ortho­pä­die­tech­ni­scher Hilfs­mit­tel nach Maß. Car­bon­fü­ße im Son­der­bau kön­nen eine Alter­na­ti­ve für beson­de­re Auf­bau­ge­ge­ben­hei­ten und Ansprü­che bie­ten. Auch die addi­ti­ven Fer­ti­gungs­ver­fah­ren bie­ten hier neue Mög­lich­kei­ten, Son­der­lö­sun­gen zu erstellen.

Modell­tech­nik

Fol­gen­de Aspek­te soll­ten in die­sem Zusam­men­hang berück­sich­tigt werden:

• Die ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten müs­sen sich im Modell ein­deu­tig wie­der­fin­den, und sich in einer neu­tra­len Gelenk­stel­lung befinden.
• Der Cal­ca­neus­ab­griff und das Quer­ge­wöl­be soll­ten bereits im Gips­ab­druck defi­niert und anschlie­ßend leicht ver­stärkt werden.
• Auch bei plan­ti­gra­der Ein­stel­lung des Fußes ist eine ana­to­mi­sche Fuß­bet­tung wünschenswert.
• Auf den Schei­tel­punkt der Tibia­pro­mi­nenz soll­te min 3mm Gips form­ge­treu auf­ge­tra­gen wer­den. Mit Hub­be­we­gun­gen nach pro­xi­mal und distal ist zu rech­nen, daher emp­fiehlt sich eine Ver­län­ge­rung des Schei­tel­punk­tes in bei­de Richtungen.
• Anla­ge­flä­chen soll­ten zur Abstüt­zung knienah in ana­to­mi­scher seit­li­cher Abstüt­zung der Tibia zur Ent­las­tung der Tibi­a­kan­te und ‑pro­mi­nenz aus­ge­ar­bei­tet werden.
• Der klas­si­sche oder leicht abge­wan­del­te Söder­berg-Zuschnitt hat sich bei eige­nen Ver­sor­gun­gen des Ver­fas­sers bereits mehr­fach bewährt und könn­te in der Orthe­tik häu­fi­ger als Zuschnitts­form in Betracht gezo­gen werden.
• Die Ober­schen­kel­form soll­te längs­oval gestal­tet wer­den und aus­rei­chend Platz für die Adduk­to­ren­seh­ne bieten.

Mate­ri­al­aus­wahl

Als Mate­ri­al soll­ten grund­sätz­lich Faser­ver­bund­werk­stof­fe gewählt wer­den. Ein sta­bi­ler Grund­rah­men aus Pre­preg oder Epoxid­guss bil­det die Basis. Die Auf­la­ge­flä­chen soll­ten groß­flä­chig gestal­tet wer­den, um Abschnü­run­gen und das Abdrü­cken von Weich­tei­len und Mus­ku­la­tur zu mini­mie­ren. Der Sitz­be­reich für den täg­li­chen Tra­ge­kom­fort soll­te fle­xi­bel bzw. semi­fle­xi­bel gestal­tet wer­den, um ein Ver­kip­pen sowie Aus­weich­be­we­gun­gen im Sit­zen zu ver­mei­den. Die Weich­tei­le im Peri­ne­um soll­ten best­mög­lich ein­ge­fasst wer­den. Eine Wachs­tums­ver­län­ge­rung des Dreh­punk­tes und eine Volu­men­an­pas­sung für Gewichts­zu­nah­me sind groß­zü­gig ein­zu­pla­nen. Hub­be­we­gun­gen durch nach­ge­ben­de Weich­wand­in­nent­rich­ter sind zu ver­mei­den — nur star­ke Pro­mi­nen­zen pols­tern, wenn mög­lich im Sand­wich­ver­fah­ren, mit geschlos­se­ner, glat­ter Ober­flä­che aus abrieb­fes­ten ther­mo­plas­ti­schen Kunst­stof­fen. Geeig­ne­te Ver­schluss­sys­te­me wie ver­stärk­te Klett-/Flausch-Gur­te, Boa-Sys­te­me, Magnet­ver­schlüs­se oder beson­ders sta­bi­le Rat­schen­ver­schlüs­se sind den Anfor­de­run­gen ent­spre­chend aus­zu­wäh­len. HTV/RTV-Sili­ko­ne haben zwar vie­le Vor­tei­le, sind aber auf­grund des hohen Gewichts des Sili­kons und der schlech­ten Anpass­bar­keit im Kin­des­al­ter häu­fig unge­eig­net, jedoch nicht grund­sätz­lich auszuschließen.

Sta­ti­scher pro­the­ti­scher Aufbau

Der Grund­auf­bau in der Sagit­tal­ebe­ne ori­en­tiert sich grund­sätz­lich an der Ober­schen­kel­pro­the­tik. Bei vor­han­de­ner kon­trak­ter Fle­xi­on im Knie wirkt der Pro­the­sen­fuß stark nach ante­rior ver­scho­ben. Die natür­li­che Kom­pen­sa­ti­ons­beu­gung im Hüft­ge­lenk ist im Ruhe­zu­stand zu beob­ach­ten und im Grund­auf­bau vor­erst ein­zu­stel­len. Ein feh­len­der Vor­fuß­he­bel zur Knie­stre­ckung bedeu­tet einen star­ken funk­tio­nel­len Ver­lust an Ver­sor­gungs­qua­li­tät. Die Fuß­au­ßen­stel­lung ori­en­tiert sich zunächst an der vor­han­de­nen Fuß­stel­lung, mit einer Ten­denz von 3 bis 5° nach außen ¹⁵.

