Der Schwe­re­grad von Ulzera­tio­nen wird im HMV ignoriert

Die Fortschreibung der Produktgruppe „Schuhe“ (PG31) im Hilfsmittelverzeichnis (HMV) bringt weitreichende Änderungen für künftige Behandlungsmethoden mit sich.

Dies gilt auch für den Umgang mit dem Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom. Im Inter­view ord­net Dr. med. Armin Kol­ler, Lei­ter der Abtei­lung Tech­ni­sche Ortho­pä­die an der Kli­nik Dr. Guth in Ham­burg, die Aktua­li­sie­rung der PG 31 etwa für die Ver­wen­dung einer Dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tung im Ver­sor­gungs­all­tag ein. Dr. Kol­ler ist ein aner­kann­ter Exper­te in sei­nem Fach­ge­biet, Mit­glied meh­re­rer Fach­ge­sell­schaf­ten und hat unter ande­rem an der Aus­ar­bei­tung der Ver­ord­nungs­kri­te­ri­en zur Schuh­ver­sor­gung beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom mitgewirkt.

Anzei­ge

OT: Dr. Kol­ler, in der Fort­schrei­bung der PG 31 sind die Spe­zi­al­schu­he beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom in das Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis auf­ge­nom­men wor­den. Wie bewer­ten Sie die­se Neuerung?

Dr. Armin Kol­ler: Die Auf­nah­me der Spe­zi­al­schu­he in die PG 31 ist grund­sätz­lich zu begrü­ßen, führt aber durch die vor­ge­schrie­be­nen Pro­duk­t­ei­gen­schaf­ten und die zu beach­ten­den Indi­ka­tio­nen zur einer Ein­schrän­kung der vor­her gege­be­nen Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten. Kon­kret ist es ein ganz erheb­li­cher Rück­schritt, das die bis­her geüb­te Pra­xis der Ver­ord­nung von soge­nann­ten Dia­be­tes­schutz­schu­hen bereits in der Risi­ko­ka­te­go­rie 2 im Ein­klang mit den Natio­na­len Ver­sor­gungs­leit­li­ni­en nun nicht mehr mög­lich ist,da der Spe­zi­al­schuh erst bei abge­heil­tem Ulkus zum Ein­satz kommt. Die Pro­phy­la­xe tritt ganz in den Hintergrund.Dies steht im Wider­spruch zum Prä­ven­ti­ons­ge­setz, in dem expli­zit bei Dia­be­tes mel­li­tus eine frü­he Erken­nung und The­ra­pie gefor­dert wird. Das Dia­be­ti­sche Fuß­syn­drom steht bei den Kos­ten für sta­tio­nä­re Behand­lun­gen ganz weit oben. Nun muss auf das Auf­tre­ten eines Ulkus gewar­tet wer­den, um dann erst nach des­sen Abhei­lung Spe­zi­al­schu­he ver­ord­nen zu kön­nen. Auch das gene­rel­le Ver­bot von San­da­len ist nicht immer ziel­füh­rend. Bei vie­len Füßen steht die Druck­um­ver­tei­lung im Schuh­schaft nicht im Vor­der­grund. Solan­ge kei­ne schä­di­gen­den Druck- oder Scher­kräf­te durch das Ober­ma­te­ri­al aus­ge­übt wer­den, wären San­da­len oder zumin­dest Schu­he mit Öff­nun­gen im Schaft zu tole­rie­ren. Dass San­da­len funk­tio­nie­ren kön­nen, zeigt der Ver­sor­gungs­all­tag in wär­me­ren Län­dern, wie zum Bei­spiel Indi­en. Selbst­ver­ständ­lich bleibt das Pro­blem mit dem leich­te­ren Ein­drin­gen von Fremd­kör­pern. Aller­dings stel­len geschlos­se­ne Schu­he im Som­mer ein Pro­blem auf­grund der Schweiß­bil­dung dar. Das hygie­ni­sche Pro­blem mit einem erhöh­ten Infek­t­ri­si­ko ist nicht von der Hand zu weisen.

OT: Die Dia­be­tes­ad­ap­tier­te Fuß­bet­tung (DAF) darf nun nur noch in Spe­zi­al­schu­hen beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom oder ortho­pä­di­schen Maß­schu­hen ver­wen­det werden.

