Habi­tu­el­ler Zehen­gang – ers­te Ergeb­nis­se einer The­ra­pie mit Unterschenkelorthesen

N. Berger, M. Salzmann, P. Prodinger, A. Hapfelmeier, M. Bauer
Bei der Behandlung des idiopathischen bzw. habituellen Zehengangs hat sich bis heute unter der großen Zahl von Therapieansätzen keine Behandlungsform weiträumig durchsetzen können. In der hier vorgestellten retrospektiven Studie wurde ein Therapieansatz untersucht, bei dem Kinder mit habituellem Zehengang mittels Unterschenkelorthesen mit ringförmigem Fußteil versorgt wurden. Zunächst trugen die Patienten die Orthesen Tag und Nacht für 6 Wochen; nach einer Übergangszeit von 2 bis 4 Wochen wurden die Orthesen weitere 6 Wochen nur nachts getragen. Es wurden 22 Patienten eingeschlossen. Das Alter bei Behandlungsbeginn betrug durchschnittlich 7,0 Jahre (Range: 2,5–13,1). Der Anteil des Zehengangs zu Behandlungsbeginn betrug nach Einschätzung der Eltern im Durchschnitt 89 % (Range: 50–100 %). Nach Therapieende (d. h. 4 Monate nach Behandlungsbeginn) betrug die durchschnittliche im Barfußgang auf Zehenspitzen verbrachte Zeit nur noch 11 % (Range: 0–50 %). Nach 12 Monaten zeigten 73 % der Kinder (16 von 22) keinen oder nur einen sporadischen Zehengang. Die ersten Ergebnisse dieser retrospektiven Studie zeigen, dass die Therapie mit Unterschenkelorthesen mit ringförmiger Fußfassung bei der Behandlung des habituellen Zehengangs einen wertvollen Baustein darstellen kann.

Ein­lei­tung

Kin­der, die ohne erkenn­ba­re – also bio­me­cha­ni­sche, neu­ro­lo­gi­sche oder neu­ro­mus­ku­lä­re – Ursa­che über einen län­ge­ren Zeit­raum auf dem Vor­fuß lau­fen, wer­den „gewohn­heits­mä­ßi­ge Zehen­spit­zen­gän­ger“ (engl. „idio­pa­thic toe wal­kers“) genannt. Kin­der durch­lau­fen in ihrer Gan­g­ent­wick­lung meh­re­re Stu­fen – vom alter­nie­ren­den Krab­beln über das geführ­te oder gehal­te­ne breit­ba­si­ge Gehen mit gestreck­ten Knien bis hin zum frei­en Gehen mit Fer­sen­erst­kon­takt 1 2. Man­che über­sprin­gen das Krab­beln; ande­re gehen dafür eine Zeit­lang auf den Zehen­spit­zen. Das reif ent­wi­ckel­te Kind soll­te einen Fer­sen-Zehen-Gang ent­wi­ckelt haben, der die drei Pha­sen Fer­sen­erst­kon­takt, Mit­tel­fuß­kon­takt und Zehen­ab­stoß umfasst 3. Man­che Autoren hal­ten den Zehen­gang für eine nor­ma­le Gang­va­ri­an­te bis zum Alter von

Anzei­ge
  • 18 Mona­ten 4 5,
  • 2 Jah­ren 6 7 8,
  • 5 Jah­ren 9 oder sogar
  • 7 Jah­ren 10.

Die Prä­va­lenz des Zehen­spit­zen­gangs liegt bei den Fünf­jäh­ri­gen bei rund 5 %; Jun­gen sind etwas öfter betrof­fen 11. Das Gang­bild ist in meh­rer­lei Hin­sicht pro­ble­ma­tisch: Wenn die Ange­wohn­heit des Zehen­spit­zen­ge­hens über einen län­ge­ren Zeit­raum besteht, kann es zu struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen am wach­sen­den Ske­lett kom­men. Dabei han­delt es sich u. a. um Waden­mus­kel­ver­kür­zung, Hyper­lordose, Genu recur­va­t­um, Ver­brei­te­rung des Vor­fu­ßes und Fer­sen­ver­schmä­le­rung 12 13 14 15. In der Dyna­mik kön­nen außer­dem Aus­gleichs­be­we­gun­gen (etwa eine ver­mehr­te Becken­ro­ta­ti­on) sowie Unsi­cher­heit beim Gehen und Ste­hen auf­tre­ten. Belas­tend kommt hin­zu, dass das Gang­bild mit fort­schrei­ten­dem Alter sozi­al stig­ma­ti­sie­rend wirkt.

