Ampu­ta­ti­ons­chir­ur­gie an der unte­ren Extre­mi­tät – Para­dig­men­wech­sel in der post­ope­ra­ti­ven Behandlung

L. Brückner
In der Amputationschirurgie lässt sich der Zusammenhang zwischen medizinischer Notwendigkeit und ökonomischen Interessen nicht ausblenden. So gibt es u. a. ökonomisch bedingt und durch nicht ausreichend vorhandene Kenntnisse der jeweiligen Nachbardisziplin (Orthopädie-Technik – Amputationschirurgie und umgekehrt bzw. Physiotherapie – Amputationschirurgie und umgekehrt) nicht immer positive Ergebnisse. Besonders in der postoperativen Nachsorge von Unterschenkel- und Syme-Stümpfen mit der bekannten Lappenbildung treten Fehler besonders in der Nachsorge auf, die ein gutes Operationsergebnis zunichtemachen können. In der Vergangenheit wurden politische Entscheidungen getroffen, die einer adäquaten postoperativen Versorgung von Amputationsstümpfen entgegenstehen. Am Ende kostet alles mehr als nötig. Der Verfasser schlägt demzufolge einen Paradigmenwechsel in der postoperativen Nachsorge auf medizinischer Grundlage vor.

Ein­lei­tung

Die post­ope­ra­ti­ve Behand­lung von Ampu­ta­tio­nen an der unte­ren Extre­mi­tät folgt im Wesent­li­chen dem Prin­zip einer schnel­len phy­sio­the­ra­peu­ti­schen Ver­hin­de­rung von Kon­trak­tu­ren, der Erhal­tung der Beweg­lich­keit der benach­bar­ten Gelen­ke, der Gewin­nung an Kraft für die Stumpf­mus­ku­la­tur und der Ödem­pro­phy­la­xe mit­tels Wicke­lung mit elas­ti­schen Bin­den, Sili­kon­linern oder gar Stumpf­gips – ein Prin­zip, das u. a. wegen feh­len­der unmit­tel­bar post­ope­ra­ti­ver Ver­laufs­stu­di­en und einer gewis­sen „Träg­heit“ gegen­über der Ampu­ta­ti­ons­chir­ur­gie bis­her nicht detail­liert hin­ter­fragt wur­de. Dem­zu­fol­ge soll­te immer noch die Erfah­rung von Kli­ni­kern gefragt sein, die täg­lich damit zu tun haben.

Im Rah­men einer DRG-gepräg­ten post­ope­ra­ti­ven Behand­lung sind zusätz­lich Struk­tu­ren geschaf­fen wor­den, die zu Ver­wer­fun­gen in der Nach­be­hand­lung geführt haben. Wenn man bedenkt, dass in Deutsch­land zwar die Ortho­pä­die-Tech­nik hoch ent­wi­ckelt ist und sogar auch meist bezahlt wird, so steht dazu im Wider­spruch, dass dem Autor zur Zeit nur fünf beson­ders in der Ampu­ta­ti­ons­pro­ble­ma­tik enga­gier­te Ärz­te bekannt sind, die die Pati­en­ten prä‑, intra- und post­ope­ra­tiv sowie im wei­te­ren reha­bi­li­ta­ti­ven Ver­lauf betreu­en, also einen umfas­sen­den kli­ni­schen Über­blick über den post­ope­ra­ti­ven Ver­lauf gewin­nen kön­nen. Dar­über hin­aus gibt es zu weni­ge Ärz­tin­nen und Ärz­te, die zumin­dest einen Teil der Anfor­de­run­gen erfül­len, um kli­ni­sche Erfah­run­gen bün­deln zu können.

