Bewer­tungs­in­stru­men­te in der Ortho­pä­die­tech­nik – am Bei­spiel der Ver­sor­gung von Men­schen nach Beinamputation

U. Daub, J. Block, M. Alimusaj, U. Schneider
Eine standardisierte Datenerhebung ist eine wichtige Grundlage für eine qualitätsorientierte und evidenzbeasierte Versorgung und Therapie, wie sie zunehmend von Kostenerstattern gefordert wird. Bei der Vielzahl der international vorhandenen Assessments besteht die Herausforderung in der adäquaten Auswahl geeigneter Untersuchungsverfahren, um den Ansprüchen von Patienten und Versorgenden sowie den formalen Anforderungen gerecht zu werden. Der Artikel vermittelt einen Einblick in relevante Aspekte bei der Auswahl und Anwendung von Assessments bei Menschen nach Beinamputation und beschreibt Beispiele etablierter Untersuchungsverfahren, die mit geringem Aufwand durchführbar sind.

Ein­lei­tung

Nach Abschluss einer Ver­sor­gung kön­nen sowohl Ortho­pä­die­tech­ni­ke­rin­nen und ‑tech­ni­ker als auch Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten in der Regel beur­tei­len, ob es sich um eine gute Ver­sor­gung han­delt. Die­se Ein­schät­zung ist jedoch zunächst sub­jek­tiv und geprägt von indi­vi­du­el­len Erwar­tungs­hal­tun­gen, bestimm­ten Vor­er­fah­run­gen und eige­nem Wis­sen. Die Reha­bi­li­ta­ti­on von Men­schen mit einer Ampu­ta­ti­on wird in Deutsch­land zwar inner­halb der gül­ti­gen AWMF-Leit­li­nie 1 beschrie­ben, die prak­ti­sche Umset­zung im kon­kre­ten Ein­zel­fall ist jedoch hete­ro­gen. Um eine Ver­sor­gung objek­tiv bewer­ten zu kön­nen, soll­ten eigens defi­nier­te Bewer­tungs­kri­te­ri­en ver­wen­det wer­den – wie sie bei­spiels­wei­se für Abnah­me­kri­te­ri­en von Pro­the­sen­ver­sor­gun­gen bestehen 2. Mess­ba­re Para­me­ter sind die Vor­aus­set­zung für eine objek­ti­ve Beur­tei­lung. In einem grö­ße­ren Zusam­men­hang hat sich das Schlag­wort der „evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin“ (EBM) bezie­hungs­wei­se der „evi­denz­ba­sier­ten Pra­xis“ (EBP) eta­bliert. EBP wird defi­niert als die bewuss­te und sys­te­ma­ti­sche Nut­zung ver­füg­ba­rer For­schungs­er­geb­nis­se bei Ent­schei­dun­gen über die Ver­sor­gung ein­zel­ner Pati­en­ten 3 unter Ein­be­zie­hung indi­vi­du­el­ler Infor­ma­tio­nen zur behan­del­ten Per­son und der per­sön­li­chen Erfah­rung des Ver­sor­gers 4. EBP dient hier­bei neben dem offen­sicht­li­chen kli­ni­schen Ziel, Pati­en­ten die best­mög­li­che Ver­sor­gung zukom­men zu las­sen, gleich­zei­tig dem öko­no­mi­schen Ziel, die erbrach­ten Leis­tun­gen gegen­über Kos­ten­trä­gern zu begrün­den und Erstat­tungs­re­ge­lun­gen auf der Basis einer geeig­ne­ten Daten­grund­la­ge zu beein­flus­sen 5.

Die Fra­ge, die dabei auf­kommt, lau­tet, wie man sowohl in der Pha­se der frü­hen Reha­bi­li­ta­ti­on als auch im spä­te­ren Ver­lauf (Stich­wort „lifel­ong reha­bi­li­ta­ti­on“) eine adäqua­te Erhe­bungs- und Eva­lua­ti­ons­struk­tur schaf­fen kann, die nach­weis­lich gute von weni­ger guten Ver­läu­fen unter­schei­det, um dar­aus kla­re Hand­lungs­emp­feh­lun­gen abzu­lei­ten. Ziel könn­te es also sein, die hete­ro­ge­ne Ver­sor­gungs­land­schaft in Form einer Zusam­men­füh­rung von Ver­laufs­do­ku­men­ta­tio­nen zu struk­tu­rie­ren und Ver­läu­fe dadurch trans­pa­ren­ter dar­zu­stel­len. Hier bie­ten sich nach aktu­el­len Ein­schät­zun­gen auch inter­na­tio­na­ler Gre­mi­en – z. B. des Kon­sens­pro­jekts COMPASS (Con­sen­sus Out­co­me Mea­su­res for Pro­sthe­tic and Ampu­ta­ti­on Ser­viceS) der Inter­na­tio­nal Socie­ty of Pro­sthe­tics and Ortho­tics (ISPO) 6 – struk­tu­rier­te Erhe­bun­gen und Assess­ments an, die nach Mög­lich­keit zen­tral und daten­schutz­kon­form gespei­chert, auf­ge­ar­bei­tet und spä­ter für wei­te­re Ana­ly­sen zur Ver­fü­gung gestellt wer­den können.