Die Bewer­tung des Aus­ma­ßes der Gang­ver­än­de­rung erfolgt oft und vor allem über die Ein­schät­zung der Eltern. Die­se wird dann in der Unter­su­chungs­si­tua­ti­on durch die kli­ni­schen Beob­ach­tun­gen eines Arz­tes ergänzt 16. Aus­sa­ge­kräf­ti­ger in Bezug auf Quan­ti­tät und Qua­li­tät der Gang­ver­än­de­rung sind Unter­su­chun­gen im Gang­la­bor. Da die betrof­fe­nen Kin­der dort aller­dings häu­fig wil­lent­lich – zumin­dest kurz­zei­tig – die Gang­stö­rung unter­drü­cken und ein Gang­bild mit Fer­sen­erst­kon­takt zei­gen kön­nen, sind die Ergeb­nis­se instru­men­tel­ler Gang­ana­ly­sen unter Umstän­den nur ein­ge­schränkt bewert­bar 17 18.

Die Behand­lungs­an­sät­ze zur The­ra­pie des gewohn­heits­mä­ßi­gen Zehen­spit­zen­gangs sind viel­fäl­tig, eben­so ihre Ver­brei­tung und Akzep­tanz 19: Kran­ken­gym­nas­tik, seri­el­le Gips­re­dres­si­on, Ope­ra­tio­nen, ggf. jeweils kom­bi­niert mit der Injek­ti­on von Botu­li­num­to­xin in die Waden­mus­ku­la­tur, außer­dem Orthe­sen, Beein­flus­sung der moto­ri­schen Kon­troll­funk­tio­nen und akus­ti­sche Feed­back­the­ra­pie 20. In der Zusam­men­schau der Ergeb­nis­se der ein­zel­nen bzw. kom­bi­nier­ten The­ra­pie­an­sät­ze lässt sich nach einem Jahr bei 12 bis 75 % der Pati­en­ten ein nor­ma­li­sier­tes Gang­bild beob­ach­ten, wobei es sich jeweils um klei­ne Pati­en­ten­kol­lek­ti­ve han­del­te 21 22 23 24.

Die Autoren set­zen seit sie­ben Jah­ren Unter­schen­kel­orthe­sen in ring­för­mi­ger Bau­art zur The­ra­pie des gewohn­heits­mä­ßi­gen Zehen­gangs ein (Abb. 1) Die Bau­wei­se der Orthe­se ist bis­her inter­na­tio­nal ein­zig­ar­tig, da die her­stel­len­de Fir­ma bis vor Kur­zem Paten­te auf zen­tra­le Ele­men­te der Orthe­se hielt. Cha­rak­te­ris­ti­sches Merk­mal ist eine ring­för­mi­ge Fuß­fas­sung, die gelenk­ge­führt mit einer Unter­schen­kel­hül­se ver­bun­den wird. Die Orthe­se hat somit alle Funk­tio­nen eines Redres­si­ons­gip­ses 25. Die Ver­sor­gung mit der zir­ku­lä­ren Unter­schen­kel­orthe­se ist sowohl von den gesetz­li­chen als auch den pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­run­gen aner­kannt; die Kos­ten wer­den über­nom­men. Die Ansprü­che an eine gute Orthe­sen­ver­sor­gung zur Behand­lung habi­tu­el­ler Zehen­gän­ger sind

  •  die Ver­bes­se­rung der Beweg­lich­keit im OSG,
  • eine Gang­ver­än­de­rung sowie
  • eine Modu­la­ti­on der sen­so­ri­schen Ver­ar­bei­tung bzw. eine Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Kon­trol­le 26.

Pri­mä­res Ziel war es zu unter­su­chen, wie lan­ge der habi­tu­el­le Zehen­gang durch eine Behand­lung mit Unter­schen­kel­orthe­sen mit ring­för­mi­ger Fuß­fas­sung unter­drückt wer­den kann. Wei­te­re Zie­le waren die Beur­tei­lung der OSG-Beweg­lich­keit und die Erfas­sung uner­wünsch­ter Nebeneffekte.