Da die Ampu­tier­ten noch in der Akut­kli­nik mit Pro­the­sen ver­se­hen wer­den sol­len und mit noch nicht aus­rei­chend belast­ba­ren Stümp­fen in die Reha­bi­li­ta­ti­on „abge­scho­ben“ wer­den, ist klar, dass ohne beson­de­res Enga­ge­ment Lang­zeit­ver­läu­fe kaum objek­tiv beur­teilt wer­den kön­nen und noch zu oft kei­ne aus­rei­chen­de Koope­ra­ti­on zwi­schen Akut­kli­nik und Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik gege­ben ist. Der min­des­tens über drei bis sechs Mona­te gefor­der­te Beob­ach­tungs­zeit­raum – mög­lichst durch den Ope­ra­teur in Zusam­men­ar­beit mit dem Reha-Medi­zi­ner – ist des­halb wich­tig, weil nur sie den Reha­bi­li­ta­ti­ons­er­folg mit dem intra­ope­ra­ti­ven Han­deln in Ein­klang brin­gen kön­nen. Nur so ist eine lücken­lo­se kli­ni­sche Beur­tei­lung des post­ope­ra­ti­ven Stumpf­ver­hal­tens gewährleistet.

Ziel die­ses Bei­tra­ges ist die Emp­feh­lung eines Para­dig­men­wech­sels in der post­ope­ra­ti­ven Behand­lung auf der Grund­la­ge jahr­zehn­te­lan­ger ope­ra­ti­ver und reha­bi­li­ta­ti­ver Erfah­rung in den ers­ten drei bis sechs Mona­ten nach der Ampu­ta­ti­on – wobei zu beden­ken gilt, dass es eigent­lich kein „ech­ter“ Para­dig­men­wech­sel ist, da die unten dar­ge­leg­ten Emp­feh­lun­gen frü­her bereits prak­ti­ziert wur­den und sich bewährt haben (Abb. 1 u. 2).

Ampu­ta­ti­ons­chir­ur­gie und post­ope­ra­ti­ve Behand­lung – pro­ble­ma­ti­sche Aspekte

Der Autor beschäf­tigt sich seit über 40 Jah­ren mit Ampu­ta­tio­nen – von der Indi­ka­ti­on über die Ope­ra­ti­on bis zur Reha­bi­li­ta­ti­on des Pati­en­ten. Im Rah­men sei­ner kli­ni­schen und expe­ri­men­tel­len For­schung hat er eine Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on ent­wi­ckelt, die inter­na­tio­nal bekannt und in ein­schlä­gi­gen Lehr­bü­chern publi­ziert ist. Eine Viel­zahl von Ver­öf­fent­li­chun­gen zu Ampu­ta­ti­ons­the­men unter­mau­ert die Exper­ti­se. Die im Fol­gen­den ange­spro­che­nen Pro­ble­me beru­hen somit auf einer umfang­rei­chen kli­ni­schen Erfahrung:

  1. Bei jeder Ampu­ta­ti­on han­delt es sich um ein plas­ti­sches Ver­fah­ren mit gro­ßer Wund- und Nar­ben­flä­che und nicht um das blo­ße Abschnei­den eines Extre­mi­tä­ten­tei­les. Die in der Spe­zi­al­am­bu­lanz für Ampu­tier­te des Ver­fas­sers begut­ach­te­ten Ergeb­nis­se las­sen aber ver­mu­ten, dass dies noch nicht allen Ope­ra­teu­ren klar gewor­den ist (Abb. 3a–c).
  2. Selbst­ver­ständ­lich soll­ten die Ursa­che der Ampu­ta­ti­on und die dar­aus abzu­lei­ten­de Ampu­ta­ti­ons­hö­he berück­sich­tigt wer­den. Auch hier sind beson­ders bei der Ein­schät­zung des dia­be­ti­schen Fußes in sei­nen ver­schie­de­nen For­men (nur Neu­ro­pa­thie oder Neu­ro­pa­thie mit Durch­blu­tungs­stö­rung) noch nicht alle Pro­ble­me gelöst.
  3. Bei Ärz­ten, Phy­sio­the­ra­peu­ten und Ortho­pä­die-Tech­ni­kern fehlt häu­fig das Ver­ständ­nis dafür, dass in der post­ope­ra­ti­ven Pha­se zwi­schen Wund­hei­lungs­zeit und Kon­so­li­die­rungs­zeit des Stump­fes dif­fe­ren­ziert wer­den muss. Wund­hei­lungs­zeit ist die Zeit, in der sich eine ober­fläch­li­che Nar­be bil­det. Die Zeit dafür ist abhän­gig von der Ursa­che der Ampu­ta­ti­on. Bei chro­ni­scher arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit ist die Zeit z. B. ver­zö­gert. Die Kon­so­li­die­rungs­zeit ist eben­falls abhän­gig von der Ursa­che. Sie beschreibt die Zeit, die not­wen­dig ist, bis der Stumpf so weit ver­heilt ist, dass er auch eine phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Mani­pu­la­ti­on am Stumpf sowie Stump­fendkon­takt tole­riert. Die Unter­schei­dung bei­der Begrif­fe ist für den Ampu­ta­ti­ons­stumpf „lebens­wich­tig“.
  4. Ein wesent­li­ches Pro­blem besteht in der unzu­rei­chen­den medi­zi­nisch ori­en­tier­ten Aus­bil­dung von Phy­sio­the­ra­peu­ten, Ortho­pä­die-Tech­ni­kern und Ergo­the­ra­peu­ten. Phy­sio­the­ra­peu­ten inter­es­sie­ren sich rela­tiv wenig für Ampu­tier­te, und wenn doch, dann feh­len ihnen wegen unzu­rei­chen­der Aus­bil­dung Kennt­nis­se über das intra­ope­ra­ti­ve Gesche­hen – somit kön­nen sie für ihre Arbeit am Pati­en­ten nicht die not­wen­di­gen Schluss­fol­ge­run­gen zie­hen. Glei­ches trifft für den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker zu, obwohl er gera­de in der emp­find­lichs­ten Pha­se des Stump­fes an ihm arbei­tet. Hin­zu kom­men mit­un­ter noch betriebs­öko­no­mi­sche Beson­der­hei­ten. Aber auch Ärz­te erfah­ren nur in weni­gen Fäl­len wäh­rend des Stu­di­ums oder spä­ter im Rah­men der Fach­arzt­aus­bil­dung Wesent­li­ches über die Ampu­ta­ti­ons­pro­ble­ma­tik (Abb. 4a u. b, 5).
  5. Zudem set­zen die DRGs Ärz­te und Kli­ni­ken unter Druck und las­sen mit­un­ter den Pati­en­ten außen vor. Früh­zei­ti­ge Ent­las­sun­gen sor­gen dafür, dass die Ortho­pä­die-Tech­ni­ker auch früh­zei­tig pro­the­tisch ver­sor­gen und somit dem noch nicht belast­ba­ren Stumpf scha­den kön­nen. „Wund­hei­lung“ ist dem­zu­fol­ge im Rah­men der Stumpf­ver­sor­gung ein irre­füh­ren­der Begriff. Ein Stumpf ist erst nach sei­ner Kon­so­li­die­rungs­zeit (sie­he unten) für bestimm­te Mani­pu­la­tio­nen belastungsfähig.
  6. Unter poli­ti­schen Gesichts­punk­ten wur­de als „Wun­der­mit­tel der frü­hen Ent­las­sung“, beson­ders bei Wund­hei­lungs­stö­run­gen, die Wund­schwes­ter ein­ge­führt – im Glau­ben, der Pati­ent kön­ne zu gerin­ge­ren Kos­ten opti­mal ver­sorgt wer­den. Auch die­ses Fach­per­so­nal ver­fügt im Fal­le einer Ampu­ta­ti­on über kei­ne spe­zi­el­len Kennt­nis­se – Aus­nah­men mögen die Regel bestä­ti­gen. Von den Ärz­ten wer­den sie in vie­len Fäl­len allein gelas­sen und erhal­ten somit kei­nen fach­ärzt­li­chen Bei­stand. Hier­aus resul­tiert nicht sel­ten eine kost­spie­li­ge Pfle­ge der Wun­den über einen län­ge­ren Zeit­raum, wäh­rend bei ent­spre­chen­der Koope­ra­ti­on mit einem Fach­arzt mit gleich­zei­ti­gen ortho­pä­die­tech­ni­schen Kennt­nis­sen ein Wech­sel des The­ra­pie­ma­nage­ments sinn­voll gewe­sen wäre.
  7. In vie­len Fäl­len wird schon unmit­tel­bar post­ope­ra­tiv zur Liner­ver­sor­gung mit oder ohne Pin gegrif­fen. Dabei soll­te der Liner mit Pin wegen sei­ner nega­ti­ven Fol­gen für den Stumpf bis auf ganz weni­ge Aus­nah­men heu­te für den Unter­schen­kel­stumpf obso­let sein. Aber auch jeder ande­re Liner ist beson­ders im Rah­men der Ver­sor­gung eines Unter­schen­kel- oder Syme-Stump­fes in Abhän­gig­keit von der Grund­krank­heit und der damit in Zusam­men­hang ste­hen­den Kon­so­li­die­rungs­zeit bis zur 8. bzw. 12. post­ope­ra­ti­ven Woche nicht zu emp­feh­len. Sehr vie­le Pati­en­ten kön­nen den Liner nicht von dor­sal nach ven­tral anzie­hen, sonrdern rol­len ihn von ven­tral nach dor­sal auf und rei­ßen dabei die „fei­nen“ Näh­te aus, die die Ver­bin­dung zwi­schen Mus­ku­la­tur und z. B. Peri­ost dar­stel­len. Die Fol­ge: Das Ope­ra­ti­ons­re­sul­tat ist zunich­te­ge­macht, und es ent­steht wie­der­um ein Weich­teil­über­schuss, den man – z. B. bei einer Revi­si­on – gera­de besei­tigt hat­te (Abb. 6a–h).

