Val­gi­sie­ren­de Orthe­sen­be­hand­lung bei sym­pto­ma­ti­scher Varus­fehl­stel­lung. Tes­tung der zu erwar­ten­den Ent­las­tung nach val­gi­sie­ren­der hoher tibia­ler Umstellungsosteotomie

P. Minzlaff, T. Saier, P. U. Brucker, B. Haller, A. B. Imhoff, S. Hinterwimmer
Der Zweck dieser Studie bestand darin zu untersuchen, ob die zu erwartende postoperative Schmerzreduktion nach valgisierender hoher tibialer Umstellungsosteotomie (HTO) zuverlässig prognostizierbar ist durch vorübergehenden präoperativen Einsatz einer Knie-Entlastungsorthese. 57 Patienten mit symptomatischer Varusfehlstellung wurden 6 bis 8 Wochen lang mit einer valgisierenden Knieentlastungsorthese behandelt. Die Schmerzintensität im entsprechenden Kniekompartiment wurde vor und nach dieser Behandlung anhand der visuellen Analogskala (VAS) überwacht. Ein sogenannter Brace-Test war positiv bei Schmerzreduktion medial und fehlenden neu aufgetretenen Symptomen lateral. In diesen Fällen wurde eine valgisierende HTO als erfolgversprechende chirurgische Option gewertet. Bei den Patienten, die nachfolgend operiert wurden, erfolgte ein Jahr postoperativ eine erneute klinische Kontrolle, um das postoperative Ergebnis mit dem Resultat des Brace-Tests zu vergleichen. Der VAS-Mittelwert sank von 6,7 [Standardabweichung (SD) 1,6] auf 2,5 Punkte (SD 1,7) (p < 0.001) nach dem Brace-Test. Insgesamt fiel der Test bei 48 Patienten positiv aus. Davon unterzogen sich 29 Patienten einer valgisierenden HTO. Der durchschnittliche VAS-Wert postoperativ betrug 1,9 (SD 1,7) Punkte, wobei kein signifikanter Unterschied zum Ergebnis des Brace-Tests vorlag. 19 Patienten mit positivem Test entschieden sich zunächst für eine konservative Therapie. Bei drei von neun Patienten mit negativem Test wurde eine Knietotalendoprothese implantiert. Diese Studie zeigt, dass der vorübergehende Einsatz einer valgisierenden Knieentlastungsorthese durchaus geeignet ist, das zukünftige Operationsergebnis einer HTO im Hinblick auf die zu erwartende postoperative Schmerzreduktion zu prognostizieren. Der Brace-Test gibt sowohl dem Patienten als auch dem orthopädischen Chirurgen präoperativ detailliertere Informationen, insbesondere bei kritischen oder grenzwertigen Indikationen. Demzufolge stellt dieser Test ein brauchbares Instrument zum Testen der Entlastung vor der Indikationsstellung für eine HTO dar. Evidenzgrad III.

Ein­füh­rung

Gonar­thro­se ist eine der häu­figs­ten Gelenks­er­kran­kun­gen und stellt ein schwer­wie­gen­des Pro­blem der öffent­li­chen Gesund­heit dar 1 2. In der Regel ist in frü­hen Sta­di­en der Gonar­thro­se nicht das kom­plet­te Knie­ge­lenk dege­ne­riert. Ins­be­son­de­re bei Varus­fehl­stel­lun­gen ist haupt­säch­lich das media­le Kom­par­ti­ment betrof­fen und sym­pto­ma­tisch 3 4. In die­sen Fäl­len stellt die Ent­las­tung des betrof­fe­nen Kom­par­ti­ments eine aner­kann­te und erfolg­ver­spre­chen­de Behand­lungs­op­ti­on zur Lin­de­rung der Sym­pto­me dar 5 6 7. Die­se kann nicht­in­va­siv mit­tels Orthe­sen zur Kor­rek­tur der Fehl­stel­lung erzielt wer­den 8 9 10. Ein Drei­punkt-Kraft­sys­tem mit regu­lier­ba­rem kon­stan­tem Abduk­ti­ons­mo­ment (Val­gus­mo­ment) wird unmit­tel­bar am Knie ange­bracht und führt zu einer leich­ten, aber mess­ba­ren ein­sei­ti­gen Tren­nung des femo­ro­ti­bia­len Gelenk­spalts und nach­fol­gen­der Schmerz­re­duk­ti­on im betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment 11 12.

Anzei­ge

Unter sämt­li­chen chir­ur­gi­schen Optio­nen stellt eine val­gi­sie­ren­de hohe tibia­le Osteo­to­mie (HTO) die aner­kann­tes­te Opti­on zur Ent­las­tung des media­len Kom­par­ti­ments durch mecha­ni­sche Ver­la­ge­rung der gewicht­tra­gen­den Ach­se zum asym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment dar und erzielt gute bis aus­ge­zeich­ne­te Resul­ta­te in mit­tel- bis lang­fris­ti­gen Stu­di­en 13 14 15 16 17 18 19.

