Arthro­se – the­ra­peu­ti­sches Kon­zept und Hilfs­mit­tel­wahl aus Sicht der Tech­ni­schen Orthopädie

M. Berli
Die Arthrose ist die häufigste muskuloskelettale Erkrankung und die Hauptursache für Behinderungen im Alter. Um arthrotische Gelenke adäquat behandeln zu können, ist es wichtig, Biomechanik und Pathomechanismen zu verstehen. In diesem Artikel werden anhand einer Fragenliste die Entscheidungsgrundlagen einer fachgerechten Therapie erarbeitet und anschließend konservative Lösungs- respektive Versorgungsmöglichkeiten anhand eines Patientenbeispiels mit einer Sprunggelenksarthrose aufgezeigt.

Ein­lei­tung

Die Arthro­se ist die häu­figs­te mus­ku­los­ke­letta­le Erkran­kung und die Haupt­ur­sa­che für Behin­de­run­gen im Alter. In den USA sind ca. 43 Mio. Ein­woh­ner davon betrof­fen, welt­weit lei­den 15 % der Bevöl­ke­rung dar­un­ter. Auf­grund demo­gra­fi­scher Wand­lungs­pro­zes­se wächst die Inzi­denz der Arthro­se rasch, sie wird zu einer zuneh­men­den sozio­öko­no­mi­schen und per­sön­li­chen Belastung.

Um arthro­ti­sche Gelen­ke adäquat behan­deln zu kön­nen, ist es wich­tig, Bio­me­cha­nik und Pathome­cha­nis­men zu ver­ste­hen 1. Fer­ner müs­sen die Bedürf­nis­se und Erwar­tun­gen der Pati­en­ten erar­bei­tet wer­den, damit der Behand­lungs­vor­schlag akzep­tiert wird und umge­setzt wer­den kann. Im Fol­gen­den wer­den anhand einer Fra­gen­lis­te wesent­li­che Ent­schei­dungs­grund­la­gen erar­bei­tet und anschlie­ßend kon­ser­va­ti­ve Lösungs–  respek­ti­ve Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten anhand eines Pati­en­ten­bei­spiels mit einer Sprung­ge­lenks­ar­thro­se auf­ge­zeigt. In den meis­ten Fäl­len sind die Hin­ter­grün­de der Fra­gen klar. Wo dies nicht ein­deu­tig der Fall ist, wird es näher erläutert.

Fra­gen­lis­te

Rich­tungs­wei­send sind Fra­gen zu fol­gen­den Aspek­ten zu Beginn 2:

  1. Geschlecht
  2. Alter
  3. All­ge­mein­zu­stand
  4. Komor­bi­di­tä­ten
  5. Erwar­tun­gen des Pati­en­ten und sei­ner Umgebung

Ins­be­son­de­re der letz­te Punkt ist sehr wich­tig, da unrea­lis­ti­schen Erwar­tun­gen von Beginn an begeg­net und die Behand­lung in umsetz­ba­re Bah­nen gelenkt wer­den muss. Wird die­ser Zeit­punkt ver­passt, ist der Pati­ent von sei­nem Betreu­ungs­team ent­täuscht und ver­liert so mög­li­cher­wei­se das Vertrauen.

Wei­te­re Grund­la­gen bil­den fol­gen­de Fra­gen 3 4:

  1. Was sind die Haupt­be­schwer­den des Patienten?
  2. Sind es Schmer­zen, eine Mobi­li­täts­ein­schrän­kung, eine Insta­bi­li­tät oder eine Bewegungseinschränkung?
  3. Hat der Pati­ent (des­we­gen) Pro­ble­me mit ande­ren Gelen­ken oder mit dem Rücken?
  4. Ist sei­ne Haupt­be­schwer­de kos­me­ti­scher Natur? Dies kann die Stel­lung einer Glied­ma­ße oder die dadurch ver­ur­sach­te Kör­per­hal­tung oder das Gang­bild betreffen.

