Der Ein­fluss einer dyna­mi­schen Lum­bal­fle­xi­ons­or­the­se auf Rücken­schmerz und schmerz­freie Geh­stre­cke — Ergeb­nis­se einer pro­spek­ti­ven kli­ni­schen Beobachtungsstudie

Ein­lei­tung

Aktu­el­le Zahlen

Rücken­schmer­zen zäh­len zu den am häu­figs­ten vor­kom­men­den Volks­krank­hei­ten in Indus­trie­län­dern ¹². In Deutsch­land ent­wi­ckeln zwi­schen 80 und 85 % der Bevöl­ke­rung zumin­dest ein­mal in ihrem Leben Beschwer­den im Rücken­be­reich ³. Bei einem Zehn­tel der Betrof­fe­nen mani­fes­tie­ren sich die Schmer­zen als chro­nisch. Die finan­zi­el­le Belas­tung des Staa­tes durch Behand­lungs­kos­ten und Arbeits­aus­fall ist beacht­lich und betrug 2008 unge­fähr 9 Mil­li­ar­den Euro (6 % aller medi­zi­ni­schen Kos­ten) in Deutsch­land ⁴. Der Groß­teil der Kos­ten ent­steht hier­bei durch den Aus­fall am Arbeits­platz mit 85 %, der ver­hält­nis­mä­ßig klei­ne Anteil von 15 % ent­fällt auf die medi­zi­ni­sche Inter­ven­ti­on ⁵. Im Zeit­raum von 2006 bis 2014 stieg die Zahl der sta­tio­nä­ren Behand­lun­gen von Pati­en­ten mit Rücken­schmer­zen um unge­fähr 50 % ⁶. Der Anteil der Früh­be­ren­tun­gen auf­grund von Rücken­schmer­zen ist mit 18 % ein ernst­zu­neh­men­der Fak­tor in einer älter wer­den­den Gesell­schaft ⁷.

Ursa­chen

Ursa­chen Typi­sche Ursa­chen für den unspe­zi­fi­schen Rücken­schmerz sind unter ande­rem ein­sei­ti­ge und/oder über­mä­ßi­ge Belas­tung (z. B. durch schwe­res Heben mit fal­scher Hebe­tech­nik, lan­ges und häu­fi­ges Sit­zen im Auto etc.) ⁸. Ein Haupt­pro­blem unse­rer Zeit ist aber vor allem die ganz­tä­ti­ge Büro­tä­tig­keit. Lang­an­hal­ten­des, dau­er­haf­tes Sit­zen kann eben­so dazu füh­ren, dass Mus­keln, Bän­der und Seh­nen ver­kür­zen und Gelen­ke dege­ne­rie­ren. Bestimm­te For­men von Stress bzw. andau­ern­de psy­chi­sche Belas­tungs­si­tua­tio­nen kön­nen einen nega­ti­ven Effekt ver­stär­ken. Dies führt in der Regel zu Schmer­zen und zu einer ein­ge­schränk­ten Mobi­li­tät der Betrof­fe­nen. Eine sofor­ti­ge The­ra­pie ist in der Regel indi­ziert und not­wen­dig. Davon abzu­gren­zen sind spe­zi­fi­sche Rücken­schmer­zen, die in der Regel erwor­ben oder anla­ge­be­dingt sind.

Grund­sätz­lich kann man Rücken­schmer­zen in zwei ursa­chen­spe­zi­fi­sche Berei­che ein­tei­len: in spe­zi­fi­sche und nicht­spe­zi­fi­sche Rücken­be­schwer­den. Bei spe­zi­fi­schen Rücken­lei­den kön­nen die Beschwer­den einer ein­deu­ti­gen, struk­tu­rell nach­weis­ba­ren Ursa­che zuge­ord­net wer­den (z. B. Spi­nal­ka­nals­teno­sen oder Band­schei­ben­vor­fall). Bei unspe­zi­fi­schen Rücken­schmer­zen sind die Ursa­chen für die Beschwer­den in der Regel struk­tu­rell nicht ein­deu­tig. Der Anteil der Pati­en­ten mit unspe­zi­fi­schen Rücken­be­schwer­den ist mit ins­ge­samt ca. 85 % deut­lich grö­ßer als der Anteil der Pati­en­ten mit spe­zi­fi­schen Ursa­chen ⁹¹⁰.

