Die Insta­bi­li­tät des obe­ren Sprung­ge­len­kes – aktu­el­le Behandlungskonzepte

J. Paul, U. P. Martin, D. Goricki, A. H. Heitner, B. Segesser
Aktuell sind Sportverletzungen immer noch die häufigste Ursache für eine Instabilität des oberen Sprunggelenkes (OSG). Obwohl die meisten Fälle der akuten OSG-Instabilität mit einer konservativen Therapie komplikationslos ausheilen, können auch schwerwiegende Komplikationen entstehen. Primär wird eine konservative Behandlung angestrebt, falls keine schweren Zusatzverletzungen vorhanden sind. Die operative Therapie ist nur in seltenen Fällen indiziert. Einen sehr hohen Stellenwert hat die frühfunktionelle Nachbehandlung zur Reduktion mittel- und langfristiger Folgeprobleme. In der aktuellen Literatur gilt sie als der Immobilisation des OSG überlegen.

Ätio­lo­gie

Dis­tor­sio­nen des obe­ren Sprung­ge­len­kes (OSG) sind die häu­figs­ten Sport­ver­let­zun­gen. Lei­der resul­tie­ren dar­aus immer wie­der Insta­bi­li­tä­ten des OSG 1 2. Der Gold­stan­dard der Ver­sor­gung der aku­ten OSG-Insta­bi­li­tät ist die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie 3. Die Behand­lung ist ein­fach, kos­ten­güns­tig, effi­zi­ent, und die Resul­ta­te sind gut 4 5. In Bezug auf die Ätio­lo­gie der OSG-Insta­bi­li­tät spie­len neben dem aku­ten Trau­ma noch wei­te­re Fak­to­ren eine wich­ti­ge Rol­le. Die­se kön­nen in akti­ve (Seh­nen und Mus­keln) und pas­si­ve Sta­bi­li­sa­to­ren – dyna­misch mit den Bän­dern und sta­tisch mit der knö­cher­nen Rück­fuß­stel­lung – unter­teilt werden.

Am häu­figs­ten sind bei Dis­tor­si­ons­ver­let­zun­gen des OSG die pas­si­ven dyna­mi­schen Sta­bi­li­sa­to­ren von Läsio­nen betrof­fen. Late­ral sind dies das Liga­men­tum tibio­fi­bu­la­re ante­ri­us (LFTA) und das Liga­men­tum fibu­lo­cal­ca­nea­re (LFC). Medi­al ist es das Liga­men­tum del­to­ide­um mit sei­nem ober­fläch­li­chen und tie­fen Anteil. Beim nor­ma­len Gehen sta­bi­li­siert die Pero­ne­al­seh­nen­grup­pe (akti­ver Sta­bi­li­sa­tor) auch bei einer Insuf­fi­zi­enz der Außen­bän­der (dyna­mi­scher pas­si­ver Sta­bi­li­sa­tor) das OSG. Bei einer Mehr­be­las­tung der Pero­ne­al­seh­nen erhöht sich die Wahr­schein­lich­keit chro­ni­scher Ten­di­no­pa­thien bis hin zu chro­ni­schen Rup­tu­ren bei bestehen­der Insta­bi­li­tät. Bei zusätz­li­chem Rück­fuß-Varus steigt das Risi­ko für ein Supi­na­ti­ons­trau­ma sogar noch an. Im Extrem­fall kann der Pati­ent bis zu mehr­mals täg­lich im All­tag Supi­na­ti­ons­trau­ma­ta erlei­den („Umkni­cken“).

Bei den pas­siv sta­ti­schen Sta­bi­li­sa­to­ren kommt der Rück­fuß­ach­se eine wich­ti­ge Bedeu­tung zu 6. Ein Pes cavo­va­rus (Hohl­fuß) bei­spiels­wei­se begüns­tigt die late­ra­le Insta­bi­li­tät und trägt zu gehäuf­ten Supi­na­ti­ons­ver­let­zun­gen des OSG bei. Ein Pes pla­no­val­gus (Knick-Senk-Fuß) dage­gen begüns­tigt die media­le Insta­bi­li­tät. Dabei kann es bei einer aus­ge­präg­ten Insuf­fi­zi­enz der M.-tibialis-posterior-Sehne zu einer kon­se­ku­ti­ven Insuf­fi­zi­enz des Liga­men­tum del­to­ide­um (pas­si­ver Sta­bi­li­sa­tor des OSG) kom­men. Eine gehäuf­te Wahr­schein­lich­keit einer Pro­na­ti­ons­ver­let­zung ist in der Lite­ra­tur jedoch nicht ange­ge­ben. Ein Pes pla­no­val­gus ist bei late­ra­ler Band­in­suf­fi­zi­enz als pro­tek­tiv in Bezug auf Supi­na­ti­ons­trau­ma­ta zu wer­ten. Die Wahr­schein­lich­keit, ein Supi­na­ti­ons­trau­ma zu erlei­den, ist wesent­lich gerin­ger – eine Kor­re­la­ti­on zum Aus­maß der Pes-pla­no­val­gus-Stel­lung zeigt die Lite­ra­tur jedoch nicht. Die Fehl­stel­lung der Rück­fuß­ach­se (die erheb­li­chen Ein­fluss auf die Sta­bi­li­tät des OSG hat) kann kon­ser­va­tiv mit Schu­hein­la­gen sehr gut behan­delt wer­den. So kann ein Pes pla­no­val­gus durch Ein­la­gen mit einer media­len Erhö­hung (Abb. 1 u. 2) und ein Pes cavo­va­rus mit einer late­ra­len Erhö­hung der Ein­la­ge aus­ge­gli­chen werden.