Tech­ni­sche Aus­füh­rung der Orthese

In der Kli­nik der Autorin wird ein Orthe­sen­de­sign mit zir­ku­lä­rer Fuß­fas­sung ver­wen­det. Dabei wird über einen pols­tern­den Innen­schuh von vor­ne ein ring­för­mi­ges Fuß­teil gescho­ben, das an der Fer­se mit einer Klap­pe ver­schlos­sen wird (Abb. 1). Der Fuß wird auf die­se Wei­se mit maxi­ma­ler Kon­takt­flä­che umschlos­sen. Dadurch ist die Wir­kung ver­gleich­bar mit der Anla­ge eines Gip­ses: Der Kor­rek­tur­druck wird breit­flä­chig ver­teilt, die Druck­stel­len­ge­fahr mini­miert sich, und ein Ver­rut­schen des Fußes in der Orthe­se wird weni­ger wahr­schein­lich. Über einen Deckel auf Höhe der Tube­ro­si­tas tibiae wird die Unter­schen­kel­hül­se nach dem Drei­punkt­prin­zip fixiert. Der Unter­schen­kel wird in Bewe­gung in der Orthe­se nach dem Sar­mi­en­to-Prin­zip sta­bi­li­siert. In den Innen­schuh wird ein Zehen­bänk­chen ein­ge­baut, das für eine Anhe­bung der zwei­ten bis vier­ten Zehe sorgt.

Die Orthe­se wird maß­ge­fer­tigt nach Scan oder Gips­ab­druck. Der Orthe­sen­kör­per wird aus Faser­ver­bund­werk­stoff gefer­tigt und ist steif. Die Soh­le dage­gen ist durch ein­ge­ar­bei­te­te Ara­mid­fa­sern fle­xi­bler. Der Innen­schuh besteht aus „Tepe­foam“. Der Ein­satz eines Schlauchstrumpfs erleich­tert den Anzieh­vor­gang (Abb. 2). Auf Höhe des Obe­ren Sprung­ge­lenks erlau­ben Gelenk­stä­be zum Unter­schen­kel­teil ein Abrol­len des Fußes (ca. 10°) in die Dor­salex­ten­si­on; die Plan­t­ar­fle­xi­on hin­ge­gen ist gesperrt (Abb. 3).

Behand­lung

Die Kin­der wer­den vor Beginn der Behand­lung von einer Ärz­tin mit neu­ro­or­tho­pä­di­scher Zusatz­aus­bil­dung unter­sucht, um neu­ro­lo­gi­sche Grund­er­kran­kun­gen aus­zu­schlie­ßen. Die Dor­salex­ten­si­ons­fä­hig­keit im Sprung­ge­lenk wird bei jeder Vor­stel­lung mit gebeug­tem und gestreck­tem Knie­ge­lenk für jede Sei­te mit dem Gonio­me­ter über­prüft und notiert. Die pro­zen­tu­al auf Zehen ver­brach­te Zeit wird erfragt und notiert.

Die Fami­li­en wer­den ange­wie­sen, die betrof­fe­nen Kin­der zu ver­an­las­sen, die Orthe­sen zunächst 6 Wochen lang Tag und Nacht zu tra­gen (bzw.  23 Std./Tag). Wäh­rend der fol­gen­den 2 bis 4 Wochen wer­den die Orthe­sen tags­über suk­zes­si­ve abge­schult, bis sie nur noch nachts – für min­des­tens wei­te­re 6 Wochen – getra­gen wer­den. Dar­über hin­aus steht es den Fami­li­en frei, die Tra­ge­zeit der Orthe­sen an die indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­se der Kin­der anzupassen.

Stu­di­en­de­sign

In einer ers­ten Nach­un­ter­su­chung wur­den die Pati­en­ten in fünf Grup­pen ein­ge­teilt, bei denen der jewei­li­ge von den Eltern geschätz­te Anteil des Zehen­gangs am Gang­bild an bestimm­te Wer­te ange­nä­hert wurde:

  • 0 %
  • 25 %
  • 50 %
  • 75 %
  • 100 %

Dabei gal­ten fol­gen­de Einschlusskriterien:

  • idio­pa­thi­scher Zehen­gang ohne neu­ro­or­tho­pä­di­sche oder struk­tu­rel­le Ursache,
  • Dau­er des Zehen­gangs min­des­tens 6 Monate,
  • Alter bei Behand­lungs­be­ginn min­des­tens 2 Jahre,
  • Fol­low-up min­des­tens 24 Monate.