The­ra­pie­an­sät­ze

Auf­grund der enor­men gesamt­wirt­schaft­li­chen Aus­wir­kun­gen von Rücken­be­schwer­den ste­hen The­ra­pie­ef­fi­zi­enz und ‑effek­ti­vi­tät mehr denn je im Fokus von Poli­tik, Unter­neh­men und Kos­ten­trä­gern. Die The­ra­pien sowohl bei spe­zi­fi­schen als auch bei unspe­zi­fi­schen Rücken­be­schwer­den haben ein gemein­sa­mes Ziel, näm­lich die Lin­de­rung bzw. Besei­ti­gung der Rücken­schmer­zen und der ein­ge­schränk­ten Mobi­li­tät. Ortho­pä­di­sche Hilfs­mit­tel kön­nen die ärzt­li­che The­ra­pie unter­stüt­zen. Schmerz­me­di­ka­ti­on und Manu­el­le The­ra­pie sind regel­haf­te Behand­lungs­an­sät­ze bei Rücken­be­schwer­den. Für die Anwen­dung ortho­pä­die­tech­ni­scher Hilfs­mit­tel wie spe­zi­el­ler Orthe­sen besteht wider­sprüch­li­che Evi­denz hin­sicht­lich ihrer Wir­kung ¹¹. Sta­ti­sche Hilfs­mit­tel füh­ren in der Regel nicht zum erwünsch­ten Erfolg, da sie kaum Ein­fluss auf die mus­ku­lä­re Reak­ti­on der Rücken­schmer­zen neh­men; sie unter­stüt­zen eher den Teu­fels­kreis aus Schmer­zen und hoher lum­ba­ler Muskelsteifigkeit.

Eine all­ge­mei­ne, auch sekun­där­prä­ven­ti­ve Emp­feh­lung bei Rücken­schmer­zen ist die regel­mä­ßi­ge Deh­nung bzw. Bewe­gung des Rückens im schmerz­frei­en Bereich ¹². Dies kann zu einer ver­bes­ser­ten Durch­blu­tung, einer Deh­nung der ver­kürz­ten Mus­ku­la­tur und der semie­las­ti­schen Weich­tei­le sowie einer gene­rel­len Ent­las­tung der betrof­fe­nen Struk­tu­ren wie Band­schei­ben, Facet­ten­ge­len­ken und spi­na­len For­ami­na füh­ren ¹³. Den Ansatz der dyna­mi­schen Ent­las­tung der Len­den­wir­bel­säu­le durch mus­kel- und weich­teil­be­ein­flus­sen­de Lum­bal­fle­xi­ons­or­the­sen ver­folgt die neu ent­wi­ckel­te Orthe­se „Dyne­va“ der Otto Bock Health­Ca­re GmbH. Die neue Lum­bal­fle­xi­ons­or­the­se för­dert den dyna­mi­schen Pro­zess der Reduk­ti­on der mus­kel­kraft­in­du­zier­ten Kom­pres­si­on im lum­ba­len Bereich, ent­las­tet die rele­van­ten betrof­fe­nen Struk­tu­ren und rich­tet die Len­den­wir­bel­säu­le auf.

Ziel der Beob­ach­tungs­stu­die war es, ers­te kli­ni­sche Erfah­run­gen mit der neu­en Orthe­se zu sam­meln und Hypo­the­sen zu ihrer Wirk­sam­keit hin­sicht­lich Schmerz­ver­hal­ten, Geh­stre­cken­er­wei­te­rung und Com­pli­ance zu überprüfen.