Ver­sor­gungs­bei­spiel

Vor­ge­stellt wird der Fall eines zehn­jäh­ri­gen Pati­en­ten mit fol­gen­den Befun­den (s. Abb. 1 u. 2):

• Fibu­la­dys­pla­sie rechts
• leicht ver­kürz­tes Femur mit min­der­an­ge­leg­tem Con­dylus lateralis
• Dys­pla­sie von ACL und PCL
• ver­kürz­te M. tri­ceps surae und Mm. peronei
• „bowing tibia“
• Val­gusstel­lung des Os calcaneus

Die Anfor­de­run­gen an die für den Pati­en­ten anzu­fer­ti­gen­den Orthop­ro­the­sen wer­den durch einen sehr akti­ven All­tag bestimmt. Hier­bei han­delt es sich um ein Mus­ter­bei­spiel für das Tri­go­no­me­trie­pro­blem der Elon­ga­ti­on bei Knie­ex­ten­si­on. Denn durch die Ver­kür­zung des M. tri­ceps surae steht das Knie­ge­lenk aktu­ell in einer Stel­lung von 0–20-140, das Sprung­ge­lenk ohne Abwei­chung in 0–60-70. Die Aus­gleichs­hal­tung im Hüft­ge­lenk beträgt 0–10-100. Die Knie­stre­ckung steht an obers­ter Stel­le und wird durch einen lan­gen Vor­fuß­he­bel gege­ben. Die gleich­zei­ti­ge Elon­ga­ti­on wird hier durch einen dyna­mi­schen Pro­the­sen­fuß nach Maß aus­ge­gli­chen. Durch die­se Ver­sor­gungs­va­ri­an­te wur­de die maxi­ma­le Knie­ex­ten­si­on inner­halb von 18 Mona­ten um 10° ver­bes­sert. Eine Bade- und Sport­ver­sor­gung wur­de mit­tels „Cheetah Xplo­re“ durch­ge­führt. Der Auf­bau die­ses Fußes wird zwar durch die vor­han­de­ne Fer­se beein­träch­tigt, kann daher die gewünsch­te knie­stre­cken­de Wir­kung nicht opti­mal aus­füh­ren. Er ist jedoch für den Bade- und Sport­be­reich eine mög­li­che Ver­sor­gungs­va­ri­an­te (Abb. 5).

Dis­kus­si­on

Die Pass­teil­aus­wahl im päd­ia­tri­schen Sek­tor ist in allen Berei­chen der Ortho­pä­die­tech­nik zu ver­grö­ßern, da ins­be­son­de­re im Low-Pro­fi­le-Seg­ment die pro­the­ti­schen Aus­wahl­mög­lich­kei­ten für Kin­der noch sehr begrenzt sind. Die Abrech­nungs­zu­sät­ze „Dys­me­lie­ver­sor­gung“ und „Kin­der­ver­sor­gung“ sind durch den Ver­ein zur Qua­li­täts­si­che­rung in der Arm­pro­the­tik e. V. (VQSA) bezüg­lich der obe­ren Extre­mi­tät erfolg­reich in die Ver­trä­ge eini­ger Kos­ten­trä­ger auf­ge­nom­men wor­den. Die­ser Zusatz soll­te nach Ansicht des Autors auch bezüg­lich der unte­ren Extre­mi­tät ein­ge­führt wer­den, um auch sol­che kom­ple­xen Fäl­le wirt­schaft­lich zu ver­sor­gen und die Kal­ku­la­ti­ons­dif­fe­ren­zen zu reduzieren.

Fazit

Die Fort­schrit­te der moder­nen Medi­zin im Bereich Osteo­plas­tik und Endo­pro­the­tik schrei­ten wei­ter vor­an. Die Ortho­pä­die-Tech­nik wird auch in Zukunft eine über­aus bedeut­sa­me Rol­le für Betrof­fe­ne spie­len, beson­ders für Pati­en­ten, die sich gegen einen ope­ra­ti­ven „Ver­län­ge­rungs­ma­ra­thon“ ent­schei­den. Die früh­zei­ti­ge Ver­sor­gung ist ein wich­ti­ger Fak­tor für den Ver­lauf der Ossi­fi­ka­ti­on und der moto­ri­schen Ent­wick­lung der Pati­en­ten. Eine Erwei­te­rung der Aus­wahl­mög­lich­kei­ten an vor­ge­fer­tig­ten Pass­tei­len für leich­te­re und dem Wachs­tum anpass­ba­re Pro­the­sen und Orthop­ro­the­sen, beson­ders im Kin­der- und Jugend­be­reich, wäre wünschenswert.

Der Autor:
Fabi­an Kastrup, Dipl. OTM
F. Got­tin­ger Ortho­pä­die­tech­nik GmbH
Oude­nar­der Str. 16, 13347 Berlin
fabian.kastrup@gottinger.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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12. Hef­ti F, Brun­ner R, Freu­ler F, Has­ler C, Jundt G. Kin­der­or­tho­pä­die in der Pra­xis. 2., erwei­ter­te und voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Hei­del­berg: Sprin­ger, 2006: 309–311
13. Hef­ti F, Brun­ner R, Freu­ler F, Has­ler C, Jundt G. Kin­der­or­tho­pä­die in der Pra­xis. 2., er- wei­ter­te und voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Hei­del­berg: Sprin­ger, 2006: 309–311
14. Baum­gart­ner R, Bot­ta P. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. Indi­ka­ti­ons­stel­lung, ope­ra­ti­ve Tech­nik, Nach­be­hand­lung, Pro­the­sen­ver­sor­gung, Gang­schu­lung, Reha­bi­li­ta­ti­on. 3., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me, 2008
15. Kastrup F, Rüth­ning A. Patho­lo­gi­sche Hin- ter­grün­de und ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gungs­grund­sät­ze der fibu­la­ren Hemi­me­lie. Abschluss­ar­beit, BUFA Dort­mund, 2017