Bei erneu­ter Ver­sor­gung mit (neu­en oder vor­han­de­nen) Schie­nen auf­grund einer deut­li­chen Ver­stär­kung des Zehen­gangs nach The­ra­pie­en­de wur­de dies als Rezi­div gewer­tet (Grup­pe 6) (Tab. 1).

22 Kin­der (8 w, 14 m) wur­den in die Stu­die ein­ge­schlos­sen. Das Alter bei Behand­lungs­be­ginn betrug durch­schnitt­lich 7,0 Jah­re (Ran­ge: 2,5–13,1 Jah­re). Der Anteil des Zehen­gangs zu Behand­lungs­be­ginn betrug laut den Eltern im Durch­schnitt 89 % (Ran­ge: 50–100 %).

Ergeb­nis­se

Nach einer vier­mo­na­ti­gen Behand­lung mit Unter­schen­kel­orthe­sen betrug die durch­schnitt­li­che im Bar­fuß­gang auf Zehen­spit­zen ver­brach­te Zeit 11 % (Ran­ge: 0–50 %), nach 6 Mona­ten 14 % (Ran­ge: 0–50 %). Ein Kind, bei dem die Orthe­sen nachts bereits abge­schult waren, wur­de 8 Mona­te nach Behand­lungs­be­ginn bei 70 % Zehen­gang erneut mit Orthe­sen ver­sorgt. Nach 12 Mona­ten gin­gen 73 % der Kin­der (16 von 22) nicht mehr oder weni­ger als 10 % des Tages auf Zehen (Abb. 4). Ein Hin­weis auf eine Alters- oder Geschlechts­ab­hän­gig­keit des Rück­falls in den Zehen­gang im 24-Monats-Fol­low-up ließ sich aus die­sen Zah­len nicht ablei­ten (p = 0,70).

Die Dor­salex­ten­si­ons­fä­hig­keit (DE) im OSG bei gestreck­tem Knie­ge­lenk betrug vor Beginn der Behand­lung durch­schnitt­lich 3° (-10°–30°), nach 4 Mona­ten 16° (10°–30°) und nach 12 Mona­ten 14° (0°–30°). Bei 6 Kin­dern tra­ten zwi­schen­zeit­lich mil­de Druck­stel­len durch die Orthe­sen auf, die aber beho­ben wer­den konn­ten und zu kei­ner The­ra­pie­un­ter­bre­chung führ­ten. Kei­nes der Kin­der äußer­te wäh­rend der Beob­ach­tungs­zeit Schmer­zen beim Gehen. Wei­te­re uner­wünsch­te Effek­te wur­den nicht beobachtet.

Dis­kus­si­on

Nach einer vier­mo­na­ti­gen Behand­lung mit Unter­schen­kel­orthe­sen mit zir­ku­lä­rer Fuß­fas­sung zeig­ten 73 % (16 von 22) der Kin­der nach 12 Mona­ten kei­nen oder nur einen spo­ra­di­schen Zehen­gang (d. h. weni­ger als 10 % des Tages). Die Ergeb­nis­se die­ser Stu­die sind damit ver­gleich­bar oder sogar etwas bes­ser als die Erfah­run­gen ande­rer Grup­pen: Engström et al. ver­sorg­ten 26 Kin­der für 4 Wochen mit einem Unter­schen­kel­gi­ps; 21 wei­te­re Kin­der erhiel­ten zusätz­lich zum Unter­schen­kel­cast Botu­li­num­to­xin in die Wade inji­ziert 27. 12 % (Gips) bzw. 29 % der Kin­der (Gips plus Botox) gin­gen nach 12 Mona­ten mit Fer­sen­erst­kon­takt. In Finn­land the­ra­pier­ten Säti­la et al. im Jahr 2016 30 Kin­der ein Jahr lang mit einem Stret­ching-Pro­gramm, Indoor-Schu­hen mit fes­ter Fer­sen­kap­pe sowie Nacht­la­ge­rungs­schie­nen aus Soft­cast, die min­des­tens 5 Näch­te in der Woche getra­gen wer­den soll­ten. 16 Kin­der erhiel­ten zusätz­lich Botu­li­num­to­xin-Injek­tio­nen in die Waden­mus­ku­la­tur. Nach 12 Mona­ten gin­gen 28 % (kon­ser­va­ti­ve Grup­pe) bzw. 56 % (kon­ser­va­tiv plus Botox) mit Fer­sen­erst­kon­takt, nach 24 Mona­ten waren es 54 % bzw. 50 % 28. In ande­ren Stu­di­en hin­ge­gen zei­gen 30 bis 75 % der Pati­en­ten nach ope­ra­ti­ver Kor­rek­tur einer Waden­mus­kel­ver­kür­zung ein nor­ma­li­sier­tes Gang­bild 29 30 31. Nur Jacks et al. konn­ten mit einer Kom­bi­na­ti­on aus Botox, 1 bis 3 Wochen Unter­schen­kel­geh­gips und Bra­cing in der Nacht bei 10 Kin­dern nach 12 Mona­ten ein hun­dert­pro­zen­ti­ges Sis­tie­ren des Zehen­gangs errei­chen 32.

