Die Reha­bi­li­ta­ti­on der obe­ren Extre­mi­tä­ten nach neu­ro­lo­gi­schen Erkrankungen

Pro­blem­stel­lung

Neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen kön­nen die obe­ren Extre­mi­tä­ten viel­fäl­tig beein­träch­ti­gen. Bei zen­tra­len Schä­di­gun­gen sind moto­ri­sche von sen­so­ri­schen und Kom­bi­na­tio­nen der bei­den zu unter­schei­den. Zen­tra­le neu­ro­psy­cho­lo­gi­sche Stö­run­gen (z. B. Ne­glect) haben einen erheb­li­chen Ein­fluss auf die The­ra­pie und das Outcome.

Ärzt­li­che und the­ra­peu­ti­sche Diagnostik

Zunächst ist vor Beginn einer The­ra­pie eine aus­führ­li­che ärzt­li­che und the­ra­peu­ti­sche Dia­gnos­tik not­wen­dig, um die Ätio­lo­gie und die Dimen­sio­nen des Stö­rungs­bil­des zu erfas­sen. Dazu gehö­ren neben der sorg­fäl­ti­gen ärzt­li­chen Unter­su­chung in der Regel eine bild­ge­ben­de Dia­gnos­tik und ggf. neu­ro­phy­sio­lo­gi­sche Unter­su­chun­gen, vor allem bei peri­phe­ren Läsio­nen. Die the­ra­peu­ti­sche Ein­gangs­dia­gnos­tik umfasst eine Unter­su­chung der Funk­ti­ons­sys­te­me und die Erhe­bung von Assess­ments­ka­len. Die­se die­nen im wei­te­ren Ver­lauf bei einer Nach­er­he­bung zur Ver­laufs­kon­trol­le. Im Rah­men tech­nik­ge­stütz­ter The­ra­pie­ver­fah­ren erlau­ben vie­le Gerä­te die Erhe­bung qua­li­ta­ti­ver und quan­ti­ta­ti­ver Mess­ergeb­nis­se, die zur Ver­laufs­kon­trol­le und als Feed­back ein­ge­setzt wer­den können.

Assess­ments

Im Fol­gen­den wer­den die gän­gigs­ten Assess­ments zur Beur­tei­lung der Moto­rik (M), der Arm-Akti­vi­tä­ten (A) und der Spas­ti­zi­tät (S) der obe­ren Extre­mi­tät in alpha­be­ti­scher Rei­hen­fol­ge auf­ge­lis­tet. Für eine grö­ße­re Über­sicht sie­he ¹.

Action Rese­arch Arm Test (ARAT) (A)

Beur­tei­lung der Grob- und Fein­mo­to­rik im Sin­ne uni­la­te­ra­ler Arm­ak­ti­vi­tä­ten in jeweils vier Berei­chen und mit vier­stu­fi­gem Score; für mit­tel- und leicht­gra­dig betrof­fe­ne Extre­mi­tä­ten geeignet.

Ashworth Sca­le (S)

Beur­tei­lung des Wider­stan­des gegen pas­si­ve Bewe­gung zur Beur­tei­lung des Mus­kel­to­nus; Bewer­tung ein­zel­ner Extre­mi­tä­ten­ab­schnit­te nach einer Fünf-Punkte-Skala.

Box-and-Block-Test (A)

Uni­la­te­ra­le Beur­tei­lung der Grob­mo­to­rik der obe­ren Extre­mi­tät; schnell durchführbar.

Fugl-Mey­er Assess­ment (M)

Umfang­rei­ches Assess­ment, u. a. mit Beur­tei­lung der Moto­rik der obe­ren Extre­mi­tät (33 Items) sowie der Sen­si­bi­li­tät; jeweils drei­stu­fi­ge Ein­schät­zung der Items mit feh­len­der, teil­wei­ser und voll­stän­di­ger Ausführbarkeit.

Mot­ri­ci­ty Index (M)

Score zur Beur­tei­lung der Schwe­re einer Pare­se, u. a. mit Beur­tei­lung von Spitz­griff, Ell­bo­gen­fle­xi­on und Schul­ter­ab­duk­ti­on mit Gewich­tung nach der Wer­tig­keit der moto­ri­schen Erholung.

Nine-Hole-Peg-Test (A)

Eva­lua­ti­on der Fin­ger­ge­schick­lich­keit mit­tels neun kur­zer Stif­te, die ein­zeln unter Zeit­mes­sung ent­nom­men und in eine geloch­te Plat­te gesteckt wer­den müssen.

Resis­tance to Pas­si­ve Move­ment Sca­le (REPAS) (S)

Wei­ter­ent­wick­lung und Prä­zi­sie­rung der Ashworth Sca­le mit Stan­dar­di­sie­rung von 13 ver­schie­de­nen Bewe­gun­gen je Seite.

River­mead Motor Assess­ment (M)

Assess­ment mit drei Berei­chen; der Bereich „Arm“ umfasst 15 Auf­ga­ben zu Bewe­gungs­kon­trol­le und ‑funk­ti­on; inner­halb des Tests erfolgt eine Stei­ge­rung der Kom­ple­xi­tät der Auf­ga­ben; geeig­net zur Beur­tei­lung von leich­ter bis schwe­rer zen­tra­ler Schä­di­gung der obe­ren Extremität.