Ope­ra­ti­on und Wund­hei­lung – wich­ti­ge Parameter

Es ist all­ge­mein bekannt, dass bei einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on Haut und Mus­ku­la­tur durch­trennt, Ner­ven gekürzt, die Fibu­la je nach­dem gekürzt oder voll­stän­dig ent­fernt, die ven­tra­le Tibia­kan­te ange­schrägt und die gro­ßen Gefä­ße dop­pelt unter­bun­den wer­den. Bei einem sol­chen Vor­ge­hen wird die Mus­ku­la­tur ihres Ansat­zes beraubt und kann in der Fol­ge nicht mehr ihre vol­le Kraft ent­fal­ten, was zur Atro­phie und fet­ti­gen Dege­ne­ra­ti­on mit über die Zeit ein­ge­schränk­ter Durch­blu­tung führt. Somit kommt es mit der Zeit zu zuneh­men­den Stumpf­pro­ble­men. Des­halb hat der Ver­fas­ser in etli­chen Publi­ka­tio­nen 1234567 den Begriff der „phy­sio­lo­gi­schen Vor­span­nung“ ein­ge­führt. Das heißt, dass die Mus­ku­la­tur im plas­ti­schen Ver­fah­ren unter die Vor­span­nung gebracht wird, die wei­test­ge­hend der nor­ma­len Vor­span­nung des Mus­kels ent­spricht, um die nega­ti­ven Fol­gen so gering wie nur mög­lich zu halten.