Die ring­för­mi­ge Bau­wei­se der hier vor­ge­stell­ten Orthe­se ist nach Über­zeu­gung der Autoren gut geeig­net, die ortho­pä­di­schen Pro­ble­me, die sich bei habi­tu­el­len Zehen­gän­gern erge­ben, auf geeig­ne­te Wei­se posi­tiv zu beein­flus­sen. Vor­ran­gig han­delt es sich dabei um die Kon­trol­le der Rück­fuß­stel­lung. Das Team hat bei den weit ver­brei­te­ten klas­si­schen AFOs  („ankle-foot orthoses“,Sprunggelenk-Fuß-Orthesen), die als dor­sa­le Halb­scha­le mit Klett­ver­schluss­zü­geln auf Höhe des Y‑Maßes und am Unter­schen­kel gefer­tigt wer­den, die Erfah­rung gemacht, dass Fer­se und Rück­fuß dabei ein aus­ge­präg­tes Spiel haben, ins­be­son­de­re beim Gehen. AFOs konn­ten bis­her bei der The­ra­pie des habi­tu­el­len Zehen­gangs ins­ge­samt nur wenig über­zeu­gen 33. Her­rin et al. unter­such­ten in einer Stu­die mit 18 Kin­dern den Effekt klas­si­scher AFOs (9 Pati­en­ten) auf den Zehen­gang im Ver­gleich mit Car­bon-Ein­le­ge­soh­len (9 Pati­en­ten; Abb. 5) 34. Sowohl die Eltern der betrof­fe­nen Kin­der als auch die Autoren stell­ten nach einer Tra­ge­zeit von 6 Wochen weder in der einen noch in der ande­ren The­ra­pie­grup­pe eine Ver­än­de­rung des Zehen­gangs fest. In der Stu­die der Autoren schul­ten die Pati­en­ten die Unter­schen­kel­orthe­se nach einer ers­ten Tra­ge­zeit von 6 Wochen zunächst tags­über für wei­te­re 2 Wochen ab und tru­gen sie danach nachts für wei­te­re 6 Wochen, wäh­rend sie tags­über bereits nor­ma­les oder kein Schuh­werk tru­gen. Zwei Wochen nach Been­di­gung die­ses Sche­mas (d. h. 4 Mona­te nach Behand­lungs­be­ginn) berich­te­ten die Eltern von 18 Pati­en­ten (82 %) von einem voll­stän­dig nor­ma­li­sier­ten Gang­bild; wei­te­re 4 Pati­en­ten gin­gen dem­nach zu 25 bis 50 % wei­ter auf Zehen­spit­zen. Die­se Ergeb­nis­se sind deut­lich posi­ti­ver als die Ergeb­nis­se von Her­rin et al. Die Autoren ver­mu­ten, dass AFOs auf­grund ihrer Bau­art in Bewe­gung und nicht zuletzt im All­tags­ge­brauch nicht aus­rei­chend sind, um eine ent­schei­den­de Kon­trol­le über den Fuß zu gewin­nen und damit Ein­fluss auf das Gang­bild aus­zu­üben. Für gut anmo­del­lier­te, geschlos­se­ne Unter­schen­kel-Geh­gip­se hin­ge­gen wur­de nach­ge­wie­sen, dass nach der Abnah­me zumin­dest für eini­ge Wochen ein nor­ma­li­sier­tes Gang­bild erreicht wer­den kann 35 36. Da natur­ge­mäß die Gip­se nicht für einen län­ge­ren Ein­satz zur Ver­fü­gung stan­den, ver­lo­ren sich die kor­ri­gie­ren­den Effek­te aller­dings bin­nen Wochen.