Sol­che Erhe­bun­gen kön­nen sowohl funk­tio­nel­le als auch psycho­soziale Dimen­sio­nen erfas­sen – selbst­ver­ständ­lich im Kon­text der pati­en­ten­spe­zi­fi­schen Gege­ben­hei­ten, der jewei­li­gen the­ra­peu­ti­schen Inter­ven­ti­on sowie der dazu­ge­hö­ri­gen Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung. Der­art kom­ple­xe Zusam­men­hän­ge und mul­ti­di­men­sio­na­le Hin­ter­grün­de bedür­fen einer kla­ren Struk­tur, die nach heu­ti­ger Ein­schät­zung ins­be­son­de­re Regis­ter erzeu­gen kön­nen. Auf die­se Wei­se bestehen im Rah­men der kli­ni­schen Rou­ti­ne Chan­cen, pati­en­ten­be­zo­ge­ne Ver­sor­gungs­da­ten mul­ti­zen­trisch zu erhe­ben, um dar­aus resul­tie­rend einen Gesamt­über­blick über die Ver­sor­gun­gen zu erlan­gen. Hier­zu führt das MeT­Ko-Zen­trum Heidelberg/Stuttgart (https://metko-zentrum.de) Pro­jek­te durch, die vom baden-würt­tem­ber­gi­schen Minis­te­ri­um für Sozia­les, Gesund­heit und Inte­gra­ti­on geför­dert wer­den. Im aktu­el­len Pro­jekt „AMP-Regis­ter“ ist das Ziel, eine stan­dar­di­sier­te Struk­tur zu schaf­fen, die eine ver­sor­gungs­be­glei­ten­de Erhe­bung wich­ti­ger Para­me­ter ermög­licht, um Ist-Zustän­de und indi­vi­du­el­le Ver­läu­fe zu doku­men­tie­ren, aber auch unter wis­sen­schaft­li­chen Kri­te­ri­en qua­li­täts­ori­en­tier­te Emp­feh­lun­gen abzu­lei­ten. So kön­nen auch Leis­tungs­er­brin­ger ihre eige­nen Pro­zes­se eva­lu­ie­ren und im Kon­text der Gesamt­heit für sich bewer­ten. Dar­über hin­aus sind es nicht zuletzt auch regu­la­to­ri­sche und somit lega­le Aspek­te, die ein sol­ches Regis­ter im Kon­text der stei­gen­den gesetz­li­chen Anfor­de­run­gen maß­geb­lich unter­stüt­zen könn­ten. Kli­ni­sche Bewer­tun­gen und Risi­ko­ab­schät­zun­gen wären damit auf Basis vali­der und fun­dier­ter Daten abbild­bar. Auf die­se Wei­se ent­steht nicht nur eine ver­sor­gungs­be­zo­ge­ne und pati­en­ten­zen­trier­te Qua­li­täts­si­che­rung, son­dern auch eine leis­tungs­er­brin­ger­be­zo­ge­ne Absicherung.

Par­al­lel zu die­sem Pro­jekt wur­de am Fraun­ho­fer IPA in Stutt­gart eine sys­te­ma­ti­sche Lite­ra­tur­re­cher­che zum The­ma „per­for­mance-based assess­ments“ für Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on durch­ge­führt, die sich der­zeit (Stand: August 2022) in der fina­len Aus­wer­tung befin­det. Die­ser Arti­kel zielt dar­auf ab, eine Über­sicht über geeig­ne­te Assess­ments in der Ortho­pä­die­tech­nik zu ver­mit­teln, spe­zi­ell im Hin­blick auf die Ver­sor­gung von Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on. Dabei wird zum einen die Viel­falt geeig­ne­ter Unter­su­chungs­in­stru­men­te auf­ge­zeigt, zum ande­ren wer­den aber auch prak­ti­ka­ble Bei­spie­le für deren Umsetz­bar­keit im eige­nen Ver­sor­gungs­all­tag vorgestellt.

