Dua­le Orthe­sen­sys­te­me an der obe­ren Extremität

Ein­lei­tung

Die Orthe­sen­ge­stal­tung für die Kin­der­re­ha­bi­li­ta­ti­on sieht sich höchs­ten Anfor­de­run­gen gegen­über. Es liegt im Natu­rell von Kin­dern, sich zu bewe­gen und Unter­stüt­zungs­sys­te­me bis zur Gren­ze der Belas­tung in Anspruch zu neh­men. Dabei sind nicht nur Mate­ri­al und Bau­teil­kom­po­nen­ten gefor­dert – mehr noch Adap­ti­on am Kör­per, Kraft­ein­lei­tung und Ein­satz im All­tag. Beson­de­re Auf­merk­sam­keit kommt bei der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung der Ein­fas­sung und Füh­rung der obe­ren Extre­mi­tät zu. Die kom­ple­xe Beweg­lich­keit von Schul­ter- und Hand­ge­lenk lässt sich nicht ein­fach tech­nisch gelen­kig über­set­zen; Achs- und Pass­formin­kon­gru­enz füh­ren in der Fol­ge zu Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen, Rei­bung und im ungüns­tigs­ten Fall zu Ver­let­zun­gen ^{1 2}. Anhand drei­er Bei­spie­le für neu­ro­mus­ku­lä­re Krank­heits­bil­der sol­len die Vor­zü­ge der Ver­sor­gung mit dua­len Orthe­sen­sys­te­men deut­lich werden.

Ent­schei­dend für den Erfolg ist die Ziel­set­zung inner­halb der Kon­zep­ti­on der Ver­sor­gung. Inter­dis­zi­pli­när wer­den struk­tu­rel­le und funk­tio­nel­le Defi­zi­te im Team ermit­telt und unter Berück­sich­ti­gung der Inter­na­tio­na­len Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit, Behin­de­rung und Gesund­heit bei Kin­dern und Jugend­li­chen (ICF-CY) ³ kata­lo­gi­siert. Als struk­tu­rell wer­den z. B. Gelenk­kon­trak­tu­ren ange­se­hen. Die struk­tu­rier­te Ana­mne­se dient der Iso­la­ti­on der Ziel­set­zung; die zu erwar­ten­den medi­zi­ni­schen Ver­än­de­run­gen, the­ra­peu­ti­schen Erfol­ge und mög­li­cher­wei­se Remis­sio­nen flie­ßen zusam­men mit dem Bewe­gungs­bild des Pati­en­ten (Frei­heits­gra­de, Mus­kel­kraft) und den Umfeld­fak­to­ren (Fami­lie, Auto­no­mie, Teil­ha­be) in das Anfor­de­rungs­pro­fil des Orthe­sen­kon­zep­tes ein. In der Regel sind hier­bei fol­gen­de Zie­le zu nennen:

• Ver­hin­de­rung wei­te­rer Fehlstellungen
• Erwei­tern des Bewegungsausmaßes
• Auf­deh­nen des Weichteilapparates

Nicht alle Ziel­set­zun­gen kön­nen glei­cher­ma­ßen und gleich­zei­tig erreicht wer­den; oft­mals müs­sen Prio­ri­tä­ten gesetzt und Ein­schrän­kun­gen an ande­rer Stel­le hin­ge­nom­men wer­den, da die Kom­ple­xi­tät der Gelenk­struk­tu­ren an der obe­ren Extre­mi­tät nur Mecha­nis­men zulässt, die eine ein­ge­grenz­te tech­ni­sche Wir­kungs­wei­se besit­zen (Bewe­gungs­ach­sen des Schul­ter­ge­len­kes). Viel­fach las­sen sich jedoch kör­per­ei­ge­ne Mecha­nis­men nut­zen, um indi­rekt die Errei­chung der Zie­le güns­tig zu beein­flus­sen, z. B.:

