Grund­sät­zen treu bleiben

OT: Herr Pro­fes­sor Hin­ter­mann, was hat sich in der Sport­or­tho­pä­die bzw. Dia­gnos­tik und The­ra­pie des Sprung­ge­lenks in den ver­gan­ge­nen Jah­ren grund­le­gend ver­än­dert, wor­in sehen Sie den größ­ten Fortschritt?

Beat Hin­ter­mann: In mei­nem Spe­zi­al­ge­biet Fuß und Sprung­ge­lenk hat sich in den letz­ten 20 Jah­ren die Bild­dia­gnos­tik mas­siv ver­bes­sert. Das betrifft nament­lich die Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­fie (MRT), aber eben­so ande­re Ver­fah­ren wie die SPECT-CT, die Kom­bi­na­ti­on aus Sin­gle­pho­to­nen-Emis­si­ons­com­pu­ter­to­mo­gra­fie und Com­pu­ter­to­mo­gra­fie (CT), und das CT unter Belas­tung. Damit kann man heu­te Aus­kunft über struk­tu­rel­le Ver­än­de­run­gen an den Weich­tei­len und in den Gelen­ken erhal­ten sowie auch Fehl­stel­lun­gen und Defor­mi­tä­ten abbil­den. Vor allem das MRT hat einen regel­rech­ten Boom ausgelöst.

Ansprü­che stark gestiegen

OT: Wie wirkt sich die­ser Boom aus?

Hin­ter­mann: Wie bereits gesagt, die Bild­dia­gnos­tik ist fast zu schnell vor­an­ge­schrit­ten, sodass wir vie­les – Ver­än­de­run­gen, Defor­mi­tä­ten, Vari­an­ten – sehen kön­nen, was wir in sei­nem funk­tio­nell-bio­me­cha­ni­schen Zusam­men­hang noch gar nicht in Gän­ze begrif­fen haben. Dies ist beson­ders kri­tisch für unse­re jün­ge­ren Kol­le­gen, die noch eine limi­tier­te kli­ni­sche Erfah­rung haben. Die Ver­su­chung ist dann groß, das zu behan­deln, was man zum Bei­spiel auf dem MRT sieht. Gera­de in der Sport­or­tho­pä­die, wo die Unge­duld groß ist und der Erwar­tungs­druck ent­spre­chend hoch, kann das gefähr­lich sein. Gene­rell sind die Ansprü­che und das Ver­lan­gen nach bild­ge­ben­der Dia­gnos­tik stark gestie­gen, ins­be­son­de­re auch von Pati­en­ten­sei­te. Jeder will und muss sofort in die „Röh­re“. Unse­rem Kau­sa­li­täts­be­dürf­nis fol­gend fokus­sie­ren wir uns dann leicht auf sicht­ba­re Anoma­li­tä­ten, also auf Befun­de, die wir als nicht nor­mal ein­stu­fen. Wir soll­ten aber die­se Befun­de immer kri­tisch hin­ter­fra­gen und mit der kli­ni­schen Befund­er­he­bung kor­re­lie­ren, was in der Sport­or­tho­pä­die häu­fig eine beson­de­re Her­aus­for­de­rung ist. Eine spe­zi­el­le Ver­ant­wor­tung unse­rer­seits ist, zu berück­sich­ti­gen, dass Heil­pro­zes­se von Kno­chen und Weich­teil­ge­we­be beim Sport­ler nicht schnel­ler ablau­fen. Bloß die funk­tio­nel­le Reha­bi­li­ta­ti­on läuft schnel­ler und meist güns­ti­ger als beim Nicht­sport­ler. In die­sem Bereich hat die Ortho­pä­die-Tech­nik in den letz­ten Jah­ren vie­le gewinn­brin­gen­de Pro­duk­te ent­wi­ckelt. Ich den­ke da an Gelenk­ban­da­gen, Orthe­sen und vie­les mehr.

OT: Wür­den Sie ein Bei­spiel für eine über­schätz­te Befund­er­he­bung nennen?

Hin­ter­mann: Ein Knor­pel-Kno­chen­scha­den am Sprung­bein­kno­chen (Talus). Die­ser ist etwa zur Hälf­te der Fäl­le nicht unfall­be­dingt und kann häu­fig auch stumm – das heißt nicht schmerz­haft – sein. Wird eine der­ar­ti­ge Ver­än­de­rung jedoch visua­li­siert, kann dies eine ope­ra­ti­ve Behand­lung aus­lö­sen, die am Ziel vorbeischießt.