Kol­ler: Das schränkt die Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten erheb­lich ein. Auch aus ärzt­li­cher Fach­kennt­nis als geeig­net zu erach­ten­de Schu­he kann der Pati­ent nun zur Auf­nah­me einer DAF nicht mehr ver­wen­den und ist auf die weni­gen am Markt erhält­li­chen Model­le ange­wie­sen, die zum Teil auf­grund ihrer Pro­dukt­vor­schrif­ten sogar eher unge­eig­net sein könn­ten. Die scha­blo­nen­ar­ti­ge Ver­sor­gung von Pati­en­ten zu Sekun­där­pro­phy­la­xe von Ulzera­tio­nen mit Hil­fe von Schu­hen mit nur einer zuläs­si­gen Soh­len­kon­struk­ti­on(Soh­len­ver­stei­fung, Anm. d. Red.) ver­hin­dert auf indi­vi­du­el­le Bedürf­nis­se bes­ser ange­pass­te Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten. Nicht alle Pati­en­ten haben nur Dia­be­tes mel­li­tus, es lie­gen zum Teil wei­te­re Erkran­kun­gen mit nega­ti­vem Ein­fluss auf Gang- und Stand­si­cher­heit vor. In sol­chen Fäl­len ist alles ande­re als eine abrol­l­erleich­tern­de Soh­le wün­schens­wert. Das gilt auch für Pati­en­ten mit hoch­gra­di­ger poly­neu­ro­pa­thisch­be­ding­ter Stand­un­si­cher­heit. Die druck­re­du­zie­ren­de Wir­kung der Rol­le kommt erst ab einer Min­dest­ge­schwin­dig­keit beim Gehen zum Tra­gen, wie ent­spre­chen­de Mes­sun­gen von Prof. Dr. Burk­hard Dre­r­up gezeigt haben. Pati­en­ten mit einem wenig pro­pul­si­vem Gang­bild und lang­sa­mer Fort­be­we­gung, häu­fig in der ger­ia­tri­schen Ver­sor­gung, pro­fi­tier­ten eher von einer fla­chen und sta­bi­li­sie­ren­den Soh­le. Kri­tisch zu betrach­ten ist auch die tech­ni­sche Lösung, um im Vor­fuß­be­reich min­des­tens 14 Grad Spit­zen­hub zu erzie­len. In vie­len Fäl­len ist zu die­sem Zweck die Soh­le mit­samt Ein­la­ge ab dem Groß­ze­hen­grund­ge­lenk nach distal anstei­gend. Dazu ist eine Dor­salex­ten­si­on in den Zehen­grund­ge­len­ken erfor­der­lich. Für Pati­en­ten mit in neu­tra­ler oder flek­tier­ter Posi­ti­on ver­steif­ten Zehen sind sol­che Schuh­mo­del­le dann auf­grund des erhöh­ten Drucks im Bereich der Zehen­bee­ren denk­bar ungeeignet.

OT: In den von Ihnen mit­ent­wi­ckel­ten Ver­ord­nungs­kri­te­ri­en zur Schuh­ver­sor­gung beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom gibt es Kri­te­ri­en für eine höher­gra­di­ge Ver­sor­gung, die, unter bestimm­ten Vor­aus­set­zun­gen, den Ein­satz von Dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen auch schon vor Ein­tritt einer Ulzera­ti­on ermög­li­chen. Die­se Kri­te­ri­en fin­den sich jedoch nicht im Hilfs­mit­tel­ver­zeich­nis wieder.

Kol­ler: Die Ver­sor­gung mit einer DAF stell­te bereits zuvor die Regel­ver­sor­gung in der Risi­ko­ka­te­go­rie 3 nach abge­heil­tem Fuß­ul­kus dar. Ver­säumt wur­de die bis­her in den Leit­li­ni­en for­mu­lier­te Ver­sor­gungs­emp­feh­lung zu über­neh­men. Dort heißt es, dass auch in der Risi­ko­ka­te­go­rie 2 eine DAF anzu­pas­sen ist, wenn gleich­zei­tig eine funk­tio­nel­le Stö­rungo­der Defor­mi­tät vor­liegt, die zu einer deut­li­chen loka­len Druck­erhö­hung führt. Erken­nungs­merk­mal ist z. B. eine star­ke Cal­lus­bil­dung mit oder ohne Unterblutung.