• Tonus­re­gu­lie­rung
• Unter­stüt­zung der Propriozeption
• Unter­stüt­zung der Muskelfunktion
• Kor­rek­tur der Fehlstellung

Mit der Fest­le­gung des Ver­sor­gungs­zie­les muss zwin­gend auch das the­ra­peu­ti­sche Behand­lungs­kon­zept bestimmt wer­den. Die fol­gen­de Orthe­sen­ver­sor­gung bleibt für sich genom­men nur von gerin­gem Wert, wenn nicht alle the­ra­peu­ti­schen Anstren­gun­gen unter­nom­men wer­den, Kör­per und Orthe­se auf­ein­an­der abzu­stim­men – im Vor­feld, wäh­rend der Ver­sor­gung und in der Nachsorge.

Anfor­de­run­gen an das dua­le Orthesensystem

Die Zahl der Betei­lig­ten der inter­dis­zi­pli­nä­ren Grup­pe ist groß. An vor­ders­ter Stel­le ste­hen die Pati­en­ten und ihre Eltern. Sie haben Bedürf­nis­se, die drin­gend berück­sich­tigt wer­den müs­sen ⁴. Gelingt es nicht, dass sie sich ver­stan­den füh­len, bleibt die Orthe­se, das Resul­tat aller Anstren­gun­gen, und sei es noch so ambi­tio­niert, im schlech­tes­ten Fall im Schrank lie­gen. Erst anschlie­ßend sind Medi­zi­ner, The­ra­peu­ten, Betreu­er, Inte­gra­ti­ons­hel­fer und Tech­ni­ker gefragt. Grund­sätz­li­che Para­me­ter schei­nen selbst­ver­ständ­lich und sind dann doch nicht immer befrie­di­gend umzusetzen:

• kin­der­leich­te Hand­ha­bung, Autonomie
• hoher Tra­ge­kom­fort
• ein­fa­che Rei­ni­gung ohne Zusät­ze oder sekun­dä­re Hautrisiken
• unein­ge­schränk­te Bewe­gung, kei­ne zusätz­li­che Behin­de­rung durch die Orthe­se ⁵

Auf dem Weg zum dua­len Orthe­sen­sys­tem wur­de immer wie­der ver­sucht, den Maxi­mal­for­de­run­gen in allen Punk­ten so nahe wie mög­lich zu kom­men. Das dabei ent­stan­de­ne Kon­zept für mul­ti­funk­tio­na­le Orthe­sen ver­eint leich­te, bio­kom­pa­ti­ble und teil­ri­gi­de Kom­po­nen­ten und för­dert durch einen geschick­ten Mate­ri­al­mix anspre­chen­de Lösun­gen mit hohem Tra­ge­kom­fort und durch­gän­gi­ger Akzep­tanz (Abb. 1a u. b).

Mate­ri­al­aus­wahl

Zum Ein­satz kom­men Sili­ko­ne in Ver­bin­dung mit Faser­ver­bund­werk­stof­fen sowie ther­mo­plas­ti­schen Kunst­stof­fen wie Poly­ethy­len (PE) und Poly­pro­py­len (PP). Der Ein­satz von Sili­ko­nen bie­tet dabei ein deut­lich erwei­ter­tes Ein­satz­spek­trum im Lebens­all­tag, denn die­se sind in vol­lem Umfang was­ser- und schmutz­be­stän­dig und las­sen sich ein­fach und rück­stands­los rei­ni­gen und des­in­fi­zie­ren. Dadurch erhö­hen sich Tra­ge­dau­er und Akzep­tanz gegen­über Orthe­sen, gefer­tigt aus Unib­au­stof­fen, wie in der tra­di­tio­nel­len Faser­ver­bund­werk­stoff- oder in Kunststofftechnik.