Um nicht zu viel Span­nung auf die Mus­ku­la­tur aus­zu­üben, bedarf es des Vor­stel­lungs­ver­mö­gens des Ope­ra­teurs über die natür­li­che Vor­span­nung, da intra­ope­ra­tiv kein Mess­ge­rät zum Mes­sen der Vor­span­nung zur Ver­fü­gung steht. Dies ist durch­aus ein Pro­blem. Es bedarf dazu eini­ger ope­ra­ti­ver Erfah­rung, was zur Fol­ge hat, dass eine Ampu­ta­ti­on kei­ne Anfän­ger­ope­ra­ti­on sein kann. Die unter phy­sio­lo­gi­scher Vor­span­nung ste­hen­de Mus­ku­la­tur wird mit dün­nen Fäden der Stär­ke 00 am Peri­ost bzw. Mus­kel zu Mus­kel befes­tigt. Dabei blei­ben auch bei sorg­fäl­ti­ger Naht­tech­nik zumin­dest klei­ne Zwi­schen­räu­me, die zwar mit zwei Drai­na­gen behan­delt wer­den, aber trotz­dem etwas Häma­tom oder Serom beinhal­ten. Das bedeu­tet bei der gro­ßen Wund­flä­che eini­ge Qua­drat­zen­ti­me­ter, die einer län­ge­ren Hei­lungs­zeit (Kon­so­li­die­rungs­zeit) nach Abschluss der ober­fläch­li­chen Nar­ben­bil­dung bedür­fen. Mül­ler-Wohl­fahrt et al. 8 haben ihre Erfol­ge bezüg­lich der rela­tiv schnel­len Mus­kel­hei­lung nach Mus­kel­fa­ser­riss, Mus­kel­bün­del­riss und tota­ler Mus­kel­rup­tur anläss­lich der 64. Jah­res­ta­gung der VSOU im Jahr 2016 so erklärt, dass das im Bereich des Ris­ses vor­han­de­ne Hämatom/Serom punk­tiert wer­de und sich so die Ris­sen­den wie­der annä­hern und somit schnel­ler ver­hei­len könn­ten (Abb. 7, 8, 9a u. b).

Eine Hei­lung mit Hämatom/Serom benö­tigt dem­zu­fol­ge eine län­ge­re Zeit (Kon­so­li­die­rungs­zeit). Solan­ge die­se nicht voll­stän­dig abge­schlos­sen ist, ist der Stumpf bei unnö­ti­ger Belas­tung durch das Abrei­ßen der Mus­ku­la­tur gefähr­det (Abb. 6a). Mül­ler-Wohl­fahrt et al. geben fol­gen­de Hei­lungs­zei­ten bei Sport­lern an:

  • Mus­kel­fa­ser­riss: 2 bis 3 Wochen
  • Mus­kel­bün­del­riss: 4 bis 6 Wochen
  • tota­le Rup­tur: 12 Wochen

Die inne­re groß­flä­chi­ge Wun­de bei einer Ampu­ta­ti­on, beson­ders bei arte­ri­el­len Durch­blu­tungs­stö­run­gen als Grund­krank­heit, also nicht beim Sport­ler, benö­tigt auf­grund schlech­te­rer Aus­gangs­be­din­gun­gen bis zu 12 Wochen. Für den Unter­schen­kel­stumpf las­sen sich fol­gen­de Zei­ten definieren:

  • nor­mal durch­blu­te­ter Stumpf: Wund­hei­lung rund 3 Wochen, Kon­so­li­die­rungs­zeit rund 8 bis 10 Wochen
  • schlecht durch­blu­te­ter Stumpf: Wund­hei­lung rund 4 bis 6 Wochen, Kon­so­li­die­rungs­zeit rund 12 Wochen

Über­le­gun­gen zu einem Paradigmenwechsel

Anhand der kli­ni­schen Beob­ach­tun­gen über Jahr­zehn­te ergibt sich der logi­sche Schluss, die post­ope­ra­ti­ve Behand­lungs­pha­se in der Kon­so­li­die­rungs­zeit neu zu struk­tu­rie­ren bzw. frü­he­re Erfah­run­gen ein­zu­brin­gen. Dar­aus erge­ben sich fol­gen­de Maßnahmen:

  1. Kei­ne Phy­sio­the­ra­pie für den Stumpf im Sin­ne der Bewe­gungs- und Kräf­ti­gungs­the­ra­pie für 8 bis 10 Wochen post­ope­ra­tiv; Lage­rung und elas­ti­sche Wicke­lung ent­spre­chend der Durchblutungssituation.
  2. Kei­ne Liner­ver­sor­gung in den ers­ten 12 Wochen, son­dern mög­lichst erst im Rah­men der Defi­ni­tiv­ver­sor­gung nach 6 Mona­ten. Liner mit Pin ver­bie­ten sich für den Unter­schen­kel­stumpf all­ge­mein; Aus­nah­men müs­sen begrün­det wer­den, z. B. „älte­rer Mensch mit erheb­li­chen koor­di­na­ti­ven Stö­run­gen und/oder Pro­ble­men beim Anzie­hen und Unsi­cher­heits­ge­fühl ohne Pin“.
  3. Die Erst­ver­sor­gung, beson­ders nach einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on, soll­te mit einem Weich­wan­din­nen­schaft vor­ge­nom­men wer­den, da somit bis zur defi­ni­ti­ven Ver­sor­gung eine bes­se­re Abstüt­zung der dor­sa­len Weich­tei­le statt­fin­det. Das bedeu­tet aber auch, dass zwei Tech­ni­ker den Gips­ab­druck vor­neh­men müs­sen: Ein Tech­ni­ker wickelt, der ande­re hebt mit einer der Stumpf­form ange­pass­ten Hand­flä­che den dor­sa­len Haut-Mus­kel-Lap­pen an, damit spä­ter der Schaft eine abstüt­zen­de Funk­ti­on aus­üben kann.

Klar ist, dass sich eine wei­ter­hin früh­zei­ti­ge Ent­las­sung aus der Akut-Kli­nik (laut DRG) schlecht mit dem oben auf­ge­zeig­ten Para­dig­men­wech­sel ver­ein­ba­ren lässt. Inso­fern wird man auch in Zukunft Kom­pro­mis­se ein­ge­hen müs­sen, da ein län­ge­rer Auf­ent­halt in der Akut­kli­nik nicht mög­lich sein wird – es sei denn, man begreift in den ent­spre­chen­den Gre­mi­en des­sen medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit. Eine Auf­nah­me in die Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­nik zur unmit­tel­ba­ren Kon­di­tio­nie­rung und Kräf­ti­gung der obe­ren Extre­mi­tä­ten wäre wün­schens­wert. Aber die geneh­mig­te Zeit für die not­wen­di­ge Pro­the­sen­ver­sor­gung und Gang­schu­le unter spe­zi­el­ler ärzt­li­cher Super­vi­si­on geht unter heu­ti­gen Vor­stel­lun­gen der Poli­tik und der Kos­ten­trä­ger ver­lo­ren. Des­halb ist der Para­dig­men­wech­sel nur unter fol­gen­den Bedin­gun­gen sinn­voll und möglich:

  1. Der Ampu­tier­te ist geis­tig und kör­per­lich in der Lage, bei ent­spre­chen­der häus­li­cher Betreu­ung die Zwi­schen­zeit bis zur Auf­nah­me in die Reha­bi­li­ta­ti­on zu über­brü­cken. In Fäl­len, wo eine häus­li­che Pfle­ge nicht gewähr­leis­tet wer­den kann, hat der Ver­fas­ser die Pati­en­ten nach Abspra­che mit dem Kos­ten­trä­ger zwi­schen­zeit­lich in die Kurz­zeit­pfle­ge ent­las­sen. In Fäl­len, wo eine zwi­schen­zeit­li­che Ent­las­sung nach Hau­se nicht mög­lich ist, soll­te wenigs­tens ein ver­län­ger­ter Auf­ent­halt in der Reha­bi­li­ta­ti­on von den Kos­ten­trä­gern bezahlt wer­den, denn gera­de die vor­wie­gend älte­ren Pati­en­ten benö­ti­gen die­sen dringend.
  2. Es konn­te fest­ge­stellt wer­den, dass das Argu­ment der Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe zwar grund­sätz­lich zutrifft, eine sol­che aber nur in weni­gen Fäl­len nötig ist – die sach­ge­rech­te Lage­rung des Stump­fes reicht oft schon aus. Soll­te sie wirk­lich not­wen­dig wer­den, dann sind ver­ständ­nis­vol­le Phy­sio­the­ra­peu­ten in der Reha-Kli­nik gefragt, die dann nur vor­sich­ti­ge, pas­siv geführ­te Bewe­gun­gen durch­füh­ren sollten.