Metho­dik

Im Fach­be­reich Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie der Askle­pi­os Harz­kli­nik Bad Harz­burg und im Zen­trum für Wir­bel­säu­len­the­ra­pie in der Schön Kli­nik Nürn­berg Fürth wur­de eine pro­spek­ti­ve Beob­ach­tungs­stu­die an 31 Pati­en­ten mit der Dyne­va-Rücken­or­the­se durch­ge­führt. Ein­schluss­kri­te­ri­um war das Vor­lie­gen zumin­dest einer der fol­gen­den Indi­ka­tio­nen: chro­ni­scher (min­des­tens 6 Mona­te) spe­zi­fi­scher Rücken­schmerz, chro­ni­scher (min­des­tens 6 Mona­te) unspe­zi­fi­scher Rücken­schmerz, ein­ge­schränk­te schmerz­freie Geh­stre­cke. 16 der Pati­en­ten waren weib­lich, 15 männ­lich, mit einem durch­schnitt­li­chen Alter von 65,0 ± 11,5 Jah­ren. 26 der Pati­en­ten hat­ten Rücken­schmer­zen, 5 mach­ten dazu kei­ne Anga­be. Bei 19 der Pati­en­ten gab es aus­strah­len­de Schmer­zen (z. B. ins Bein), 5 mach­ten hier­zu kei­ne Anga­be. 23 Per­so­nen gaben an, dass sie auf­grund ihrer Rücken­schmer­zen nur eine ein­ge­schränk­te Geh­stre­cke zurück­le­gen kön­nen. Bei allen Pati­en­ten lag min­des­tens eine spe­zi­fi­sche Indi­ka­ti­on vor, 86 % der Pati­en­ten gaben drei oder mehr Indi­ka­tio­nen an (Abb. 1). Die am häu­figs­ten genann­ten Dia­gno­sen inner­halb der Stu­di­en­po­pu­la­ti­on waren die Spon­dy­l­ar­thro­se mit 26 %, gefolgt von sons­ti­gen Dege­ne­ra­ti­ons­er­schei­nun­gen (21 %), Wur­zel­reiz­syn­drom (19 %), Spi­nal­ka­nals­teno­se (17 %), Band­schei­ben­pro­laps und ‑pro­tru­si­on (12 %) und lum­ba­ler Insta­bi­li­tät (5 %). 17 Pati­en­ten stan­den zum Zeit­punkt des Stu­di­en­be­ginns unter Schmerz­me­di­ka­ti­on – 13 Pati­en­ten mit Bedarfs­me­di­ka­ti­on (z. B. Vol­ta­ren, Ibu­profen, Diclo­fe­nac) und 4 Pati­en­ten mit Dau­er­me­di­ka­ti­on (z. B. Oxy­c­o­don, Arcoxia, Tra­ma­dol). 20 Pati­en­ten waren in the­ra­peu­ti­scher Behand­lung (Kran­ken­gym­nas­tik, Phy­sio­the­ra­pie, Mas­sa­ge, Was­ser­gym­nas­tik, Rücken­schu­le, Reha-Sport).

Orthe­se

Die dyna­mi­sche Rücken­or­the­se Dyne­va besteht aus einer offe­nen Metall­rah­men­kon­struk­ti­on mit drei Auf­la­ge­punk­ten im Rücken­be­reich (zwei knapp unter­halb der Schul­ter­blät­ter und einer auf dem Kreuz­bein) und einem Tex­til­ver­schluss über dem Bauch (Abb. 2). Der obe­re und der unte­re Teil der Orthe­se sind mit einem dyna­mi­schen Schen­kel­fe­der-Ele­ment mit­ein­an­der ver­bun­den und gegen­ein­an­der beweg­lich. Die vor­ein­ge­stell­te Feder­kraft wirkt der Bewe­gung (z. B. beim Gehen) der lum­ba­len Wir­bel­säu­le in Rich­tung Lor­do­se ent­ge­gen. Durch die­sen Effekt kommt es zu einer funk­tio­nel­len Auf­rich­tung der Len­den­wir­bel­säu­le wäh­rend der dyna­mi­schen Bewe­gung und einer gleich­zei­ti­gen „Ent­zer­rung“ in der fron­ta­len Ebe­ne, näm­lich einer Dekon­trak­ti­on der ver­spann­ten (und oft­mals ver­kürz­ten) para­ver­te­bra­len Rücken­mus­ku­la­tur. Die mus­kel­kraft­in­du­zier­te Kom­pres­si­on auf Wir­bel­ge­len­ke und Band­schei­ben wird durch die Wir­kung der Feder­ele­men­te nach dem Prin­zip einer ago­nis­tisch-ant­ago­nis­ti­schen De-Kon­trak­ti­on ver­rin­gert und die betrof­fe­nen Struk­tu­ren ent­las­tet. Die bio­me­cha­ni­sche Wir­kung der Orthe­se und die damit ver­bun­de­ne beschrie­be­ne Ver­än­de­rung der lum­ba­len, patho­lo­gisch hohen Mus­kel­stei­fig­keit konn­ten in einer bis­her noch nicht ver­öf­fent­lich­ten Stu­die am Insti­tut für Bio­me­cha­nik und Ortho­pä­die an der Sport­hoch­schu­le in Köln nach­ge­wie­sen wer­den. Die Dyne­va ist ein medi­zi­ni­sches Hilfs­mit­tel zur Füh­rung, Ent­las­tung und Kor­rek­tur der Len­den­wir­bel­säu­le und kann vom Arzt ver­ord­net werden.