Grund­la­gen zu Assessments

Defi­ni­ti­on des Begriffs „Assess­ment“

Assess­ments sind stan­dar­di­sier­te In­strumente, die dabei hel­fen, den aktu­el­len Gesund­heits­zu­stand eines zu ver­sor­gen­den Pati­en­ten zu quan­ti­fi­zie­ren und die Ver­än­de­rung sei­nes Gesund­heits­zu­stands im Lau­fe der Zeit zu bewer­ten, sodass die Ver­än­de­rung auf den Ein­satz einer bestimm­ten Inter­ven­ti­on zurück­ge­führt wer­den kann 7. Der Begriff „Gesund­heits­zu­stand“ schließt ver­schie­de­ne Aspek­te ein, z. B. den funk­tio­nel­len Sta­tus mit oder ohne Pro­the­se, phy­si­sche Leis­tungs­merk­ma­le wie Kon­di­ti­on und Kraft, aber auch Schmer­zen und sogar den Zustand der Pro­the­se und Aspek­te wie Schwitzen.

Arten von Assessments

Aus­sa­ge­kräf­ti­ge Unter­su­chungs­in­stru­men­te (sog. Assess­ments) zie­len dar­auf ab, Bedürf­nis­se und Anfor­de­run­gen der unter­such­ten Pati­en­ten­grup­pe zu erfas­sen und Ver­än­de­run­gen im The­ra­pie­ver­lauf sicht­bar zu machen. Dar­über hin­aus ist es somit auch mög­lich, die Ergeb­nis­se der Assess­ments eines Pati­en­ten gegen­über ande­ren ein­zu­ord­nen. Dar­aus kön­nen The­ra­pie- und Ver­sor­gungs­ent­schei­dun­gen evi­denz­ba­siert abge­lei­tet werden.

Betrach­tet man die inter­na­tio­na­le Stu­di­en­la­ge, so fin­det man eine Viel­zahl unter­schied­li­cher Assess­ments, die bei Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on ein­ge­setzt und vali­diert wur­den 8 9 10 11. Prin­zi­pi­ell las­sen sich die­se in ver­schie­de­ne Kate­go­rien unter­tei­len, wie nach­fol­gend beschrieben.

Zunächst gilt es zu unter­schei­den, ob es sich um einen Fra­ge­bo­gen oder um einen Test han­delt, bei dem die unter­such­te Per­son moto­ri­sche Auf­ga­ben zu bewäl­ti­gen hat, soge­nann­te „per­for­mance-based assess­ments“. Bei den Fra­ge­bö­gen wird unter­schie­den, ob die­se von der unter­such­ten Per­son selbst („pati­ent-repor­ted out­co­me mea­su­res“, PROM) oder vom kli­ni­schen Exper­ten („pati­ent-cen­te­red out­co­me mea­su­res“, PCOM) aus­ge­füllt werden.

„Per­for­mance-based assess­ments“ unter­su­chen stets Aspek­te der Mobi­li­tät wie z. B. das Gehen, Trans­fers oder das Gleich­ge­wicht. Mit Fra­ge­bö­gen wer­den dar­über hin­aus Aspek­te wie die Zufrie­den­heit mit der Pro­the­se, Schmer­zen oder die eige­ne Ein­schät­zung zur Lebens­qua­li­tät erhoben.

Fer­ner kann man die inter­na­tio­nal zur Unter­su­chung von Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on ein­ge­setz­ten Assess­ments dahin­ge­hend unter­schei­den, für wel­che Pati­en­ten­grup­pe sie ursprüng­lich ent­wi­ckelt wur­den 12. Da Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on eine sehr hete­ro­ge­ne Grup­pe dar­stel­len, kann dies für die Aus­wahl eines Assess­ments rele­van­te Hin­wei­se geben. Bei­spiels­wei­se wur­den man­che Assess­ments ursprüng­lich für neu­ro­lo­gi­sche Pati­en­ten in der Akut­re­ha­bi­li­ta­ti­on, wie­der ande­re dia­gno­se­un­spe­zi­fisch für alle (also auch ver­hält­nis­mä­ßig gesun­de) Pati­en­ten ent­wi­ckelt. Je nach Gesund­heits­zu­stand und Zeit seit der Bein­am­pu­ta­ti­on ist dann das eine oder ande­re Assess­ment bes­ser geeig­net. Mitt­ler­wei­le exis­tie­ren aber auch etli­che Assess­ments, die spe­zi­ell für Anfor­de­run­gen von Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on ent­wi­ckelt wur­den. In Stu­di­en mit Men­schen nach Bein­am­pu­ta­ti­on wer­den aber eben auch häu­fig dia­gno­se­un­spe­zi­fi­sche Assess­ments oder sol­che Unter­su­chungs­sys­te­me ein­ge­setzt, die ursprüng­lich für ande­re Pati­en­ten­grup­pen gedacht waren (vgl. Abb. 1). Ins­be­son­de­re dann, wenn ver­schie­de­ne Pati­en­ten­grup­pen mit einem ein­heit­li­chen Assess­ment unter­sucht wer­den sol­len, ist es für Ver­sor­gungs­zen­tren rele­vant zu wis­sen, ob die Assess­ments auch für Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on vali­de Ergeb­nis­se liefern.