OT: In der Fort­schrei­bung des HMV steht expli­zit, dass die DAF nicht zur Behand­lung eines dia­be­ti­schen Fuß­ul­kus geeig­net ist.Wie ist Ihre Erfahrung?

Kol­ler: Das wird in der inter­na­tio­na­len Fach­li­te­ra­tur anders gese­hen, nach­zu­le­sen u.a. in einem sys­te­ma­ti­schen Review* von Dr. Sic­co Bus. Das Pro­blem ist die im HMV vor­ge­nom­me­ne Ver­all­ge­mei­ne­rung unter voll­stän­di­ger Igno­rie­rung der von Exper­ten­gre­mi­en vor­ge­nom­men Ein­tei­lung von Ulzera­tio­nen in Schwe­re­gra­de. Grö­ße, Tie­fe, Wund­pha­se, Loka­li­sa­ti­on, Dau­er der Läsi­on sowie bio­me­cha­ni­sche und bio­lo­gi­sche Fak­to­ren sei­tens der Pati­en­ten bedin­gen ganz erheb­li­che pro­gnos­ti­sche Unter­schie­de, ob ein Ulkus mit­hil­fe von Schu­hen und Ein­la­gen abhei­len kann oder nicht.

OT: Wel­che Mei­nung ver­tre­ten Sie hin­sicht­lich des Ein­sat­zes von Dia­be­tes­ad­ap­tier­ten Fuß­bet­tun­gen in Verbandschuhen?

Kol­ler: Wenn, wie im HMV beschrie­ben, eine Weich­pols­ter­bet­tungs­ein­la­ge aus der PG 08 zur Druckumverteilungund/oder Pols­te­rung erfor­der­lich sein kann, war­um dann nicht die DAF, wel­che noch weit geziel­ter den Druck ent­las­ten kön­nen soll und nach der Abhei­lung des Ulkus gleich zur Pro­phy­la­xe wei­ter ver­wen­det wer­den kann.

OT: Abschlie­ßend noch eine Nach­fra­ge zum Stich­wort „Digi­ta­li­sie­rung“: Die Mög­lich­keit der Leis­ten­er­stel­lung über digi­ta­le Scan­ver­fah­ren und Bild­schirm­be­ar­bei­tung ist inzwi­schen im HMV hin­ter­legt. Eben­so wird eine Druck­ver­tei­lungs­mes­sung zum Nach­weis der Wirk­sam­keit gefor­dert. Die fest­ge­schrie­be­ne Fer­ti­gungs­tech­nik (Tief­zie­hen) bleibt aber dem tra­di­tio­nel­len Hand­werk ver­pflich­tet. Wel­che Chan­cen sehen Sie, durch com­pu­ter­un­ter­stütz­te Fer­ti­gungs­ver­fah­ren die Ver­sor­gungs­qua­li­tät zu erhöhen?

Kol­ler: Im HMV steht wört­lich: „Bei Leis­ten aus dem 3D-Dru­cker­be­darf es vor­ab eines 3D-Voll­fuß-Scans als Basis für die Maß­schuh­fer­ti­gung. (…) Nach dem 3D-Scan wird der Leis­ten aus Kunst­stoff gefräst.“ Hier stellt sich die Frage,ob bei den Autoren ein fach­li­ches Ver­ständ­nis für digi­ta­li­sier­te Fer­ti­gungs­pro­zes­se vor­han­den ist, wenn ein gedruck­ter Leis­ten gefräst wer­den soll. Die Fest­le­gung auf das Tief­zieh­ver­fah­ren igno­riert moder­ne­re Fer­ti­gungs­tech­ni­ken oder ist zumin­dest fort­schritts­feind­lich. Die For­de­rung nach einer Doku­men­ta­ti­on mit­tels Druck­mes­sung folgt nun end­lich den For­de­run­gen der Natio­na­len Ver­sor­gungs­leit­li­ni­en und ist somit zu begrüßen.

*Lite­ra­tur­hin­weis: (Bus, S. et al., Foot­we­ar and offl oading­in­ter­ven­ti­ons to pre­vent and heal foot ulcers and redu­ce­plan­t­ar pres­su­re in pati­ents with dia­be­tes, Dia­be­tes MetabRes Rev 2015; 32(Suppl.1): 99–118)

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