Die Ein­tei­lung der funk­tio­nel­len und mecha­ni­schen Insta­bi­li­tät (pathome­cha­ni­sche Ein­tei­lung) kann zusätz­lich zur ana­to­mi­schen Klas­si­fi­ka­ti­on ver­wen­det wer­den. Die funk­tio­nel­le Insta­bi­li­tät beinhal­tet dabei die Beein­träch­ti­gung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Gelenk­sta­bi­li­sie­rung (bspw. Pro­prio­zep­ti­on, Ner­ven­lei­tung). Die mecha­ni­sche Insta­bi­li­tät beschreibt die patho­lo­gi­sche Auf­klapp­bar­keit des OSG auf­grund liga­men­tä­rer struk­tu­rel­ler Insuf­fi­zi­en­zen (bspw. LFTA und LFC).

Dia­gnos­tik

Die kli­ni­sche Unter­su­chung bil­det den wich­tigs­ten Pfei­ler der Dia­gnos­tik am OSG 7. Pero­ne­al­seh­nen und Syn­des­mo­se soll­ten auf mög­li­che Läsio­nen über­prüft wer­den. Ein Rönt­gen­bild hilft beim Aus­schluss von Frak­tu­ren oder Dis­lo­ka­tio­nen nach Ver­let­zun­gen des OSG. Nur bei schwe­ren Ver­let­zun­gen des media­len Band­ap­pa­ra­tes oder Syn­des­mo­sen­lä­sio­nen soll­te eine MRT ange­fer­tigt wer­den, rou­ti­ne­mä­ßig wird dies nicht empfohlen.

Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung ist wie auch an ande­ren Gelen­ken die Inspek­ti­on zu Beginn durch­zu­füh­ren. Ins­be­son­de­re offe­ne Ver­let­zun­gen sind zu doku­men­tie­ren. In Bezug auf die Insta­bi­li­tät des OSG folgt dann die Pal­pa­ti­on der Bän­der und Seh­nen, die das OSG sta­bi­li­sie­ren. Im Beson­de­ren sind LFTA, LFC und Liga­men­tum del­to­ide­um zu berück­sich­ti­gen. Auch eine Druck­do­lenz des Sinus tar­si ist typisch für eine late­ra­le OSG-Insta­bi­li­tät. Medi­al ste­hen ins­be­son­de­re der ven­tra­le Anteil des Liga­men­tum del­to­ide­um und das Liga­men­tum cal­ca­neo­na­vicu­la­re plan­t­are („spring liga­ment“) im Fokus. Die Gesamt­sta­bi­li­tät wird am bes­ten mit dem Schub­la­den­test (ante­rio­rer Dra­wer-Test 8) eva­lu­iert. Die iso­lier­te late­ra­le Sta­bi­li­tät wird im Inver­si­ons­test (LFC) (late­ra­ler Talar-Tilt-Test) und die iso­lier­te media­le Insta­bi­li­tät im Ever­si­ons­test (media­ler Talar-Tilt-Test) geprüft. Die­se Tests soll­ten am hän­gen­den Unter­schen­kel durch­ge­führt und immer im Sei­ten­ver­gleich beur­teilt wer­den. Bei einer kom­bi­nier­ten late­ra­len und media­len Insta­bi­li­tät (Rota­ti­ons­in­sta­bi­li­tät) sind alle o. g. Tests posi­tiv. CAVE: Die Rönt­gen­dia­gnos­tik mit gehal­te­nen Auf­nah­men des OSG ist sowohl bei aku­ten als auch bei chro­ni­schen Fäl­len obso­let. Sol­che Auf­nah­men beein­flus­sen das wei­te­re Vor­ge­hen nicht, da kein Behand­lungs­al­go­rith­mus auf Grund­la­ge der Mess­wer­te exis­tiert 9 10. Die radio­lo­gi­sche Dia­gnos­tik soll­te viel­mehr kon­ven­tio­nel­le Rönt­gen­auf­nah­men beinhal­ten, die im Ste­hen (unter Belas­tung) durch­ge­führt wer­den, um eine Aus­sa­ge über die Fuß­sta­tik oder die Gelenk­stel­lung zu ermög­li­chen. Die Autoren emp­feh­len die „Vierer“-Aufnahme: Fuß ste­hend dors­o­plan­t­ar und late­ral, OSG ste­hend antero­pos­te­rior (Mor­ti­se-Auf­nah­me) und eine Rück­fuß­auf­nah­me (bevor­zugt die Saltz­man-Auf­nah­me) 11.