In einer Lite­ra­tur­über­sichts­re­cher­che konn­ten im Jahr 2014 ins­ge­samt 52 Assess­ments iden­ti­fi­ziert wer­den, die für Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on in Stu­di­en ein­ge­setzt wur­den 13. Mitt­ler­wei­le über­bli­cken die Autoren nahe­zu 60 Assess­ments, ohne dabei einen Anspruch auf Voll­stän­dig­keit zu erheben.

Aus der Viel­zahl der unter­schied­li­chen Assess­ments geht aber auch her­vor, dass kei­nes die­ser Assess­ments als soge­nann­ter Gold­stan­dard gel­ten kann 14 15 16. Umso wich­ti­ger ist es, zu ver­ste­hen, wel­che Assess­ments sich für die jeweils zu ver­sor­gen­de Per­son am bes­ten eig­nen und wel­che für Ortho­pä­die­tech­ni­ker zudem gut umsetz­bar sind.

Neben den räum­li­chen und zeit­li­chen Anfor­de­run­gen eines Assess­ments geben bestimm­te Güte­kri­te­ri­en einen Hin­weis dar­auf, wie gut es für die Anwen­dung bei einer bestimm­ten Pati­en­ten­grup­pe geeig­net ist. Auf die­sen Aspekt wird im Fol­gen­den genau­er eingegangen.

Güte­kri­te­ri­en für Assessments

Immer wenn Men­schen medi­zi­nisch unter­sucht wer­den, besteht die Gefahr, dass uner­wünsch­te Ein­fluss­fak­to­ren zu einer Ver­fäl­schung des Ergeb­nis­ses füh­ren. Soge­nann­te Güte­kri­te­ri­en bzw. psy­cho­me­tri­sche Eigen­schaf­ten gel­ten als Maß­stab dafür, wie aus­ge­prägt oder gering­fü­gig die Ten­denz eines Assess­ments ist, unab­sicht­lich ver­fälscht zu wer­den. Ziel ist es, jene Wer­te zu ermit­teln, die die Rea­li­tät mög­lichst exakt wider­spie­geln. „Objek­ti­vi­tät“, „Relia­bi­li­tät“ und „Vali­di­tät“ sind defi­nier­te Kri­te­ri­en zur Bestim­mung die­ser genann­ten Güte 17, wie nach­fol­gend näher erläutert:

  • Mit Objek­ti­vi­tät ist die Unab­hän­gig­keit eines Assess­ments von ört­li­chen und per­so­nel­len Rah­men­be­din­gun­gen gemeint; in Bezug auf ortho­pä­die­tech­ni­sche Belan­ge kön­nen z. B. unter­schied­li­che Stu­fen­hö­hen oder Anwei­sun­gen an ver­schie­de­nen Orten zu unter­schied­li­chen Ergeb­nis­sen bei der­sel­ben unter­such­ten Per­son führen.
  • Relia­bi­li­tät bedeu­tet, dass ein Assess­ment bei wie­der­hol­ter Bewer­tung durch den­sel­ben Unter­su­cher („Intra­tes­ter-Relia­bi­li­tät“) oder bei der gleich­zei­tig durch meh­re­re Unter­su­cher („Inter­tes­ter-Relia­bi­li­tät“) eva­lu­ier­ten Per­son mög­lichst die­sel­ben Ergeb­nis­se erbringt.
  • Vali­di­tät bedeu­tet, dass das Assess­ment auch wirk­lich das aus­sagt, was es zu unter­su­chen vorgibt.

Es soll­te daher bei der Anwen­dung von Assess­ments stets ange­strebt wer­den mög­lichst immer die glei­chen Rah­men­be­din­gun­gen zu schaf­fen, um die extrin­si­schen Ein­fluss­fak­to­ren so gering wie mög­lich zu halten.

Dar­über hin­aus sind Assess­ments nur dann sinn­voll ein­setz­bar, wenn sie mög­lichst prak­ti­ka­bel sind, das heißt, wenn sie in den ortho­pä­die­tech­ni­schen All­tag zeit­lich und von den räum­li­chen Gege­ben­hei­ten her gut inte­griert wer­den kön­nen. Ange­sichts der sehr unter­schied­li­chen Rah­men­be­din­gun­gen in den ein­zel­nen Betrie­ben gibt es dafür kei­ne ein­heit­li­che Festlegung.