Bai­se und Poh­lig zeig­ten 2005 erst­mals an Kin­dern mit Infan­ti­ler Zere­bral­pa­re­se, dass durch eine Unter­schen­kel­orthe­se mit ring­för­mi­ger Fuß­fas­sung der Rück­fuß kon­trol­liert wer­den kann: Bei 84 % der Pati­en­ten mit einer Spas­tik ließ sich eine Spitz­fuß­stel­lung dau­er­haft kor­ri­gie­ren 37. Die Autorin und ihr Team haben 2018 in einer Stu­die an Kin­dern mit Klump­fuß zei­gen kön­nen, dass die Orthe­se eine adäqua­te Kon­trol­le des Fußes in allen drei Ebe­nen gewähr­leis­tet und dass die Rezi­div­ra­te die der her­kömm­li­chen Ver­sor­gung mit einer Schie­ne nach dem Kon­zept von Denis Brow­ne nicht über­steigt 38.

Im kli­ni­schen All­tag hat sich die Bau­wei­se der Orthe­se bei ver­schie­dens­ten Indi­ka­tio­nen, bei denen eine zuver­läs­si­ge Kon­trol­le des Rück­fu­ßes benö­tigt wird, bewährt. Erfah­rungs­ge­mäß lässt sich die Posi­ti­on des Fußes in der Orthe­se durch Aus­weich­be­we­gun­gen des Fußes nicht oder kaum verändern.

Fol­gen­de Ansprü­che an eine adäqua­te Orthe­sen­ver­sor­gung bestehen bei habi­tu­el­len Zehengängern:

  • Ver­bes­se­rung der Beweg­lich­keit im OSG,
  • Gang­ver­än­de­rung sowie
  • Modu­la­ti­on der sen­so­ri­schen Ver­ar­bei­tung bzw.
  • Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Kon­trol­le 39.

Die OSG-Beweg­lich­keit ver­bes­sert sich bei der hier vor­ge­stell­ten Behand­lung durch die Mus­kel­deh­nung zum einen der ein­ge­len­ki­gen Sole­us­mus­ku­la­tur beim Abrol­len in die Dor­salex­ten­si­on (ermög­licht in der Orthe­se durch das OSG-Gelenk), zum ande­ren der zwei­ge­len­ki­gen Mus­ku­la­tur, wenn bei gesperr­ter Plan­t­ar­fle­xi­on das Knie beim Gehen gestreckt wird. Die zir­ku­lä­re Fuß­fas­sung gewähr­leis­tet, dass die Fer­se in der Orthe­se nicht bei jedem Schritt hoch­ge­zo­gen wird.

Durch den wochen­lan­gen Ein­satz beim Gehen kann unter Umstän­den ein Umler­nen des Gang­mus­ters bzw. eine Ver­bes­se­rung der Dys­pra­xie und der moto­ri­schen Kon­trol­le erreicht wer­den 40 41 42.

Es wur­de der Ein­druck gewon­nen, dass ent­ge­gen ers­ten Ver­mu­tun­gen auch das Tra­gen der Orthe­sen in der Nacht einen posi­ti­ven Ein­fluss auf die Gang­stö­rung hat – obwohl in der Nacht offen­sicht­lich nicht viel gegan­gen wird. Im hier vor­ge­stell­ten Pati­en­ten­kol­lek­tiv behiel­ten die Eltern die Nacht­la­ge­rung ihrer Kin­der in der Schie­ne frei­wil­lig teil­wei­se sehr lan­ge bei – im Schnitt 23 Wochen lang, in einem Fall sogar über ein Jahr – und erreich­ten so weit­ge­hend ein Sis­tie­ren des Zehen­gangs. In die­sem Zusam­men­hang lässt sich eine Beein­flus­sung der sen­so­ri­schen Ver­ar­bei­tung über die Sti­mu­la­ti­on pro­prio­zep­ti­ver und tak­ti­ler Rezep­to­ren durch Bewe­gun­gen des Fußes in der Nacht gegen den Wider­stand der Schie­ne ver­mu­ten. Eine Dys­funk­ti­on der sen­so­ri­schen Ver­ar­bei­tung wur­de bereits mehr­mals mit habi­tu­el­lem Zehen­gang in Ver­bin­dung gebracht 43 44 45 46 47.

