Auf­rich­tung und sagit­ta­le Sitz­po­si­tio­nie­rung bei Kin­dern mit neu­ro­or­tho­pä­di­schen Erkrankungen

Ein­lei­tung

Eine mög­lichst auf­rech­te Sitz­hal­tung ist bei neu­ro­lo­gi­schen Pati­en­ten sehr wich­tig, da sie nicht nur sehr viel län­ger in einer Sitz­po­si­ti­on ver­har­ren, son­dern die­se auch schlecht selbst ver­än­dern kön­nen. Atmung, Schluck- und Kau­funk­ti­on, Kopf­kon­trol­le, Ein­satz der obe­ren Extre­mi­tät sowie die Kogni­ti­on wer­den durch eine auf­rech­te Sitz­po­si­ti­on wesent­lich verbessert.

Bei der Auf­rich­tung betrach­tet man die Sitz­hal­tung in den drei Ebe­nen und strebt mög­lichst eine phy­sio­lo­gi­sche Posi­ti­on der Wir­bel­säu­le an.

In der Fron­tal­ebe­ne kann die Seit­nei­gung z. B. durch Pelot­ten oder Becken­un­ter­la­ge­run­gen beein­flusst wer­den, wobei zu beach­ten ist, inwie­weit eine Kor­rek­tur über­haupt mög­lich ist. Pas­si­ve Bewe­gungs­tests sind in gehal­te­nem Sitz für alle Ebe­nen uner­läss­lich. Und zuwei­len kann es sinn­voll sein, eine Fehl­hal­tung zuzu­las­sen oder gar zu unter­stüt­zen, um eine Kopf­kon­trol­le oder Gesichts­aus­rich­tung nach vor­ne zu ermöglichen.

Die Trans­ver­sal­ebe­ne (Rota­ti­ons­ebe­ne) wird, wenn mög­lich, in der Betrach­tung von oben beur­teilt, und Kor­rek­tu­ren kön­nen im Sit­zen durch Pelot­ten am Becken oder auch Posi­tio­nie­rungs­gur­te im Tho­rax-Schul­ter-Bereich vor­ge­nom­men wer­den. Doch ist die­se Ebe­ne mit­tels Posi­tio­nie­rungs­hil­fen schwer zu beeinflussen.

Am wich­tigs­ten erscheint die best­mög­li­che Auf­rich­tung in der sagit­ta­len Ebe­ne, da eine Exten­si­on der Wir­bel­säu­le die Rota­ti­on und Seit­nei­gung ein­schränkt¹ und somit eine gute Kor­rek­tur in die­ser Ebe­ne die gesam­te Auf­rich­tung und Sym­me­trie ver­bes­sert (Abb. 1).

Kin­der mit neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen und den dar­aus fol­gen­den ortho­pä­di­schen Pro­ble­men benö­ti­gen eine beson­de­re Auf­merk­sam­keit bei der Sitz­ver­sor­gung, da im Wachs­tum eine bes­se­re Ein­fluss­nah­me auf die Hal­tung mög­lich ist und sich Fehl­hal­tun­gen und ‑stel­lun­gen im bes­ten Fall noch nicht gefes­tigt haben.

Die sagit­ta­le Balan­ce im Ste­hen so wird schon von cau­dal durch die Becken­stel­lung und die Becken­winkel defi­niert. Zu erwäh­nen ist hier der Sacral Slo­pe, der den Win­kel der Kreuz­bein­deck­plat­te zur Waa­ge­rech­ten (im Ste­hen beim Gesun­den ca. 41°) beschreibt².

Ist die­ser Win­kel grö­ßer, so ist die Len­den­wir­bel­säu­le (LWS) in der Regel im cau­da­len Bereich in einer grö­ße­ren Exten­si­on bzw. Lor­do­se; ist der Win­kel klei­ner, so ist das Kreuz­bein stei­ler gestellt und die LWS-Lor­do­se gerin­ger. Beim Sit­zen mit einer Hüft­beu­gung von 90° redu­ziert sich auto­ma­tisch die Lor­do­se in der unte­ren LWS, da das Becken nach dor­sal kippt und so ein phy­sio­lo­gi­scher Retrotilt, d. h. eine Redu­zie­rung des Sacral Slo­pe um bis zu 30°entsteht³ (Abb. 2).