Durch die Zusam­men­stel­lung ver­schie­de­ner Mate­ri­al­kom­po­nen­ten aus PE/PP oder Faser­ver­bund­werk­stof­fen und form­schlüs­si­gen wei­chen Mate­ria­li­en wie Sili­kon erfolgt eine opti­mier­te funk­tio­nel­le Unter­stüt­zung. Die unter­schied­li­chen Shore-Här­ten in den Sili­kon­bau­tei­len kom­pen­sie­ren funk­tio­nel­le Defi­zi­te und sta­bi­li­sie­ren die Kor­rek­tur­po­si­ti­on. Da Sili­ko­ne über aus­ge­spro­che­ne Vor­zü­ge im direk­ten Haut­kon­takt ver­fü­gen, ste­hen sie als Last­auf­neh­mer und Form­ad­ap­ti­on im Fokus. Die Semi­per­mea­bi­li­tät des Mate­ri­als begüns­tigt den Abtrans­port von Feuch­tig­keit, die mate­ri­al­ei­ge­ne Haf­tung hilft, die Migra­ti­on am Kör­per zu redu­zie­ren, und die Ver­än­de­rung der Elas­ti­zi­tät des Mate­ri­als durch Abstu­fung der Shore-Här­ten ermög­licht jede Füh­rung von Weich­tei­len. Die rigi­den und semi­ri­gi­den Bau­tei­le die­nen der Kor­rek­tur, der Last­auf­nah­me und der Über­tra­gung der wir­ken­den Kräf­te. Eine sol­che Sili­kon-Ver­bund­tech­nik ermög­licht durch die mehr­tei­li­ge Orthe­sen­kon­struk­ti­on eine ein­fa­che Hand­ha­bung der Orthe­se. Druck­stel­len kön­nen ver­mie­den und Rei­zun­gen – ver­ur­sacht durch Scher­kräf­te – ver­rin­gert oder sogar gänz­lich eli­mi­niert werden.

Ver­sor­gungs­bei­spie­le

Fall 1

Bei der ers­ten Pro­blem­stel­lung liegt eine schlaf­fe Ple­xus­pa­re­se mit fort­schrei­ten­der Luxa­ti­on des Hume­rus­kop­fes vor (Abb. 2). Am Ober­arm besteht eine star­ke Mus­kel­ath­ro­phie mit sehr wei­chem Gewe­be; Fle­xi­on und Supi­na­ti­on im Unter­arm sind ein­ge­schränkt. Ziel der Orthe­sen­ver­sor­gung ist die Repo­si­tio­nie­rung des Hume­rus­kop­fes in die Gelenk­po­si­ti­on, um so die Schul­ter zu sta­bi­li­sie­ren ⁶. Sekun­där sol­len die mit der Fehl­po­si­tio­nie­rung ver­bun­de­nen Schmer­zen redu­ziert und die Nut­zung der moto­ri­schen Rest­funk­ti­on von Hand und Unter­arm unter­stützt wer­den. Die Repo­si­tio­nie­rung führt zu einer frei­en Beweg­lich­keit in der Sagit­tal­ebe­ne, lässt also das Arm­pen­del frei, ent­las­tet somit Schul­ter­gür­tel und Rücken und för­dert ein natür­li­che­res Erscheinungsbild.

Der zwei­tei­li­ge Auf­bau des Orthe­sen­kon­zepts glie­dert sich in eine Sili­kon-Ober­arm-Man­schet­te und eine zir­ku­lä­re Sili­kon-Schul­ter­fas­sung mit Chas­sis aus FVW oder PP (Abb. 3). Die­ses dient als Trä­ger für die Sili­kon­man­schet­te und als Ver­an­ke­rung für die Gurt­füh­run­gen. Die Gur­te posi­tio­nie­ren die pass­form­ge­treue Sili­kon­man­schet­te und gewähr­leis­ten mit dem kon­tra­la­te­ra­len Ach­sel­zug die Ein­stel­lung des Hume­rus­kop­fes im Gelenk (Abb. 4a–c).