Die Inter­na­tio­nal Socie­ty of Arthro­scopy, Knee Sur­ge­ry and Ortho­pa­e­dic Sports Medi­ci­ne (Inter­na­tio­na­le Gesell­schaft für Arthro­sko­pie, Knie­chir­ur­gie und Sport­or­tho­pä­die) hat im Jahr 2004 Kri­te­ri­en für den idea­len Pati­en­ten für eine HTO for­mu­liert 20. Im Detail sind die­se Pati­en­ten aktiv, zwi­schen 40 und 60 Jah­re alt und haben einen Body-Mass-Index (BMI) von unter 30 kg/m² sowie iso­lier­te Schmer­zen im media­len Gelenk­spalt 21. Manch­mal sind jedoch nicht alle die­se Kri­te­ri­en erfüllt, oder die Pati­en­ten wei­sen noch wei­te­re kli­ni­sche Befun­de auf, wie zum Bei­spiel Druck­schmerz­haf­tig­keit oder leich­te Knor­pel­de­fek­te im nicht betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment. Bei die­sen Kom­bi­na­tio­nen kön­nen sich begrün­de­te Zwei­fel erge­ben hin­sicht­lich der Indi­ka­ti­ons­stel­lung und sofor­ti­gen Durch­füh­rung einer Osteo­to­mie. Dar­über hin­aus besteht die Mög­lich­keit, dass der Pati­ent, selbst wenn die Indi­ka­ti­on für eine Osteo­to­mie aus Sicht des Arz­tes ein­deu­tig ist, auf­grund der Inva­si­vi­tät des Ein­griffs noch skep­tisch ist.

Daher lau­te­te die Hypo­the­se die­ser Stu­die, dass eine Ent­las­tung des media­len Kom­par­ti­ments bei Pati­en­ten mit sym­pto­ma­ti­scher Varus­fehl­stel­lung zu einer signi­fi­kan­ten Reduk­ti­on der Knie­schmer­zen führt und ent­we­der durch Ein­satz einer val­gi­sie­ren­den Knie­orthe­se oder Durch­füh­rung einer val­gi­sie­ren­den HTO mit ver­gleich­ba­ren Resul­ta­ten erzielt wer­den kann. Das Ziel war her­aus­zu­fin­den, ob der post­ope­ra­ti­ve Schmerz­sta­tus nach val­gi­sie­ren­der HTO durch prä­ope­ra­ti­ven vor­über­ge­hen­den Ein­satz einer Knie­ent­las­tungs­orthe­se zuver­läs­sig pro­gnos­ti­ziert wer­den kann, um einen Test (Brace-Test) zur Iden­ti­fi­zie­rung von geeig­ne­ten Pati­en­ten oder zur Veri­fi­zie­rung der Indi­ka­ti­on zu entwickeln.

Mate­ria­li­en und Methodik

Von 2008 bis 2011 wur­den 57 Pati­en­ten mit sym­pto­ma­ti­scher Varus­fehl­stel­lung in die Pro­spek­tiv­stu­die auf­ge­nom­men. Ein­schluss­kri­te­ri­en waren eine femo­ro­ti­bia­le Varus­de­for­mi­tät (> 2° in Ganz­bein-Belas­tungs­rönt­gen­auf­nah­men) in Ver­bin­dung mit hoch­gra­di­gen chon­dra­len Läsio­nen im betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment von Grad III/IV nach dem Outer­bridge-Klas­sifi­ka­ti­ons­sys­tem im MRT sowie im Rönt­gen­bild erkenn­ba­re media­le Gonar­thro­se von min­des­tens Grad I gemäß der Rönt­gen­klas­sifi­ka­ti­on nach Kell­gren und Law­rence 22 23. Die ursprüng­li­che Outer­bridge-Klas­sifi­ka­ti­on basier­te nicht auf MRT-Auf­nah­men, ihre Anwen­dung in Ver­bin­dung mit MRT-Auf­nah­men ist jedoch weit­ge­hend aner­kannt durch die „ortho­pä­di­sche Gemein­schaft” 24 25. All die­se Pati­en­ten waren Non-Respon­der auf die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie (Analge­ti­ka­the­ra­pie, Phy­sio­the­ra­pie und Gewichts­re­duk­ti­on) im ent­spre­chen­den Kom­par­ti­ment. Sie woll­ten sich nicht für eine Umstel­lungs­os­teo­to­mie ent­schei­den oder waren wäh­rend der Kon­sul­ta­ti­on skep­tisch gegen­über einem zu erwar­ten­den schmerz­lin­dern­den Ent­las­tungs­ef­fekt oder sie wie­sen eine Druck­schmerz­haf­tig­keit im asym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment bzw. klei­ne­re ober­fläch­li­che Knor­pel­de­fek­te im asym­pto­ma­ti­schen kon­tralate­ra­len Kom­par­ti­ment auf 26.

Aus­schluss­kri­te­ri­en waren im MRT ersicht­li­che hoch­gra­di­ge chon­dra­le Läsio­nen im late­ra­len Kom­par­ti­ment (> 3 nach Outer­bridge), eine Insuf­fi­zi­enz des vor­de­ren oder hin­te­ren Kreuz­ban­des, Haut­lä­sio­nen im Knie­be­reich oder eine vor­aus­ge­gan­ge­ne val­gi­sie­ren­de Orthe­sen­be­hand­lung oder eine Beu­ge­kon­trak­tur von > 25°.

Das Durch­schnitts­al­ter betrug 49,9 Jah­re [Bereich 25–73; Stan­dard­ab­wei­chung (SD) 9,1], und der durch­schnitt­li­che BMI betrug 27,0 kg/m² (Bereich 20–37; SD 3,6). Vier Pati­en­ten waren jün­ger als 40 Jah­re, und sechs Pati­en­ten waren älter als 60 Jah­re. Ins­ge­samt waren 19 Pati­en­ten (33,3 %) weib­lich und 38 (66,6 %) männ­lich, wobei bei 23 Pati­en­ten (40,4 %) das rech­te und bei 34 Pati­en­ten (59,6 %) das lin­ke Knie betrof­fen war.

