AWMF-Leit­li­nie „Gonar­thro­se“

J. Stöve, J. Steinmeyer, J. Flechtenmacher, J. Lützner
Der Artikel vermittelt kurz zusammengefasst wichtige Aspekte der noch bis Ende 2022 gültigen S2k- Leitlinie „Gonarthrose“, die von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) als federführender Fachgesellschaft erstellt wurde. Die Autoren waren maßgeblich an der Erstellung dieser Leitlinie beteiligt.

Ein­lei­tung

Die Gonar­thro­se ist eine pri­mär dege­ne­ra­ti­ve Erkran­kung des Knie­ge­len­kes, die mit Schmer­zen und Bewe­gungs­ein­schrän­kung zu einem wach­sen­den Funk­ti­ons­ver­lust des Gelen­kes führt. Die Dege­ne­ra­ti­on ist mul­ti­fak­to­ri­ell bedingt und führt zur Zer­stö­rung des Knor­pels sowie aller Gelenk­an­tei­le. Die Erkran­kung ver­läuft indi­vi­du­ell unter­schied­lich, aber immer chro­nisch pro­gre­di­ent mit ent­zünd­li­chen Schü­ben, die kli­nisch als „akti­vier­te Arthro­se“ mit Über­wär­mung und Schwel­lung impo­nie­ren. Die typi­schen Risi­ko­fak­to­ren sind höhe­res Alter, weib­li­ches Geschlecht, gene­ti­sche und bio­me­cha­ni­sche Fak­to­ren (Über­ge­wicht, Fehl­stel­lun­gen, Ver­let­zun­gen) sowie pri­mär ent­zünd­li­che Gelenk­er­kran­kun­gen 1 2. Die Arthro­se ist eine Volks­krank­heit mit einer Gesamt­prä­va­lenz von 23,8 %. In einer Befra­gungs­un­ter­su­chung gaben 20,2 % aller Befrag­ten zwi­schen 18 und 79 Jah­ren an, jemals eine ärzt­lich dia­gnos­ti­zier­te Arthro­se gehabt zu haben (Frau­en 22,3 %, Män­ner 18,1 %) 3. In der Grup­pe der 50- bis 54-Jäh­ri­gen zeig­ten 15 bis 16 % radio­lo­gi­sche Zei­chen einer Gonar­thro­se; in der Alters­grup­pe der 70- bis 74-Jäh­ri­gen lag die­ser Anteil bereits bei 36 bis 40 %. In der Bevöl­ke­rungs­grup­pe der über 70-Jäh­ri­gen wird die Rate der jähr­li­chen Neu­erkran­kun­gen auf etwa 1 % geschätzt, wobei Frau­en häu­fi­ger als Män­ner betrof­fen sind 4. Nur 20 bis 30 % der Pati­en­ten mit radio­lo­gisch nach­weis­ba­ren Arthro­sen haben Beschwer­den, wäh­rend bei den ande­ren eine soge­nann­te stum­me oder laten­te Arthro­se vor­liegt. Sogar bei end­gra­di­ger Arthro­se (Grad 4 nach Kell­gren und Law­rence) haben bis zu 31 % der Betrof­fe­nen kei­ne Schmer­zen 5. Es wird ange­nom­men, dass die Arthro­se die ver­gleichs­wei­se größ­ten Ein­schrän­kun­gen und Behin­de­run­gen im Alter her­vor­ruft und zu einer deut­li­chen Ver­min­de­rung der Lebens­qua­li­tät führt. Daher hat sie eine hohe sozi­al­me­di­zi­ni­sche Bedeutung.

Kli­ni­sche und appa­ra­ti­ve Diagnose

In der Ana­mne­se sol­len nicht nur die kör­per­li­chen Beschwer­den und die Funk­ti­ons­fä­hig­keit des Knie­ge­len­kes ana­ly­siert, son­dern auch nicht­kör­per­li­che Beschwer­den und Ursa­chen erho­ben wer­den. Auf der Grund­la­ge von Pati­en­ten­in­for­ma­tio­nen und Bera­tungs­ge­sprä­chen ist die psy­cho­so­zia­le Lebens­welt des Pati­en­ten ein­zu­be­zie­hen (soge­nann­tes bio­psy­cho­so­zia­les Modell), das heißt die Arbeits­welt, die Frei­zeit­ge­stal­tung, psy­cho­lo­gi­sche Belas­tun­gen sowie sons­ti­ge kör­per­li­che und psy­cho­so­zia­le Risi­ko­fak­to­ren. Der kli­ni­sche Zustand des Gelen­kes wird mit einer Schmerz­ana­mne­se, einer Unter­su­chung der Funk­ti­on bzw. der Stei­fig­keit, einer Prü­fung der Band­sta­bi­li­tät und einer Erhe­bung eines mög­li­chen Ergus­ses beur­teilt. Damit lässt sich gut beur­tei­len, in wel­chem Akti­vie­rungs­zu­stand sich das Knie­ge­lenk befin­det und ob eine even­tu­el­le Rei­zung durch eine Dege­ne­ra­ti­on von Knor­pel und Menis­ken und/oder durch eine Insta­bi­li­tät her­vor­ge­ru­fen wird. Die wei­te­re Loka­li­sie­rung der Ver­än­de­run­gen erfolgt anhand von Rönt­gen­auf­nah­men, die unter Belas­tung durch­ge­führt wer­den soll­ten. Schnitt­bild­ver­fah­ren (MRT, CT) spie­len bei der Dia­gnos­tik der Gonar­thro­se nur für spe­zi­el­le Fra­ge­stel­lun­gen eine Rol­le. Mit einer Being­anz­auf­nah­me wird eine Achs­ab­wei­chung doku­men­tiert. Mit soge­nann­ten Val­gus-/Va­rus-Stress­auf­nah­men kann der Band­halt über­prüft werden.