Neben all­ge­mei­nen Fra­gen zum Pati­en­ten gilt es auch grund­le­gen­de Fra­gen zum betrof­fe­nen Gelenk zu beant­wor­ten 5:

  1. Was ist die Ursa­che der Arthro­se? Han­delt es sich um eine rheu­ma­to­ide Arthri­tis oder um eine sekun­dä­re, post­trau­ma­ti­sche Arthro­se? Liegt der Arthro­se ursäch­lich eine Defor­mi­tät zugrunde?
  2. Mit wel­cher Geschwin­dig­keit hat sich die Arthro­se ent­wi­ckelt? Han­delt es sich hier­bei um einen Zeit­raum von Mona­ten, Jah­ren oder Jahrzehnten?
  3. Ist die Sta­bi­li­tät des betrof­fe­nen Gelen­kes beein­träch­tigt? Wenn dies der Fall ist, stellt sich die Fra­ge, ob die Ursa­che liga­men­tär, mus­ku­lär oder knö­cher­nen Ursprungs ist.
  4. Ist die Mobi­li­tät des Gelen­kes oder sei­ner Umge­bung – der benach­bar­ten Gelen­ke – ein­ge­schränkt? Ist das Gelenk oder ein benach­bar­tes sogar steif?
  5. Wie lau­tet die Prognose?

Die fol­gen­den Fra­gen betref­fen die Umge­bung des Gelen­kes 6:

  1. Wie gestal­tet sich der Fuß-Sta­tus zur Lastübertragung?
  2. Weist der Fuß Defor­mi­tä­ten auf?
  3. Wie ist der Zustand des Knies? Hier­bei ist für die Hilfs­mit­tel­wahl vor allem das Bewe­gungs­aus­maß wichtig.
  4. Wie ist der Haut­zu­stand? Gibt es Aus­schlä­ge, All­er­gien, ist die Haut nach einer Lang­zeit-Cor­ti­son­be­hand­lung aus­ge­dünnt und fragil?
  5. Wie ist die Gefäß-Situa­ti­on beschaf­fen? Bei pop­li­tea­len Bypäs­sen sind bei­spiels­wei­se Unter­schen­kel­ent­las­tungs­orthe­sen, die im Bereich der Tube­ro­si­tas tibiae ante­rior abstüt­zen, kon­tra­in­di­ziert, da sie den Blut­durch­fluss durch den Bypass beein­träch­ti­gen können.

Wei­te­re wich­ti­ge Fra­gen betref­fen den Fuß 7, da die­ser für jeg­li­che Art der Sta­bi­li­sie­rung oder Ent­las­tung mit­tels Orthe­sen maß­geb­lich ist. Die Fra­ge der Belast­bar­keit wur­de bereits angesprochen.

  1. Besteht eine Plantarfasziitis?
  2. Lei­det der Pati­ent an einem Tarsaltunnel-Syndrom?
  3. Hat sich eine retro­cal­ca­nea­re Bur­si­tis gebildet?
  4. Besteht eine Sehnenscheidenentzündung?
  5. Hat der Pati­ent eine voll­stän­di­ge Seh­nen­rup­tur erlitten?
  6. Besteht eine Insuf­fi­zi­enz der Musculus-tibialis-posterior-Sehne?

Sind die Ant­wor­ten auf die Fra­gen zum Pati­en­ten bekannt, stellt sich die Fra­ge nach den Behand­lungs­op­tio­nen 8 9:

  1. Wird ein chir­ur­gi­sches oder ein kon­ser­va­ti­ves Vor­ge­hen ange­strebt? Ist ein chir­ur­gi­sches Vor­ge­hen über­haupt möglich?
  2. Kann mit Phy­sio­the­ra­pie eine signi­fi­kan­te Beschwer­de­bes­se­rung erzielt werden?
  3. Was kann medi­ka­men­tös erreicht wer­den? Dies kön­nen Schmerz­mit­tel, Medi­ka­men­te zur Knor­pel­re­ge­ne­ra­ti­on, Injek­tio­nen etc. sein.
  4. Wie weit kann mit phy­si­ka­li­schen Maß­nah­men – Stock­ent­las­tung, ortho­pä­di­sches Schuh­werk, Orthe­sen etc. – ein posi­ti­ver Effekt erzielt werden?