Die Orthe­se ist ein­fach anzu­le­gen und auto­nom vom Pati­en­ten ableg­bar, die Tra­ge­dau­er in der Akti­vi­tät nicht ein­ge­schränkt. Aus der Ver­sor­gung kann deut­lich der len­ken­de Effekt dif­fe­ren­zier­ten Mate­ri­al­ein­sat­zes abge­lei­tet wer­den. Unter­schied­li­che Sili­kon­här­ten und ‑dicken las­sen Bewe­gung zu, schrän­ken sie an ande­rer Stel­le ein oder sta­bi­li­sie­ren eine Posi­ti­on. Als Gurt­ein­fas­sung pols­tert Sili­kon den Ach­sel­ver­lauf und lässt zudem eine unpro­ble­ma­ti­sche Rei­ni­gung zu; Geruchs­bil­dung und Abla­ge­run­gen sind stark redu­ziert. Die For­de­rungs­pa­ra­me­ter Last­auf­nah­me, Haf­tung, Hygie­ne und Bewe­gungs­för­de­rung wer­den erfüllt.

Fall 2

Die bila­te­ra­le Unter­arm-Hand-Ver­sor­gung einer spas­ti­schen Tetrapa­re­se stellt bei akti­ven Pati­en­ten hohe Anfor­de­run­gen an Funk­tio­na­li­tät, Com­pli­ance, ein­fa­che Hand­ha­bung und unbe­schwer­tes, dau­er­haf­tes Tra­gen. Die 14-jäh­ri­ge Pati­en­tin (Abb. 5) stell­te sich mit einem auf­fäl­li­gen Gesamt­be­fund vor: An den obe­ren Extre­mi­tä­ten tra­ten deut­lich Ein­schrän­kun­gen in der Exten­si­on her­vor, in den Hand­ge­len­ken war eine aus­ge­präg­te Ten­denz in Fle­xi­on und Ulnar­de­via­ti­on erkenn­bar, jedoch beid­seits auf 0 Grad manipulierbar.

Die Ziel­set­zung für die Orthe­sen­ver­sor­gung umfass­te eine Ein­stel­lung der Hand­ge­len­ke in 0 Grad, eine vola­re Füh­rung der Hand­tel­ler, eine Abduk­ti­on der Dau­men und eine zir­ku­lä­re Ein­fas­sung des Unter­ar­mes. Über die Posi­tio­nie­rung der Dau­men und die zir­ku­lä­re Ein­fas­sung am Unter­arm kann pro­prio­zep­tiv das spas­ti­sche Mus­ter güns­tig beein­flusst und der Tonus her­ab­ge­setzt werden.

Die Orthe­sen wur­den in gerin­ger Shore-Här­te gefer­tigt, der Abduk­ti­ons­be­reich der Dau­men wur­de durch eine höhe­re Shore-Här­te aus­ge­formt, volar wur­de eine indi­vi­du­ell gefer­tig­te Schie­ne aus PP her­aus­nehm­bar im Sili­kon ver­an­kert. Die Ver­schlüs­se sind über die Unter­arm­län­ge zir­ku­lär umlau­fend gefer­tigt und an der Auf­nah­me der Ver­stär­kung mit der Orthe­se ver­bun­den, in der Mit­tel­hand wird der Ver­schluss aus­schließ­lich dor­sal geführt (Abb. 6).

Mit der leicht anzu­le­gen­den Ver­sor­gung kann die Pati­en­tin selbst­stän­dig umge­hen, die Tra­ge­dau­er ist nicht begrenzt. Über das dua­le Orthe­sen­sys­tem wur­de die Fein­steue­rung der Hän­de ver­bes­sert, der Tonus in den obe­ren Extre­mi­tä­ten her­ab­ge­setzt und eine geziel­te Bewe­gung ermöglicht.