The­ra­pie der aku­ten OSG-Instabilität

Prin­zi­pi­ell las­sen sich bei der aku­ten Dis­tor­si­on des OSG vier The­ra­pie­op­tio­nen unterscheiden:

  1. direk­te, aku­te Maß­nah­men (s. u.),
  2. Schutz des OSG mit­tels Ban­da­gen, Orthe­sen, Wal­ker oder eines gespal­te­nen Gipses,
  3. früh­funk­tio­nel­le The­ra­pie (phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Betreu­ung) und
  4. ope­ra­ti­ve The­ra­pie. 12

Die Behand­lung der aku­ten OSG-Dis­tor­si­on (bspw. am Spiel­feld­rand) erfolgt nach der PECH-Regel („Pau­se – Eis – Com­pres­si­on – Hoch­la­gern“). Dabei scheint ins­be­son­de­re die Kom­pres­si­on und kurz­fris­ti­ge Küh­lung (ca. 10 Minu­ten) einen güns­ti­gen Ein­fluss zu haben. Im wei­te­ren Ver­lauf rich­tet sich die The­ra­pie nach den ver­letz­ten Struk­tu­ren. Bio­me­cha­ni­sche Stu­di­en haben gezeigt, dass der late­ra­le Band­ap­pa­rat zwi­schen Dor­salex­ten­si­on und Plan­t­ar­fle­xi­on im OSG mit 10/0/20 am wenigs­ten ange­spannt wird. Daher soll­te die­ser Bewe­gungs­um­fang zur „dyna­mi­schen“ Ruhig­stel­lung ver­wen­det wer­den (eige­ne unver­öf­fent­lich­te Daten). Für die Nacht wird eine Unter­schen­kel-Lage­rungs­schie­ne oder ggf. eine OSG-Orthe­se ver­wen­det, um eine Inver­si­ons-/Su­pi­na­ti­ons- bzw. Ever­si­ons-/Pro­na­ti­ons­be­we­gung zu ver­mei­den. Die­se füh­ren zu einer Deh­nung der ver­letz­ten Struk­tu­ren und könn­ten somit eine Elon­ga­ti­on der Bän­der begüns­ti­gen. Eine Voll­be­las­tung ist schmerz­ad­ap­tiert mög­lich. Beglei­tend soll­te die früh­funk­tio­nel­le phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung zeit­nah begin­nen. In der Reha­bi­li­ta­ti­on hat das pro­prio­zep­ti­ve Trai­ning (z. B. mit Wackel­bret­tern oder Mini-Tram­po­li­nen) einen hohen Stel­len­wert. In Bezug auf die Stüt­zung des OSG wer­den ver­schie­de­ne Orthe­sen und manu­el­le Maß­nah­men (Taping) unterschieden.