Test d’Evaluation de la Per­for­mance des Mem­bres Supé­ri­eurs des Per­son­nes Agées (TEMPA) (A)

Test mit vier Auf­ga­ben zu uni­la­te­ra­len und fünf zu bila­te­ra­len Arm­ak­ti­vi­tä­ten; beur­teilt wer­den Bewe­gungs­aus­füh­rung, funk­tio­nel­le Leis­tung und Durchführungsgeschwindigkeit.

Wolf Motor Func­tion Test (A)

Assess­ment mit 17 Teil­auf­ga­ben, das die Fähig­keit des Ein­sat­zes der obe­ren Extre­mi­tät in ein­fa­chen oder kom­ple­xen Bewe­gun­gen bzw. funk­tio­nel­len Tätig­kei­ten mit­tels Video­auf­nah­me beur­teilt; die Auf­ga­ben­kom­ple­xi­tät steigt im Ver­lauf, die geprüf­te Regi­on von pro­xi­mal nach distal; die weni­ger betrof­fe­ne Extre­mi­tät dient als Referenz.

Ziel­set­zung der Reha­bi­li­ta­ti­on nach ICF

Grund­la­ge der the­ra­peu­ti­schen Ziel­set­zung und Aus­ge­stal­tung ist die Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­ti­on of Func­tio­ning, Disa­bi­li­ty and Health (ICF) (Abb. 1) ².

Die ICF basiert auf einem teil­ha­be­ori­en­tier­ten, pati­en­ten­zen­trier­ten Ansatz mit einer Top-down-For­mu­lie­rung der Reha­bi­li­ta­ti­ons­zie­le von der Teil­ha­be als pri­mä­rem Ziel bis auf die Funk­ti­ons­ebe­ne. Kon­text­fak­to­ren berück­sich­ti­gen dabei Umwelt- und per­so­nen­be­zo­ge­ne Fak­to­ren, die z. B. die Erreich­bar­keit bestimm­ter Zie­le deut­lich modi­fi­zie­ren können.

The­ra­pie­ver­fah­ren

Exem­pla­risch sind im Fol­gen­den die wich­tigs­ten eta­blier­ten und neue­ren Ver­fah­ren dargestellt.

Eta­blier­te indi­vi­dua­li­sier­te kon­ven­tio­nel­le The­ra­pie­for­men (in alpha­be­ti­scher Reihenfolge)

Affol­ter-Modell

Das Affol­ter-Modell wird bei Pati­en­ten ange­wen­det, die nach einer zen­tra­len Schä­di­gung Wahr­neh­mungs­stö­run­gen haben. Zen­tra­ler Bestand­teil des Kon­zep­tes ist das Füh­ren von Bewe­gun­gen durch den The­ra­peu­ten. Die The­ra­pie wird im wei­te­ren Ver­lauf an die Fort­schrit­te des Pati­en­ten ange­passt und ist mög­lichst all­tags­ori­en­tiert durch­zu­füh­ren. Ziel ist die Wahr­neh­mungs­för­de­rung und damit die Ver­bes­se­rung der Inter­ak­ti­on des Pati­en­ten mit sei­ner Umwelt.

Bobath

Dabei han­delt es sich um ein ganz­heit­li­ches, inter­dis­zi­pli­nä­res und weit ver­brei­te­tes Kon­zept zur Befun­dung und Behand­lung von Pati­en­ten mit zen­tral beding­ten Stö­run­gen von Funk­ti­on, Bewe­gung und Mus­kel­to­nus. Das Kon­zept soll mög­lichst im gesam­ten All­tag am Pati­en­ten berück­sich­tigt wer­den. Heu­te wer­den im kli­ni­schen All­tag zwar häu­fig die Grund­ge­dan­ken des Bobath-Kon­zep­tes berück­sich­tigt, jedoch ergänzt um z. B. repe­ti­ti­ve, tech­nik­ge­stütz­te Therapieansätze.

Per­fet­ti

Die kogni­tiv-the­ra­peu­ti­schen Übun­gen nach Per­fet­ti zur Reor­ga­ni­sa­ti­on des ZNS, die mit­tels Sti­mu­la­ti­on von Affe­ren­zen und durch die För­de­rung der Wahr­neh­mung den Pati­en­ten in die Lage ver­set­zen, all­täg­li­che Auf­ga­ben zu lösen, sind ein nicht pri­mär schä­di­gungs­ori­en­tier­tes Kon­zept. Es passt sich im wei­te­ren Ver­lauf sehr indi­vi­du­ell der Ent­wick­lung des Pati­en­ten an.