Stu­di­en­ab­lauf

Von 31 Pati­en­ten, die auf­grund ihrer chro­ni­schen Rücken­schmer­zen ambu­lant behan­delt wur­den, wur­de das Ein­ver­ständ­nis zur Stu­di­en­teil­nah­me ein­ge­holt. Die Pati­en­ten wur­den vor Beginn der Inter­ven­ti­on mit der Dyne­va-Orthe­se mit­tels eines Base­line-Fra­ge­bo­gens zu ihrem aktu­el­len Schmerz­be­fin­den und ihren Geh­stre­cken­ein­schrän­kun­gen befragt. Eben­so wur­de der behan­deln­de Arzt zu Indi­ka­tio­nen und sons­ti­gen Ein­schrän­kun­gen des Pati­en­ten kon­tak­tiert. Bezüg­lich der Begleit­be­hand­lun­gen und Medi­ka­ti­on wur­de fest­ge­legt, dass wäh­rend der Inter­ven­ti­ons­pe­ri­ode nach Mög­lich­keit kei­ne Ände­rung der bestehen­den The­ra­pie durch­ge­führt wer­den soll. Es folg­te die Ver­sor­gung und Anpas­sung (Aus­wahl der Grö­ße, Ein­stel­lung des Rah­mens) der Orthe­se durch einen Ortho­pä­die-Tech­ni­ker. Die Tra­ge­dau­er der Orthe­se war im Vor­feld fest­ge­legt wor­den. Nach vier Wochen ver­ord­ne­ter Tra­ge­dau­er der Dyne­va spe­zi­ell bei der Bewe­gung kam es zu einer erneu­ten Befra­gung bezüg­lich des Gesund­heits­zu­stan­des und Ver­än­de­run­gen im All­tag beim Tra­gen der Orthe­se. Die ana­ly­sier­ten Out­co­me-Ele­men­te der Fra­ge­bö­gen waren: Zufrie­den­heit mit der Ver­sor­gung, Sta­bi­li­sie­rung des Rückens durch die Orthe­se, Com­pli­ance (Tra­ge­dau­er der Orthe­se), mög­li­che schmerz­freie Geh­stre­cke und Schmerz­grad (mit­tels Nume­ri­scher Ana­log-Ska­la, NAS).

Ergeb­nis­se

Zufrie­den­heit mit der Orthe­se und Stabilisierung

In Abbil­dung 3 ist die Zufrie­den­heit mit der Orthe­se und die Sta­bi­li­sie­rung des Rückens, ins­be­son­de­re des lum­ba­len Anteils, dar­ge­stellt. Bei der all­ge­mei­nen Zufrie­den­heit gab es zu 58 % eine „gute“ und zu 42 % eine „sehr gute“ Bewer­tung. Kein Pati­ent urteil­te hier mit „neu­tral“ oder „schlecht“ bzw. „sehr schlecht“. Die Sta­bi­li­sie­rung des Rückens, also weder eine zu star­ke noch zu schwa­che Unter­stüt­zung durch das Hilfs­mit­tel, wur­de über­wie­gend posi­tiv bewer­tet (32 % „sehr gut“, 44 % „gut“); nur ein gerin­ger Anteil von 24 % beur­teil­te die Wir­kung als „neu­tral“.