Eine phy­sio­lo­gi­sche Lor­do­se ist daher im Sit­zen nur bei nach vor­ne geneig­ter Sitz­flä­che mög­lich, und eine Lor­do­sen­stüt­ze, die im gesam­ten LWS-Bereich eine dem Ste­hen ent­spre­chen­de Lor­do­se for­dert, ist daher als Posi­tio­nie­rungs­hil­fe im Sit­zen mit 90° Hüft­fle­xi­on nur bei sehr mobi­ler LWS ein­setz­bar und kaum bei Kin­dern mit neu­ro­or­tho­pä­di­scher Problematik.

Neu­ro­or­tho­pä­di­sche Pati­en­ten kön­nen nur sehr schwer eine nach vor­ne geneig­te Sitz­flä­che aus­glei­chen, da das phy­sio­lo­gi­sche Mus­kel­gleich­ge­wicht der Rumpf­mus­ku­la­tur fehlt. Zumeist (70 %) sit­zen die­se Pati­en­ten mit einem patho­lo­gi­schen Retrotilt⁴, der mit einer ante­rio­ren Insta­bi­li­tät ver­bun­den ist. Das heißt, die Teil­kör­per­schwer­punk­te von Rumpf und Kopf sind wei­ter ven­tral. Dies führt zum Ver­lust der Rumpf-Kopf-Kon­trol­le, die Wir­bel­säu­le ist in einer gene­rel­len Kypho­se und die phy­sio­lo­gi­sche LWS-Lor­do­se ist auf­ge­ho­ben (Abb. 3). Zumeist kann der Kopf nicht mehr gehal­ten wer­den oder nur kurz­fris­tig in einer star­ken Hyper­lor­do­se der Hals­wir­bel­säu­le, wes­halb die gesam­te Sitz­po­si­ti­on nach dor­sal geneigt wer­den muss.

Eine Sitz­nei­gung (Kan­te­lung) nach hin­ten bewirkt häu­fig eine noch stär­ke­re Kypho­se, da sich die Pati­en­ten nach vor­ne ori­en­tie­ren wol­len; beim ent­spann­ten Anleh­nen kann der Blick oft nur nach oben gerich­tet wer­den. Daher ist eine mög­lichst gerin­ge Sitz­nei­gung anzustreben.

Um die Rumpf-Kopf­kon­trol­le den­noch zu erhal­ten, soll­te bei der Posi­tio­nie­rung eine mög­lichst dem Ste­hen ähn­li­che sagit­ta­le Wir­bel­säu­len­stel­lung ange­strebt wer­den. In der obe­ren LWS kann eine exten­so­ri­sche Stel­lung erreicht wer­den, wenn der Teil­kör­per­schwer­punkt des Brust­korbs nach dor­sal ver­la­gert wird. Denn in der unte­ren LWS unter­halb L3 hebt sich die Lor­do­se im Sit­zen auf. In der Sitz­ergonomie bei Gesun­den ist dies schon bei den meis­ten Sitz­mög­lich­kei­ten gege­ben, ins­be­son­de­re in der Arbeits­er­go­no­mie oder auch bei der Deut­schen Bahn (Abb. 4).

Ohne eine phy­sio­lo­gi­sche Mus­kel­steue­rung ist dies nur mit ent­spre­chen­den Posi­tio­nie­rungs­hil­fen mög­lich. Eine dor­sa­le Anstüt­zung des Beckens kann dies bewir­ken, sofern die Becken­po­si­ti­on in eine best­mög­li­che Auf­rich­tung (mit größt­mög­li­chem Sacral Slo­pe) gehal­ten wer­den kann. Um ein Vor­rut­schen des Beckens und somit wie­der den Retrotilt zu ver­mei­den, ist neben der dor­sa­len Anstüt­zung ein Rück­hal­te­sys­tem am Becken sowie eine Kan­te im Sitz­pols­ter vor den Sitz­bei­nen empfehlenswert.