Pro­prio­zep­ti­ve Neu­ro­mus­ku­lä­re Fazi­li­ta­ti­on (PNF)

Dabei han­delt es sich um ein funk­tio­nel­les Behand­lungs­ver­fah­ren der Phy­sio­the­ra­pie. Ziel der Behand­lung ist eine Bah­nung und Effek­ti­vi­täts­ver­bes­se­rung kom­ple­xer Bewe­gungs­ab­läu­fe im Sin­ne einer Koor­di­nie­rung von Bewe­gungs­ab­läu­fen durch Nor­ma­li­sie­rung des Mus­kel­to­nus, Kräf­ti­gung und Deh­nung der Mus­ku­la­tur und Modi­fi­ka­ti­on patho­lo­gi­schen Bewegungsverhaltens.

Voj­ta

Die­se The­ra­pie nimmt Bezug auf die kind­li­che moto­ri­sche Ent­wick­lung, ins­be­son­de­re auf auto­ma­ti­sier­te Reak­tio­nen des Kör­pers auf defi­nier­te Rei­ze an soge­nann­ten Trig­ger­punk­ten in bestimm­ten Kör­per­la­gen („Aus­gangs­stel­lun­gen“). Ziel ist, die Mus­kel­ak­ti­vi­tä­ten zur auto­ma­ti­sier­ten Steue­rung der Stütz­funk­tio­nen der Extre­mi­tä­ten und der Kör­per­hal­tung zu bahnen.

Neue­re Therapieverfahren/ ‑kon­zep­te (in alpha­be­ti­scher Reihenfolge)

Im Fol­gen­den wer­den die wich­tigs­ten neue­ren The­ra­pie­ver­fah­ren auf­ge­führt. Eini­ge Kon­zep­te nut­zen kon­ven­tio­nel­le The­ra­pie­an­sät­ze und ergän­zen die­se um wei­te­re Aspek­te. Für eine dezi­dier­te Auf­lis­tung und Bewer­tung kon­ven­tio­nel­ler und neue­rer The­ra­pie­ver­fah­ren sie­he die S2e-Leit­li­nie der Deut­schen Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­ti­on („Moto­ri­sche The­ra­pien für die obe­re Extre­mi­tät zur Behand­lung des Schlag­an­falls“) ³.

Arm-Basis-Trai­ning

Das Arm-Basis-Trai­ning ist als schä­di­gungs­ori­en­tier­te The­ra­pie­form für Pati­en­ten mit schwerg­ra­di­gen zen­tra­len Pare­sen der obe­ren Extre­mi­tä­ten vor­ge­se­hen. Ziel der The­ra­pie ist die Funk­ti­ons­an­bah­nung und selek­ti­ve Ansteue­rung der betrof­fe­nen Mus­keln. Wesent­li­ches inhalt­li­ches Merk­mal ist das sys­te­ma­ti­sche, repe­ti­ti­ve Beüben aller mög­li­chen Arm­be­we­gun­gen. Das Trai­ning erfolgt nach Ein­gangs­dia­gnos­tik in drei Stu­fen: Stu­fe 1 bear­bei­tet qua­li­ta­tiv die Anbah­nung aller Bewe­gun­gen unter Auf­he­bung der Schwer­kraft, Stu­fe 2 ergänzt den Aspekt der Schwer­kraft, Stu­fe 3 beübt mehr­di­men­sio­na­le, kom­ple­xe Bewe­gun­gen. In Stu­di­en konn­ten Pati­en­ten, die das Arm-Basis-Trai­ning über vier Wochen erhiel­ten, grö­ße­re Zuge­win­ne an akti­ver Bewe­gungs­fä­hig­keit des pare­ti­schen Armes errei­chen als unter kon­ven­tio­nel­ler The­ra­pie ⁴.

Arm-Fähig­keits-Trai­ning

Das Arm-Fähig­keits-Trai­ning stellt für Pati­en­ten mit leicht- bis mit­tel­gra­di­gen Arm­läh­mun­gen einen spe­zi­fi­schen schä­di­gungs­ori­en­tier­ten The­ra­pie­an­satz dar. Es beübt spe­zi­fisch die ver­schie­de­nen, in ihrer Leis­tung noch redu­zier­ten moto­ri­schen Fähig­kei­ten wie z. B. schnel­le Wech­sel­be­we­gun­gen der Fin­ger, die Koor­di­na­ti­on von Hand und Fin­gern, die Hand­ru­he sowie die Mani­pu­la­ti­on von Gegen­stän­den. Die noch gestör­te Bewe­gungs­kon­trol­le wird inhalt­lich umfas­send und all­tags­ori­en­tiert beübt ⁵.

Cons­traint-Indu­ced Move­ment The­ra­py (CIMT)

Die­se The­ra­pie ist geeig­net für Pati­en­ten mit min­des­tens leicht erhal­te­ner Hand­funk­ti­on bei Nicht­ge­brauch des betrof­fe­nen Armes im All­tag. Aus­schluss­kri­te­ri­en sind höher­gra­di­ge neu­ro­psy­cho­lo­gi­sche Defi­zi­te und erhöh­te Sturz­ge­fahr. Kern­ele­ment ist die Restrik­ti­on der weni­ger betrof­fe­nen Hand, z. B. mit­tels Faust­hand­schuh wäh­rend 90 % der Wach­stun­den. The­ra­peu­tisch wird mit­tels Sha­ping (sechs Stun­den pro Tag an fünf Tagen pro Woche für min­des­tens 14 Tage) inten­siv trai­niert. Dies führt nach­weis­lich zu schnel­le­ren, grö­ße­ren und län­ger anhal­ten­den Ver­bes­se­run­gen ⁶.