The­ra­pie

Auf­klä­rung und Beratung

Die Auf­klä­rung, Infor­ma­ti­on und Bera­tung von Pati­en­ten ist ein wesent­li­cher Bau­stein der The­ra­pie. Das Ver­ständ­nis für den wech­sel­haf­ten chro­ni­schen Ver­lauf kann sich posi­tiv auf das Schmerz­emp­fin­den aus­wir­ken. Ins­be­son­de­re kann damit erreicht wer­den, dass Übun­gen in Eigen­re­gie kon­se­quen­ter durch­ge­führt wer­den. Durch eine Moti­vie­rung der Pati­en­ten sol­len sie sich an der Behand­lung betei­li­gen und Behand­lungs­ver­ant­wor­tung mit über­neh­men 6. Lebens­qua­li­tät und Mobi­li­tät kön­nen durch all­ge­mei­ne Maß­nah­men bereits ver­bes­sert wer­den. Zur prä­ven­ti­ven Infor­ma­ti­on und zur moti­va­tio­na­len Bera­tung gehört eine ver­trau­ens­vol­le Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung. Selbst­ma­nage­ment, Eigen­ver­ant­wor­tung und Coping­stra­te­gien des Pati­en­ten zur Bewäl­ti­gung bio­psy­cho­so­zia­ler (Stress-)Faktoren sol­len geför­dert wer­den. Dadurch sol­len auch Ängs­te und ein Ver­mei­dungs­ver­hal­ten abge­baut wer­den. Die Behand­lungs­er­war­tun­gen müs­sen gemein­sam bespro­chen wer­den: Die Pati­en­ten sol­len das Krank­heits­bild „Arthro­se“ bezie­hungs­wei­se die Sym­pto­me ver­ste­hen und rich­tig ein­ord­nen; Nut­zen, Risi­ken und Neben­wir­kun­gen von The­ra­pien sol­len erklärt und vor nutz­lo­sen, über­flüs­si­gen und schäd­li­chen Maß­nah­men gewarnt wer­den. Unphy­sio­lo­gi­sche, gelenk­be­las­ten­de Akti­vi­tä­ten in All­tag und Beruf sol­len ver­mie­den wer­den. Sinn­vol­le Sport­ar­ten sol­len aktiv bespro­chen wer­den. In ver­schie­de­nen Stu­di­en konn­te der Ein­fluss des Gewichts auf den Ver­lauf einer Knie­ar­thro­se gezeigt wer­den 7. Über­ge­wicht führt zu einem 2,5‑fach höhe­ren Risi­ko, eine Osteo­ar­thro­se (OA) zu erlei­den, und ist ein wich­ti­ger Fak­tor bei der Pro­gre­di­enz. Bereits eine Gewichts­re­duk­ti­on von 5 kg führt zu einer kli­ni­schen Bes­se­rung, wobei lang­fris­tig ein BMI von < 25 kg/m2 ange­strebt wer­den sollte.