Com­pli­ance

Die Tra­ge­dau­er der Lum­bal­or­the­se wäh­rend der vier­wö­chi­gen Inter­ven­ti­ons­pe­ri­ode wur­de mit­tels Fra­ge­bo­gen erfasst. Ant­wort­mög­lich­kei­ten waren „täg­lich“, „4- bis 5‑mal pro Woche“, „2- bis 3‑mal pro Woche“ und „weni­ger als 2‑mal pro Woche“. Die Pati­en­ten wur­den zu Beginn dar­auf hin­ge­wie­sen, dass die Orthe­se so oft als mög­lich, spe­zi­ell wäh­rend des Ste­hens und Gehens (die Wir­kung der Orthe­se ent­fal­tet sich beson­ders in der Bewe­gung), ange­wen­det wer­den soll (Abb. 4). Die Mehr­heit der Pati­en­ten trug die Orthe­se täg­lich (54 %), ein Vier­tel 4- bis 5‑mal pro Woche, 17 % 2 — bis 3‑mal pro Woche und ein klei­ner Anteil von 4 % weni­ger als 2‑mal pro Woche. Her­un­ter­ge­bro­chen auf einen Tag teil­te sich die Tra­ge­dau­er wie folgt auf: ganz­tä­gig 8 %, 5 bis 8 Stun­den 25 %, 2 bis 4 Stun­den 67 % und weni­ger als 1 Stun­de 0 %.

Schmerz­freie Gehstrecke

Die schmerz­freie Geh­stre­cke wur­de über die frei gewähl­te schmerz­freie Distanz ermit­telt. In Abbil­dung 5 ist die durch­schnitt­li­che schmerz­freie Geh­stre­cke ange­ge­ben. Im Mit­tel ver­bes­ser­te sich die Geh­stre­cke von 800 auf 1500 Meter. Dies bedeu­tet eine durch­schnitt­li­che Stei­ge­rung um 700 Meter mit einer sta­tis­ti­schen Signi­fi­kanz von p < 0,01. Die Stei­ge­rung der Geh­stre­cke erfolg­te bei 61 % der Pati­en­ten; kei­ne Ände­rung der Geh­stre­cke gaben 39 % der Pati­en­ten an. 29 % der Pati­en­ten ver­dop­pel­ten ihre schmerz­freie Gehstrecke.

Schmer­zen

Der Schmerz­le­vel der Rücken­schmer­zen nahm auf der NAS von 5,6 auf 4,4 ab. Dies ent­spricht einer sta­tis­tisch signi­fi­kan­ten (p < 0.01) Schmerz­re­duk­ti­on von 1,2 Punkten.

Medikation/Therapeutische Inter­ven­ti­on

Bezüg­lich Schmerz­me­di­ka­ti­on und the­ra­peu­ti­scher Behand­lung vor und wäh­rend der Inter­ven­ti­ons­pe­ri­ode gab es bei kei­nem Pati­en­ten signi­fi­kan­te Ände­run­gen. Häu­fig­keit und Stär­ke der Medi­ka­ti­on wur­den aller­dings quan­ti­ta­tiv nicht erfasst.

Fazit

Der Groß­teil der Pati­en­ten trug die Orthe­se täg­lich zwi­schen zwei und vier Stun­den, vor­nehm­lich bei kör­per­li­cher Akti­vi­tät. Die Pati­en­ten berich­te­ten, dass sie spe­zi­ell in die­sen dyna­mi­schen Situa­tio­nen von der Orthe­se pro­fi­tier­ten. Die­se Pati­en­ten­rück­mel­dun­gen bestä­ti­gen die Hypo­the­se über die Wirk­wei­se der Dyne­va, die bei der akti­ven Deh­nung der Federn ihre ent­las­ten­de Wir­kung ent­fal­tet, was mit einer Reduk­ti­on der Beschwer­den und/oder einer ver­län­ger­ten Geh­stre­cke ein­her­ging. Com­pli­ance und Akzep­tanz der Orthe­se konn­ten im Mit­tel mit „gut“ bewer­tet wer­den. Bei stark adi­pö­sen Pati­en­ten kann es not­wen­dig sein, eine indi­vi­du­el­le Abschät­zung abzu­ge­ben, ob die Anla­ge­punk­te der Orthe­se gut erreicht wer­den können.