Modi­fied Cons­traint-Indu­ced Move­ment The­ra­py (mCIMT)

Es exis­tie­ren unter­schied­li­che Modi­fi­ka­tio­nen der CIMT-The­ra­pie, die im kli­ni­schen All­tag teils auf­grund des hohen the­ra­peu­ti­schen Auf­wan­des und u. U. ein­ge­schränk­ter Com­pli­ance Ein­schrän­kun­gen erfährt. Eine mCIMT mit zwei Stun­den funk­tio­nel­len Trai­nings pro Tag für 14 Tage bei Tra­gen einer Restrik­ti­on der weni­ger betrof­fe­nen Hand für min­des­tens sechs Stun­den pro Tag bewirkt eine stär­ke­re Ver­bes­se­rung der Arm­funk­ti­on als eine The­ra­pie mit kon­ven­tio­nel­len Ver­fah­ren ⁶.

Spie­gel­the­ra­pie

Dabei han­delt es sich um eine wei­te­re Metho­de, Hirn­area­le anzu­re­gen, die für die Bewe­gung des gelähm­ten Armes zustän­dig sind. Der Pati­ent sitzt dabei an einem Tisch, auf dem mit­tig zwi­schen bei­den auf den Tisch geleg­ten Armen ein Spie­gel steht. Die Spie­gel­flä­che ist dem gesun­den Arm zuge­wandt. Der Pati­ent kann so Bewe­gun­gen mit der gesun­den Hand im Spie­gel sehen. Dabei ent­steht der Ein­druck, die Bewe­gun­gen wür­den mit der kran­ken Hand aus­ge­führt. Eine täg­li­che Durch­füh­rung für 30 Minu­ten über meh­re­re Wochen begüns­tigt die moto­ri­sche und funk­tio­nel­le Erho­lung. Ein posi­ti­ver Effekt auf Schmer­zen im Rah­men eines kom­ple­xen regio­na­len Schmerz­syn­droms (CRPS) wur­de eben­falls nach­ge­wie­sen; des Wei­te­ren wur­de eine Ver­bes­se­rung der Wahr­neh­mung zur betrof­fe­nen Sei­te bei Negle­ct fest­ge­stellt ⁵⁶⁷⁸.

Spas­tik­be­hand­lung

Spas­ti­sche Mus­kel­to­nus­er­hö­hun­gen kön­nen an der obe­ren Extre­mi­tät vor­han­de­ne Funk­ti­ons­an­sät­ze kaschie­ren. Botu­li­num-Neu­ro­to­xin Typ A (BoNT A) ist wirk­sam bei der Behand­lung der foka­len und seg­men­ta­len Spas­tik der obe­ren Extre­mi­tät. Eine ora­le medi­ka­men­tö­se spas­mo­ly­ti­sche Behand­lung ist auf­grund eines ungüns­ti­gen Ver­hält­nis­ses zwi­schen Nut­zen und Neben­wir­kun­gen nicht mehr Mit­tel der ers­ten Wahl. Eine Kom­bi­na­ti­on ver­schie­de­ner Inter­ven­tio­nen (z. B. CIMT plus BoNT-A-­Be­hand­lung, Kraft­trai­ning plus Elek­tro­aku­punk­tur, funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on plus Orthe­se oder Tape oder Cas­ting plus BoNT-A-Injek­tio­nen) ist in der Behand­lung foka­ler Spas­tik einer iso­lier­ten The­ra­pie­form vor­zu­zie­hen ⁹.