OT: Gibt es auch unter­schätz­te Befunde?

Hin­ter­mann: Ja, bestimmt. Kap­sel­band­ver­let­zun­gen wer­den noch immer häu­fig unter­schätzt und ver­lei­ten so zu einer unge­nü­gen­den initia­len Behand­lung. Die Fol­gen sind blei­ben­de Insta­bi­li­tä­ten. Dies trifft ins­be­son­de­re für das Sprung­ge­lenk zu, für die Außen- wie auch Innenbänder.

Schub an Wissen

OT: Wel­che Dia­gno­se­mög­lich­kei­ten sind neu?

Hin­ter­mann: Seit etwa zehn Jah­ren ist es mög­lich, mit­tels digi­ta­ler Volu­men­to­mo­gra­fie (DVT bzw. Cone-Beam-CT) Kno­chen und Gelen­ke von Fuß und Sprung­ge­lenk unter Belas­tung dar­zu­stel­len. Das hat für mich den größ­ten Schub an Wis­sens­ver­meh­rung gebracht. Durch die­ses Ver­fah­ren haben wir gelernt, den Fuß in sei­ner Belas­tungs­dy­na­mik bes­ser zu ver­ste­hen. Dies hat bei­spiels­wei­se die Erkennt­nis gelie­fert, dass nach Band­ver­let­zun­gen ent­stan­de­ne Insta­bi­li­tä­ten zu drei­di­men­sio­na­len Stel­lungs­ver­än­de­run­gen von Kno­chen und Gelen­ken füh­ren kön­nen, die blei­ben­de Bewe­gungs­stö­run­gen und fort­schrei­ten­de Defor­mi­tä­ten ver­ur­sa­chen können.

OT: Auf dem dies­jäh­ri­gen GOTS-Kon­gress haben Sie die Key­note „Das insta­bi­le Sprung­ge­lenk – von der Dia­gno­se zur Behand­lung“ gehal­ten. Was soll­te das Publi­kum als her­aus­ra­gen­den Fakt mitnehmen?

Hin­ter­mann: Eine zen­tra­le Aus­sa­ge war, dass Insta­bi­li­tä­ten des Sprung­ge­lenks, Rück­fu­ßes sowie des Fußes in sei­ner Gesamt­heit viel kom­ple­xer sind als all­ge­mein ange­nom­men. Lan­ge Zeit war das eine Black Box. In den letz­ten Jah­ren wur­de jedoch etwas Licht in das Dun­kel gebracht. Ins­be­son­de­re haben wir erkannt, dass die media­len Bän­der am Sprung­ge­lenk viel wich­ti­ger sind als bis­her ange­nom­men. Eine fata­lis­ti­sche Hal­tung in der Behand­lung von Band­lä­sio­nen ist des­halb nicht ange­bracht. Unzu­rei­chend behan­del­te Band­ver­let­zun­gen sind häu­fig die Ursa­che von ein­ge­schränk­ter Belast­bar­keit des Fußes und damit Ver­lust der Sportfähigkeit.

Sta­gna­ti­on beobachtet

OT: Was möch­ten Sie im Zusam­men­hang mit der Behand­lung des insta­bi­len Sprung­ge­lenks spe­zi­ell den Fach­leu­ten aus der Ortho­pä­die-Tech­nik ans Herz legen?

Hin­ter­mann: Zwei­fel­los wur­den gro­ße Fort­schrit­te in den Berei­chen äuße­re Sta­bi­li­sie­rungs­hil­fen der Sprung­ge­len­ke erzielt. Bezüg­lich Ein­la­gen­ver­sor­gung und Fuß­bet­tun­gen den­ke ich aber, dass die Ortho­pä­die-Tech­nik in den letz­ten Jah­ren eher sta­gniert hat. Zwar sind vie­le inno­va­ti­ve, meist com­pu­ter­un­ter­stütz­te Ana­ly­se- und Fer­ti­gungs­me­tho­den ent­wi­ckelt wor­den. In der pro­blem­ori­en­tier­ten Umset­zung hapert es jedoch viel­fach. Oft ist es ent­täu­schend zu sehen, dass damit das „Hand­werk Ortho­pä­die-Tech­nik“ gelit­ten hat. Wahr­schein­lich hat ein offe­ner Gedan­ken­aus­tausch zwi­schen Ortho­pä­den und Ortho­pä­die­tech­ni­kern in den letz­ten Jah­ren zu wenig statt­ge­fun­den. Mög­li­cher­wei­se sehe ich dies zu kri­tisch. Ich bin noch Ver­tre­ter der „alten Gar­de“, viel­leicht ein „Aus­lauf­mo­dell“ – aber für mich ist all das, was in der Ortho­pä­die und der Medi­zin pas­siert, immer noch eine Kunst, für die die Tech­no­lo­gie immer nur Ergän­zung sein kann. Ähn­lich in der Ortho­pä­die-Tech­nik: Leu­te, die ehe­mals mit Lei­den­schaft und Akri­bie – regel­recht kunst­voll – gear­bei­tet haben, ver­las­sen sich inzwi­schen zu stark auf neue com­pu­ter­ge­steu­er­te Mess- und Fer­ti­gungs­me­tho­den. Damit kommt das eigent­li­che Hand­werk zu kurz. Natür­lich gibt es auch heu­te noch Aus­nah­men, Leu­te, die inno­va­tiv und sehr gut arbeiten.