2014 ermit­tel­ten Wil­liams et al. eine Teil­dys­funk­ti­on und Über­emp­find­lich­keit auf tak­ti­le Rei­ze im Sin­ne einer Unrei­fe oder leich­ten Ein­schrän­kung des Klein­hirns und des Motor­kor­tex 48. Aus die­sen Grün­den wur­de in die hier vor­ge­stell­te Orthe­se ein Zehen­bänk­chen ein­ge­ar­bei­tet, das über die Stre­ckung der zwei­ten bis vier­ten Zehe eine Vor­span­nung der Beu­ge­seh­nen und eine Sti­mu­lie­rung der Seh­nen­re­zep­to­ren errei­chen soll.

Als Ziel­pa­ra­me­ter wur­de die Bewer­tung des Zehen­gangs durch die Eltern gewählt, da in der inter­nen Vor­stu­die die Kin­der im Gang­la­bor teil­wei­se ihr „bes­tes“ Gang­bild zeig­ten und den Zehen­gang unter­drück­ten. Ande­re Grup­pen mach­ten die­sel­be Erfah­rung (Her­rin 2016) bzw. berich­ten, dass die Kin­der, wenn sie sich beob­ach­tet fühl­ten, weni­ger auf Zehen gin­gen 49 50. Die­se Mei­nung wird aller­dings nicht von allen Grup­pen geteilt 51. Ziel der wei­te­ren For­schung soll­te es sein, in Zukunft mit „Smart Weara­bles“, also Ein­le­ge­soh­len oder Socken mit Druck­sen­so­ren, genaue­re Infor­ma­tio­nen über das Gang­bild zu erhal­ten 52.

Die Autoren sehen der­zeit in der Lite­ra­tur kei­nen Hin­weis dar­auf, dass eine Kom­bi­na­ti­on der Orthe­sen­the­ra­pie mit der Infil­tra­ti­on von Botu­li­num­to­xin in die Waden­mus­ku­la­tur einen the­ra­peu­ti­schen Vor­teil erbringt, und wer­den daher zunächst wei­ter dar­auf ver­zich­ten 53 54. Aber es besteht die Über­le­gung, den Eltern anzu­ra­ten, bei einem sich abzeich­nen­den Wachs­tums- oder Ent­wick­lungs­schub ihre Kin­der dazu anzu­hal­ten, vor­sorg­lich die Orthe­sen nachts und zum Bei­spiel tags­über ein bis zwei Stun­den zu tra­gen, um einem Rezi­div vor­zu­beu­gen. Das Team ist dar­über hin­aus der Über­zeu­gung, dass fixier­te OSG-Kon­trak­tu­ren und somit ope­ra­ti­ve Kor­rek­tu­ren mit der vor­ge­stell­ten Orthe­se ver­hin­dert wer­den kön­nen 55.

Fazit

Bei der Behand­lung des idio­pa­thi­schen Zehen­gangs gibt es auf­grund feh­len­der qua­li­ta­tiv hoch­wer­ti­ger und aus­sa­ge­kräf­ti­ger Stu­di­en wei­ter­hin kei­nen Kon­sens über ein geeig­ne­tes Behand­lungs­kon­zept. Mit der hier vor­ge­stell­ten Stu­die über den Ein­satz von Unter­schen­kel­orthe­sen mit ring­för­mi­gem Fuß­teil wird der Viel­falt an Behand­lungs­an­sät­zen ein wei­te­rer hin­zu­ge­fügt. Im Ver­gleich mit den Ergeb­nis­sen bis­her vor­ge­stell­ter Stu­di­en sind die­se Ergeb­nis­se posi­tiv zu bewerten.

Für die Autoren:
Dr. med. Nina Berger
Fach­ärz­tin für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
Funk­ti­ons­ober­ärz­tin Kinderorthopädie
Kli­nik für Kin­der­or­tho­pä­die der
TU Mün­chen
Köl­ner Platz 1
80804 Mün­chen
nina.berger@muenchen-klinik.de

PD Dr. Alex­an­der Hapfelmeier
Diplom-Sta­tis­ti­ker
Insti­tut für All­ge­mein­me­di­zin und Versorgungsforschung
TU Mün­chen
Orleans­stra­ße 47
81667 Mün­chen

Insti­tut für Medi­zi­ni­sche Informatik,
Sta­tis­tik und Epidemiologie
TU Mün­chen
Isma­nin­ger Str. 22
81675 Mün­chen

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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