Übungs­the­ra­pie und phy­si­ka­li­sche Anwendungen

Kon­ser­va­ti­ve Maß­nah­men mit einem hohen Emp­feh­lungs­grad sind Bewe­gungs­the­ra­pien als Kraft‑, Aus­dau­er- und Beweg­lich­keits­trai­ning. Sie wer­den daher auch als „Basis­the­ra­pien“ bezeich­net 8. Stoß­be­las­tun­gen sol­len dabei ver­mie­den wer­den, denn sie kön­nen zu einer ent­zünd­li­chen Akti­vie­rung des erkrank­ten Gelen­kes füh­ren. In zahl­rei­chen RCTs konn­te eine hohe Evi­denz in Bezug auf Schmerz und Ver­bes­se­rung der Funk­ti­on nach­ge­wie­sen wer­den 9 10. So kann ein sport­li­ches Trai­nings­pro­gramm mit gleich­zei­ti­ger Reduk­ti­on des Über­ge­wichts bei Pati­en­ten mit leich­ten bis mit­tel­gra­di­gen Knie­ar­thro­sen nicht nur schmerz­lin­dernd und funk­ti­ons­ver­bes­sernd wir­ken, son­dern auch eine Ein­spa­rung bzw. Dosis­re­duk­ti­on z. B. eines NSAR erzie­len 11. Wei­ter­hin wird die Moti­va­ti­on erhöht und eine Ver­bes­se­rung bei Depres­si­on erreicht. Die Bewe­gungs­the­ra­pie ist dabei so sowohl im Was­ser als auch zu Land sinn­voll. Der bes­te Effekt der Bewe­gungs­the­ra­pie wird durch eine pro­fes­sio­nel­le und wie­der­hol­te Anlei­tung erzielt. Der Arzt bzw. The­ra­peut braucht dazu Zeit, um auf den Pati­en­ten ein­zu­ge­hen, und der Pati­ent braucht Selbst­dis­zi­plin. Erst durch die Auf­klä­rung ver­lie­ren Pati­en­ten die Angst vor einer schä­di­gen­den Wir­kung von Übun­gen 12. Es konn­te gezeigt wer­den, dass ein Übungs­pro­gramm mit 12 super­vi­dier­ten Ter­mi­nen (2 × pro Woche über 6 Wochen) mit 35 bis 40 Minu­ten Bewe­gungs­pro­gramm und 15 bis 20 Minu­ten Infor­ma­ti­ons­pro­gramm zu einer Ver­bes­se­rung von Schmerz, Funk­ti­on, Stei­fig­keit, Lebens­qua­li­tät und Gesund­heits­emp­fin­den füh­ren kann. Mit einer Kom­bi­na­ti­on aus visu­el­ler Demons­tra­ti­on, Infor­ma­ti­ons­ma­te­ri­al und einer phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Beübung erzielt man die bes­ten Ergeb­nis­se. Die Über­prü­fung der Übun­gen und deren Auf­fri­schung alle 6 Mona­te ist dabei eben­so wich­tig. Häu­fig wird das Poten­zi­al der Phy­sio­the­ra­pie auf Sei­ten der The­ra­peu­ten und Pati­en­ten nicht voll­stän­dig aus­ge­nutzt, da die Übun­gen nicht aus­dau­ernd und kon­se­quent genug über Mona­te durch­ge­führt wer­den. Wei­te­re phy­si­ka­li­sche Behand­lungs­mög­lich­kei­ten sind Käl­te- und Wär­me­the­ra­pie, Elek­tro­the­ra­pie sowie Ultra­schall­be­hand­lun­gen 13 14. Obwohl die­se The­ra­pie­mo­da­li­tä­ten weit ver­brei­tet sind und im indi­vi­du­el­len Fall auch gute Ergeb­nis­se erzie­len kön­nen, lie­gen kei­ne aus­rei­chen­den Stu­di­en vor, um in der Leit­li­nie „Gonar­thro­se“ eine Emp­feh­lung auf hohem Evi­denz­ni­veau abge­ben zu kön­nen. Im Rah­men der aku­ten Arthro­se und aku­ter Ent­zün­dungs­zu­stän­de sowie Begleit­bur­sit­i­den und ‑ten­di­nit­i­den dient die Kryo­the­ra­pie als loka­les Analge­ti­kum. Wär­me hin­ge­gen wird zumeist im nicht-aku­ten Sta­di­um zur Hyper­ämi­sie­rung und zur Mus­kel­re­la­xa­ti­on ein­ge­setzt. Des Wei­te­ren wird eine Vis­ko­si­täts­ab­nah­me der Syn­ovia dis­ku­tiert. Eine Schmerz­re­duk­ti­on wird neu­ro­phy­sio­lo­gisch ähn­lich wie bei Käl­te­ap­pli­ka­ti­on über eine Hem­mung nozi­zep­ti­ver Affe­ren­zen erreicht. Die Daten­la­ge zur Beur­tei­lung der Wirk­sam­keit von Bal­neo­the­ra­pie ist ins­ge­samt hete­ro­gen. Die Anwen­dung kann daher bei Pati­en­ten mit Co-Mor­bi­di­tä­ten, bei denen ande­re Maß­nah­men nicht durch­ge­führt wer­den soll­ten, erwo­gen werden.