Zie­le von Assessments

Im Fol­gen­den wer­den stich­wort­ar­tig wesent­li­che Zie­le der stan­dar­di­sier­ten Durch­füh­rung von Assess­ments im Zusam­men­hang mit ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gun­gen aufgeführt:

  • erleich­ter­te intra- und inter­dis­zi­pli­nä­re Kom­mu­ni­ka­ti­on für einen struk­tu­rier­ten Aus­tausch mit Kol­le­gin­nen und Kol­le­gen der eige­nen oder ande­rer Disziplinen;
  • Kon­zep­ti­on einer ange­mes­se­nen Ver­sor­gung und The­ra­pie für den Pati­en­ten (je bes­ser die Bedürf­nis­se und die Poten­zia­le des Men­schen mit Ampu­ta­ti­on ver­stan­den wer­den, des­to spe­zi­fi­scher kön­nen Ver­sor­gung und The­ra­pie kon­zi­piert werden);
  • Gestal­tung von Leit­li­ni­en fürs the­ra­peu­ti­sche Assess­ment als Stan­dard für eine effi­zi­en­te und evi­denz­ba­sier­te Unter­su­chung sowie als Indiz zur Bestä­ti­gung oder Kor­rek­tur der Versorgungsmaßnahmen;
  • Visua­li­sie­rung des The­ra­pie­ver­laufs (auch all­mäh­li­che Stei­ge­run­gen kön­nen somit auf­ge­zeigt wer­den; dies ist gleich­zei­tig Moti­va­ti­on für Pati­ent und Versorger);
  • pro­gnos­ti­sche Ein­schät­zung des The­ra­pie­ver­laufs oder gestei­ger­ter Risi­ken; z. B. deu­tet eine Durch­füh­rungs­dau­er beim TUG (sie­he unten) von mehr als 19 Sekun­den bei Men­schen mit einer Bein­­amputation auf ein erhöh­tes Sturz­ri­si­ko hin 18; eine Durch­füh­rungs­dau­er von mehr als 21,4 Sekun­den ist asso­zi­iert mit einem gestei­ger­ten Risi­ko, dass die pro­the­ti­sche Ver­sor­gung spä­ter nicht genutzt wird 19;
  • lang­fris­ti­ge Abkehr von der sta­ti­schen Ein­tei­lung nach Mobi­li­täts­gra­den hin zu einer ICF-basier­ten Bewer­tung als teil­ha­be­ori­en­tier­te­rer Klassifikation;
  • Erfül­lung stei­gen­der Anfor­de­run­gen an Doku­men­ta­ti­on und evi­denz­ba­sier­te Pra­xis; die am 26.05.2021 in Kraft getre­te­ne euro­päi­sche Medi­zin­pro­duk­te-Ver­ord­nung (Medi­cal Device Regu­la­ti­on, MDR) for­dert u. a. die Unter­su­chung der kli­ni­schen Wirk­sam­keit son­der­ge­fer­tig­ter Hilfs­mit­tel; mit Hil­fe stan­dar­di­sier­ter Assess­ments kann die­ser For­de­rung nach­ge­kom­men werden.

Die Stan­dar­di­sie­rung eines Vor­ge­hens mit Assess­ments kann somit ein mäch­ti­ges Werk­zeug sein, um sich im eige­nen Han­deln und in der Kom­mu­ni­ka­ti­on mit ande­ren Stake­hol­dern abzu­si­chern. Wei­ter­hin sind natür­lich stets auch die per­sön­li­che Erfah­rung und die situa­ti­ons­be­zo­ge­ne Ein­schät­zung der Ortho­pä­die­tech­ni­ke­rin­nen und ‑tech­ni­ker gefragt, um Pati­en­ten stets die best­mög­li­che Ver­sor­gung zuteil­wer­den zu lassen.

Bei­spie­le prak­ti­ka­bler Assess­ments im ortho­pä­die­tech­ni­schen Alltag

Um sowohl im prak­ti­schen als auch im kli­ni­schen All­tag ein­ge­setzt wer­den zu kön­nen, müs­sen Assess­ments mög­lichst effi­zi­ent, selbst­er­klä­rend und ent­spre­chend all­tags­taug­lich sein. Ein Assess­ment mit hoher Prak­ti­ka­bi­li­tät darf nicht viel Zeit in Anspruch neh­men und kei­ne gro­ßen, teu­ren und kom­pli­zier­ten Appa­ra­tu­ren vor­aus­set­zen. Dann kann es adäquat in all­täg­li­che Abläu­fe inte­griert wer­den 20. Dar­über hin­aus müs­sen die Ergeb­nis­se über­sicht­lich dar­ge­stellt wer­den kön­nen und die Inter­pre­ta­ti­on unkom­pli­ziert sein. Assess­ments soll­ten hoch­ver­füg­bar sowie kos­ten­güns­tig oder kos­ten­frei nutz­bar sein und ins­ge­samt wenig Res­sour­cen beanspruchen.