Kli­ni­sche und radio­lo­gi­sche Untersuchung

Alle Pati­en­ten wur­den bezüg­lich vor­an­ge­gan­ge­ner Knie­ope­ra­tio­nen sowie aktu­el­ler Knie­schmerz­in­ten­si­tät und ‑loka­li­sa­ti­on (medial/lateral) bei all­täg­li­chen Akti­vi­tä­ten ana­mnes­ti­ziert. Die Quan­tifi­zie­rung der Schmerz­in­ten­si­tät im sym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment erfolg­te anhand der visu­el­len Ana­logska­la (VAS) 27. Eine stan­dar­di­sier­te kli­ni­sche Unter­su­chung des Knies erfolg­te durch einen Assis­tenz­arzt, unter der Auf­sicht eines auf Knie­ope­ra­tio­nen spe­zia­li­sier­ten ortho­pä­di­schen Chir­ur­gen (P. U. B., A. B. I., S. H.). Zusätz­lich zu den kli­ni­schen Befun­den im sym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment wur­de wei­ter eine Druck­schmerz­haf­tig­keit im asym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment unter­sucht und doku­men­tiert. Ins­ge­samt wie­sen 14 Pati­en­ten (24,6 %) eine Druck­schmerz­haf­tig­keit im asym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment auf. Dar­über hin­aus zeig­ten sich bei der Erst­un­ter­su­chung 47 Pati­en­ten (82,5 %) skep­tisch gegen­über einer val­gi­sie­ren­den HTO.

Die Bei­n­ach­sen­ab­wei­chung wur­de anhand einer Ganz­bein-Belas­tungs­rönt­gen­auf­nah­me gemes­sen, und der Grad der Gelenk­de­ge­ne­ra­ti­on wur­de anhand der Ska­la nach Kell­gren und Law­rence anhand von Rönt­gen­auf­nah­men (ante­rior-pos­te­rior, late­ral und patel­la-axi­al) klas­si­fi­ziert 28.

Die Knor­pel­lä­sio­nen des sym­pto­ma­ti­schen Knies wur­den anhand von MRT-Auf­nah­men gemäß der Outer­bridge-Klas­si­fi­zie­rung ein­ge­stuft 29. Die Daten bezüg­lich der Varus­fehl­stel­lung sowie die Grad­ein­stu­fung der osteo­ar­thri­ti­schen Läsio­nen und Knor­pel­lä­sio­nen sind in Tabel­le 1 auf­ge­lis­tet. Dar­über hin­aus wur­den klei­ne chon­dra­le Läsio­nen im asym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment bei 30 Knien (52,6 %) fest­ge­stellt (Grad I/II n = 26; Grad III n = 2; klei­ne osteo­chon­dra­le Läsio­nen n = 2).

Ins­ge­samt wur­de in allen Fäl­len eine val­gi­sie­ren­de HTO zur Ent­las­tung des sym­pto­ma­ti­schen media­len Kom­par­ti­ments als adäqua­te the­ra­peu­ti­sche Opti­on gewertet.

Brace-Test

Eine val­gi­sie­ren­de Kraft aus­üben­de Knie­orthe­se (M4 OATM Varus; Medi® GmbH, Bay­reuth) wur­de für die Dau­er von 6 bis 8 Wochen zum per­ma­nen­ten täg­li­chen Ein­satz (vom mor­gend­li­chen Auf­ste­hen bis zum abend­li­chen Zubett­ge­hen) ein­schließ­lich Voll­be­las­tung bereit­ge­stellt zur Simu­la­ti­on der Aus­wir­kun­gen einer Umstel­lungs­os­teo­to­mie. Bereits zuvor konn­ten inner­halb die­ses Zeit­raums posi­ti­ve Aus­wir­kun­gen der Orthe­se fest­ge­stellt wer­den 30. Das aus­ge­üb­te Val­gus­mo­ment war abhän­gig von der Tole­ranz des ein­zel­nen Pati­en­ten. Ein Ortho­pä­die-Tech­ni­ker nahm die Erstein­stel­lung vor, und die Pati­en­ten wur­den ange­wie­sen, die Orthe­se wäh­rend des Behand­lungs­zeit­raums nach­zu­jus­tie­ren. Der VAS-Wert wur­de nach­fol­gend erneut bewer­tet, und die Pati­en­ten wur­den einer erneu­ten Unter­su­chung unter­zo­gen mit beson­de­rem Schwer­punkt auf der Schmerz­re­duk­ti­on im sym­pto­ma­ti­schen media­len Kom­par­ti­ment sowie neu auf­ge­tre­te­nen Sym­pto­men im zuvor asym­pto­ma­ti­schen late­ra­len Kom­par­ti­ment bei Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens. Des Wei­te­ren wur­de doku­men­tiert, ob das Tra­gen der Orthe­se unan­ge­nehm war.

Der Brace-Test wur­de als „posi­tiv” gewer­tet bei Schmerz­re­duk­ti­on medi­al und feh­len­den neu auf­ge­tre­te­nen Schmer­zen late­ral. In die­sen Fäl­len wur­de der posi­ti­ve Ent­las­tungs­ef­fekt bestä­tigt und eine Osteo­to­mie als erfolg­ver­spre­chen­de chir­ur­gi­sche Behand­lungs­op­ti­on im Hin­blick auf die post­ope­ra­ti­ve Gesamt­schmerz­re­duk­ti­on gewertet.

Der Brace-Test wur­de „nega­tiv” bewer­tet bei unzu­rei­chen­der Schmerz­re­duk­ti­on oder neu auf­ge­tre­te­nen Sym­pto­men im zuvor asym­pto­ma­ti­schen late­ra­len Kom­par­ti­ment. In die­sen Fäl­len wur­de eine Ent­las­tung des Kom­par­ti­ments durch eine Osteo­to­mie nicht emp­foh­len, und es wur­den ande­re chir­ur­gi­sche Optio­nen vor­ge­schla­gen (Knie­teil­pro­the­se oder Knietotalendoprothese).