Medi­ka­men­tö­se Therapie

Füh­ren die phy­si­ka­li­schen Maß­nah­men nicht zu einer aus­rei­chen­den Sym­ptom­kon­trol­le, ist die Anwen­dung ora­ler und topi­scher Analge­ti­ka sinn­voll. Nicht­ste­ro­ida­le Anti­rheu­ma­ti­ka (NSAR und selek­ti­ve COX-2-Hem­mer [Coxi­be]) wir­ken nicht nur anal­ge­tisch, son­dern auch anti­phlo­gis­tisch 15 16. Sie wer­den daher häu­fig bei der akti­vier­ten Arthro­se ein­ge­setzt. Jedoch sind bei der ora­len Appli­ka­ti­on von NSAR gas­tro­in­testi­na­le, kar­dio­vas­ku­lä­re und rena­le Risi­ken zu beach­ten, die umso rele­van­ter wer­den, da Arthro­se­pa­ti­en­ten häu­fig zusätz­li­che Co-Mor­bi­di­tä­ten auf­wei­sen. Grund­sätz­lich ist eine Lang­zeit­an­wen­dung über meh­re­re Wochen nicht sinn­voll. Eine Risi­ko­mi­ni­mie­rung lässt sich durch die topi­sche Anwen­dung von NSAR auf­grund erheb­lich gerin­ge­rer Blut­plas­ma­kon­zen­tra­tio­nen als bei ora­ler Anwen­dung errei­chen. So konn­te in ver­schie­de­nen Stu­di­en eine gute Wirk­sam­keit bei gleich­zei­ti­ger Reduk­ti­on von sys­te­mi­schen Neben­wir­kun­gen nach­ge­wie­sen wer­den 17 18 19. Als Neben­wir­kun­gen wer­den vor allem loka­le Haut­re­ak­tio­nen beschrie­ben 20. Die topi­sche Appli­ka­ti­on eines NSAR ist nicht nur für älte­re Pati­en­ten sinn­voll, son­dern auch für alle übri­gen Pati­en­ten, ins­be­son­de­re für sol­che mit einem erhöh­ten Risi­ko für gas­tro­in­testi­na­le Neben­wir­kun­gen. Führt die topi­sche Anwen­dung nicht zur Sym­ptom­kon­trol­le, kann die ora­le Gabe von NSAR erfol­gen 21. Vor der Gabe sind die Co-Mor­bi­di­tä­ten detail­liert zu klä­ren, und es müs­sen Arz­nei­mit­tel­in­ter­ak­tio­nen beach­tet wer­den. Zur Reduk­ti­on gas­tro­in­testi­na­ler NW kön­nen Pro­to­nen­pum­pen­hem­mer ver­ab­reicht wer­den, wobei COX-2-Hem­mer ins­ge­samt eine etwas bes­se­re gas­tro­in­testi­na­le Ver­träg­lich­keit als klas­si­sche NSAR zei­gen 22 23 24 25 26. Bei Pati­en­ten, bei denen NSAR kon­tra­in­di­ziert sind, kann ein Ver­such mit Glu­cos­amin erfol­gen (1500 mg/d), der jedoch bei Nicht­an­spre­chen nach spä­tes­tens 3 Mona­ten been­det wer­den soll­te 27 28. Für eine immer wie­der dis­ku­tier­te chon­dro­pro­tek­ti­ve Wirk­sam­keit von Glu­cos­amin oder auch Chon­droi­t­in­sul­fat gibt es kei­ne Evi­denz 29 30 31. Für Par­acet­amol besteht kei­ne Indi­ka­ti­on bei der The­ra­pie der Gonar­thro­se 32 33. Der län­ger­fris­ti­ge Ein­satz von Opio­iden kommt nicht in Betracht; sie die­nen nur als letz­te Opti­on vor einer anste­hen­den Ope­ra­ti­on oder bei nicht ope­ra­ti­ons­fä­hi­gen Pati­en­ten 34 35 36 37.

Intra­ar­ti­ku­lä­re Injektionen

Intra­ar­ti­ku­lär appli­zier­te Kor­ti­ko­ide kom­men bei einer akti­vier­ten Arthro­se mit einem star­ken Ent­zün­dungs­schmerz mit Schwel­lung und Erguss­bil­dung zum Ein­satz 38. Da Glu­ko­kor­ti­ko­ide jedoch auch eine schä­di­gen­de Wir­kung auf den Knor­pel haben, soll­ten sie in einer mög­lichst nied­ri­gen, aber wirk­sa­men Dosie­rung ange­wen­det wer­den 39. Wei­ter­hin soll­ten sie nicht häu­fi­ger als 3- bis 4‑mal pro Jahr ein­ge­setzt wer­den. Hyalu­ron­säu­re­injek­tio­nen wer­den seit meh­re­ren Jahr­zehn­ten bei der sym­pto­ma­ti­schen Behand­lung von Arthro­sen der gro­ßen und klei­nen Gelen­ke ein­ge­setzt  40 41 42 43 44. Neben den tri­bo­lo­gi­schen Eigen­schaf­ten der Hyaluronsäure wer­den wei­te­re modu­lie­ren­de Effek­te auf Entzündungsmediatoren und nozi­zep­ti­ve Vor­gän­ge im Rah­men der Osteo­ar­thri­tis dis­ku­tiert. So konn­te eine signi­fi­kan­te Sen­kung der dau­er­haf­ten und bewe­gungs­in­du­zier­ten Sti­mu­la­ti­ons­fre­quenz von Schmerz­re­zep­to­ren nach­ge­wie­sen wer­den. Zudem gibt es Hin­wei­se dar­auf, dass Hyaluronsäure die Pro­sta­glan­din- und Bra­dy­kinin­syn­the­se hemmt und Ein­fluss auf den Sub­stanz-P-Stoff­wech­sel hat. Obwohl vie­le Stu­di­en eine gewis­se Wirk­sam­keit zei­gen konn­ten, bleibt die­se The­ra­pie umstrit­ten. Das liegt vor allem dar­an, dass die Effekt­stär­ke nicht groß ist und der The­ra­peut dem indi­vi­du­el­len Pati­en­ten nicht vor­her­sa­gen kann, ob er davon pro­fi­tie­ren wird. Die deut­sche Leit­li­nie stuft ent­spre­chend die intra­ar­ti­ku­lä­re Injek­ti­on von Hyalu­ron­säu­re als alter­na­ti­ve The­ra­pie für Pati­en­ten ein, die nicht aus­rei­chend von den all­ge­mei­nen und phy­si­ka­li­schen Maß­nah­men pro­fi­tiert haben und bei denen Kon­tra­in­di­ka­tio­nen gegen den Ein­satz von NSAR bestehen. In den letz­ten Jah­ren wird auch die intraartikuläre The­ra­pie mit plättchenreichem Plas­ma (PRP) in der Behand­lung der Arthro­se ange­wen­det 45 46 47. Aus zuvor gewon­ne­nem auto­lo­gem Pati­en­ten­voll­blut wird dabei durch Zen­tri­fu­ga­ti­on throm­bo­zy­ten­rei­ches Blut­plas­ma gewon­nen, das dem Pati­en­ten nach ent­spre­chen­der Auf­ar­bei­tung bzw. Kon­di­tio­nie­rung wie­der intraartikulär zuge­führt wird. Die bis­he­ri­ge Stu­di­en­la­ge zur intraartikulären PRP-Injek­ti­on ist wegen der ver­schie­de­nen Her­stel­lungs­tech­ni­ken sowie intrans­pa­ren­ten Anga­ben zu Inhalts­stof­fen und Kon­zen­tra­tio­nen nicht sicher beur­teil­bar. Die Metho­de wird daher weder in der Leit­li­nie der AWMF noch in ande­ren inter­na­tio­na­len Leit­li­ni­en empfohlen.