Nach­fol­gend wer­den ver­schie­de­ne inter­na­tio­nal aner­kann­te Assess­ments vor­ge­stellt, die in Stu­di­en im Hin­blick auf Men­schen mit einer Bein­am­pu­ta­ti­on auf ihre Güte­kri­te­ri­en hin unter­sucht wur­den. In einer Über­sichts­ar­beit zu „per­for­mance-based assess­ments“ für Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on wer­den u. a. die nach­fol­gend beschrie­be­nen Instru­men­te TUG, L‑Test und 2MWT als Emp­feh­lung genannt 21; hin­zu kommt der Ampu­tee Mobi­li­ty Pre­dic­tor (AMP) 22. Auch die ISPO emp­fiehlt TUG, 2MWT und AMP 23. Eine ver­öf­fent­lich­te Vali­die­rungs­stu­die zu einer deut­schen Ver­si­on des AMP liegt der­zeit nicht vor.

„Per­for­mance-based out­co­me mea­su­res“ (Per­fOM)

Der Timed-up-and-go-Test (TUG; Abb. 2) besteht dar­in, aus ange­lehn­ter Posi­ti­on von einem Stuhl (Sitz­hö­he ca. 46 cm) mit Arm­leh­ne auf­zu­ste­hen, mit selbst bestimm­ter, als ange­nehm emp­fun­de­ner Geh­ge­schwin­dig­keit um eine Pylo­ne her­um­zu­ge­hen und auf den Stuhl zurück­zu­keh­ren. Die Pylo­ne steht drei Meter ent­fernt von den Fuß­spit­zen des Pro­ban­den in sit­zen­der Posi­ti­on. Statt der Pylo­ne kann auch eine ande­re Mar­kie­rung auf dem Boden ver­wen­det wer­den; aller­dings eig­net sich ein höhe­rer Gegen­stand bes­ser als eine Farb­mar­kie­rung auf dem Boden, da die Pro­ban­den den Test dann ein­heit­li­cher absol­vie­ren und tat­säch­lich ein Hin­der­nis umlau­fen müs­sen. Der TUG ver­bin­det mit sei­nen Aufgaben

  • Sitz-Stand-Trans­fer,
  • Gehen kur­zer Stre­cken und
  • Umdre­hen um 180°

grund­le­gen­de Kom­po­nen­ten der Mobi­li­tät im Innen­raum. Vali­di­tät und Relia­bi­li­tät für Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on zeig­ten sich in diver­sen Stu­di­en 24. Die Qua­li­tät der Durch­füh­rung ist kein Teil der Bewertung.

Beim L‑Test (Abb. 3) han­delt es sich um eine Modi­fi­ka­ti­on des TUG. Der Pro­band steht dabei von einem wie beim TUG nor­mier­ten Stuhl auf und geht eine zehn Meter lan­ge Stre­cke in der Form eines L (mit einer 90-Grad-Dre­hung nach drei Metern), kehrt um und setzt sich wie­der hin. Somit beinhal­tet der Test eine Geh­stre­cke von 20 Metern, zwei Trans­fers und vier Dre­hun­gen, wobei min­des­tens eine davon in die nicht favo­ri­sier­te Rich­tung voll­führt wer­den muss.

Auf­grund der län­ge­ren Geh­stre­cke und des Erfor­der­nis­ses, sich min­des­tens ein­mal über die nicht favo­ri­sier­te Sei­te zu dre­hen, deckt der L‑Test den All­tag etwas rea­lis­ti­scher ab als der TUG. Im Ver­gleich mit ande­ren Mobi­li­täts-Assess­ments kor­re­lier­te der ­L‑Test ent­spre­chend stark mit den eta­blier­ten Assess­ments TUG, 10MWT und 2MWT (s. u.) 25. Im Sin­ne der Prak­ti­ka­bi­li­tät bedarf es dafür aller­dings eines grö­ße­ren Raums als beim TUG.