Gerä­te- und robo­tik­ge­stütz­te Therapie

Mitt­ler­wei­le exis­tiert eine Fül­le tech­nik­ge­stütz­ter Hand-/Arm-Reha­bi­li­ta­ti­ons­an­ge­bo­te am Markt, sodass hier nur exem­pla­risch ver­schie­de­ne The­ra­pie­an­sät­ze auf­ge­zeigt wer­den kön­nen. Grund­sätz­lich ist zwi­schen Sys­te­men zur Armre­ha­bi­li­ta­ti­on, zur Arm-Hand-Reha­bi­li­ta­ti­on sowie zur Handreha­bi­li­ta­ti­on zu unter­schei­den. Ein Teil der Sys­te­me arbei­tet mit Bio­feed­back, ande­re mit tech­ni­scher Bewe­gungs­un­ter­stüt­zung oder ‑über­nah­me. Ers­te tech­ni­sche Anwen­dun­gen ziel­ten bei sehr ein­fa­cher Kon­struk­ti­on der Gerä­te über­wie­gend auf den repe­ti­ti­ven Aspekt der The­ra­pie ab, der tech­nisch ver­läss­li­cher und im Sin­ne eines Feed­backs kon­trol­lier­bar abzu­bil­den ist. Bei­spie­le hier­für sind die von Hes­se et al. ent­wi­ckel­ten und imple­men­tier­ten Sys­te­me wie „RehaS­li­de“, „Reha­Di­git“ und „Bi-Manu-Track“, die im kli­ni­schen All­tag als soge­nann­tes Arm­la­bor zur Klein­grup­pen­the­ra­pie zusam­men­ge­fasst wer­den kön­nen und damit eine effek­ti­ve Ergän­zung der kon­ven­tio­nel­len The­ra­pie dar­stel­len. Ent­spre­chen­de Wirk­sam­keits­nach­wei­se mit Dop­pel-blind­stu­di­en lie­gen vor ⁹¹⁰. Ers­te ser­vo­un­ter­stütz­te Bewe­gungs­the­ra­pie­sys­te­me für die Arm-/Hand-Reha­bi­li­ta­ti­on im Sin­ne moto­ri­scher Ver­bes­se­rung und Tonus­re­gu­la­ti­on sind bereits seit den 1990er Jah­ren auf dem Markt (Arm- und Bein­be­we­gungs­trai­ner). Eine posi­ti­ve Wir­kung auf Funk­ti­on und Mus­kel­to­nus der behan­del­ten Extre­mi­tä­ten im Ver­gleich zu aus­schließ­lich kon­ven­tio­nel­ler Behand­lung ist belegt ¹¹¹². Einen erwei­ter­ten Ansatz stel­len Gerä­te zum repe­ti­ti­ven Trai­ning der Kraft und/oder ver­schie­dens­ter Bewe­gungs­ab­läu­fe unter iso­ki­ne­ti­schen oder iso­me­tri­schen Bedin­gun­gen – z. B. mit dem Trai­nings­sys­tem „BTE Pri­mus Pro RS“ – dar.

Rein sen­sor­ba­sier­te Sys­te­me fin­den sich z. B. in Form von Hand­schu­hen am Markt, die über Erfas­sung der Gelenk­stel­lung, Bewe­gungs­ge­schwin­dig­keit und Kraft Bewe­gun­gen auf eine Virtual-Reality-(VR-)Umgebung über­tra­gen kön­nen. Damit geben sie dem Pati­en­ten Feed­back über das Bewe­gungs­aus­maß und kön­nen es quan­ti­ta­tiv im Sin­ne repe­ti­ti­ver The­ra­pie­an­sät­ze erfas­sen. Per­zep­ti­ve Rück­mel­dun­gen wer­den teils über „Force Feed­back“ (Rück­mel­dung über die ein­ge­setz­te Kraft) gege­ben. Einen Schritt wei­ter gehen sen­sor­kon­trol­lier­te und ser­vo­un­ter­stütz­te Sys­te­me, teils mit Exo­ske­lett-Cha­rak­ter, die die betrof­fe­ne Extre­mi­tät umfas­sen und moto­risch deren Funk­ti­on unter­stüt­zen bzw. über­neh­men kön­nen. Neben der rein the­ra­peu­tisch-kli­ni­schen Anwen­dung fin­den der­ar­ti­ge Sys­te­me der­zeit auch den Weg in die Eigen­the­ra­pie zur wei­te­ren Unter­stüt­zung des the­ra­peu­ti­schen Pro­zes­ses. Exem­pla­risch sei hier das Gerät „Armeo®“ von Hoco­ma genannt, das es mitt­ler­wei­le in allen vor­ge­nann­ten Aus­bau­stu­fen am Markt gibt. Die ver­schie­de­nen Aus­füh­run­gen decken die The­ra­pie­mög­lich­kei­ten von hoch­gra­di­ger Pare­se bis zur Unter­stüt­zung bei leicht­gra­di­gen sen­so­mo­to­ri­schen Ein­schrän­kun­gen ab.

Vir­tu­al-Rea­li­ty-Anwen­dun­gen auf dem gerä­te­ei­ge­nen Dis­play sor­gen zusätz­lich für eine kogni­ti­ve Sti­mu­la­ti­on und ver­mit­teln dem Pati­en­ten bzw. dem The­ra­peu­ten Feed­back über den Leis­tungs­stand des Pati­en­ten. Wei­ter­füh­ren­de Lite­ra­tur dazu ist unter ^13141516 zu finden.

Neu­ro­pro­the­ti­sche Systeme

Die­se Sys­te­me arbei­ten mit­tels Ober­flä­chen-EMG-gestütz­ter Erfas­sung von Mus­kel­ak­ti­vi­tät (sEMG-Sens­ing) zur Bewe­gungs­de­tek­ti­on und bewir­ken eine Ver­stär­kung der initi­ier­ten Bewe­gung durch trans­ku­ta­ne funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES). Im Unter­arm-/Hand­be­reich haben bereits meh­re­re Sys­te­me Markt­rei­fe erlangt und wer­den zur Unter­stüt­zung der All­tags­fä­hig­keit der Pati­en­ten bei schwe­ren bis mit­tel­schwe­ren Schä­di­gun­gen ein­ge­setzt. Bei­spie­le hier­für sind das Sys­tem „Ness H200 Wire­less“ von Bio­ness Inc. ¹⁷ sowie öffent­lich geför­der­te Pro­jek­te wie z. B. das Sys­tem „HARE“ der TU Ber­lin ¹⁸.