Einen sehr nütz­li­chen Behand­lungs­al­go­rith­mus zur asym­me­tri­schen Sprung­ge­lenks­ar­thro­se beschrei­ben Schmid und Krau­se 10.

Im Fol­gen­den wer­den die Indi­ka­tio­nen für die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung einer asym­me­tri­schen Sprung­ge­lenks­ar­thro­se aufgeführt:

  1. Vor jeg­li­cher chir­ur­gi­schen Inter­ven­ti­on beim betag­ten Pati­en­ten soll­te auf jeden Fall ein kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie­ver­such durch­ge­führt werden;
  2. Arthro­se im End­sta­di­um beim jun­gen, akti­ven Pati­en­ten, um Zeit zu gewinnen;
  3. aus­ge­präg­te Rück­fu­ß­in­sta­bi­li­tät, die chir­ur­gisch nicht mehr sta­bi­li­siert wer­den kann;
  4. fort­ge­schrit­te­ne vasku­lä­re oder neu­ro­lo­gi­sche Defizite;
  5. neu­ro­pa­thi­sche Krank­hei­ten (z. B. Charcot-Fuß);
  6. insta­bi­le Weich­tei­le bei Knö­chel und Rückfuß;
  7. ein gegen­wär­ti­ger Infekt von Weich­tei­len, Kno­chen oder Gelenken.

Eine rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­ti­on zur kon­ser­va­ti­ven Behand­lung ist ein jun­ger und akti­ver Pati­ent mit mil­der bis mode­ra­ter asym­me­tri­scher Sprung­ge­lenks­ar­thro­se, da mit einem früh­zei­ti­gen Ein­grei­fen eine Ver­schlim­me­rung mög­li­cher­wei­se ver­hin­dert und ein sta­bi­ler, erträg­li­cher Zustand erreicht wer­den kann. Fol­gen­de Fak­to­ren kön­nen das Resul­tat einer maß­ge­fer­tig­ten Orthe­se bei Pati­en­ten mit rheu­ma­to­ider Arthri­tis nach­ge­wie­se­ner­ma­ßen posi­tiv beein­flus­sen 11: Eine kür­ze­re Krank­heits­dau­er bis zur Anfer­ti­gung und Abga­be der Orthe­se bringt grö­ße­re Ver­bes­se­run­gen im Schmerz- und Behin­de­rungs­be­reich. Je frü­her bei jun­gen und akti­ven Pati­en­ten inter­ve­niert wird, des­to grö­ßer ist die mög­li­che Mobi­li­sa­ti­ons­dau­er und des­to bes­ser ist auch der Ein­fluss auf die täg­li­chen Akti­vi­tä­ten und die Selbst­stän­dig­keit der Pati­en­ten. Eine frü­he und gute kli­ni­sche und demo­gra­fi­sche Ein­schät­zung sind folg­lich für ein gutes Out­co­me wichtig.

Im Bereich der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie der Sprung­ge­lenks­ar­thro­se gibt es gene­rell wenig objek­ti­vier­ba­re Daten. Dies muss abge­wo­gen wer­den gegen die objek­ti­vier­ten Resul­ta­te einer Sprung­ge­lenks­ar­thro­dese: eine lan­ge Immo­bi­li­sa­ti­ons­zeit, ein rela­tiv hohes Risi­ko einer Non-Uni­on und Arthro­se der benach­bar­ten Gelenke.