2MWT („2‑minute walk test“, 2‑Mi­nu­ten-Geh­test) und 6MWT („6‑minute walk test“, 6‑Mi­nu­ten-Geh­test) (Abb. 4) gel­ten als ein­fa­che und schnell durch­führ­ba­re Tests und wer­den in vie­len Stu­di­en zur Eva­lua­ti­on der Geh­fä­hig­keit von Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on aus­drück­lich emp­foh­len. Eine stan­dar­di­sier­te Anlei­tung exis­tiert nicht; auch die Län­ge der Geh­stre­cke ist nicht defi­niert. Aller­dings emp­fiehlt es sich gera­de bei Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on, eine mög­lichst lan­ge Stre­cke zu wäh­len, da sie unter­schied­lich lan­ge benö­ti­gen, um eine 180-Grad-Dre­hung durch­zu­füh­ren. Für eine adäqua­te Ver­gleich­bar­keit soll­te die Stre­cke zwi­schen den Pylo­nen doku­men­tiert wer­den. Die ISPO emp­fiehlt eine Geh­stre­cke von 30 Metern 26; wenn aber der Platz nicht aus­reicht, kön­nen auch kür­ze­re Stre­cken ver­wen­det wer­den. Man soll­te dies aber dann durch das Anfü­gen der Stre­cken­län­ge kennt­lich machen. Bei einer Stre­cken­län­ge von 10 Metern wür­de die Bezeich­nung somit „2MWT10m“ lau­ten.

Auch hier­bei han­delt es sich um ein rein quan­ti­ta­ti­ves Unter­su­chungs­ver­fah­ren: Das Ergeb­nis des Assess­ments ist eine Zahl in Metern; über die Qua­li­tät der Bewe­gung wird kei­ne Aus­sa­ge getrof­fen. Aller­dings bie­tet es sich für den Unter­su­cher an, zusätz­lich das Gang­ver­hal­ten des Pro­ban­den zu betrach­ten. Denn je nach des­sen Belast­bar­keit kön­nen poten­zi­el­le Hink­me­cha­nis­men oder Aus­weich­be­we­gun­gen über die Zeit auf­tre­ten, die auf kür­ze­ren Stre­cken mög­li­cher­wei­se nicht auf­fal­len. Auf­grund der hohen Vor­her­sa­ge­kraft bezüg­lich des 6MWT wird der kür­ze­re 2MWT bevor­zugt ein­ge­setzt und emp­foh­len 27.

„Pati­ent-repor­ted out­co­me mea­su­res“ (PROM)

Als pati­en­ten­zen­trier­te Fra­ge­bö­gen emp­fiehlt das Kon­sens­pa­pier des ISPO COMPASS in der Standardvariante:

  • die Sub­s­ka­len „Nütz­lich­keit“ (UT) und „Stumpf­be­fin­den“ (RL) des PEQ (Pro­sthe­sis Eva­lua­ti­on Ques­ti­on­n­aire) 28 sowie
  • den Fra­ge­bo­gen TAPES‑R 29 (eine auf 64 Items gekürz­te Form der Tri­ni­ty Ampu­ta­ti­on and Pro­sthe­sis Expe­ri­ence Scale).

Aller­dings sind weder PEQ noch TAPES als vali­dier­te Ver­sio­nen auf Deutsch ver­füg­bar. Alter­na­tiv wei­sen die Autoren die­ses Arti­kels auf die fol­gen­den deut­lich weni­ger aus­führ­li­chen, jedoch auf Deutsch ver­füg­ba­ren Fra­ge­bö­gen hin:

  • LCI‑D (Loco­mo­tor Capa­bi­li­ties Index-Deutsch) 30 und
  • PLUS‑MTM (Pro­sthe­tic Limb Users Sur­vey of Mobi­li­ty) 31

Ein­schrän­kend ist dabei aller­dings anzu­mer­ken, dass der LCI Decken­ef­fek­te bei Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on mit höhe­rer Mobi­li­tät zeigt. Das bedeu­tet, dass gera­de Anwen­der mit höhe­rer Akti­vi­tät früh­zei­tig hohe Ergeb­nis­wer­te erzie­len und dass wei­te­re Ver­bes­se­run­gen auf­grund des Decken­ef­fekts nicht erkannt wer­den. An die­ser Stel­le bie­tet sich der Fra­ge­bo­gen „PLUS‑MTM“ an, bei dem die­ser Effekt nicht auf­tritt. Den Fra­ge­bo­gen „PLUS‑MTM“ gibt es in Kurz­ver­sio­nen mit 7 oder 12 Fra­gen (soge­nann­ten Items). Als wei­te­re Beson­der­heit erlaubt die Aus­wer­tung des PLUS‑MTM eine Ein­ord­nung des jewei­li­gen Ergeb­nis­ses im Ver­hält­nis zu einer Refe­renz­stich­pro­be von 1091 Men­schen mit ein­sei­ti­ger Bein­am­pu­ta­ti­on. Somit erhält man ein Bild der unter­such­ten Per­son in Rela­ti­on zu sehr vie­len ande­ren Betrof­fe­nen. Hier­aus erge­ben sich bes­se­re Inter­pre­ta­ti­ons­mög­lich­kei­ten im Ver­gleich zu den eher intrans­pa­ren­ten Mobilitätsgraden.