Bei nach­fol­gend durch­ge­führ­ter val­gi­sie­ren­der HTO nach posi­ti­vem Brace-Test erfolg­te ein Jahr post­ope­ra­tiv eine erneu­te Kon­troll­un­ter­su­chung der Pati­en­ten. Der post­ope­ra­ti­ve VAS-Wert zu die­sem Zeit­punkt wur­de mit dem Ergeb­nis des Brace-Tests verglichen.

Ope­ra­ti­ons­ver­fah­ren

In Rücken­la­ge wur­de der Knor­pel­sta­tus im patellofe­mo­ra­len und media­len und late­ra­len femo­ro­ti­bia­len Kom­par­ti­ment arthro­sko­pisch beur­teilt. Das Kor­rek­tur­ziel wur­de in Abhän­gig­keit von der Dif­fe­renz des Chon­droma­la­zie-Gra­dings zwi­schen dem media­len und late­ra­len Kom­par­ti­ment nach Mül­ler und Stre­cker bestimmt, und eine val­gi­sie­ren­de HTO in öff­nen­der Tech­nik („open-wedge”) wur­de in der zuvor von Hin­ter­wim­mer et al. beschrie­be­nen Tech­nik durch­ge­führt 31 32. Die Osteo­to­mie wur­de unter Erhalt einer late­ra­len Kno­chen­brü­cke lang­sam auf­ge­spreizt und das Kor­rek­tur­er­geb­nis mit einem inter­nen win­kel­sta­bi­len Plat­ten­fixa­teur fixiert (TomofixTM, DePuy-Syn­thes®, Solo­thurn, Schweiz oder Peek Power Pla­teTM, Arthrex®, Nap­les, Florida).

Die Ethik­kom­mis­si­on der Medi­zi­ni­schen Fakul­tät der Tech­ni­schen Uni­ver­si­tät Mün­chen hat die Stu­die unter ethi­schen und recht­li­chen Gesichts­punk­ten zustim­mend bewer­tet (IRB Nr. 5562/12). Alle Pati­en­ten haben der Teil­nah­me an der Stu­die zugestimmt.

Sta­tis­ti­sche Analyse

Die Soft­ware „Sta­tis­ti­cal Packa­ge for Social Sci­en­ces” (SPSS, Ver­si­on 20, SPSS Inc., Chi­ca­go, IL, USA) wur­de zur Ana­ly­se ver­wen­det. Für kate­go­ria­le Daten wer­den abso­lu­te und rela­ti­ve Häu­fig­kei­ten gezeigt. Für quan­ti­ta­ti­ve Daten wer­den Mit­tel­wer­te, Mini­ma, Maxi­ma und Stan­dard­ab­wei­chun­gen dar­ge­stellt. Zum Ver­gleich der VAS-Wer­te (vor und nach dem Brace-Test; nach dem Brace-Test und 1 Jahr post­ope­ra­tiv nach val­gi­sie­ren­der HTO) wur­de der T‑Test für abhän­gi­ge Stich­pro­ben verwendet.

Der Brace-Test wur­de als pro­gnos­ti­zier­bar für das End­ergeb­nis defi­niert, wenn der VAS-Wert ein Jahr post­ope­ra­tiv nach val­gi­sie­ren­der HTO nicht um einen Punkt schlech­ter war, ver­gli­chen mit dem VAS-Wert nach dem Brace-Test (Abb. 1a u. b).

Die Anzahl und der Pro­zent­satz der Pati­en­ten mit pro­gnos­ti­zier­ba­rem Brace-Test wer­den dar­ge­legt. Ein exak­tes Kon­fi­denz­in­ter­vall (CI) von 95 % wur­de für den Pro­zent­satz an pro­gnos­ti­zier­ba­ren Brace-Tests verwendet.

Zur Unter­su­chung des Zusam­men­hangs zwi­schen dem Aus­maß der Varus­fehl­stel­lung, dem BMI, dem Alter und der Reduk­ti­on des VAS-Wer­tes nach dem Brace-Test wur­de der Pear­son-Kor­re­la­ti­ons­ko­ef­fi­zi­ent berechnet.

Alle sta­tis­ti­schen Tests wur­den zwei­sei­tig durch­ge­führt, und ein P‑Wert von unter 0,05 wur­de als Hin­weis für eine sta­tis­ti­sche Signi­fi­kanz gewertet.

Ergeb­nis­se

Sämt­li­che Pati­en­ten der Stu­di­en­po­pu­la­ti­on wie­sen Schmer­zen im betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment bei Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens auf mit einem durch­schnitt­li­chen VAS-Wert von 6,7 (Inter­vall 3–10; SD 1,6). Nach dem Brace-Test sank der durch­schnitt­li­che VAS-Wert signifi­kant (p < 0,001) auf 2,5 (Inter­vall 0–7; SD 1,7; sie­he Abb. 1a) mit Schmerz­re­duk­ti­on im media­len Kom­par­ti­ment bei 53 Pati­en­ten (93,0 %). Fünf die­ser 53 Pati­en­ten (9,4 %) ent­wi­ckel­ten wei­te­re Sym­pto­me im late­ra­len Kom­par­ti­ment bei Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens. Vier der 57 Pati­en­ten (7,0 %) waren Non-Respon­der auf den Brace-Test. Die­se Pati­en­ten wie­sen kei­ne Schmerz­re­duk­ti­on im betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment auf, und einer von ihnen ent­wi­ckel­te zusätz­li­che Schmer­zen im zuvor asym­pto­ma­ti­schen late­ra­len Kom­par­ti­ment (Abb. 2). Alle Pati­en­ten schlos­sen die vor­über­ge­hen­de Orthe­sen­be­hand­lung ab, 31 Pati­en­ten (54,4 %) gaben jedoch an, dass das Tra­gen der Orthe­se unprak­tisch war, und klag­ten über Beschwer­den auf­grund der Aus­übung der val­gi­sie­ren­den Kraft, wobei es in eini­gen Fäl­len zu Haut­ir­ri­ta­tio­nen kam.