Ortho­pä­die­tech­ni­sche Maßnahmen

Ortho­pä­die­tech­ni­sche Maß­nah­men zur Schmerz­re­duk­ti­on und zur Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung bei Gonar­thro­se 48 49 wer­den ins­be­son­de­re bei Co-Mor­bi­di­tä­ten emp­foh­len. Das abge­stuf­te Vor­ge­hen glie­dert sich in Knie­ban­da­gen, denen eine eher pro­prio­zep­ti­ve, tonus­er­hö­hen­de Wir­kung zuge­spro­chen wird, und eher bio­me­cha­nisch wir­ken­de Ver­sor­gun­gen wie Rand­er­hö­hun­gen (an Ein­la­ge oder Schuh), Sprung­ge­lenk­or­the­sen und Knie­or­the­sen. Wie und über wel­chen Mecha­nis­mus die­se Hilfs­mit­tel wir­ken, ist jedoch nicht abschlie­ßend geklärt. Wei­te­re Stu­di­en sowohl zur Wirk­sam­keit als auch zu den Wirk­me­cha­nis­men wer­den benötigt.

Knie­ban­da­gen

Bei Knie­ban­da­gen gehen der­zei­ti­ge Erklä­rungs­mo­del­le davon aus, dass durch die zir­ku­lä­re Kom­pres­si­on die Eigen­wahr­neh­mung ver­bes­sert und damit auch die mus­ku­lä­re Kon­trol­le sti­mu­liert wird. Gleich­zei­tig kann die Kom­pres­si­on Erguss­bil­dung und Schwell­nei­gung bei­spiels­wei­se auch bei Bak­er-Zys­ten redu­zie­ren. Die Evi­denz für die­se Wir­kungs­wei­se muss jedoch als schwach bezeich­net werden.

Außen- oder Innenranderhöhungen

Die Daten­la­ge hin­sicht­lich der Effek­te von Außen- oder Innen­rand­er­hö­hun­gen zur sym­pto­ma­ti­schen The­ra­pie der Gonar­thro­se ist unein­heit­lich 50. Eine Meta­ana­ly­se aus dem Jahr 2015 beschreibt vor allem bei leich­ten Arthro­sen und gerin­gen Fehl­stel­lun­gen einen bio­me­cha­ni­schen und kli­ni­schen Effekt. Dabei ist der Effekt unter der Schuh­soh­le wegen des ver­bes­ser­ten Hebel­arms durch die Hin­ter­kap­pe grö­ßer als unter der Ein­la­ge 51.

Sprung­ge­lenk­or­the­sen

Betrach­tet man die medi­a­l­sei­ti­ge Gonar­thro­se, kann als wesent­li­cher belas­ten­der Fak­tor das erhöh­te Adduk­ti­ons­mo­ment im Knie­ge­lenk ange­se­hen wer­den. Bei einer Varusstel­lung besteht natür­li­cher­wei­se eine erhöh­te Belas­tung, die durch den media­len Teil des Gelen­kes gelei­tet wird. Durch Anwen­dung einer abdu­zie­ren­den Kraft mit Ände­rung der wir­ken­den Vek­to­ren und durch Ver­än­de­rung der Gelenk­stel­lung in der Fron­tal­ebe­ne soll das Gelenk ent­las­tet wer­den. In Belas­tungs­mes­sun­gen kann gezeigt wer­den, dass mit Ver­sor­gung der Kraft­vek­tor mehr durch das Zen­trum des Gelen­kes ver­läuft. Das ent­las­ten­de Abduk­ti­ons­mo­ment lässt sich sowohl durch Unter­schen­kel­or­the­sen mit knie­ge­lenk­na­her Anla­ge­flä­che als auch über Knie­or­the­sen erzie­len. Für die Kom­bi­na­ti­on aus Unter­schen­kel­or­the­se und Außen­rand­er­hö­hung konn­te die­ser Effekt nach­ge­wie­sen wer­den 52.