OT: Sie erwähn­ten die Ein­la­gen­ver­sor­gung – wor­in lie­gen dabei die Probleme?

Hin­ter­mann: Zum Bei­spiel wur­de bei der Fer­ti­gung von Schuh­ein­la­gen frü­her nach einem Abdruck der Fuß in sei­ner Sta­tik und Funk­ti­on mit den eige­nen Augen minu­ti­ös ana­ly­siert sowie der Auf­bau der Ein­la­ge immer wie­der am Pati­en­ten auf Funk­tio­na­li­tät und Pass­form geprüft. Nach eini­gen Sit­zun­gen, wenn alles gut war, wur­de die Ein­la­ge mit Ober­ma­te­ri­al ver­se­hen und fina­li­siert. Heu­te wird der Pati­ent dyna­misch und sta­tisch mit Gerä­ten aus­ge­mes­sen und ana­ly­siert. Dar­aus wird com­pu­ter­ge­steu­ert das Pro­dukt her­ge­stellt und dem Pati­en­ten als fer­ti­ge Ein­la­gen abge­ge­ben. Bedenk­lich ist es dann, wenn die Ein­la­gen ohne Anpro­be abge­ge­ben wer­den, was ich eini­ge Male gese­hen habe. Da fehlt mir die Lei­den­schaft, da wird zu stark auf Tech­nik vertraut.

Mit Lei­den­schaft

OT: Sie haben ein Lehr­buch über Insta­bi­li­tä­ten bei Fuß und Sprung­ge­lenk her­aus­ge­bracht. War­um soll­ten auch Ortho­pä­die­tech­ni­ker die­se Mono­gra­fie lesen?

Hin­ter­mann: Mein Anlie­gen war, mein in den letz­ten 30 Jah­ren akqui­rier­tes Wis­sen und die lang­jäh­ri­ge Erfah­rung aus der Kli­nik auf­zu­ar­bei­ten und struk­tu­riert wei­ter­zu­ge­ben – aus der Pra­xis für die Pra­xis. Wer sich für Insta­bi­li­tä­ten an Fuß und Sprung­ge­lenk inter­es­siert, kommt an dem Buch kaum vor­bei. Ortho­pä­die­tech­ni­ker kön­nen sich auf den neu­es­ten Stand brin­gen, wie sich der Fuß auf­grund von Insta­bi­li­tä­ten ver­än­dert, und damit das Ver­ständ­nis für die Mög­lich­kei­ten und Gren­zen von tech­ni­schen Kor­rek­tu­ren und die Wir­kung von Sta­bi­li­sie­rungs­hil­fen erweitern.

OT: An wel­chen For­schungs- bzw. wis­sen­schaft­li­chen Pro­jek­ten arbei­ten Sie?