Eine val­gi­sie­ren­de medi­al öff­nen­de HTO wur­de bei 29 von 48 Pati­en­ten (60,4 %) mit „posi­ti­vem” Brace-Test durch­ge­führt. Das Aus­maß der Kor­rek­tur wur­de basie­rend auf den von Mül­ler und Stre­cker ver­öf­fent­lich­ten Emp­feh­lun­gen 33 ermit­telt, und als Kor­rek­tur­ziel wur­den bei einem Pati­en­ten 50 % des medio-late­ra­len Tibia­pla­teaus, bei 17 55 %, bei einem 58 % und bei zehn 62 % anvi­siert, in Abhän­gig­keit von der Dif­fe­renz des Chon­droma­la­zie-Gra­dings zwi­schen dem zu ent­las­ten­den Kom­par­ti­ment (medi­al) und dem zu belas­ten­den Kom­par­ti­ment (late­ral), die vor der Osteo­to­mie arthro­sko­pisch fest­ge­stellt wor­den war.

Ein Jahr post­ope­ra­tiv lag der durch­schnitt­li­che VAS-Wert bei die­sen Pati­en­ten bei 1,9 (Inter­vall 0–8; SD 1,7; sie­he Abb. 1b). Bei kei­nem der Pati­en­ten tra­ten Schmer­zen im late­ra­len Kom­par­ti­ment auf. Es lag kei­ne sta­tis­ti­sche Dif­fe­renz zwi­schen dem VAS-Wert nach dem Brace-Test und dem post­ope­ra­ti­ven Ergeb­nis nach val­gi­sie­ren­der HTO vor (n. s.). Im Detail war der VAS-Wert post­ope­ra­tiv bei zehn Pati­en­ten gleich dem Ergeb­nis des Brace-Tests (34,5 %), bei 13 Pati­en­ten bes­ser (44,8 %) und bei drei Pati­en­ten um mehr als einen Punkt schlech­ter (10,3 %). Gemäß unse­rer Defi­ni­ti­on war der Brace-Test geeig­net, das End­ergeb­nis bei 26 von 29 Pati­en­ten (89,6 %) zu pro­gnos­ti­zie­ren (95 % CI 72,6–97,8 %). Der VAS-Wert stieg bei einem Pati­en­ten von 1 auf 3, in einem Fall von 2 auf 4 und bei einem Pati­en­ten von 2 auf 8.

Es gab sta­tis­tisch kei­ne signifi­kan­te Kor­re­la­ti­on zwi­schen dem Aus­maß der Varus­fehl­stel­lung (n. s.), dem BMI (n. s.), dem Alter (n. s.) und der Reduk­ti­on des VAS-Wer­tes nach dem Brace-Test.

Ins­ge­samt ent­schie­den sich 19 Pati­en­ten (39,6 %) mit posi­ti­vem Brace-Test für eine kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie und ver­wei­ger­ten eine Ope­ra­ti­on auf­grund ihrer beruf­li­chen Akti­vi­tät oder pri­va­ter Umstän­de. Elf von ihnen setz­ten die Orthe­sen­be­hand­lung zunächst fort. Sechs von ihnen bra­chen die­se Behand­lung inner­halb eines Jah­res auf­grund von Umständ­lich­keit, Unbe­quem­lich­keit, schlech­ter Pass­ge­nau­ig­keit, Haut­lä­sio­nen oder For­de­run­gen sei­tens ihrer Kran­ken­ver­si­che­rung ab. Fünf Pati­en­ten tru­gen die Orthe­se wei­ter­hin bei zu erwar­ten­der kör­per­li­cher Belastung.

Ohne das Hilfs­mit­tel wie­sen 3 der 19 Pati­en­ten mit Läsio­nen im media­len Kom­par­ti­ment von Grad IV (n = 2)/Grad III (n = 1) ohne jeg­li­che chon­dra­le Läsio­nen im late­ra­len Kom­par­ti­ment (n = 3), die sich trotz posi­ti­vem Brace-Test für eine kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie ent­schie­den hat­ten, nach einem Jahr kei­ne Ver­schlech­te­rung auf und konn­ten das Test­ergeb­nis aufrechterhalten.

Bei drei Pati­en­ten mit Defek­ten von Grad IV im media­len Kom­par­ti­ment (n = 3), Defek­ten von Grad 0 (n = 1)/ Grad 2 (n = 1)/Grad 3 (n = 1) im late­ra­len Kom­par­ti­ment und Läsio­nen von Grad 0 (n = 1)/Grad 2 (n = 1)/Grad 3 (n = 1) im patellofe­mo­ra­len Kom­par­ti­ment von neun Per­so­nen mit nega­ti­vem Brace-Test wur­de eine Knieto­tal­en­do­pro­the­se implan­tiert (sie­he Abb. 2).

Dis­kus­si­on

Das Haupt­er­geb­nis der Stu­die ist, dass eine Ent­las­tung des media­len Kom­par­ti­ments bei sym­pto­ma­ti­scher Varus­fehl­stel­lung zu einer signifi­kan­ten Schmerz­re­duk­ti­on im betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment führt. Die­se Ent­las­tung kann ent­we­der nicht­in­va­siv durch Tra­gen einer die Fehl­stel­lung kor­ri­gie­ren­den Orthe­se oder inva­siv durch eine val­gi­sie­ren­de HTO erzielt wer­den, wobei es kei­nen signifi­kan­ten Unter­schied zwi­schen die­sen bei­den Behand­lungs­al­ter­na­ti­ven gibt.