Knie­or­the­sen

Ent­las­tungs­or­the­sen am Knie­ge­lenk sol­len über ein val­gi­sie­ren­des 3‑Punkt-Prin­zip das Knie­ad­duk­ti­ons­mo­ment redu­zie­ren. Die­se Reduk­ti­on kann nach Lin­den­feld et al. bis zu 32 % betra­gen. In einer ran­do­mi­sier­ten kli­ni­schen und gang­ana­ly­ti­schen Stu­die mit einer val­gi­sie­ren­den Ent­las­tungs­or­the­se einer­seits und einer Knie­ban­da­ge ande­rer­seits konn­te gezeigt wer­den, dass Orthe­sen im Ver­gleich mit einer unbe­han­del­ten Kon­troll­grup­pe eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on des Knie­ad­duk­ti­ons­mo­men­tes und eine Ver­bes­se­rung der Schmer­zen und der funk­tio­nel­len Kniescores bewir­ken konn­ten. Dabei zeig­te die rigi­de­re Orthe­se in den unter­such­ten Scores bes­se­re Wer­te als die elas­ti­sche Ban­da­ge 53. Briggs et al. Konn­ten eine deut­li­che Ver­bes­se­rung von Teil­ha­be­aspek­ten durch val­gi­sie­ren­de Orthe­sen nach­wei­sen 54. Der Effekt von Knie­or­the­sen ist deut­lich höher zu bewer­ten als der Effekt von Rand­er­hö­hun­gen 55. Schluss­fol­gernd kann eine limi­tier­te Evi­denz für die Wirk­sam­keit val­gi­sie­ren­der Orthe­sen beschei­nigt werden.

Geh­stüt­zen oder Gehhilfen

Geh­stüt­zen oder Geh­hil­fen sind geeig­net, die betrof­fe­ne Extre­mi­tät zu ent­las­ten und so zu einer Schmerz­re­duk­ti­on zu füh­ren. Obwohl nur weni­ge Stu­di­en einen Effekt nach­wei­sen, kann die­ser Mecha­nis­mus für die Gonar­thro­sen ange­nom­men werden.

Aku­punk­tur

Die Aku­punk­tur ist eine wei­te­re The­ra­pie­op­ti­on, die bei Nicht­an­spre­chen der Basis­maß­nah­men ange­bo­ten wer­den kann. In ver­schie­de­nen Stu­di­en konn­te ein signi­fi­kan­ter Effekt auf die Schmerz­in­ten­si­tät gezeigt wer­den 56 57. Eine Viel­zahl wei­te­rer Ver­fah­ren wird aktu­ell zur The­ra­pie ein­ge­setzt. Die aktu­el­le AWMF-Leit­li­nie „Gonar­thro­se“ gibt dar­über einen Über­blick mit Emp­feh­lungs­grad 58.

Ope­ra­ti­ve Therapie

Die Indi­ka­ti­on zur Ope­ra­ti­on ist eine indi­vi­du­el­le Ent­schei­dung, die gemein­sam mit dem Pati­en­ten unter Berück­sich­ti­gung aller Fak­to­ren getrof­fen wer­den muss. Die­se müs­sen dem Pati­en­ten in einer für ihn ver­ständ­li­chen Art und Wei­se dar­ge­legt wer­den, um ihm eine infor­mier­te Ent­schei­dung zu ermög­li­chen. In Abhän­gig­keit vom Sta­di­um der Erkran­kung und vom Lei­dens­druck des Pati­en­ten soll­te eine Ope­ra­ti­on erst dann erwo­gen wer­den, wenn die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie Schmerz­frei­heit und Beweg­lich­keit nicht aus­rei­chend wie­der­her­stel­len kann 59. Gelenk­er­hal­ten­de Ope­ra­tio­nen kom­men bei sym­pto­ma­ti­schen Menis­kus­ris­sen oder bei Gelenk­blo­cka­den in Betracht. Bei Achs­fehl­stel­lun­gen sind umstel­len­de Osteo­to­mien zu dis­ku­tie­ren. Bei einer fort­ge­schrit­te­nen Gonar­thro­se sind gelen­ker­set­zen­de Teil- oder Voll­pro­the­sen indi­ziert. Die Indi­ka­ti­on zum Gelenk­er­satz soll­te weder zu früh – bei noch nicht kon­se­quent durch­ge­führ­ter kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie – noch zu spät – bei nicht mehr wirk­sa­mer The­ra­pie bei bereits end­gra­di­ger Arthro­se – gestellt wer­den. Denn die Lebens­qua­li­tät kann durch die Implan­ta­ti­on einer Endo­pro­the­se durch Schmerz­re­duk­ti­on und Funk­ti­ons­stei­ge­rung wei­test­ge­hend wie­der­her­ge­stellt wer­den 60 61.