Hin­ter­mann: Mei­ne kli­ni­sche und bio­me­cha­ni­sche For­schung fokus­siert sich seit Beginn auf die Fol­gen von Ver­let­zun­gen, die Ent­wick­lung von inno­va­ti­ven Behand­lungs­me­tho­den und die Vali­die­rung von deren Wir­kung. Aktu­ell arbei­te ich an neu­en Metho­den, wie sich ein Kunst­ge­lenk und ande­re ope­ra­ti­ve Maß­nah­men, etwa zur Sta­bi­li­sie­rung und Kor­rek­tur von Defor­mi­tä­ten, auf den Fuß unter Belas­tung aus­wir­ken. In die­sem Kon­text unter­su­che ich im Beson­de­ren, wie der Fuß sich in sei­ner Dyna­mik des Bewe­gungs­ab­laufs ver­än­dert und wie Gelen­ke und Weich­teil­ge­we­be dar­auf ant­wor­ten. Dazu ist eine stan­dar­di­sier­te, vom behan­deln­den Arzt unab­hän­gi­ge Doku­men­ta­ti­on uner­läss­lich. Sie kön­nen mir glau­ben, dass sich in mei­nen über 25 Berufs­jah­ren da sehr viel wert­vol­les Mate­ri­al ange­sam­melt hat. Etli­ches davon habe ich noch nicht abschlie­ßend aus­ge­wer­tet. Ich möch­te die­se Doku­men­ta­ti­on nut­zen, um in den kom­men­den Jah­ren noch eini­ge offe­ne Fra­gen des Fachs zu beantworten.

OT: Mit wel­chen The­men befas­sen Sie sich in die­sem Zusammenhang?

Hin­ter­mann: Das obe­re Sprung­ge­lenk kann sich bes­ser als ande­re Gelen­ke gegen eine Arthro­se weh­ren. Das dürf­te mit dem spe­zi­el­len Knor­pel zu tun haben, der dün­ner und stei­fer ist als zum Bei­spiel der­je­ni­ge des Knie­ge­lenks. Nach Unfall­ver­let­zun­gen dau­ert es häu­fig 20 bis 30 Jah­re, bis sich eine schmerz­haf­te und behand­lungs­be­dürf­ti­ge Arthro­se ent­wi­ckelt. Das macht es schwie­rig, Pati­en­ten über so vie­le Jah­re hin­sicht­lich lang­zei­ti­ger Schä­den zu ver­fol­gen. Eigent­lich ist es die nächs­te Gene­ra­ti­on von Ortho­pä­den, die den Pati­en­ten sieht und behan­delt. Umso wich­ti­ger ist es des­halb, den Auf­wand nicht zu scheu­en und Behand­lungs­ver­läu­fe lang­zei­tig zu doku­men­tie­ren. Man­che Behand­lungs­me­tho­den und ‑ergeb­nis­se kann dann erst die nächs­te Gene­ra­ti­on beur­tei­len. Gera­de bei Sport­lern wird dies hel­fen, aku­te Ver­let­zun­gen und chro­ni­sche Über­las­tun­gen in ihrer Schwe­re und ihren Fol­gen bes­ser zu ver­ste­hen und sinn­vol­le Maß­nah­men nicht nur für deren Behand­lung, son­dern genau­so deren Vor­beu­gung abzuleiten.

OT: Was emp­feh­len Sie Berufseinsteigern?

Hin­ter­mann: Wäh­le das Fach­ge­biet, dem dei­ne Lei­den­schaft gehört! Ich wür­de mei­nen Beruf auf jeden Fall wie­der ergrei­fen und bin dank­bar für das, was ich ler­nen, mit­er­le­ben und bewe­gen durf­te. Ich habe selbst Leis­tungs­sport betrie­ben und kann ver­ste­hen, was Sport­ler wol­len. Das Wich­tigs­te aber ist: Jeder Pati­ent, ob Sport­ler oder nicht, hat das Recht auf die bes­te Behand­lung. Ich habe in der Sport­or­tho­pä­die Kol­le­gen gese­hen, die sich pri­mär rund um den Sport­ler enga­gie­ren, um ihr eige­nes Ego in den Mit­tel­punkt zu rücken. Wenn es nur dar­um geht, sich selbst auf die Büh­ne zu stel­len, dann rate ich von die­ser Tätig­keit ab. Es geht hier nicht nur um Geld und Pres­ti­ge, es geht um die Lei­den­schaft! Dar­um, dass wir über­all in der Medi­zin, nament­lich in der Sport­or­tho­pä­die, pri­mär unse­re Ohren, Augen und Hän­de ein­set­zen, um zu ver­ste­hen, was pas­siert ist und was das Pro­blem ist – und die­se Ver­ant­wor­tung nicht an den Radio­lo­gen und sei­ne Bild­dia­gnos­tik dele­gie­ren soll­ten. Es ist und bleibt wich­tig, dass man den ethi­schen Grund­sät­zen des medi­zi­ni­schen Han­delns treu bleibt, auch dem Sport­ler gegenüber.

Die Fra­gen stell­te Cath­rin Günzel.