Ver­gleich von drei Sitzpositionierungshilfen

In der Stu­die, die die Autorin zur Erlan­gung des Mas­ter­ti­tels im Fach Neu­ro­or­tho­pä­die – Disa­bi­li­ty Manage­ment durch­führ­te, wur­den bei 22 Kin­dern im Alter von 4–16 Jah­ren mit GM­FCS III–V mit insta­bi­ler bzw. feh­len­der Sitz­sta­bi­li­tät und kypho­ti­scher Sitz­fehl­hal­tung (ante­rio­re Insta­bi­li­tät) die drei nach­fol­gend auf­ge­führ­ten Posi­tio­nie­rungs­hil­fen auf ihre Wir­kung bzgl. der sagit­ta­len Wir­bel­säu­len- und Becken­stel­lung untersucht:

1. Eine Becken­vor­ver­la­ge­rung:
   Das 3 cm dicke Pols­ter hin­ter dem Kreuz­bein bringt das Becken nach ven­tral und so den Schwer­punkt des Brust­kor­bes nach dorsal,
   das Kreuz­bein wird von dor­sal sta­bi­li­siert und ein Retrotilt verhindert.
2. Eine Kan­te im Sitz­pols­ter (Tuber­stopp): Die­se ver­hin­dert das Vor­rut­schen des Beckens (Abb. 5).
3. Ein Becken­re­trak­ti­ons­sys­tem: Es hält das Becken in der auf­rech­ten Posi­ti­on und ver­hin­dert eben­falls das Vor­rut­schen und den Retrotilt. Wich­tig ist hier die rich­ti­ge Zug­rich­tung nach unten und hin­ten. Die Pelot­te des Retraktions­systems kann auf­ge­pols­tert wer­den und soll­te im Win­kel von Ober­schen­kel zu Becken unter­halb der SIAS (Spi­na ili­a­ca ante­rior supe­ri­or, vor­de­rer obe­rer Becken­sporn) sit­zen (Abb. 6).

Vor­aus­set­zung für die­se Posi­tio­nie­rung sind eine pas­si­ve exten­so­ri­sche Bewe­gungs­mög­lich­keit im tho­ra­ko­lum­ba­len Über­gang, kei­ne Defor­mi­tä­ten der Wir­bel­säu­le oder Hüft­lu­xa­ti­on sowie kei­ne Korsettversorgung.

In der Stu­die wur­den zwei Sitz­pha­sen von je 10 min bei glei­chem Sitz­win­kel und glei­cher Akti­vi­tät ver­gli­chen, wobei das Sit­zen ohne Posi­tio­nie­rungs­hil­fen ein glat­tes Sitz- und Rücken­pols­ter mit einem Stan­dard-Becken­gurt beinhaltete.

Die Daten­er­he­bung erfolg­te zum einen durch Mes­sen des Abstands von Scham­bein zu Brust­bein. Ist die­ses Maß ver­grö­ßert, kann man von einer ver­mehr­ten Exten­si­on im unte­ren BWS(Brustwirbelsäule)- und im LWS-Bereich aus­ge­hen. Die­ses Maß ver­än­der­te sich im Mit­tel um 2,5 % der Kör­per­grö­ße in Rich­tung ver­bes­ser­te Auf­rich­tung, d. h., der Abstand Scham­bein zu Brust­bein war beim Sit­zen mit den Posi­tio­nie­rungs­hil­fen größer.

Des Wei­te­ren wur­de der Win­kel der Linie Tro­chan­ter-Becken­kamm zur Ver­ti­ka­len mit­tels Mar­kie­run­gen und foto­tech­ni­scher Aus­wer­tung gemes­sen. Ein grö­ße­rer Win­kel deu­tet auf ver­mehr­ten Retrotilt und eine eher kypho­ti­sche Sitz­hal­tung hin. Im Mit­tel war die­ser Win­kel um 5,6° gerin­ger mit Posi­tio­nie­rungs­hil­fen, d. h., das Becken war um die­se Grad­zahl bes­ser auf­ge­rich­tet (Abb. 7).