Dis­kus­si­on

Die aktu­el­le AWMF-Leit­li­nie „Gonar­thro­se“ ist seit 2018 ver­füg­bar und wur­de kom­plett neu erstellt. Sie wur­de im Ver­gleich zu vor­he­ri­gen Ver­sio­nen von einem S1-Niveau auf ein S2k-Niveau geho­ben. Die Emp­feh­lun­gen für eine The­ra­pie bzw. deren Ableh­nung fol­gen – bezo­gen auf die Bewer­tung – der Sys­te­ma­tik der AWMF. Neben der Ana­ly­se der Lite­ra­tur erfolgt in einem Exper­ten­pa­nel eine kon­sen­tier­te Abstim­mung. Die Leit­li­nie rich­tet sich sowohl an Ärz­te und Ange­hö­ri­ge der Gesund­heits­fach­be­ru­fe als auch an Pati­en­ten. Die The­ra­pie­emp­feh­lun­gen zie­len auf Pati­en­ten mit einer kli­ni­schen Beschwer­de­sym­pto­ma­tik und radio­lo­gi­schen Arthro­se­zei­chen. Es wer­den in der Leit­li­nie Kern­maß­nah­men mit einem „Soll“- und einem „Sollte“-Empfehlungsgrad sowie mög­li­che Begleit­maß­nah­men mit einem „Kann“-Empfehlungsgrad beschrie­ben. Eine Viel­zahl von The­ra­pien, die bereits eine brei­te Anwen­dung fin­den, las­sen sich aber auf­grund der Daten­la­ge nicht ein­schät­zen oder kön­nen nicht auf einem „Soll“- bzw. „Sollte“-Niveau emp­foh­len wer­den. Es feh­len metho­disch hoch­wer­ti­ge Stu­di­en, die eine Wirk­sam­keit vie­ler Inter­ven­tio­nen bei Gonar­thro­se nach­wei­sen. Eini­ge The­ra­pien las­sen sich hin­ge­gen so gut beur­tei­len, dass sie abge­lehnt wer­den kön­nen. Zu den Kern­emp­feh­lun­gen gehö­ren die folgenden:

  • Lebens­qua­li­tät und Mobi­li­tät von Pati­en­ten mit Gonar­thro­se kön­nen bereits durch all­ge­mei­ne Maß­nah­men wie z. B. Auf­klä­rung, Infor­ma­ti­on und Bera­tung über sinn­vol­le Ver­hal­tens­maß­nah­men ver­bes­sert werden.
  • Durch die Moti­vie­rung der Pati­en­ten sol­len die­se sich an der Behand­lung betei­li­gen und Behand­lungs­ver­ant­wor­tung mit über­neh­men. Die The­ra­pie­an­ge­bo­te sind daher indi­vi­du­ell zu gestalten.
  • Die The­ra­pie­mög­lich­kei­ten müs­sen dem Pati­en­ten in einer für ihn ver­ständ­li­chen Art und Wei­se dar­ge­legt wer­den, um ihm eine infor­mier­te Ent­schei­dung zu ermöglichen.
  • Als kon­ser­va­ti­ve Maß­nah­men sol­len Bewe­gungs­the­ra­pien als Kraft‑, Aus­dau­er- und Beweg­lich­keits­trai­ning durch­ge­führt wer­den. Die Bewe­gungs­the­ra­pie ist dabei sowohl im Was­ser als auch zu Land sinn­voll. Gleich­zei­tig muss der Pati­ent moti­viert wer­den, sein Gewicht zu kon­trol­lie­ren. Dazu sind Ernäh­rungs­emp­feh­lun­gen zu ver­mit­teln, oder der Pati­ent soll­te an Ernäh­rungs­pro­gram­men teilnehmen.

Die­se Kern­emp­feh­lun­gen wer­den über­ein­stim­mend auch in ande­ren natio­na­len und inter­na­tio­na­len Leit­li­ni­en genannt 62 63 64.

Falls die­se Maß­nah­men nicht aus­rei­chend hel­fen und zusätz­lich eine ent­zünd­li­che Akti­vie­rung der Arthro­se vor­liegt, kön­nen Medi­ka­men­te ein­ge­setzt wer­den. Ent­spre­chend dem The­ra­pie-Algo­rith­mus der Leit­li­nie (Abb. 1) sol­len nicht­ste­ro­ida­le Anti­rheu­ma­ti­ka (NSAR) zunächst topisch und erst zweit­ran­gig sys­te­misch ange­wen­det wer­den. NSAR haben zwar eine gute Effekt­stär­ke, dür­fen aber auf­grund ihres Neben­wir­kungs­pro­fils nur unter Beach­tung der Co-Mor­bi­di­tä­ten ver­ab­reicht wer­den. Die Gabe von NSAR soll kei­nes­falls dau­er­haft erfol­gen, son­dern auf weni­ge Wochen beschränkt blei­ben. Falls die Neben­wir­kun­gen oder die Co-Mor­bi­di­tä­ten eine gene­rel­le Gabe aus­schlie­ßen, kön­nen alter­na­ti­ve Medi­ka­men­te wie Hyalu­ron­säu­re (HA) oder Glu­cos­ami­ne ver­sucht wer­den. Ande­re Leit­li­ni­en emp­feh­len die­se zuletzt genann­ten Medi­ka­men­te nicht. Denn deren Effekt­stär­ke wird in den inter­na­tio­na­len Leit­li­ni­en 65 66 als „gering“ bis „frag­lich“ ein­ge­schätzt. In der Tat lässt sich auf­grund der gerin­gen Effekt­stär­ke von HA für den indi­vi­du­el­len Pati­en­ten kei­ne Vor­aus­sa­ge für eine Wir­kung tref­fen. Das Glei­che gilt für Glu­cos­amin, sodass bei aus­blei­ben­der Wir­kung die Gabe been­det wer­den soll.