VR-Anwen­dun­gen

Für kom­mer­zi­el­le, nicht­im­mersi­ve VR-Anwen­dun­gen konn­te in bis­he­ri­gen Stu­di­en bezüg­lich der Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Funk­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät kei­ne Über­le­gen­heit gegen­über kon­ven­tio­nel­ler The­ra­pie nach­ge­wie­sen wer­den ¹⁶. VR-Ansät­ze fin­den sich mitt­ler­wei­le häu­fig bei ser­vo- oder robo­tik­ge­stütz­ten The­ra­pie­sys­te­men in Form einer bewe­gungs­ab­hän­gi­gen Steue­rung der VR-Inhal­te und teil­wei­sem per­zep­tio­nel­lem Feed­back („Force Feed­back“). VR-Spie­gel­the­ra­pie ist ein neu­er Ansatz, den der Inno­va­ti­ons­clus­ter der TU Ber­lin ver­folgt ¹⁸.

Medi­zi­nisch-beruf­lich ori­en­tier­te Reha­bi­li­ta­ti­on (MBO-Reha­bi­li­ta­ti­on)

Für Pati­en­ten, die noch im erwerbs­fä­hi­gen Alter sind, haben sich auch im neu­ro­lo­gi­schen Fach­ge­biet in den letz­ten Jah­ren Kon­zep­te zur Medi­zi­nisch-beruf­lich ori­en­tier­ten Reha­bi­li­ta­ti­on (MBOR) eta­bliert. Die­se fol­gen in der Regel den kon­zep­tio­nel­len Rah­men­be­din­gun­gen der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung (DRV) ¹⁹ und der Bun­des­ar­beits­ge­mein­schaft Reha­bi­li­ta­ti­on (BAR) ²⁰. Die Kon­zep­te umfas­sen in der Regel ein Ein­gangs­as­sess­ment (Scree­ning­ver­fah­ren) zur Fest­stel­lung einer beson­de­ren beruf­li­chen Pro­blemlage (BBPL) anhand von Fra­ge­bö­gen. Pati­en­ten, bei denen eine BBPL vor­liegt, erhal­ten nach berufs­be­zo­ge­ner Dia­gnos­tik beson­de­re the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men ent­spre­chend dem jeweils eta­blier­ten Kon­zept. Stu­fe A nach DRV umfasst beruf­lich ori­en­tier­te Basis­an­ge­bo­te, Stu­fe B MBOR-Kern­an­ge­bo­te, Stu­fe C spe­zi­fi­sche MBOR-Angebote.

MBOR-Kern­an­ge­bo­te beinhal­ten eine berufs­be­zo­ge­ne Dia­gnos­tik, u. a. mit der Erhe­bung eines beruf­li­chen Anfor­de­rungs­pro­fils und eines indi­vi­du­el­len Fähig­keits­pro­fils im Hin­blick auf das Anfor­de­rungs­pro­fil. Dazu haben sich ver­schie­de­ne FCE-Ver­fah­ren (FCE = Func­tion­al Capa­ci­ty Eva­lua­ti­on) eta­bliert, z. B. „MELBA®/IDA®“ („Merk­mal­pro­fi­le zur Ein­glie­de­rung Leis­tungs­ge­wan­del­ter und Behin­der­ter in Arbeit/Instrumentarium zur Dia­gnos­tik von Arbeits­fä­hig­kei­ten“) ²¹ oder „ALa®“ (Arbeits­the­ra­peu­ti­sche Leis­tungs­ana­ly­se nach Wol­ters & Sohns) ²² in Kom­bi­na­ti­on mit „Work­Park®“ ²³ sowie „ERGOS® II/Sapphire“ oder „EFL nach Isern­ha­gen®“. Einen Über­blick ver­mit­telt ²⁴. Natur­ge­mäß zie­len die The­ra­pie­maß­nah­men gera­de in hand­werk­li­chen, moto­risch ori­en­tier­ten Beru­fen auf die Ver­bes­se­rung der Arm-/Hand­funk­ti­on. Befund­er­he­bun­gen im Ver­lauf der The­ra­pie erfol­gen mit­tels der oben genann­ten Assess­ments sowie der vor­ge­stell­ten FCE-Sys­te­me. Letz­te­re ermög­li­chen die Beur­tei­lung arbeits­platz­na­her Tätig­kei­ten bzw. Bewe­gungs­ab­läu­fe. Zum Ende einer MBOR-Maß­nah­me erfolgt eine abschlie­ßen­de Beur­tei­lung mit­tels Assess­ments und FCE-Sys­tem sowie eine aus­führ­li­che sozi­al­me­di­zi­ni­sche Beurteilung.