Hin­wei­se zur Inter­pre­ta­ti­on der Ergeb­nis­se von Assessments

An die­ser Stel­le wird expli­zit dar­auf hin­ge­wie­sen, dass jedes Assess­ment ledig­lich eine Moment­auf­nah­me des unter­such­ten Men­schen abbil­den kann und dass stets Kon­text­fak­to­ren mit­be­rück­sich­tigt wer­den soll­ten. Gera­de bei Per­fOMs aber auch für Fra­ge­bö­gen bedeu­tet dies, dass die Unter­su­chung den jewei­li­gen Men­schen mit Ampu­ta­ti­on in sei­ner aktu­el­len phy­si­schen und psy­chi­schen Tages­ver­fas­sung gemein­sam mit sei­ner momen­ta­nen pro­the­ti­schen Ver­sor­gung bewer­tet. Es muss stets in Betracht gezo­gen wer­den, dass der­sel­be Mensch mit einer ande­ren Pro­the­se abwei­chen­de Ergeb­nis­se erzie­len wür­de oder dass ande­re Fak­to­ren sei­ne tages­ak­tu­el­le Per­for­mance beein­flus­sen kön­nen (z. B. Stress, Krank­heit etc.).

Auch Fra­ge­bö­gen, die die Lebens­qua­li­tät erfas­sen, könn­ten in einer psy­chisch anspruchs­vol­len Zeit nega­ti­ver aus­fal­len, völ­lig unab­hän­gig von der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung. Den­noch erlau­ben die vor­ge­stell­ten Erhe­bun­gen eine vali­de Wie­der­ga­be der Ist-Situa­ti­on des Pro­ban­den und – bei meh­re­ren Erfas­sungs­zeit­punk­ten – auch des Ver­laufs. Auf­grund der hohen Ansprü­che kann jedes Assess­ment für sich betrach­tet immer nur eine Facet­te der Gesamt­si­tua­ti­on erfas­sen. Die Kom­bi­na­ti­on aus kli­ni­schen Erhe­bungs­da­ten (kli­ni­sche Unter­su­chung und Sozi­al­ana­mne­se), wei­ter­füh­ren­den tech­ni­schen Infor­ma­tio­nen (z. B. zur Pro­the­se) sowie beglei­ten­den Inter­ven­tio­nen ver­hilft zu einer umfas­sen­den Gesamtschau.

Fazit

Der Ein­satz stan­dar­di­sier­ter Unter­su­chungs­in­stru­men­te, soge­nann­ter Assess­ments, in der Ortho­pä­die­tech­nik bie­tet vie­le Vor­tei­le und kann zudem einen wich­ti­gen Bei­trag zur Erfül­lung regu­la­to­ri­scher Anfor­de­run­gen leis­ten. Ange­sichts der Viel­zahl der bestehen­den inter­na­tio­nal ver­wen­de­ten Assess­ments besteht die Her­aus­for­de­rung, aber auch die Chan­ce dar­in, jeweils die am bes­ten pas­sen­den Instru­men­te für die vor­wie­gend behan­del­te Pati­en­ten­grup­pe aus­zu­wäh­len. Einen uni­ver­sel­len Gold­stan­dard gibt es nicht, jedoch sind die hier vor­ge­stell­ten Assess­ments zur Unter­su­chung von Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on inter­na­tio­nal gän­gig und wer­den ins­be­son­de­re für die Mobi­li­täts­gra­de 1 bis 3 empfohlen.

Die in die­sem Bei­trag dis­ku­tier­ten Assess­ments sind kos­ten­los zu erhal­ten und benö­ti­gen nur wenig Zeit und Res­sour­cen bei ihrer Durch­füh­rung. Inso­fern soll­ten sol­che Assess­ments nach Auf­fas­sung der Autoren stan­dard­mä­ßig in die Ver­sor­gung von Men­schen mit Bein­am­pu­ta­ti­on inte­griert werden.

Für die Autoren:
Urban Daub, M. Sc. 
Grup­pen­lei­ter
Fraun­ho­fer-Insti­tut für Produktions­technik und Auto­ma­ti­sie­rung IPA
Abt. Bio­me­cha­tro­ni­sche Systeme
Nobel­str. 12 
70569 Stutt­gart
urban.daub@ipa.fraunhofer.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Daub U, Block J, Ali­mus­aj M, Schnei­der U. Bewer­tungs­in­stru­men­te in der Ortho­pä­die­tech­nik – am Bei­spiel der Ver­sor­gung von Men­schen nach Bein­am­pu­ta­ti­on. Ortho­pä­die Tech­nik, 2022; 73 (9): 50–55

 

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