Fall­bei­spiel

Als Bei­spiel dient ein 75-jäh­ri­ger pen­sio­nier­ter akti­ver Pati­ent mit einer sekun­dä­ren Sprung­ge­lenks­ar­thro­se nach einer dista­len Tibia­schaft-Frak­tur vor rund 25 Jah­ren (Abb. 1). Als wich­ti­ge Neben­er­kran­kung ist eine fort­ge­schrit­te­ne pAVK bekannt, zudem besteht ein per­sis­tie­ren­der Niko­tin­ab­usus. Der Pati­ent klagt über Schmer­zen, die ihn vor allem bei län­ge­rem Gehen und im stei­len oder unebe­nen Gelän­de stark stö­ren. Da er ger­ne län­ge­re Wan­de­run­gen unter­nimmt, fühlt er sich in sei­ner Lebens­qua­li­tät stark beein­träch­tigt. Knor­pel­auf­bau­prä­pa­ra­te und Phy­sio­the­ra­pie sind ohne Erfolg geblie­ben, die Schmerz­mit­tel­ein­nah­me möch­te der Pati­ent nicht wei­ter aus­bau­en. Für ein chir­ur­gi­sches Vor­ge­hen – Sprung­ge­lenks­ar­thro­dese oder Sprung­ge­lenks­pro­the­se – ist die Arthro­se nicht genü­gend fortgeschritten.

Dem Pati­en­ten wur­de eine ortho­pä­di­sche Innen­schuh­orthe­se als Ver­sor­gung vor­ge­schla­gen (Abb. 2). Um die­se zu tes­ten, wur­de dem Pati­en­ten ein abnehm­ba­res Soft-Cast-Stie­fel­chen (Abb. 3 und 4) mit­ge­ge­ben. Die­ses konn­te sofort ange­fer­tigt wer­den und zeig­te unmit­tel­bar den gewünsch­ten Erfolg, sodass die vor­ge­schla­ge­ne Ver­sor­gung nach kur­zer Zeit aus­ge­führt wer­den konn­te (Abb. 5).

Das Resul­tat ist sehr erfreu­lich: Der Pati­ent kann ohne Schmerz­mit­tel­ein­nah­me wie­der bis zu sechs Stun­den wan­dern und fühlt sich im unebe­nen Gelän­de wie­der deut­lich siche­rer. Ein­zig das Gehen am Berg berei­tet ihm wegen des rela­tiv blo­ckier­ten obe­ren Sprung­ge­len­kes mehr Mühe als früher.

Zusam­men­fas­sung

Die Wahl des kor­rek­ten Hilfs­mit­tels zur kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie bedingt fol­gen­de wich­ti­gen Entscheidungsgrundlagen:

  1. Bedürf­nis­se und Erwar­tun­gen des Patienten
  2. pati­en­ten­spe­zi­fi­sche Information
  3. Zustand des betrof­fe­nen und der benach­bar­ten Gelenke
  4. Umge­bung des betrof­fe­nen Gelenkes
  5. Ver­füg­bar­keit und Finan­zie­rung mög­li­cher Hilfsmittel

Die kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie­mög­lich­kei­ten soll­ten nach Mei­nung des Ver­fas­sers vor einem chir­ur­gi­schen Vor­ge­hen eva­lu­iert wer­den, da bei kei­nem chir­ur­gi­schen Ein­griff Pro­blem­lo­sig­keit und das erhoff­te Resul­tat garan­tiert wer­den kön­nen. Die detail­lier­te Eva­lua­ti­on des Pati­en­ten, sei­ner Bedürf­nis­se und Erwar­tun­gen sowie sei­ner Mög­lich­kei­ten ist vor der Anfer­ti­gung und Abga­be ortho­pä­die­tech­ni­scher Hilfs­mit­tel not­wen­dig, um die Res­sour­cen sinn­voll ein­set­zen zu kön­nen und das Ver­trau­en des Pati­en­ten in die Ver­sor­gung und das ver­sor­gen­de Team zu behalten.

Der Autor:
Dr. med. Mar­tin Berli
Stell­ver­tre­ten­der Leiter
Tech­ni­sche Orthopädie
Uni­ver­si­täts­kli­nik Balgrist
Forch­stras­se 340
CH-8008 Zürich
Martin.Berli@balgrist.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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