Wirk­sam­keits­nach­wei­se

Aus­wer­tun­gen aktu­el­ler Stu­di­en zei­gen, dass für den The­ra­pie­er­folg nicht die Dosis ent­schei­dend ist, son­dern die Aus­wahl einer an den Schwe­re­grad der Arm­pa­re­se ange­pass­ten wirk­sa­men The­ra­pie. Ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en zei­gen im direk­ten Ver­gleich bei glei­cher The­ra­pie­zeit eine ähn­li­che Wir­kung bei kon­ven­tio­nel­len, bila­te­ra­len und robo­tik­un­ter­stütz­ten The­ra­pien. Eine Über­le­gen­heit gegen­über kon­ven­tio­nel­ler Behand­lung konn­te für Arm-­Ba­sis- und Arm-Fähig­keits-Trai­ning, CIMT und Bi-Manu-Track-Behand­lung nach­ge­wie­sen wer­den ⁶. Dabei konn­te eine Dosis-Wir­kungs-Bezie­hung im Sin­ne eines Zusatz­nut­zens für den Pati­en­ten in einem Bereich von ein bis drei Stun­den wirk­sa­mer The­ra­pie pro Tag auf­ge­zeigt wer­den, die dann einen Decken­ef­fekt erreicht. Eine nie­der­fre­quen­te län­ger­fris­ti­ge Übungs­be­hand­lung (repe­ti­ti­ves Trai­ning) kann wei­ter funk­ti­ons­ver­bes­sernd wir­ken ⁶.