Es ste­hen ver­schie­de­ne kon­ser­va­ti­ve und chir­ur­gi­sche Behand­lungs­op­tio­nen zur Lin­de­rung der Sym­pto­me durch Reduk­ti­on der unphy­sio­lo­gi­schen Belas­tung des Gelenks auf­grund einer Fehl­stel­lung zur Ver­fü­gung 34. In die­ser Stu­die wur­de eine val­gi­sie­ren­de HTO als adäqua­te chir­ur­gi­sche Opti­on gewer­tet. Alle Pati­en­ten lit­ten an einer sym­pto­ma­ti­schen uni­kom­par­ti­men­tel­len Gonar­thro­se auf­grund einer Varus­fehl­stel­lung, die auf eine val­gi­sie­ren­de HTO gut anspricht 35 36 37. Aus Sicht des Pati­en­ten waren jedoch 82,5 % der in die Stu­die auf­ge­nom­me­nen Pati­en­ten zunächst skep­tisch ange­sichts der Inva­si­vi­tät einer Osteo­to­mie. Dar­über hin­aus wur­den posi­ti­ve kli­ni­sche Befun­de und leich­te chon­dra­le Ver­än­de­run­gen im MRT bei 24,6 % der Pati­en­ten bezie­hungs­wei­se bei 52,6 % der Pati­en­ten im kon­tralate­ra­len Kom­par­ti­ment fest­ge­stellt, was dazu füh­ren kann, dass der ortho­pä­di­sche Chir­urg bei der Indi­ka­ti­ons­stel­lung für eine Umstel­lungs­os­teo­to­mie zurück­hal­tend ist. Auf­grund der unvor­her­sag­ba­ren Aus­wir­kung einer Umstel­lungs­os­teo­to­mie selbst bei asym­pto­ma­ti­schen struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen im kon­tralate­ra­len Kom­par­ti­ment wäre eine nicht­in­va­si­ve Simu­la­ti­on zum Tes­ten der Aus­wir­kun­gen einer Umstel­lungs­os­teo­to­mie auf die­se Ver­än­de­run­gen sowohl für den Pati­en­ten als auch für den ortho­pä­di­schen Chir­ur­gen von Vorteil.

Das Ziel die­ser pro­spek­ti­ven deskrip­ti­ven Fall­se­rie bestand daher dar­in, den vor­her­sa­gen­den Wert des Tra­gens einer val­gi­sie­ren­den Knie­orthe­se auf die Aus­wir­kung einer Schmerz­re­duk­ti­on nach einer val­gi­sie­ren­den Osteo­to­mie zu bestim­men. Die­ser Ver­such wur­de gestar­tet zum Nach­weis, ob der – zumin­dest vor­über­ge­hen­de – Nut­zen einer Orthe­se zur Kor­rek­tur der Fehl­stel­lung im Ver­gleich zu dem post­ope­ra­ti­ven Ergeb­nis einer Umstel­lungs­os­teo­to­mie zu ähn­li­chen kli­ni­schen Resul­ta­ten füh­ren wür­de. Wir unter­such­ten eine vor­be­rei­ten­de kon­ser­va­ti­ve the­ra­peu­ti­sche Behand­lungs­op­ti­on zur mög­lichst rea­li­täts­na­hen Simu­la­ti­on einer ope­ra­ti­ven Fehl­stel­lungs­kor­rek­tur, um ein Instru­ment zur Pro­gno­se der zu erwar­ten­den Schmerz­re­duk­ti­on und zur Aus­wahl der geeig­ne­ten Pati­en­ten zu schaffen.

Ins­ge­samt wie­sen die Ergeb­nis­se unse­rer Stu­die bei 93 % der Pati­en­ten eine signi­fi­kan­te Schmerz­re­duk­ti­on im betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment nach 6- bis 8‑wöchigem Tra­gen einer val­gi­sie­ren­den Knie­orthe­se nach. Bei vier Pati­en­ten, die als Non-Respon­der ein­ge­stuft wur­den, führ­te die Ent­las­tung des sym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ments mit­tels einer Orthe­se zu kei­ner Lin­de­rung der Sym­pto­me auf­grund eines ver­blei­ben­den sym­pto­ma­ti­schen Menis­kus­ris­ses, angren­zen­der chon­dra­ler Läsio­nen Grad IV der media­len Troch­le­agru­be, Osteo­ne­kro­se des media­len Kom­par­ti­ments sowie einer Varus­fehl­stel­lung > 6°. Im letzt­ge­nann­ten Fall könn­te die Fest­stel­lung, dass Pati­en­ten mit einer gering­fü­gi­ge­ren Fehl­stel­lung ten­den­zi­ell bes­se­re kli­ni­sche Resul­ta­te im Hin­blick auf den VAS-Wert nach dem Brace-Test auf­wie­sen, der Grund für die­sen Miss­erfolg sein. Die­se Fest­stel­lung war aller­dings sta­tis­tisch nicht signifikant.