Die neue Lum­bal­or­the­se zeig­te eine posi­ti­ve Wir­kung bei der Stei­ge­rung der schmerz­frei­en Geh­stre­cke und erreich­te einen Zuge­winn an Mobi­li­tät bei der Mehr­heit der Pati­en­ten. Die dar­ge­stell­te Redu­zie­rung des Schmer­zes ist zwar sta­tis­tisch signi­fi­kant, aller­dings erreicht sie kei­ne kli­ni­sche Rele­vanz (die unge­fähr bei einer Ver­bes­se­rung zwi­schen 2 und 3 Punk­ten liegt) ¹⁴¹⁵. Aus dem Ergeb­nis lässt sich ablei­ten, dass der Schmerz erst spä­ter nach einer ver­län­ger­ten Geh­stre­cke ein­tritt. Auf die ver­zö­gert ein­set­zen­den Schmer­zen gab es in der Inten­si­tät kei­nen Ein­fluss. Immer­hin gaben 85 % der Pati­en­ten an, die Orthe­se auch nach der Inter­ven­ti­on wei­ter­hin zu tra­gen. Dies lässt ver­mu­ten, dass die Pati­en­ten einen aus­rei­chend hohen Nut­zen durch die Hilfs­mit­tel­an­wen­dung haben.

Zusam­men­fas­send kann fest­ge­stellt wer­den, dass die neue Lum­bal­fle­xi­ons­or­the­se die gewünsch­ten Effek­te der Ent­las­tung der LWS durch Reduk­ti­on der mus­kel­kraft­in­du­zier­ten Kom­pres­si­on auf Wir­bel­ge­len­ke, Band­schei­ben­struk­tu­ren und der spi­na­len For­ami­na am Pati­en­ten zeigt, Schmer­zen redu­ziert und die Geh­stre­cke ver­län­gern, zum Teil sogar ver­dop­peln kann.

Als Limi­ta­ti­on die­ser Unter­su­chung ist anzu­mer­ken, dass eine Kon­troll­grup­pe fehlt und dass die Quan­ti­tät der Medi­ka­ti­on nicht erfasst wur­de. Wei­te­re kli­ni­sche ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en soll­ten durch­ge­führt wer­den, um die Wir­kung der dyna­mi­schen Orthe­sen­ver­sor­gung nach­hal­ti­ger stu­die­ren zu können.