In den natio­na­len und inter­na­tio­na­len Leit­li­ni­en besteht Einig­keit dar­über, dass mit Orthe­sen, Schuh­zu­rich­tun­gen und Ein­la­gen eine Schmerz­re­duk­ti­on und eine funk­tio­nel­le Ver­bes­se­rung erzielt wer­den. Unter ande­rem wird dies durch eine Reduk­ti­on des Knie­ad­duk­ti­ons­mo­men­tes erreicht. Knie­ban­da­gen zei­gen ihre Wir­kung über eine Kom­pres­si­on der Gelenk­weich­tei­le. Die­se Ver­sor­gun­gen sind ver­gleichs­wei­se güns­ti­ge und von den Pati­en­ten gut akzep­tier­te Maß­nah­men. Ortho­pä­die­tech­ni­sche Maß­nah­men kön­nen nicht nur von Pati­en­ten ein­ge­setzt wer­den, die auf­grund von Co-Mor­bi­di­tä­ten ande­re The­ra­pien nicht nut­zen kön­nen, son­dern auch als beglei­ten­de Maß­nah­men von allen Pati­en­ten aus­pro­biert werden.

Wei­te­re Anwen­dun­gen (z. B. Bal­neo­the­ra­pie, phy­si­ka­li­sche The­ra­pie, Aku­punk­tur) sind dann zu emp­feh­len, wenn auf­grund von Co-Mor­bi­di­tä­ten ande­re Maß­nah­men nicht durch­ge­führt wer­den kön­nen 67. Aku­punk­tur wird dabei in den unter­schied­li­chen Leit­li­ni­en kon­tro­vers beur­teilt: Wäh­rend in den natio­na­len Leit­li­ni­en die Lite­ra­tur als aus­rei­chend aus­sa­ge­kräf­tig für ein State­ment gewer­tet wird, wird inter­na­tio­nal von der Aku­punk­tur abge­ra­ten. Für eini­ge weni­ge The­ra­pien ist die Daten­la­ge so klar, dass von einer Anwen­dung abge­ra­ten wird (z. B. Vibra­ti­ons­trai­ning, Infra­rot­the­ra­pie, neu­ro­mus­ku­lä­re elek­tri­sche Sti­mu­la­ti­on, Gabe von Par­acet­amol, kein chon­dro­pro­tek­ti­ver Effekt von Chon­droi­t­in­sul­fat oder Glu­cos­amin) 68 69 70.

Die Indi­ka­ti­on für eine gelenk­er­hal­ten­de Ope­ra­ti­on ist bei einer Fehl­stel­lung zu über­prü­fen und ggf. mit dem Pati­en­ten früh­zei­tig zu bespre­chen. Denn ein Gelenk­er­halt ist in der Regel nur bei einer erst mit­tel­gra­dig aus­ge­präg­ten Arthro­se sinn­voll. Bei einem Blo­cka­de­phä­no­men auf­grund einer Menis­kus­pa­tho­lo­gie ist eine Arthro­sko­pie indi­ziert. Die Arthro­sko­pie bei einer Gonar­thro­se (Chon­dro­ma­la­zie mit/ohne Menis­kus­de­ge­ne­ra­ti­on) ist nicht indi­ziert. Gelen­ker­set­zen­de Ope­ra­tio­nen sind erst bei aus­blei­ben­dem kon­ser­va­ti­vem The­ra­pie­er­folg zu dis­ku­tie­ren (sie­he auch die Leit­li­nie „Indi­ka­ti­on Knieendoprothese“).

Die Leit­li­nie gibt kei­ne Emp­feh­lung für Pati­en­ten mit chon­dra­len Defek­ten oder einer foka­len Früh­arthro­se ohne radio­lo­gi­sche Arthro­se­zei­chen. Die The­ra­pie­op­tio­nen für die­se Pati­en­ten unter­schei­den sich grund­le­gend und sind Gegen­stand von Unter­su­chun­gen zur Chondroplastik.

Fazit

Ziel der Leit­li­nie ist es, dass Pati­en­ten leit­li­ni­en­ge­recht the­ra­piert und über die Wirk­sam­keit der unter­schied­li­chen Maß­nah­men infor­miert wer­den. Ärz­te sowie Ange­hö­ri­ge der Gesund­heits­fach­be­ru­fe sol­len sich eben­so wie Pati­en­ten auf der Basis der aktu­el­len wis­sen­schaft­li­chen Erkennt­nis­se infor­mie­ren kön­nen. In jedem Fall ist die The­ra­pie der Gonar­thro­se mul­ti­mo­dal und muss – typisch für eine chro­ni­sche Erkran­kung – immer wie­der indi­vi­du­ell ange­passt wer­den. Zu den Kern­emp­feh­lun­gen gehö­ren Auf­klä­rung, Infor­ma­ti­on und Bera­tung. Als kon­ser­va­ti­ve Maß­nah­men sol­len Bewe­gungs­the­ra­pien als Kraft‑, Aus­dau­er- und Beweg­lich­keits­trai­ning durch­ge­führt wer­den. Der Pati­ent muss zudem moti­viert wer­den, sein Gewicht zu kontrollieren.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Johan­nes Stöve
Chef­arzt der Ortho­pä­di­schen und
Unfall­chir­ur­gi­schen Klinik
St. Mari­en­kran­ken­haus (Aka­de­mi­sches
Lehr­kran­ken­haus der Medizinischen
Fakul­tät Mann­heim der Uni­ver­si­tät Hei­del­berg)
Salz­bur­ger Stra­ße 15
67067 Lud­wigs­ha­fen am Rhein
johannes.stoeve@st-marienkrankenhaus.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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