Es steht eine Viel­zahl von Ruhig­stel­lungs- und Unter­stüt­zungs­orthe­sen zur Ver­fü­gung 13. In auf­stei­gen­der (sta­bi­ler wer­den­der) Rei­hen­fol­ge sind dies Taping-Maß­nah­men, semi­ri­gi­de Orthe­sen, Steig­bü­gel­orthe­sen, Schnü­ro­r­the­sen und Sta­bil­schu­he (Abb. 3). In einem sys­te­ma­ti­schen Review konn­ten gut die Unter­schie­de und Vor- bzw. Nach­tei­le der ein­zel­nen Ver­fah­ren gezeigt wer­den 14. Die Schnü­ro­r­the­sen zeig­ten die bes­te abschwel­len­de Wir­kung, was bei der aku­ten The­ra­pie sehr ent­schei­dend ist. Elas­ti­sche Bin­den wie­sen weni­ger Kom­pli­ka­tio­nen als Taping-Maß­nah­men auf, haupt­säch­lich bezüg­lich Haut­ir­ri­ta­tio­nen. Aller­dings zeig­ten die­se bei­den Maß­nah­men auch ein län­ge­res Return-to-Sport-Inter­vall, zudem einen län­ge­ren Zeit­raum bis zur Rück­kehr zur Arbeits­stel­le 15. Inter­es­sant ist auch, dass bei The­ra­pien mit Ban­da­gen mehr rezi­di­vie­ren­de Insta­bi­li­tä­ten auf­tra­ten als mit semi­ri­gi­den Orthe­sen 16. Die Autoren nutz­ten bei der aku­ten Insta­bi­li­tät des OSG mit struk­tu­rel­ler Läsi­on des Band­ap­pa­ra­tes einen Sta­bil­schuh, der kon­se­quent 6 Wochen lang tags­über getra­gen wer­den sollte.

Eine OSG-Orthe­se kann anschlie­ßend beim Wie­der­ein­stieg in den Sport genutzt wer­den. Dies ver­mit­telt dem Sport­ler oft zusätz­li­che Sicher­heit, um eine mög­li­che men­ta­le Bar­rie­re zu über­win­den. Eine Wie­der­auf­nah­me des Frei­zeit­spor­tes ist in der Regel nach ca. 12 Wochen mög­lich (rein zykli­sche Sport­ar­ten wie Rad­fah­ren oder Schwim­men auch schon frü­her). Die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie bei LFTA- und LFC-Läsi­on steht heu­te nach aktu­el­ler Stu­di­en­la­ge im Vor­der­grund, soll­te aber kon­se­quent und mit früh­funk­tio­nel­lem Ansatz durch­ge­führt wer­den 17.

Bei eini­gen Dis­tor­si­ons­trau­ma­ta des OSG wer­den nicht nur die late­ra­len Bän­der, son­dern auch wei­te­re Struk­tu­ren ver­letzt. Die Mai­son­neuve-Frak­tur, die vor­de­re Syn­des­mo­sen- und Pero­ne­al­seh­nen­ver­let­zung, die Basis­frak­tur des Os meta­tar­sa­le V oder eine Liga­men­tum-bifur­ca­tum-Avul­si­on soll­ten ggf. dia­gnos­ti­ziert und ent­spre­chend the­ra­piert wer­den. Ziel der The­ra­pie der aku­ten Dis­tor­si­on ist die Aus­hei­lung der Band­lä­si­on ohne Sta­bi­li­täts­ver­lust des OSG, sodass Belas­tun­gen in All­tag und Sport wie­der schmerz- und orthe­sen­frei mög­lich sind. Soll­te bei einer OSG-Dis­tor­si­on nach 6 Wochen kei­ne Schmerz­frei­heit vor­lie­gen, wird die wei­te­re Dia­gnos­tik mit­tels MRT zum Aus­schluss wei­te­rer Ver­let­zun­gen – bspw. osteo­chon­dra­le Läsio­nen des Talus (OCL) – emp­foh­len 18 .

Ope­ra­ti­ve The­ra­pie der aku­ten Instabilität

Die pri­mär kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie ist aktu­ell Sta­te of the Art, die ope­ra­ti­ve The­ra­pie dage­gen sehr sel­ten 19 20. Schwe­re Ever­si­ons­ver­let­zun­gen mit media­ler Band­be­tei­li­gung, insta­bi­le Syn­des­mo­sen­ver­let­zun­gen, sym­pto­ma­ti­sche OCL des OSG und ossä­re Band­aus­ris­se stel­len eine Indi­ka­ti­on für eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie dar 21. Bei Hoch­leis­tungs­sport­lern – im Gegen­satz zu Brei­ten­sport­lern – kann eine ope­ra­ti­ve Inter­ven­ti­on eine schnel­le­re Her­stel­lung der vol­len Leis­tungs­fä­hig­keit bewir­ken und soll­te daher kri­tisch mit dem Ath­le­ten und den Betreu­ern dis­ku­tiert werden.