Der Autor:
Dr. med. Chris­toph Schäfer
Johan­ni­ter-Kli­nik am Rombergpark
Am Rom­berg­park 42
44225 Dort­mund
christoph.schaefer@do.johanniter-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Schäd­ler S et al. Assess­ments in der Reha­bi­li­ta­ti­on. Band 1: Neu­ro­lo­gie. 2. Auf­la­ge. Bern: Ver­lag Hans Huber, 2012
2. World Health Orga­niza­ti­on (WHO). ICF. Inter­na­tio­na­le Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit, Behin­de­rung und Gesund­heit. Her­aus­ge­ge­ben vom Deut­schen Insti­tut für Medi­zi­ni­sche Doku­men­ta­ti­on und Infor­ma­ti­on, DIMDI, WHO-Koope­ra­ti­ons­zen­trum für das Sys­tem Inter­na­tio­na­ler Klas­si­fi­ka­tio­nen. Stand Okto­ber 2005. Genf: World Health Orga­niza­ti­on, 2005 (deut­sche Aus­ga­be der eng­lisch­spra­chi­gen Ori­gi­nal­aus­ga­be 2001). http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/stand2005/ (Zugriff am 11.01.2018)
3. Deut­sche Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­ti­on. S2e-Leit­li­nie „Moto­ri­sche The­ra­pien für die obe­re Extre­mi­tät zur Behand­lung des Schlag­an­falls“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 080/001). Stand: 31.12.2009 (in Über­ar­bei­tung), gül­tig bis 31.12.2014. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/080–001l_S2e_Motorische_Therapien_obere_Extremität_Behandlung_Schlaganfall_2011-abgelaufen.pdf. (Zugriff am 11.01.2018)
4. Platz T, Eick­hof C, van Kaick S, Engel U, Pin­kow­ski C, Kalok S, Pau­se M. Impair­ment-ori­en­ted trai­ning or Bobath the­ra­py for arm pare­sis after stro­ke: a sin­gle blind, mul­ti-cent­re ran­do­mi­zed con­trol­led tri­al. Clin Reha­bil, 2005; 19: 714–724
5. Deut­sche Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie. S2k-Leit­li­nie „Reha­bi­li­ta­ti­on von sen­so­mo­to­ri­schen Stö­run­gen“ (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 030/123). Stand: 30.09.2012 (in Über­ar­bei­tung), gül­tig bis 29.09.2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030–123l_S2k_Rehabilitation_sensomotorische_Störungen_2012-09_verlaengert_01.pdf (Zugriff am 27.02.2018)
6. Platz T, Schmuck L, Rosch­ka S. Dosis-Wir­kungs-Bezie­hung bei der Behand­lung der obe­ren Extre­mi­tät nach Schlag­an­fall. Neu­rol Reha­bil, 2017; 23 (1): 45–52
7. Mor­kisch N, Lommack R, Kadow L et al. Eva­lua­ti­on eines stan­dar­di­sier­ten The­ra­pie­pro­to­kolls zur Spie­gel­the­ra­pie. Neu­rol Reha­bil, 2017; 23 (3): 216–226
8. Völz­ke V, Koehn A, Spa­ring R et al. Spie­gel­the­ra­pie kann Funk­ti­on und Teil­ha­be ver­bes­sern. Neu­ro­Trans­mit­ter, 2017; 28 (3): 37–39
9. Deut­sche Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie. S1-Leit­li­nie „Spas­ti­sches Syn­drom, The­ra­pie“. Stand: 30.09.2012 (in Über­ar­bei­tung), gül­tig bis 29.09.2017 (AWMF-Leit­li­ni­en­re­gis­ter Nr. 030/078). http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030–078l_S1_Spastisches_Syndrom_Therapie_2012_abgelaufen.pdf (Zugriff am 27.02.2018)
10. Busch­fort R, Bro­cke J, Heß A, Wer­ner C, Wald­ner A, Hes­se S. Arm stu­dio to inten­si­fy upper limb reha­bi­li­ta­ti­on after stro­ke: con­cept, accep­tance, uti­liza­ti­on and preli­mi­na­ry cli­ni­cal results. J Reha­bil Med, 2010; 42 (4): 310–314
11. Dop­ke B et al. Appa­ra­tiv-assis­ti­ve Bewe­gungs­the­ra­pie in der Schlag­an­fall­re­ha­bi­li­ta­ti­on. Neu­ro­lo­gie und Reha­bi­li­ta­ti­on, 2010; 16 (4): 173–185
12. Diser­ens K, Ruegg D, Klei­ser R, et al. Effect of repe­ti­ti­ve arm cycling fol­lo­wing botu­li­num toxin injec­tion for post­stro­ke spas­ti­ci­ty: evi­dence from FMRI. Neu­ro­re­ha­bi­li­ta­ti­on and Neu­ral Repair, 2010; 24 (8): 753–762
13. Klam­roth-Mar­gans­ka V et al. Three-dimen­sio­nal, task-spe­ci­fic robot the­ra­py of the arm after stro­ke: a mul­ti­cent­re, par­al­lel-group ran­do­mi­sed tri­al. Lan­cet Neu­ro­lo­gy, 2014; 13 (2): 159–166
14. Bar­to­lo, M et al. Arm weight sup­port trai­ning impro­ves func­tion­al motor out­co­me and move­ment smooth­ness after stro­ke. Func­tion­al Neu­ro­lo­gy, 2014; 29 (1): 15–21
15. Bro­kaw, EB et al. Robo­tic the­ra­py pro­vi­des a sti­mu­lus for upper limb motor reco­very after stro­ke that is com­ple­men­ta­ry to and distinct from con­ven­tio­nal the­ra­py. Neu­ro­re­ha­bil Neu­ral Repair, 2014; 28 (4): 367–376
16. Sapos­nik G, Cohen LG, Mamda­ni Mamda­ni, et al. Effi­ca­cy and safe­ ty of non-immersi­ve vir­tu­al rea­li­ty exer­cis­ing in stro­ke reha­bi­li­ta­ti­on (EVREST): a ran­do­mi­sed, mul­ti­cent­re, sin­gle-blind, con­trol­led tri­al. Lan­cet Neu­rol, 2016; 15 (10): 1019–1027
17. Bio­ness Inc. Das NESS H200 Hand-Reha­bi­li­ta­ti­ons­sys­tem. https://www.bioness.com/Deutschland/Spezialisten/H200_Wireless__bei_Handlähmungen.php (Zugriff am 11.01.2018)
18. TU Ber­lin. Inno­va­ti­ons­clus­ter BeMo­bil. Publi­ka­tio­nen. http://www.ige.tu-berlin.de/bemobil/informationen/publikationen/ (Zugriff am 11.01.2018)
19. Deut­sche Ren­ten­ver­si­che­rung. Medi­zi­nisch-beruf­lich ori­en­tier­te Reha­bi­li­ta­ti­on. Anfor­de­rungs­pro­fil zur Durch­füh­rung der Medi­zi­nisch-beruf­lich ori­en­tier­ten Reha­bi­li­ta­ti­on (MBOR) im Auf­trag der Deut­schen Ren­ten­ver­si­che­rung. Stand: 2015. http://www.deutsche-rentenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/207024/publicationFile/50641/mbor_datei.pdf (Zugriff am 11.01.2018)
20. Bun­des­ar­beits­ge­mein­schaft Reha­bi­li­ta­ti­on (BAR). Emp­feh­lun­gen zur medi­zi­nisch-beruf­li­chen Reha­bi­li­ta­ti­on in der Neu­ro­lo­gie. Stand: 2011. https://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/empfehlungen/downloads/Empfehlungen_med_beruf_Neurologie.pdf (Zugriff am 11.01.2018)
21. Miro GmbH. MELBA/IDA. http://www.miro-gmbh.de/de/ (Zugriff am 11.01.2018)
22. Wol­ters J, Sohns M. Arbeits­the­ra­peu­ti­sche Leis­tungs­ana­ly­sen (ALa). http://www.bi-ws.de (Zugriff am 11.01.2018)
23. Wol­ters J, Sohns M. Work­Park®. The­ra­pie­ge­rä­te für die medi­zi­nisch­be­ruf­lich ori­en­tier­te Reha­bi­li­ta­ti­on. http://www.workpark-therapie.de/files/content/workpark/Work%20Park%20Katalog%205.17%20Ansicht%20WEB.pdf (Zugriff am 11.01.2018)
24. Uni­ver­si­tät Würz­burg, Beruf­li­che Ori­en­tie­rung in der medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on. FCE-Sys­te­me: Die arbeits­be­zo­ge­ne kör­per­li­che Leis­tungs­fä­hig­keit objek­tiv erfas­sen. http://www.medizinisch-berufliche-orientierung.de/bausteine/diagnostische_instrumente/#fce (Zugriff am 11.01.2018)