Die Ent­las­tungs­orthe­se führ­te bei 84,2 % der Pati­en­ten zu einer Schmerz­re­duk­ti­on im sym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ment, ohne neue Sym­pto­me im late­ra­len Kom­par­ti­ment zu ver­ur­sa­chen. Dies wur­de als posi­ti­ves Test­ergeb­nis gewer­tet. Bei die­sen Pati­en­ten wur­de eine val­gi­sie­ren­de HTO als adäqua­te chir­ur­gi­sche Opti­on ange­se­hen. Nach­fol­gend wur­den 60,4 % die­ser Pati­en­ten ope­riert. Alle Pati­en­ten zeig­ten ein Jahr post­ope­ra­tiv einen posi­ti­ven Effekt mit signifi­kan­ter Schmerz­re­duk­ti­on im media­len Kom­par­ti­ment ohne neu auf­ge­tre­te­ne Sym­pto­me im late­ra­len Kom­par­ti­ment. Es gab kei­nen signi­fi­kan­ten Unter­schied beim VAS-Wert nach der Orthe­sen­be­hand­lung und der Osteo­to­mie. Die­ses Ergeb­nis ist ver­mut­lich auf den Ent­las­tungs­ef­fekt im betrof­fe­nen Kom­par­ti­ment zurück­zu­füh­ren, der ent­we­der durch eine Osteo­to­mie oder durch eine Ent­las­tungs­orthe­se erzielt wer­den kann. Unse­re Ergeb­nis­se zei­gen, dass ein posi­ti­ver Brace-Test zweck­dien­lich sein kann zur Aus­wahl von Pati­en­ten, die für eine Osteo­to­mie bei kri­ti­schen oder grenz­wer­ti­gen Indi­ka­tio­nen in Fra­ge kom­men, sowie zur Pro­gno­se der post­ope­ra­ti­ven Schmerz­re­duk­ti­on. Bei drei Pati­en­ten war der post­ope­ra­ti­ve VAS-Wert im Ver­gleich zu dem Ergeb­nis des Brace-Tests um einen Punkt schlech­ter. Nur in einem Fall gab es jedoch eine Dif­fe­renz um mehr als zwei Punk­te. Die­ser Pati­ent litt an erheb­li­chen Irri­ta­tio­nen auf­grund des medi­al lie­gen­den Plat­ten­im­plan­tats, was der ursäch­li­che Fak­tor sein könnte.

Obwohl 54,4 % der Pati­en­ten den Brace-Test als „unbe­quem” bezeich­ne­ten, setz­ten 22,9 % der Pati­en­ten mit posi­ti­vem Brace-Test zunächst die Behand­lung fort. Die Com­pli­an­ce auf­grund der Vor­rich­tung nahm aller­dings inner­halb eines Jah­res ab. Ins­ge­samt 10,4 % der Pati­en­ten mit einem posi­ti­ven Effekt tru­gen die Vor­rich­tung nach einem Jahr wei­ter­hin zeit­wei­se. Ein dau­er­haft posi­ti­ver Effekt ohne die Orthe­se zeig­te sich in unse­rer Stu­die nur sel­ten (n = 3). Dies wur­de ent­we­der durch die Ver­wen­dung von keil­för­mi­gen Ein­la­gen (n = 1) oder durch die Reduk­ti­on der Kraft­ein­wir­kung durch Ver­mei­dung von phy­si­scher Belas­tung in Ver­bin­dung mit sport­li­chen Akti­vi­tä­ten (n = 1) oder durch eine mar­kan­te Gewichts­re­duk­ti­on (n = 1) erzielt. Die­se Resul­ta­te zei­gen, dass die Ent­las­tung des sym­pto­ma­ti­schen Kom­par­ti­ments für die Erhal­tung eines dau­er­haf­ten Nut­zens ent­schei­dend ist.

Obgleich Krohn et al. eine posi­ti­ve Aus­wir­kung durch die Ver­wen­dung von Fuß­orthe­sen schluss­fol­ger­ten, konn­ten meh­re­re ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en kei­nen Nach­weis für eine dau­er­haf­te Bes­se­rung bei Ver­wen­dung von late­ra­len Fer­sen­keil-Schu­hein­la­gen bei Gonar­thro­se im media­len Kom­par­ti­ment erbrin­gen 38 39 40 41. Bes­se­re kli­ni­sche Resul­ta­te sowie eine Reduk­ti­on des Varus­mo­ments wur­den bei Ver­wen­dung von Knie-Ent­las­tungs­orthe­sen erzielt 42 43 44. Hala­dik et al. 45 berich­te­ten über einen signi­fi­kant ver­bes­ser­ten WOMAC-Wert ohne ver­grö­ßer­ten Gelenk­spalt bei zehn Pati­en­ten, die mit einer Ent­las­tungs­orthe­se behan­delt wur­den. Pol­lo et al. 46 zeig­ten eine Reduk­ti­on des Knie­va­rus­mo­ments von durch­schnitt­lich 13 % sowie der Belas­tung des media­len Kom­par­ti­ments von durch­schnitt­lich 11 %, was ver­bun­den war mit ver­min­der­ten Schmer­zen und gestei­ger­tem Akti­vi­täts­ni­veau. Komis­tek et al. 47 maßen mit­tels eines fluo­ro­sko­pi­schen digi­ta­len Rönt­gen­ge­rä­tes eine Ver­än­de­rung der Gelenk­spalt­brei­te um 1,2 mm bei Pati­en­ten, die mit einer Ent­las­tungs­orthe­se behan­delt wur­den. Den­nis et al. 48 zeig­ten mit­tels Video­fluo­ro­sko­pie eine Kon­dy­len­se­pa­ra­ti­on an den dege­ne­rier­ten Kom­par­ti­men­ten wäh­rend des Gehens, wodurch die kli­ni­sche Wirk­sam­keit einer val­gi­sie­ren­den Orthe­se auf­grund der Ver­än­de­rung der Aus­rich­tung nach­ge­wie­sen wur­de. Dage­gen ergab eine ran­do­mi­sier­te kli­ni­sche Stu­die von Brou­wer et al. 49 nach zwölf Mona­ten ledig­lich einen gering­fü­gi­gen Unter­schied im Hin­blick auf die Schmerz­re­duk­ti­on zwi­schen Pati­en­ten, die mit einer Orthe­se behan­delt wur­den, und den­je­ni­gen, die kei­ne Orthe­se tru­gen, mit grenz­wer­ti­ger Signi­fi­kanz. Die Non-Com­pli­an­ce auf­grund von Unbe­quem­lich­keit, Unhand­lich­keit und Läs­tig­keit war bei die­ser Stu­die hoch. Tat­säch­lich schlos­sen nur 58,3 % der Pati­en­ten die zwölf­mo­na­ti­ge Orthe­sen­be­hand­lung ab 50. In unse­rer Stu­die schlos­sen alle Pati­en­ten den Brace-Test inner­halb des emp­foh­le­nen Zeit­raums ab, beschrie­ben die Orthe­sen­be­hand­lung jedoch häu­fig als unbe­quem und unpraktisch.