Chro­ni­sche OSG-Instabilität

Die chro­ni­sche OSG-Insta­bi­li­tät resul­tiert aus rezi­di­vie­ren­den Dis­tor­sio­nen oder The­ra­pie­ver­sa­gern der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie einer aku­ten Dis­tor­si­on. Ana­to­misch ist ein Remo­del­ling des Band­ap­pa­ra­tes mit Wie­der­her­stel­lung einer nor­ma­len Län­ge des Band­ap­pa­ra­tes nicht zustan­de gekom­men, wodurch es zu einer mecha­ni­schen Insta­bi­li­tät des Sprung­ge­len­kes kommt. Durch die Kap­sel- und Weich­teil­ver­let­zun­gen wer­den die pro­prio­zep­ti­ven Fasern zer­ris­sen, was zu einer funk­tio­nel­len Insta­bi­li­tät führt. Im Beson­de­ren die chro­ni­sche Kom­bi­na­ti­on bei­der Pathome­cha­nis­men führt, kon­ser­va­tiv behan­delt, meist zu frus­tra­nen Ergeb­nis­sen. Die all­ge­mei­ne Band­la­xi­zi­tät als Prä­dis­po­si­ti­on für eine OSG-Insta­bi­li­tät sei hier am Ran­de genannt, ist aber per se nicht als patho­lo­gisch anzusehen.

Die initia­le kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie soll­te min­des­tens 3 bis 6 Mona­te lang durch­ge­führt wer­den. Orthe­sen die­nen der Stüt­zung des OSG und des beglei­ten­den pro­prio­zep­ti­ven Trai­nings. Sie bie­ten Schutz im All­tag und beim Sport 22. Die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie bei der chro­ni­schen Insta­bi­li­tät soll­te vor allem die Ver­bes­se­rung der Pro­prio­zep­ti­on und Koor­di­na­ti­on zum Ziel haben. Gute Ergeb­nis­se konn­ten auch mit dem Tapen (bspw. Kine­sio­ta­ping) erzielt wer­den. Die aktu­el­le Lite­ra­tur zeigt hier jedoch eher die Domä­ne der ope­ra­ti­ven The­ra­pie, was den Stel­len­wert der kon­se­quen­ten Behand­lung der aku­ten Dis­tor­si­on umso mehr unterstreicht.

Die ope­ra­ti­ve The­ra­pie hat bei der Behand­lung der chro­ni­schen Insta­bi­li­tät des OSG einen hohen Stel­len­wert, ganz im Gegen­satz zur aku­ten Insta­bi­li­tät. Hier­bei stellt die Arthro­sko­pie des OSG einen zen­tra­len Pfei­ler der Dia­gnos­tik dar 23 24. Die Arthro­sko­pie ermög­licht eine dyna­mi­sche Unter­su­chung der Insta­bi­li­tät des OSG. Ana­to­mi­sche Band­re­kon­struk­tio­nen soll­ten bei der ope­ra­ti­ven Sta­bi­li­sie­rung des OSG den nicht­an­a­to­mi­schen Band­re­kon­struk­tio­nen vor­ge­zo­gen wer­den. Es zeig­ten sich bei den ana­to­mi­schen Band­re­kon­struk­tio­nen bes­se­re kli­ni­sche Ergeb­nis­se, eine gerin­ge­re Arthro­se­ra­te des OSG und eine höhe­re Gesamt­zu­frie­den­heit der Pati­en­ten 25 26.

Zusam­men­fas­sung

Der Gold­stan­dard der The­ra­pie der aku­ten OSG-Insta­bi­li­tät ist die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung. Die kli­ni­sche Unter­su­chung ist für die Dia­gno­se weg­wei­send. Es gibt eine Viel­zahl stüt­zen­der Maß­nah­men und Orthe­sen, wobei es noch kei­ne ein­deu­ti­ge Evi­denz für eine Über­le­gen­heit der einen oder ande­ren Metho­de bzw. Orthe­se gibt. Die Ent­wick­lung einer chro­ni­schen OSG-Insta­bi­li­tät ist immer noch rela­tiv hoch (20–40 %) und soll­te nicht baga­tel­li­siert wer­den. Die Erfol­ge der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie sind bei einer chro­ni­schen OSG-Insta­bi­li­tät schlech­ter als bei einer aku­ten Insta­bi­li­tät. Häu­fig wird dann eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie zur Sta­bi­li­sie­rung benötigt.

Für die Autoren:*
PD Dr. Jochen Paul
Renn­bahn­kli­nik
Krie­ga­cker­stras­se 100
CH-4132 Mut­tenz (bei Basel)
Schweiz
jochen.paul@rennbahnklinik.ch

*J. Paul und U. P. Mar­tin haben das Manu­skript zu glei­chen Antei­len erstellt.

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Paul J, Mar­tin UP, Goricki D, Heit­ner AH, Seges­ser B. Die Insta­bi­li­tät des obe­ren Sprung­ge­len­kes – aktu­el­le Behand­lungs­kon­zep­te. Ortho­pä­die-Tech­nik. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (5): 78–81
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