Für die Autoren:
Micha­el Lang, M. Sc.
Cli­ni­cal Pro­ject Manager
Otto Bock Health­Ca­re GmbH
Max-Näder-Stra­ße 15
37115 Duder­stadt
michael.lang@ottobock.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Bröm­me J, Moho­kum M, Disch AC, Mar­nitz U. Inter­dis­zi­pli­nä­re, mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie vs. kon­ven­tio­nel­le The­ra­pie. Der Schmerz, 2015; 29 (2): 195–202
2. Sla­de S, Patel S, Under­wood M, Kea­ting J. What are pati­ent beliefs and per­cep­ti­ons about exer­cise for non-spe­ci­fic chro­nic low back pain: a sys­te­ma­tic review of qua­li­ta­ti­ve rese­arch. Phy­sio­the­ra­py, 2015; 101: e1407.
3. Bröm­me J, Moho­kum M, Disch AC, Mar­nitz U. Inter­dis­zi­pli­nä­re, mul­ti­mo­da­le Schmerz­the­ra­pie vs. kon­ven­tio­nel­le The­ra­pie. Der Schmerz, 2015; 29 (2): 195–202
4. Sta­tis­ti­sches Bun­des­amt. Gesund­heit 2002, 2004, 2006 und 2008. Krank­heits­kos­ten. Fach­se­rie 12, Rei­he 7.2. Wies­ba­den: Sta­tis­ti­sches Bun­des­amt, 2010. https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankheitskosten/Krankheitskosten 2120720089004.pdf (Zugriff am 01.12.2016)
5. RKI – Robert Koch-Insti­tut. Gesund­heit in Deutsch­land. Gesund­heits­be­richt­erstat­tung des Bun­des. Ber­lin: Robert Koch-Insti­tut, 2006. http://www.gbe-bund.de/pdf/GESBER2006_kurzfassung.pdf (Zugriff am 01.12.2016)
6. Bit­zer EM, Leh­mann B, Bohm S, Priess H‑W. Bar­mer GEK Report Kran­ken­haus 2015 – Schwer­punkt­the­ma: Lum­ba­le Rücken­schmer­zen. Sieg­burg: Asgard-Ver­lags­ser­vice GmbH, 2015. http://presse.barmer-gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Presse infor­ma­tio­nen­/­Ar­chi­v/2015/150721-Report-Kran­ken­haus/ PDF-Report-Kran­ken­haus2015, property=Data.pdf (Zugriff am 01.12.2016)
7. Wer­ber A, Schil­ten­wolf M. Kampf dem chro­ni­schen Rücken­schmerz. Leit­li­ni­en­ge­rech­te Dia­gnos­tik und The­ra­pie. CME, 2014; 11 (2): 53–64
8. Anders­son GB. Epi­de­mio­lo­gi­cal fea­tures of chro­nic low-back pain. The Lan­cet, 1999; 354 (9178): 581–585
9. Chenot J‑F, Haupt C, Gers­te B. Zeit­li­che Trends bei der Ver­sor­gung von Rücken­schmerz­pa­ti­en­ten. In: Klau­ber J, Güns­ter C, Gers­te B, Robra B, Schma­cke N (Hrsg.). Ver­sor­gungs-Report 2013/2014. Stutt­gart: Schatt­au­er, 2014: 155–183
10. Mar­schall U, L’hoest H, Wolik A. Ver­gleich der Kos­ten­ef­fek­ti­vi­tät von Ope­ra­ti­on, mul­ti­mo­da­ler und inter­ven­tio­nel­ler Schmerz­the­ra­pie bei Rücken­schmer­zen: Eine Ana­ly­se mit Kran­ken­kas­sen­da­ten. In: Bar­mer GEK (Hrsg.). Gesund­heits­we­sen aktu­ell, 2012: 262–285
11. van Duij­ven­bo­de I, Jel­le­ma P, van Pop­pel M, van Tuld­er MW. Lum­bar sup­ports for pre­ven­ti­on and tre­at­ment of low back pain. The Coch­ra­ne Libra­ry, 2008; (2): CD001823
12. Sher­man K J, Cher­kin DC, Well­man RD, Cook AJ, Haw­kes RJ, Delaney K, Deyo RA. A ran­do­mi­zed tri­al com­pa­ring yoga, stret­ching, and a self-care book for chro­nic low back pain. Archi­ves of inter­nal medi­ci­ne, 2011; 171 (22): 2019–2026
13. Kha­lil TM, Asfour SS, Mar­ti­nez LM, Waly SM, Rosom­off RS, Rosom­off HL. Stret­ching in the reha­bi­li­ta­ti­on of low-back pain pati­ents. Spi­ne, 1992; 17 (3): 311–317
14. Oste­lo RW, de Vet HC. Cli­ni­cal­ly important out­co­mes in low back pain. Best Prac­ti­ce & Rese­arch Cli­ni­cal Rheu­ma­to­lo­gy, 2005; 19 (4): 593–607
15. Lau­rid­sen HH, Hart­vigsen J, Man­ni­che C, Kor­s­holm L, Grun­net-Nils­son N. Respon­si­ve­ness and mini­mal cli­ni­cal­ly important dif­fe­rence for pain and disa­bi­li­ty instru­ments in low back pain pati­ents. BMC Mus­cu­los­ke­le­tal Dis­or­ders, 2006; 7 (1): 1