Der Zweck die­ser Stu­die bestand dar­in, die Aus­wir­kun­gen auf die Schmerz­re­duk­ti­on oder ‑trans­for­ma­ti­on nach Ent­las­tung des Knies mit­tels einer Orthe­se für die Dau­er von 6 bis 8 Wochen zu unter­su­chen, um die kli­ni­sche Aus­wir­kung einer val­gi­sie­ren­den HTO pro­gnos­ti­zie­ren zu kön­nen, ins­be­son­de­re bei skep­ti­schen Pati­en­ten oder bei kri­ti­schen und grenz­wer­ti­gen Indi­ka­tio­nen. Obwohl wir anhand unse­rer Daten eine hohe Vor­her­sag­bar­keit fest­stel­len konn­ten, sind wei­te­re Unter­su­chun­gen erfor­der­lich, um nach einer län­ge­ren Nach­be­ob­ach­tungs­zeit sicher­zu­stel­len, dass eine Kor­re­la­ti­on zwi­schen den Resul­ta­ten bei­der Behand­lungs­for­men besteht.

Die­se Stu­die unter­liegt eini­gen Ein­schrän­kun­gen. Es gibt kei­ne Kon­troll­grup­pe, die eine stan­dard­mä­ßi­ge, nicht ent­las­ten­de Knie-Schar­nier­or­the­se erhielt. Aus die­sem Grund kann ein poten­zi­el­ler Pla­ce­bo-Effekt der Ent­las­tungs­orthe­se nicht voll­kom­men aus­ge­schlos­sen wer­den. Aller­dings hat­ten frü­he­re Stu­di­en eine media­le Kon­dy­len­se­pa­ra­ti­on, eine ver­min­der­te Belas­tung des media­len Kom­par­ti­ments und der Knie­ad­duk­ti­ons­mo­men­te sowie bes­se­re kli­ni­sche Resul­ta­te mit einer Ent­las­tungs­orthe­se auf­ge­zeigt 51 52 53 54 55. Fer­ner lag eine Ver­zer­rung auf­grund der Pati­en­ten­se­lek­ti­on vor, da eine signi­fi­kan­te Anzahl der Pati­en­ten mit posi­ti­vem Brace-Test sich nach­fol­gend kei­ner Umstel­lungs­os­teo­to­mie unter­zog. Außer­dem kön­nen wir auf­grund von ethi­schen Gesichts­punk­ten kei­ne Aus­sa­gen dar­über tref­fen, wel­che Resul­ta­te Pati­en­ten mit nega­ti­vem Brace-Test nach einer sekun­dä­ren Osteo­to­mie erzie­len würden.

Der Brace-Test bie­tet jedoch sowohl dem Pati­en­ten als auch dem ortho­pä­di­schen Chir­ur­gen detail­lier­te­re prä­ope­ra­ti­ve Infor­ma­tio­nen hin­sicht­lich des Fak­tors Fehl­stel­lung und dem damit ver­bun­de­nen Schmerz­ni­veau und stellt eine hilf­rei­che Opti­on zum Tes­ten des zu erwar­ten­den Ent­las­tungs­ef­fekts nach einer Osteo­to­mie dar. Der Test kann im Kli­nik­all­tag zur Aus­wahl von geeig­ne­ten Pati­en­ten für eine val­gi­sie­ren­de HTO ein­ge­setzt werden.

Schluss­fol­ge­rung

Die­se Stu­die zeigt, dass sich durch vor­über­ge­hen­den Ein­satz einer val­gi­sie­ren­den Knie­ent­las­tungs­orthe­se durch­aus das zukünf­ti­ge Resul­tat einer HTO-Ope­ra­ti­on im Hin­blick auf die zu erwar­ten­de post­ope­ra­ti­ve Schmerz­re­duk­ti­on pro­gnos­ti­zie­ren lässt. Dadurch erhält sowohl der Pati­ent als auch der ortho­pä­di­sche Chir­urg prä­ope­ra­tiv detail­lier­te­re Infor­ma­tio­nen, ins­be­son­de­re bei kri­ti­schen oder grenz­wer­ti­gen Indikationen.

Für die Autoren:
Dr. med. Phil­ipp Minzlaff
Abtei­lung für Sportorthopädie –
Knie- und Schulterchirurgie
Berufs­ge­nos­sen­schaft­li­che Unfallklinik
Fried­ber­ger Land­stra­ße 430
60389 Frank­furt am Main
PhilippMinzlaff@gmx.de

Der Nach­druck des Arti­kels erfolgt mit freund­li­cher Geneh­mi­gung der Sprin­ger Science+Business Media. Zuerst erschie­nen in eng­li­scher Spra­che in: Knee Surg Sports Trau­ma­tol Arthrosc, 17 Janu­a­ry 2014, DOI 10.1007/s00167-013‑2832‑1, Val­gus bra­cing in sym­pto­ma­tic varus mala­lign­ment for tes­ting the expec­ta­ble unloading effect” fol­lowing val­gus high tibi­al osteo­to­my, Phil­ipp Minz­laff et al., 2 Abb.

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