Eben­so konn­te mit­tels Mes­sung mit Sitz­druck­mat­te fest­ge­stellt wer­den, dass der Haupt­be­las­tungs­punkt der Sitz­bei­ne ohne Posi­tio­nie­rung im Mit­tel um 1,3 cm nach dor­sal rutscht.

Dar­über hin­aus zeig­te die Sitz­druck­mes­sung, dass die Auf­la­ge­flä­che durch den Tuber­stopp (Sitz­kan­te vor den Sitz­bei­nen) ver­grö­ßert ist und somit eine bes­se­re Druck­ver­tei­lung mit erhöh­tem Rutsch­wi­der­stand ein­steht. Die Auf­la­ge­flä­che ohne Posi­tio­nie­rungs­hil­fen beträgt nur 76,7 % der Flä­che mit Posi­tio­nie­rungs­hil­fen (Abb. 8).

Zudem erfolg­te optisch eine seit­li­che Betrach­tung mit­tels Film- und Foto­do­ku­men­ta­ti­on der Schwer­punkt­ver­la­ge­rung nach dor­sal und der Hyper­lor­do­se der Hals­wir­bel­säu­le (HWS). Der Schwer­punkt des Kop­fes kann von sagit­tal unge­fähr im Bereich der vor­de­ren Ohr­mu­schel ange­nom­men wer­den, daher wird die Lot­li­nie hier gezo­gen (Abb. 9 und 10).

Fazit

Zusam­men­fas­send kann man sagen, dass bei kor­rek­tem Ein­satz der beschrie­be­nen Posi­tio­nie­rungs­hil­fen eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung zuguns­ten der sagit­ta­len Auf­rich­tung erkenn­bar ist, auch wenn die­se posi­ti­ven Effek­te nur Moment­auf­nah­men bei 10 min Sitz­zeit beschrei­ben. Doch auch eine kur­ze Test­pha­se kann auf eine Ver­bes­se­rung bei län­ge­rem Sit­zen hin­wei­sen. Für eine Stu­die, bei der die Mess­be­din­gun­gen exakt gleich sein müs­sen (glei­che Posi­ti­on von Stuhl, Nei­gung und Kame­ra sowie glei­cher Akti­vi­täts­zu­stand der Pro­ban­den), ist eine län­ge­re Sitz­zeit nicht zumut­bar. Bei einer Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung ist die indi­vi­du­el­le Situa­ti­on zu beach­ten und daher ist eine Erpro­bung von Posi­tio­nie­rungs­hil­fen bei einer Sitz­ver­sor­gung immer indi­ziert. Wich­tig ist zu beach­ten, dass bei der Erpro­bung einer Becken­vor­ver­la­ge­rung eine Ver­än­de­rung der Sitz­tiefe mit­be­rück­sich­tigt wer­den muss. Das mul­ti­pro­fes­sio­nel­le Ver­sor­ger­team soll­te nach einer Test­pha­se beur­tei­len, ob und wel­che Posi­tio­nie­rungs­hil­fen im Ein­zel­nen ein­zu­set­zen sind.

Ein nega­ti­ver Ein­fluss der beschrie­be­nen Posi­tio­nie­rungs­hil­fen konn­te bei der Stu­die nicht fest­ge­stellt wer­den, doch wäre es wün­schens­wert, wei­te­re Unter­su­chun­gen mit einer grö­ße­ren Pro­ban­den­an­zahl und län­ge­rem Beob­ach­tungs­zeit­raum vorzunehmen.

Die Autorin:
Julia Heil
MSc Neu­ro­or­tho­pä­die – Disa­bi­li­ty Management
Im Wie­sen­tal 35
69469 Weinheim
julia-berg-heil@web.de 

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Wei­ter­füh­ren­de Literatur

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