Schluss­fol­ge­run­gen

  1. Beson­ders für ope­rie­ren­de Ärz­tin­nen und Ärz­te wird eine bes­se­re Aus­bil­dung in der Ortho­pä­die-Tech­nik zum bes­se­ren Ver­ständ­nis für das intra­ope­ra­ti­ve Vor­ge­hen empfohlen.
  2. Kon­ser­va­tiv und ope­ra­tiv täti­ge Ärz­tin­nen und Ärz­te soll­ten die Mög­lich­kei­ten der Wei­ter­bil­dung im Rah­men der Initia­ti­ve ’93 der DGOOC wahr­neh­men, um Erfah­run­gen zu sam­meln, aber auch, um den Wund­schwes­tern ein ver­läss­li­cher Part­ner zu sein.
  3. Phy­sio­the­ra­peu­ten mit spe­zi­el­ler Aus­rich­tung auf die Behand­lung Ampu­tier­ter sowie Ortho­pä­die-Tech­ni­ker soll­ten in ihrer Aus­bil­dung bzw. Wei­ter­bil­dung eini­gen Ampu­ta­tio­nen bei­gewohnt haben, um den intra­ope­ra­ti­ven Situs ein­schät­zen zu kön­nen. Geeig­net dazu ist auch der Ana­to­mie- und Ope­ra­ti­ons­kurs der ISPO Öster­reich bei Dr. Franz Land­au­er, Salz­burg, in Inns­bruck im Sep­tem­ber jeden Jahres.
  4. Wund­schwes­tern benö­ti­gen eine enge Koope­ra­ti­on mit Fach­ärz­ten für Chir­ur­gie, Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie, mit Dia­be­to­lo­gen und mit Fach­ärz­ten für Der­ma­to­lo­gie. Die Vor­stel­lung eines Pati­en­ten bzw. eine ein­fa­che Nach­fra­ge muss für sie jeder­zeit mög­lich sein. Eine fal­sche Selbst­ein­schät­zung ist fehl am Platz.
  5. Kos­ten­trä­ger und Poli­tik müs­sen begrei­fen, dass der post­ope­ra­ti­ve Ver­lauf und die fol­gen­de Reha­bi­li­ta­ti­on nicht über einen Kamm zu sche­ren sind. Die medi­zi­nisch beding­ten Ver­hält­nis­se sind viel zu kom­plex und auch nicht in „dop­pelt ver­blin­de­te ran­do­mi­sier­te“ u. a. Stu­di­en ein­zu­brin­gen – ein schon sehr lan­ge bekann­tes Pro­blem in der kli­ni­schen For­schung mit Amputierten.

Fest­zu­hal­ten bleibt ers­tens, dass bei Syme- bzw. Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen die Ent­las­sung aus der Akut-Kli­nik nicht mit Pro­the­se erfol­gen soll­te, um den Pati­en­ten nicht zu scha­den und um die Kos­ten effek­tiv ein­zu­set­zen. Zwei­tens soll­te man zur Kennt­nis neh­men, dass es Zei­ten gab, in denen der Ope­ra­teur aus medi­zi­ni­schen Grün­den die Ent­schei­dung zur Ent­las­sung traf. Die­se Zei­ten haben gezeigt, dass eine län­ge­re Kon­so­li­die­rungs­zeit bes­se­re Ergeb­nis­se zur Fol­ge hat. Nicht zuletzt die Abbil­dun­gen in die­sem Bei­trag soll­ten zu den­ken geben, wenn vom Men­schen im Mit­tel­punkt der medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung gespro­chen wird.

Der Autor:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Lutz Brückner
Naun­ho­fer Str. 99
04299 Leip­zig
BrueLu@web.de

Brück­ner L. Ampu­ta­ti­ons­chir­ur­gie an der unte­ren Extre­mi­tät – Para­dig­men­wech­sel in der post­ope­ra­ti­ven Behand­lung. Ortho­pä­die Tech­nik. 2017; 68 (3): 50–55
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