Fall 3

Für einen 10-jäh­ri­gen Jun­gen mit Infan­ti­ler Cere­bral­pa­re­se ^{7 8} und Fle­xi­ons-Kon­trak­tur­stel­lung im Hand­ge­lenk (Abb. 9) ergab sich die Fra­ge nach einer Hand­orthe­se, die unter Ein­fas­sung der Fin­ger inklu­si­ve Dau­men über eine dyna­mi­sche Redres­si­on das Hand­ge­lenk neu­tral ein­stel­len soll­te. Die Ver­sor­gung soll­te dabei zusätz­lich zur Redres­si­on auch zur Lage­rung ver­wandt wer­den. Wei­ter­hin war eine leich­te Hand­ha­bung der Orthe­se erwünscht, da die Orthe­se mehr­mals täg­lich unter ande­rem zur the­ra­peu­ti­schen Behand­lung an- und abge­legt wer­den musste.

Der Ver­sor­gungs­an­satz ist hier eine mehr­tei­li­ge Orthe­sen­kon­struk­ti­on in Kom­bi­na­ti­on aus einer sepa­ra­ten Sili­kon­hand und einer Sili­kon-Unter­arm­fas­sung (Abb. 7a u. b) in Ver­bin­dung mit einem auf­steck­ba­ren Car­bon-Gieß­harz­rah­men mit inte­grier­tem dyna­mi­schem Redres­si­ons­ge­lenk­sys­tem. Über die Varia­ti­on der Mate­ri­al­be­stand­tei­le lässt sich eine suf­fi­zi­en­te Orthe­se her­stel­len, die den Anfor­de­run­gen gerecht wird. Die dyna­mi­sche Redres­si­on sorgt für eine dau­er­haf­te Kor­rek­tur­wir­kung im Hand­ge­lenk und lässt sich bei gewünsch­ter Lage­rung aus­schal­ten bzw. sper­ren (Abb. 8a u. b). Eine leich­te Hand­ha­be wird durch die Kon­zep­ti­on der Bau­teil­kom­po­nen­ten gewährleistet.

Fazit

Die vor­ge­stell­ten Bei­spie­le zei­gen einen klei­nen Quer­schnitt der tech­ni­schen Umset­zung dua­ler Orthe­sen­sys­te­me. Die ver­wen­de­ten Bau­stof­fe und Tech­ni­ken sind in der Ortho­pä­die-Tech­nik lan­ge ein­ge­führt und bekannt. Allein das Zusam­men­spiel der Mate­ria­li­en mit­ein­an­der und die Ver­bin­dung der Modu­le bedür­fen immer wie­der neu­er und grund­le­gen­der Über­le­gun­gen. So las­sen sich Sili­ko­ne nur schlecht ver­kle­ben, ver­nie­ten oder ver­nä­hen; Kle­be­ver­bin­dun­gen unter den Kunst­stof­fen blei­ben meist nur kurz halt­bar. Der Mate­ri­al­mix bedarf intel­li­gen­ter Steck- oder Klemm­tech­ni­ken, die belast­bar blei­ben und dabei den­noch demon­tier­bar und leicht zu rei­ni­gen sind.

Im Haus der Ver­fas­ser kommt das dua­le Orthe­sen­sys­tem vor­nehm­lich für Dau­er­ver­sor­gun­gen und bei Kin­dern zum Ein­satz. Lan­ge Tra­ge­dau­er ohne destru­ie­ren­de Haut­be­an­spru­chung, ein­fa­che Hand­ha­bung, hygie­ni­sche Rei­ni­gung und Dau­er­haf­tig­keit der Mate­ria­li­en spre­chen für die auf­wen­di­ge Gestal­tung. Die auto­ad­ap­ti­ven Eigen­schaf­ten der Mate­ri­al­kom­po­si­ti­on machen Nach­ar­bei­ten nahe­zu hin­fäl­lig und ver­län­gern im güns­tigs­ten Fall das Trageintervall.

Die Autoren:
Frank Nau­mann
Jochen Schi­ckert
Ort­ho­vi­tal GmbH
Mag­de­bor­ner Stra­ße 19
04416 Mark­klee­berg
info@ortho-vital.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Hoh­mann D, Uhl­ig R. Ortho­pä­di­sche Tech­nik. 9., über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart: Thie­me, 2005
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